Введение к работе
Актуальность проблемы определяется прежде всего нарастанием заболеваемости раком эндометрия в большинстве экономически развитых стран (Козаченко В. П. 1983, Новикова Е. Г. 1994). В связи с этим вопросы дифференциальной и уточняющей диагностики и усовершенствования лечения предрака и рака эндометрия (РЭ) вызьшают большой интерес различных специалистов: гинекологов, онкологов, эндокринологов и морфологов.
В настоящее время установлено, что даже среди однотипных по морфологической характеристике опухолей существуют медленно растущие, умеренно и быстрорастущие. После лечения при одной и той же массе оставшихся клеток ремиссия продлится несколько месяцев в случае быстрорастущей опухоли и несколько лет - при медленно растущей. Одними из наиболее важных показателей темпа роста злокачественных новообразований, а, следовательно, и прогноза заболевания, является плоидность и активность клеточной пролиферации, определяемые по содержанию в опухоли ДНК - синтезирующих клеток. Таким образом, метод проточной цитометрии (ПЦ) позволяет получить в одном и том же образце, взятом из опухоли, два важных параметра, обуславливающих скорость и характер ее роста - активность клеточной пролиферации и степень анеуплои-дии.
Разделение опухолей на гормонозависимые и гормононезависимые существенно изменило взгляды на гормональную терапию рака эндометрия (Бохман Я.В. 1972, 1992). В то же самое время оказалось, что лечение прогестагенами было эффективно только у 70% больных с рецептор - положительными опухолями, что, вероятно, может быть связано с ане-уплоидией клеток опухоли. Таким образом, уточнение связи указанных параметров дает важные критерии для выбора оптимальной тактики лечения.
Работы зарубежных исследователей посвящены в основном применению метода ПЦ при опухолях яичников и при раке шейки матки (РШМ). Данных по раку эндометрия мало, они крайне противоречивы.
Так, G. N. Norris с соавт. (1989) предприняли попытку найти более объективный критерий дифференцировки атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия путем определения содержания ДНК. Данные их исследований позволили высказать предположение, что 2/3 аденокарцином эндометрия характеризуются диплоидным содержанием ДНК и только в 1/3 - анеуплоидным. На основании полученных ими данных было высказано предположение, что плоидность не может быть объективным критерием дифференциальной диагностики рака и атипической гиперплазии эндометрия (АГЭ).
К. R. Geisinger и соавт. (1986) на основе анализа плоидности ДНК у больных РЭ показали, что существует определенная зависимость между плоидностью ДНК и степенью дифференцировки и анаплазии клеток опухоли.
В литературе имеются данные о том, что содержание ДНК в злокачественных опухолях обычно анеуплоидное, а в доброкачественных - диплоидное, хотя известно, что существуют злокачественные опухоли, например, мочевого пузыря, яичников, шейки матки, в которых содержание ДНК может быть диплоидным (Friedlander М. L., 1988; Zanetta G. и соавт., 1990; Davis S. R. и соавт., 1989).
Однако в трактовке этой проблемы остается еще много нерешенных вопросов. Из проведенных исследований остается неясным, является ли анеуплоидия характерной особенностью только злокачественных опухолей эндометрия или же она может выявляться и при его гиперпластических процессах , существуют ли диплоидные злокачественные опухоли; имеется ли корреляция между морфологическими критериями степени анаплазии клеток опухоли и степенью анеуплоидии; возможно ли исполь-
зовать показатель плоидности и пролиферативной активности клеток опухоли в качестве критерия прогноза заболевания и для оценки гормо-ночувствительности РЭ.
Широкое внедрение в комплексное лечение РЭ стероидных гормонов показало их эффективность главным образом у больных с прогестерон- рецептор- положительными опухолями. Возможно, что недостаточный ответ на гормональную терапию у некоторых больных с рецептор-положительными опухолями связан с анеуплоидией. Такая связь может иметь биологический смысл, заключающийся в опосредованном влиянии нарушения генома клеток опухоли на ее функциональные характеристики.
В связи с изложенным, представляется актуальным определение роли содержания ДНК и пролиферативной активности клеток в диагностике, оценке прогноза и гормоночувствительности РЭ, особенно если учесть, что в современной онкогинекологии вопросам разработки критериев прогноза заболевания и индивидуализированного применения гормональной терапии придается первостепенное значение.
Цель исследования: оценить клиническое значение метода проточной цитометрии и возможности его применения в диагностике и оценке гормоночувствительности рака эндометрия.
Задачи исследования.
-
С помощью метода ПЦ определить содержание ДНК и распределение клеток по фазам митотического цикла в неизмененном эндометрии, при его железистой гиперплазии, атипической гиперплазии и раке.
-
Провести сравнительный анализ морфологических показателей новообразования (гистологический тип, глубина инвазии, объем поражения опухолью, наличие регионарных лимфогенных метастазов) с содержанием ядерной ДНК и пролиферативной активностью клеток опухоли.
-
Оценить корреляцию между плоидностъю и пролиферативной активностью опухолевых клеток и выявлением в них цитоплазматических рецепторов к стероидным гормонам при РЭ; а также возможность оценки эффективности гормонотерапии при РЭ.
-
Провести сопоставление полученных данных с клиническим течением болезни и прогнозом заболевания с целью выработки дифференциально - диагностических и прогностических критериев.
Научная новизна исследования. Установлены корреляции между морфологическими особенностями опухоли, плоидносгью ДНК и пролиферативной активностью клеток опухоли.
При сопоставлении показателей плоидности ДНК и пролиферативной активности клеток опухоли доказано их независимое от других параметров влияние на прогноз заболевания. Впервые применительно к РЭ доказана возможность оценки гормоночувствительности опухоли с помощью показателя плоидности. Установлено, что метод проточной ци-тометрии возможно использовать для оценки эффективности гормонотерапии РЭ медроксипрогестеронацетатом (МПА).
Полученные результаты свидетельствуют о существовании нового независимого критерия прогноза РЭ и способствуют индивидуализации применения гормонотерапии в комплексном лечении РЭ.
Практическое значение работы заключается в следующем:
1. Установлено, что анеуплоидное содержание ДНК и высокая про-лиферативная активность клеток опухоли коррелируют с низкой степенью дифференцировки опухоли, глубокой инвазией в миометрий и большим объемом поражения , а также высокой частотой выявления лимфогенных метастазов, что по классификации степени распространения РЭ ( Максимов С. Я., 1994) соответствует местно - распространенному и метастатическому РЭ. Прогноз заболевания в случаях анеуплоидного содержания
ДНК и высокой пролиферативной активности (ПА) определяется как сомнительный или неблагоприятный.
-
Опухоли с диплоидным содержанием ДНК и низкой ПА клеток характеризуются высокой степенью дифференцировки, поверхностной инвазией миометрия, локальным поражением эндометрия и отсутствием лимфогенных метастазов, что в большинстве случаев соответствует минимальному РЭ. В плане прогноза они характеризуются благоприятным и относительно благоприятным течением заболевания по классификации А.Т.Волковой (1975).
-
При проведении гормонотерапии МПА необходимо учитывать данные ПЦ: анеуплоидное содержание ДНК в клетках РЭ не только предопределяет низкую гормоночувствительность РЭ, но и отсутствие эффективности гормонотерапии МПА даже в случаях рецептор- прогестерон (РП)-позитивных опухолей.
Апробация работы
Работа обсуждалась 30 августа 1995 года на заседании кафедры акушерства и гинекологии І СПМУ им. акад. И. П. Павлова, а также на совместном заседании отделения онкогинекологии, патологоанатоми-ческой лаборатории, лаборатории эндокринологии НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова 12 февраля 1995 года. Основные положения диссертации доложены на заседании научного общества патологоанатомов 21 декабря 1994 года, а также на 23 научной сессии НИИАГ имД. О. Отга "Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин" (1994) и Российском симпозиуме по онкогинекологии с международным участием "Скрининг и новые подходы к лечению начального гинекологического рака" (г. Новгород, 1994).
Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, раздела собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов.
