Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
Глава II. Материалы и методы... 26
2.1. Клиническая характеристика материала Международная классификация рака тела матки 26
2.2 Методы исследования 33
Глава III. Современные возможности комплексной ультразвуковой томографии при диагностике рака эндометрия 40
3.1. Ультразвуковая семиотика рака эндометрия 40
3.1.1. Определение толщины срединных маточных структур 40
3.1.2. Изучение особенностей ультразвуковой структуры рака эндометрия 43
3.1.3. Определение эхографических признаков инвазии рака эндометрия в миометрий 48
3.2. Роль допплеровских методик (ЦДК, ЭД, допплерометрии) в оценке внутри- и внеопухолевого кровотока при раке тела матки 50
3.3. Особенности трехмерной ультразвуковой томографии при раке эндометрия 52
3.4. Морфо-ультразвуковые сопоставления при раке эндометрия... 56
Глава IV. Значение эхографии для определения распространения рака эндометрия 67
4.1. Возможности эхографии при диагностике инвазии рака эндометрия в миометрий 67
4.2. Ультразвуковые признаки распространения опухоли на шейку матки 75
4.3. Возможности эхографии при диагностике метастазов рака тела матки 80
4.4. Возможности ультразвуковой томографии при дооперационном определении стадии рака эндометрия 85
4.5. Возможности эхографии в оценке факторов прогноза при раке эндометрия 92
4.5.1. Сопоставление биометрических данных рака эндометрия с результатами цитологического исследования интраоперационных смывов из брюшной полости 92
4.5.2. Сопоставление биометрических показателей рака эндометрия с данными о наличии Mts в забрюшинных лимфатических узлах 93
4.5.3. Сопоставление биометрических показателей рака эндометрия с данными о течении заболевания 95
Заключение 100
Выводы 110
Список литературы 112
- Клиническая характеристика материала Международная классификация рака тела матки
- Определение толщины срединных маточных структур
- Особенности трехмерной ультразвуковой томографии при раке эндометрия
- Ультразвуковые признаки распространения опухоли на шейку матки
Введение к работе
Актуальность темы
Рак тела матки входит в число наиболее часто встречающихся злокачественных неоплазий в структуре онкогинекологической патологии. Так, в России рак эндометрия по показателям заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями занимает четвертое место (6,4%) и первое место (18,8 новых случаев на 100000 населения) — среди злокачественных опухолей женских половых органов. За последнее десятилетие также отмечается постепенное, но неуклонное повышение заболеваемости данной патологией (Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель, 2001).
На сегодняшний день РТМ прочно удерживает четвертое место в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями и продолжает оставаться самой частой злокачественной опухолью женских половых органов (Новикова Е.Г., Бохман Я. В, Кузнецов В.В.).
Прогноз при РТМ и выживаемость больных во многом зависят от стадии заболевания, определенной на основании интраоперационных находок и результатов гистологического исследования.
Проблема адекватного и эффективного лечения рака тела матки всецело определяется знанием многих параметров опухолевого процесса. Многолетний опыт многих клиник и большое количество исследований по этой проблеме определили ряд важных критериев, которые коррелируют с прогнозом. При этом четкое и достоверное установление этих критериев является залогом успешного лечения.
Проведение адекватного анализа ряда параметров опухолевого процесса, коррелирующих с факторами прогноза, делают возможным уточнение тактики лечения уже на дооперационном этапе обследования.
В настоящее время использование высокотехнологичных методик высокой разрешающей способностью, делают эхографию ведущим методом диагностики при РТМ. Высокая информативность, неинвазивность и возможность изучения особенностей васкуляризации опухоли обеспечивает несомненный
приоритет ультразвукового метода среди других методов визуализации (Гус А.И., 1986, Чекалова М.А., 1998, Федорова Е.В., 2000, Стрижаков А.Н., 1997, Медведев М.В., 2000, Kurjak А.,1998).
Однако, большинство вопросов практического использования доппле-ровских методик, трехмерной эхографии при РТМ пока остаются открытыми. Отсутствуют обоснованные данные о возможностях, преимуществах и ограничениях этих методик.
Не разработаны достоверные критерии, характеризующие местнораспро-страненный рак тела матки. Недостаточно изучены возможности трансвагинальной цветовой допплерографии и трехмерной эхографии при дооперацион-ном стадировании рака эндометрия. Разработка и оптимизация указанных эхо-графических параметров могут ощутимо повысить диагностическую эффективность УЗТ. В результате ожидается достижение оптимальных условий для выбора адекватной лечебной тактики.
Цель исследования:
Повышение качества диагностики рака эндометрия путем внедрения в практику современных ультразвуковых методик (трехмерная томография, цветовое доплеровское картирование и допплерометрия).
Задачи:
Разработать ультразвуковые критерии местнораспространенного РТМ на основании использования биометрических данных и допплеровских методик.
Оценить информативность УЗТ при дооперациооной диагностике инвазии РТМ в миометрий и шейку матки.
Определить возможности трехмерной эхографии в диагностике местнораспространенного рака тела матки. Оценить значение трехмерной реконструкции изображения для топической диагностики опухоли эндометрия.
Проанализировать взаимосвязь между биометрическими данными и результатами ЦДК, допплерометрии и прогнозом заболевания при РТМ.
7 5. Установить диагностическую эффективность УЗТ при определении
степени распространенности РТМ на дооперационном этапе.
Научная новизна;
На основании изучения большого клинического материала определена диагностическая эффективность комплексной ультразвуковой томографии при определении степени распространенности РТМ в дооперационном периоде, что необходимо для более правильного планирования лечения больных.
Установлена корреляция между биометрическими и допплерометриче-скими характеристиками опухоли и факторами прогноза при РТМ.
Определена целесообразность использования трехмерной эхографии, цветовой допплерометрии на различных этапах комплексного предоперационного обследования больных РТМ.
Определено значение ультразвуковой трехмерной эхографии и доп-плерографии для диагностики рака эндометрия.
Наглядно показана важность проведения морфоультразвуковых сопоставлений на удаленной опухоли с целью обоснования эхографических признаков и, соответственно, повышения эффективности ультразвуковой диагностики рака тела матки.
Практическая значимость исследования заключается в разработке современных критериев дооперационной диагностики рака тела матки в ре-зультате применения ультразвуковой трехмерной эхографии и трансвагинальной энергетической допплерографии.
Высокая диагностическая эффективность комплексной ультразвуковой томографии дает возможность использовать ее в качестве одного из ведущих методов клинической диагностики рака эндометрия. Выявленные нами особенности внутриопухолевого кровотока и разработанные диагностические критерии местнорегионарного распространения РТМ позволяют использовать комплексную трансвагинальную эхографию для повышения точности диагностики.
Клиническая характеристика материала Международная классификация рака тела матки
Трехмерное УЗИ в клиническую практику вошло недавно. Этот метод позволил преодолеть некоторые из недостатков двухмерной ультрасоногра-фии. Его главные преимущества — способность получать ультразвуковые срезы, которые недоступны при обычном сканировании и возможность производить точные измерения объемных образований. Кроме того возможна трехмерная анатомическая реконструкция исследуемых органов.
Имеется возможность более четко по сравнению с двухмерными изображениями показать форму объекта интереса, его внутреннюю структуру; более наглядно чем при двухмерном изображении, показываются взаимоотношения объекта исследования с расположенными рядом с ним другими объектами и структурами (особенно при использовании метода сегментации); более точно определяется объем объекта или его частей, по сравнению с применяемой в большинстве современных ультразвуковых приборов формулой эллипсоида.
Помимо ультразвукового исследования в В-режиме, этот метод позволяет изучать ход, форму новообразованных сосудов с помощью методик Доп-плера, что представляется важным для уточняющей диагностики и разработки прогностических критериев при раке тела матки.
При исследовании сосудистой сети новообразований ЗД-реконструкция позволяет легко и быстро визуализировать многочисленные сосуды, проекци-онно накладывающиеся друг на друга, а также проследить их взаимоотношения с другими сосудами и опухолями или окружающими тканями. Эта методика дает специалисту возможность интерактивно рассматривать трехмерное изображение на экране со всех сторон как единое целое, а не суммировать двухмерные эхограммы (A.Kurjak, S.Kupesic,2000).
В большинстве случаев представление множественных плоскостей позволяет специалисту ультразвуковой диагностики интерактивно исследовать объект на экране и получать представление об анатомических взаимоотношениях между изображением в В-режиме и изображениями сосудов. Поверхностная реконструкция основана на получении проекции объектов на плоскость. Изображение сосудов при реконструкции поверхности обычно производит впечатление сделанного с них слепка. Трехмерные измерения можно выполнить, используя сохраненное ультразвуковое изображение. Прежде всего, интересует измерение объема полости матки. На экран выводятся три взаимно перпендикулярные среза, которые были сгенерированы компьютером, и для трехмерных измерений использовалась продольная плоскость. Другие два среза — гарантируют, что измерение охватывает всю полость матки. Само измерение производится путем определения контура полости матки во множестве параллельных продольных срезов отстоящих друг от друга на 1 -2 мм. Затем объем полости матки рассчитывается автоматически с помощью имеющегося программного обеспечения. Трехмерное УЗИ позволяет получать объемные реконструкции матки. Размер первичных опухолей имеет большое прогностическое значение и используется для оценки стадийности рака наружных женских половых органов и шейки матки. До недавнего времени было невозможно провести точное измерение объема опухоли при раке эндометрия с помощью обычных двухмерных методов визуализации. Поэтому ценность этого параметра для диагностики, оценки стадии и прогноза рака эндометрия остается неизвестной.
Используя метод трехмерной эхографии, можно провести измерение объема эндометрия у большинства пациенток в постменопаузе. Измерения имеют хорошую воспроизводимость и лучше отражают истинный объем эндометрия, чем показатели, основанные на вычислении объема овоидной фигуры [107,121,122,162]. Полость матки, особенно у больных с инвазивной карциномой, редко имеет идеальную овоидную форму, что не позволяет использовать математические формулы для вычисления объема. Единственный способ определения объема состоит в том, чтобы очертить его поверхность в множестве параллельных срезов, чтобы можно было учесть искажение формы. Это — принцип объемного измерения при трехмерном УЗИ.
По данным D. Jurkovic и К. Gruboeck., имеется значительный перехлест в толщине эндометрия у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями. Когда было проведено измерение объема, перехлест между различными группами оказался намного меньше. Это улучшило точность диагностики рака. Измерения объема также выявили существенные различия между гиперплазией эндометрия и полипами, которые не были обнаружены при измерении толщины эндометрия. Это можно объяснять тем фактом, что полипы обычно представляют собой ограниченные утолщения эндометрия, не затрагивающие всю полость матки. Поэтому их объем намного меньше, тогда как максимальная толщина близка к таковой при гиперплазии.
У пациенток с очень тонким атрофическим эндометрием измерение объема незначительно повышало диагностическую точность. При атрофическом эндометрии с толщиной менее 5 мм измерение его объема было более сложным. Тем не менее, у всех пациенток с объемом меньше 0,5 мл при гистологическом исследовании была обнаружена атрофия эндометрия. У больных раком эндометрия наблюдалась четкая тенденция к повышению объема эндометрия в соответствии со степенью злокачественности и стадией опухоли. Глубина инвазии миометрия положительно коррелировала как с толщиной эндометрия, так и с его объемом. Различия, однако, не были значительными, и маловероятно, что измерение размера опухоли позволит лучше оценить инвазию опухоли по сравнению с исследованием в В-режиме.
Другой важной находкой был относительно большой объем первичных опухолей у пациенток с запущенной стадией заболевания. Только у больных с объемом опухоли более 25 мл были признаки инвазии тазовых лимфатических узлов во время оперативного вмешательства. Это соответствует результатам предыдущих исследований размера опухоли эндометрия, полученных на oперативном материале при экстирпации матки, при которых была обнаружена положительная корреляция с частотой метастазов в лимфатические узлы. Показано, что риск вовлечения лимфатических узлов при опухоли менее 2 см в диаметре составляет лишь 4%, а пятилетняя выживаемость — 98%. Размер опухоли был существенным прогностическим фактором, который не зависел от степени дифференцировки опухоли и глубины инвазии в миометрий [121,122,162]. Размер опухоли в сочетании с другими факторами риска может улучшать отбор пациенток, требующих более агрессивного хирургического подхода, включая проведение биопсии тазовых и парааортальных лимфатических узлов.
Определение толщины срединных маточных структур
Основной акцент в нашем исследовании был сделан на сопоставлении данных УЗТ внутренних гениталий и органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства с результатами операции и гистологического исследования операционного материала.
Отметим, что всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование и оценка срединных маточных структур М-эхо после предшествующего раздельного диагностического выскабливания по месту жительства.
Поскольку основным ультразвуковым семиотическим признаком при раке тела матки стандартно является толщина срединных маточных структур, нами проведено измерение этого параметра во всех наблюдениях. Помимо этого, для изучения семиотики рака тела матки использовали и другие биометрические показатели: протяженность и объем опухоли. Практически в половине наблюдений в группе больных постменопау-зального периода — 78 (48,1%) (таблица 12) толщина срединных маточных структур составила более 2,1 см. Отметим, что из числа всех пациенток более чем в половине случаев — 141 (78,3%) толщина опухоли эндометрия была более 1,1 см. Интересно отметить, что «линейный» эндометрий толщиной 0,2см был выявлен в 4 (23,5%) из 17 наблюдений, и ультразвуковых признаков опухоли в нем выявлено не было. Таким образом, эти наблюдения являются ложноотри-цательными (т.е. при эхографии опухоль не визуализировалась, поскольку была очень мала). Тем не менее, при толщине эндометрия менее 0,5 см в 13 (76,5%) наблюдениях удалось визуализировать опухоль эндометрия. Аналогичные результаты были получены нами и при распределении наблюдений в зависимости от объема опухоли и стадии заболевания. При этом достоверных отличий в группах больных репродуктивного и постменопау зального периода не получено. Следует отметить, что новообразования небольшого объема (до 5 см и до 15 см3) достоверно чаще (р 050012) (75,0±5,6%) визуализировались при 1а и lb стадиях заболевания. С увеличением стадии заболевания средний объем опухоли увеличивался, за исключением Ша, Шс и IVa стадий. Данный факт можно объяснить тем, что Ша стадия установлена в большинстве случаев на основании данных морфологического заключения о наличии клеток аденокарциномы в смывах из брюшной полости, а Шс стадия характеризуется наличием метастазов в за-брюшинных лимфатических узлах. При этом по результатам ультразвукового исследования опухоль была небольших размеров. При IVa стадии визуализировалась опухоль большого объема, тогда как при IVb стадии объем опухоли был приблизительно в 3- 6 раз меньше. Этот факт можно объяснить тем, что при IVa стадии было определено местное распространение опухоли с прорастанием в мочевой пузырь и/или прямую кишку, тогда как при IVb стадии определялись отдаленные метастазы. Таким образом, изучение биометрических параметров карциномы эндометрия показало, что при анализе УЗ-картины следует оценивать не только толщину срединных маточных структур, но и объем опухоли. По нашим данным, в большинстве 141 (78,3%) наблюдений для рака тела матки характерно утолщение срединных маточных структур более 1,1 см, при этом достоверно чаще (р 0,05) (75,0±5,6%) определялись опухоли объемом до 5 см и до 15 см при 1а и lb стадиях заболевания. Как видно из таблицы 15, опухолевоизмененный эндометрий был представлен в половине случаев (89 больных (49,4%) ) гиперэхогенной структурой. В другой половине наблюдений выявлены признаки, отличные от типичной гиперплазии эндометрия: у 32 больных (17,8%) эндометрий - неоднородной структуры, в 26 (14,4%) случаях выявлено расширение полости с солидными структурами, в 14 (7,8%) наблюдениях опухоль была гипоэхогенной структуры, у 11 (6,1 %) пациентов — в виде полиповидных разрастаний, в 8 (4,4%) наблюдениях — изоэхогенной структуры. При сравнении УЗ-изображения рака тела матки в репродуктивном и по-стменопаузальном периоде достоверных отличий не выявлено. При минимальной толщине опухоли эндометрия до 0,5 см практически одинаково часто определялась гиперэхогенная структура опухоли -7 (41,2%) и опухоль в виде полиповидных разрастаний — 6 (35,2%). При различной толщине опухоли эндометрия структура опухоли практически в половине случаев была гиперэхогенной — 89 (49,4%). Вместе с тем следует отметить, что с увеличением размеров опухоли нарастает многообразие ультразвуковых вариантов изображения опухоли. Так, изоэхогенная структура отмечена нами в 5 раз чаще при толщине срединных маточных структур более 2,1 см, чем при толщине до 0,5 см. Солидные разрастания на фоне жидкости в полости матки визуализировались в 16 раз чаще при толщине опухоли более 2,1 см, чем при опухоли небольших размеров (до 1,0 см). Неоднородная структура опухоли также в 2 раза чаще определялась при опухоли большой толщины (более 2,1 см) по сравнению с опухолью средних размеров (1,1-2,0 см) и в 5-16 раз чаще по сравнению с опухолью толщиной до 1,0 см. Гипоэхогенная структура чаще (в 5-10 раз) встречалась при большой толщине опухоли, чем при небольших размерах опухоли. В то же время отметим, что опухоль в виде единичных полиповидных разрастаний в 6 раз чаще встречалась при толщине срединных маточных структур меньше 0,5 см, чем при толщине более 2,1 см, и в 3 раза чаще в сравнении с новообразованиями, размерами до 2,0 см. Следующим этапом мы проанализировали распределение больных РТМ по структуре опухоли и степени ее дифференцировки.
Особенности трехмерной ультразвуковой томографии при раке эндометрия
В процессе исследования нами отмечена зависимость между размерами (толщина и объем) опухоли эндометрия и глубиной инвазии в миометрий.
Данные ультразвукового исследования и данные морфологического исследования совпали при отсутствии инвазии опухоли — в 15 (83,2±8,9%) случаях. Случаи поверхностной инвазии ультразвуковым методом не установлены, при ультразвуковой томографии они расценивались как отсутствие инвазии — 21 (70,0±8,4%), инвазия до Vi — 8 (26,7±8,1%) и в одном наблюдении (3,3±3,3%) — как инвазия 1/2.
Морфологическая верификация инвазии до ХА толщины миометрия совпала с данными ультразвукового исследования у 45 (57,7±5,6%) пациенток — чуть более половины. У 26 (33,3±5,3%) женщин определено отсутствие инвазии и в 7 (9,0±3,2%) случаях — инвазия более Уг.
Инвазия опухоли более Уг толщины миометрия определена при ультразвуковом исследовании в половине случаев — 27 (50,0±6,8%). У 22 (40,7±6,7%) пациенток с помощью ультрасонографии установлена инвазия до Уг. В 5 (9,3±3,9%) наблюдениях определялось отсутствие инвазии.
Отсутствие инвазии опухоли в миометрий совпали по данным ультразвуковой томографии и результатам морфологического исследования в 15 (83,2±8,9%) случаях. При этом при УЗТ в 1 (5,6±5,4%) наблюдении определялась поверхностная инвазия, в 1 (5,6±5,4%) — инвазия до Уг и в 1 (5,6±5,4%) случае — более Уг толщины миометрия. Вероятно, данные ошибки ультразвуковой томографии объясняются большой толщиной опухоли (в 2 случаях — более 2,1 см и в 1 наблюдении — 1,1-2,0 см), а также наличием миоматозных интерстициальных узлов миометрия, определяемых в 2 случаях из 3, что помешало более точно визуализировать границу опухоли.
Случаи поверхностной инвазии (30 — 16,7±2,8%) ультразвуковой метод не установил. Это объяснялось тем, что поверхностная инвазия, как ее классифицируют патоморфологи, — это инвазия 1-2 мм, безусловно, такое распространение опухоли невозможно визуализировать при УЗТ. Не исключено, что имеются косвенные эхографические признаки поверхностной инвазии. Но без всякого сомнения, диагностика прямых признаков - это прерогатива гистологического заключения. Именно поэтому в 21 (70,0±8,4%) наблюдении из 30 УЗ-метод определил отсутствие инвазии опухоли в миометрий. В 1 (3,3±3,3%) наблюдении — более 1/2толщины миометрия, что, вероятно, можно объяснить большим размером опухоли в данном случае (более 2,1 см) и ее гипо/изоэхогенной структурой, сходной со структурой миометрия, что обусловлено низкой степенью дифференцировки опухоли.
В 8 (26,7±8,1%) случаях с помощью УЗИ диагностирована инвазия до Уг, возможно, из-за значительных размеров опухоли (более 1,1 см и более 2,1 см) и наличия миоматозных узлов в 5 случаях из 8, что препятствовало более точному установлению глубины инвазии из-за деформации контура полости матки. Глубина инвазии до Уг толщины миометрия выявлялась морфологическим методом у 78 (43,3±3,7%) пациенток. Число истинноположительных результатов при определении инвазии 1/2 миометрия составило 45 (57,7±5,6%) наблюдений. Почти у Уз пациенток — 26 (33,3±5,3%) инвазия ультразвуковым методом не определялась. При этом толщина опухоли эндометрия у данных больных была различной и четких ультразвуковых признаков инвазии не выявлено. В 7 (9,0%±3,2) наблюдениях при УЗИ определялась инвазия более Уг, вероятно, из-за того, что сложно разграничить глубину инвазии менее/более Уі ультразвуковым методом в случаях атрофичной матки на фоне длительной постменопаузы, т.к. толщина миометрия при этом составила до 1,5 см. Инвазия более Уг толщины миометрия при гистологическом исследовании установлена в 54 (30,0±3,4%) наблюдениях, при УЗИ — в 27, то есть подтвердилась в половине случаев. В 22 (40,7±6,7%) случаях ошибочно диагностирована инвазия до Уг толщины миометрия. У 5 (9,3±3,9%) пациенток ультразвуковой метод определил отсутствие инвазии опухоли в миометрий. Вероятно, данная УЗ-ошибка произошла из-за того, что толщина опухоли при этом в 4 случаях из 5 была минимальной (до 0,5 см) и лишь в 1 случае — более 2,1 см. Но данное наблюдение изучено ретроспективно и ошибка объясняется пределами технических возможностей используемой ультразвуковой аппаратуры.
Недостаточная разрешающая способность УЗ-аппаратов не позволила безошибочно визуализировать границу между опухолью и неизмененным миометрием. В дальнейшем для нашей работы мы использовали только истинопо-ложительные результаты исследования, за исключением группы больных с определенной поверхностностной инвазией (по данным морфологического заключения), т.к. данную глубину инвазии (1-2 мм), как мы уже подчеркивали, практически невозможно выявить с помощью современных УЗ-методик и она определяется только при гистологическом исследовании. При распределении больных в зависимости от глубины инвазии опухоли в миометрий и средним значениям толщины опухоли достоверных отличий не получено (табл. 24). Таблица 24 Как видно из таблицы 25, средние значения объема при отсутствии ин-вазии опухоли в миометрий составили 5,6±1,9 см , что практически идентич-но средним значениям объема при поверхностной инвазии — 6,4± 3,7 см . Средние значения объема опухоли при инвазии в миометрий на глубину до 1/2 и Уг его толщины приблизительно в 4 и 12 раз больше значений объема при отсутствии инвазии. По нашим данным, толщина опухоли эндометрия более 2,0 см встречается в 2 раза чаще (р 0,0003) в группе больных с глубиной инвазии более Уг, чем в группе больных с глубиной инвазии до Уг. Необходимо отметить, что при толщине опухоли до 0,5 см достоверно чаще (р 0,001) инвазия опухоли отсутствовала по сравнению с инвазией опухоли на глубину до Уг толщины миометрия.
Ультразвуковые признаки распространения опухоли на шейку матки
При анализе ошибок у больных с II стадией заболевания выявлено, что при ультразвуковой томографии в 1(0,6%) наблюдении поставлена lb стадия, в 1(0,6%) -I а, хотя по результатам морфологического исследования в данном случае установлена Па стадия (ЛО). Данная ошибка объясняется тем, что минимальная инвазия рака эндометрия в шейку матки не визуализировалась при эхографии, следовательно возможно предположить, что минимальная инвазия РТМ в шейку малодоступна ультразвуковой визуализации. III стадии РТМ - диссеминированный опухолевый процесс. В нашем исследовании истинноположительные результаты при III стадии определялись у 23 (12,8%) пациентки. В 28(15,6%) наблюдениях III стадия «занижена» (ЛО) и выставлены 1а и 16 стадии. Это объяснялось тем, что при ультразвуковом исследовании у 12(6,7%) пациенток не диагностированы метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, при этом размеры лимфатических узлов были до 1,2х 0,8 см Bd. В 3 (1,7%) наблюдениях при подозрении на метастазы в забрюшинные лимфатические узлы данные ультразвуковой томографии не подтвердились и морфологически была определена реактивная гиперплазия (ЛП). При эхографии у 10 (5,6%) больных раком тела матки были диагностированы увеличенные подвздошные лимфатические узлы, которые получили морфологическое подтверждение после проведенной операции (расширенной экстирпации матки с придатками) - ИП. По нашим данным, лимфатические узлы, подозрительные на метастатически измененные, на ультразвуковой томографии визуализировались в виде округлых/овальных гипоэхогенных образований, расположенных вдоль (по ходу) магистральных сосудов (подвздошных артерий и вен, аорты и НПВ). Метастазы в яичниках (подтвержденные морфологическим исследованием) определялись в 4 наблюдениях - (ИП). В данных наблюдениях визуализироваались овальные бугристые гипо-изоэхогенные образования солидной структуры. У 11(6,1%) пациенток по УЗИ микрометастазы в яичники диагностированы не были и определялись лишь морфологическим методом после произведенной операции (экстирпации матки с придатками) - (ЛО). ИП результатов при диагностике метастазов в большой сальник и по брюшине не получено. Это, связано с пределами метода, т.к. по результатам морфологического заключения -12 (6,7%) - (ЛО) в данных наблюдениях определялись микроскопические изменения в большом сальнике и по брюшине. В единичном случае по результатам УЗИ было высказано предположение о наличии Mts в большой сальник, которое не подтвердилось морфологически. В данном случае, вероятнее всего, за измененный сальник приняли неперестальтирующую петлю тонкой кишки. Отдельно следует рассмотреть пациенток, которым клинически и при дооперационном УЗ-исследовании устанавлена стадия 1а, а после операции и цитологического и гистологического исследований - Ша стадия. Отметим, что эхографические данные о местном распространении опухоли (размеры, глубина инвазии) совпали с морфологическими результатами, однако при цитологическом исследовании материала, полученного при интраоперацион-ном взятии смывов из брюшной полости, были обнаружены клетки адено-карциномы. Подобная картина соответствует Ша стадии РТМ. При этом эхо-графических признаков распространения опухоли по брюшине нами не выявлено. Таким образом, при III стадии РТМ нами получено наибольшее количество ЛО заключений, что обусловлено пределами метода при обнаружении микрометастазов по брюшине и в забрюшинных лимфатических узлах. Для IV стадии РТМ характерно прорастание опухолью слизистой мочевого пузыря или прямой кишки и/или наличие отдаленных метастазов. В нашем исследовании IV стадия рака тела матки определялась у 11(6,1%) больных. IV стадию устанавливали на основании распространенности опухолевого процесса и наличия отдаленных метастазов в том числе в легких, что не оценивалось при ультразвуковом исследовании. При этом истинноположительные результаты выявлены в 5(2,8%) случаях: в 2-х (1,1%) наблюдениях выявлены метастазы в пупок, в 2-х(1,1%) наблюдениях - в паховые лимфатические узлы; у 1(0,6%о) пациентки выявлены метастатически измененные надключичные лимфатические узлы. При IVa стадии ложноотрицательные результаты выявлены в 4 (2,2%) наблюдениях. То есть, при ультразвуковой томографии стадия была «занижена» и выставлена 1с, Па и Шс стадии. Ошибочные заключения объяснялись недооценкой распространенности РТМ. Так, при эхографии не диагностировано прорастание прямой кишки в 2 случаях, а в 4-х наблюдениях не выявлена инвазия в стенку мочевого пузыря. При IV6 стадии ЛО результаты выявлены в 2(1,1%) наблюдениях. У 1 пациентки при ультразвуковом исследовании определялась инвазия в миометрий, но не выявлены метастазы в легких и костях (выставлена I стадия), в 1 наблюдении диагностировано метастатическое поражение забрю-шинных лимфатических узлов, но отдаленные метастазы не выявлены. Данные ошибочные заключения при IVb стадии объяснялись наличием отдаленных метастазов в легких и костях, которые диагностируют при рентгенографии.
Таким образом, наибольшее количество ошибочных результатов определялось при I и III стадиях рака тела матки. Это обусловлено сложностью точной УЗ-диагностики глубины инвазии опухоли в миометрий в связи с наличием у многих пациенток интерстициальных миоматозных узлов, признаков аденомиоза матки (особенно у пациенток, находящихся в репродуктивном периоде), а также невозможностью при ультразвуковом исследовании определить признаки микрометастазов по брюшине (что может быть определено лишь проведением такой интраоперационнои манипуляции, как взятие смывов из брюшной полости).
