Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Значение ультразвуковой томографии в диагностике и оценке степени местного распространения при раке прямой кишки (обзор литературы) 12
1.1.Эпидемиология рака прямой кишки 12
1.2. Место ультразвуковой томографии в диагностике рака прямой кишки 14
ГЛАВА 2. Технология и методики ультразвукового исследования прямой кишки. ультразвуковое изображение неизмененной прямой кишки 31
2.1. Ультразвуковая анатомия прямой кишки. Ультразвуковое изображение неизмененной прямой кишки 31
2.2. Технология трансабдоминального ультразвукового исследования прямой кишки 36
2.3.Технология трансректального ультразвукового исследования прямой кишки 37
ГЛАВА 3. Ультразвуковая томография в определении степени местного распространения рака прямой кишки 41
3.1.Общая характеристика клинических наблюдений ^1
3.2.Ультразвуковая семиотика рака прямой кишки 46
3.3. Информативность эндоректальной ультразвуковой томографии в оценке степени распространенности опухолевого процесса при раке прямой кишки 57
ГЛАВА 4. Визуализация лимфатических узлов в параректальнои клетчатке при новообразованиях прямой кишки 63
Заключение 60
Выводы 76
Указатель литературы 78
- Место ультразвуковой томографии в диагностике рака прямой кишки
- Ультразвуковая анатомия прямой кишки. Ультразвуковое изображение неизмененной прямой кишки
- Технология трансабдоминального ультразвукового исследования прямой кишки
- Информативность эндоректальной ультразвуковой томографии в оценке степени распространенности опухолевого процесса при раке прямой кишки
Место ультразвуковой томографии в диагностике рака прямой кишки
Диагноз колоректального рака в повседневной практике устанавливают на основании данных объективных методов обследования, лучевых и эндоскопических методов исследования. В диагностике рака прямой кишки трудно переоценить роль пальцевого исследования пациента, являющегося самым простым и доступным методом, позволяющим не только выявить наличие злокачественного образования, но и определить его локализацию, размеры, подвижность, степень сужения просвета кишки. Почти 60% всех новообразований, локализующихся в ампулярном отделе прямой кишки доступны пальцевому исследованию. По данным С.А. Холдина, пальцевому исследования становятся доступны опухоли, находящиеся на расстоянии 10-12 см от заднепроходного отверстия [21]. Опухоли, расположенные в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах, недоступны пальцевому исследованию, в таких случаях для уточнения ее характеристик, применяют ректороманоскопию.
Ректороманоскопия дополняет пальцевое исследование прямой кишки и является обязательным этапом в обследовании больных с первично выявленным раком прямой кишки.
Следует отметить, что проводимая ректороманоскопия достигает поставленной цели и отвечает на поставленные вопросы только тогда, когда кишечник идеально подготовлен для исследования, в то время как для эндоректальной ультразвуковой томографии такое требование необязательно.
Как известно, определение метода лечения рака прямой кишки в значительной степени зависит от степени местного распространения опухолевого процесса. При локализованном раке, в ряде случаев, возможно выполнение экономной резекции органа. В то же время, при распространении опухолевого процесса за пределы стенки кишки необходимо применение расширенной резекции или комбинированных методов лечения. Поиск наиболее информативных методов оценки местного распространения опухоли прямой кишки остается одной из важнейших проблем онкопроктологии. Изменения, выявляемые с помощью эндоректальной ультразвуковой томографии на начальных этапах обследования больного играют важную роль в оценке факторов, влияющих на прогноз при раке прямой кишки.
Общеизвестно, что критерием оценки того или иного метода лечения в онкологии являются отдаленные результаты. Для онкологических заболеваний всеобщее признание получила оценка отдаленных результатов по 5-летней выживаемости больных после проведения радикального лечения. Одним из наиболее важных факторов, влияющих на прогноз при раке прямой кишки, является глубина прорастания стенки кишки опухолью. Зависимость 5-летней выживаемости радикально оперированных больных от глубины инвазии новообразования признается практически всеми исследователями [19, 24, 32], хотя отдельные авторы [29] не считают, что этот фактор имеет важное прогностическое значение. По данным В.Д. Федорова (1987), более 5 лет прожили 94,5% больных при инфильтрации опухолью только слизистой оболочки и подслизистого слоя, а при распространении на параректальную клетчатку - только 49,1% (разница почти в 2 раза) [20]. По данным В.Ф. Царюка (1991) эти показатели составили соответственно 100%; 80,2% и 63,7% [22].
Еще более, чем глубина инвазии, на отдаленные результаты лечения рака прямой кишки оказывает влияние метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов [19, 29, 41]. Причем, S.J. Cawthorn и соавт. (1990) отмечают отсутствие корреляции между глубиной инвазии и метастатическим поражением лимфатических узлов, в то время как D.C. Morson и соавт. (1963), установили, что при прорастании слизистой оболочки и подслизистой основы метастатическое поражение лимфатических узлов имело место у 10,9%, а при выходе опухоли за пределы кишечной стенки - у 58,3% больных. R. Giacchi и соавт. (1990) также отмечают четкую корреляцию между инфильтрацией околокишечной клетчатки и метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов. Также нельзя оставить без внимания тот факт, что глубина прорастания опухоли при раке прямой кишки по современной классификации TNM тесно коррелирует с размерами опухолевого образования (категория Т). С целью исследования различных факторов, влияющих на частоту и закономерности лимфогенного метастазирования у больных раком прямой кишки В.Ф. Царюком (1980) проведено изучение 439 протоколов вскрытия трупов больных, умерших от рака прямой кишки в различных клиниках г. Москвы. Автором показана достоверная зависимость между величиной новообразования прямой кишки и частотой метастазирования в лимфатические узлы. Так, если при стадии Т2 метастазы в лимфатические узлы имели место у 9,5% оперированных больных, то при стадии Т3 этот показатель составил 31,4%, а при Т4 - 38,7%.
Нельзя не упомянуть использование в диагностическом алгоритме все чаще применяемых в последнее время следующих методов исследования больных раком прямой кишки: рентгеновская компьютерная томография (Рис.2), магниторезонансная компьютерная томография (в том числе и эндоректальная) и эндоскопическая ультразвуковая томография. В литературе встречаются довольно разноречивые мнения в отношении информативности вышеперечисленных методов первичной диагностики, а также диагностики рецидивов. Как известно, критериями информативности диагностических методов (особенно лучевых) служат показатели точности, чувствительности и специфичности. Ниже приведена сравнительная таблица критериев информативности, представленных различными авторами.
Ультразвуковая анатомия прямой кишки. Ультразвуковое изображение неизмененной прямой кишки
Прямая кишка представляет собой конечную часть толстой кишки и прилежит непосредственно к передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку, т.е. там, где сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку. Длина прямой кишки не превышает 15-20см. и представляет собой величину индивидуальную для каждого отдельно взятого случая. У мужчин кпереди от нее располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. В женском малом тазу, кпереди от прямой кишки расположены мочевой пузырь, матка и влагалище.
В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый отдел располагается выше, промежностный — ниже тазовой диафрагмы. Согласно современным международным анатомическим классификациям (VI Международный анатомический конгресс, Париж, 1955; X Международный анатомический конгресс, Токио, 1975) к прямой кишке («rectum») относится лишь тазовая часть прямой кишки, промежностная часть прямой кишки выделяется отдельно, как самостоятельная часть пищеварительного тракта и обозначается как заднепроходный или анальный канал («canalis analis»). Выделение анального канала, как самостоятельного отдела пищеварительного тракта, обусловлено его особым эмбрио- и гистогенезом и, соответственно, особенностями анатомического строения. Анальный канал у взрослых представляет собой узкий мышечный тоннель протяженностью от 2.5 см до 5 см.
Собственно прямая кишка располагается, как было сказано, выше над тазовым дном (диафрагмой таза), анальный канал находится под тазовой диафрагмой в области промежности. При переходе прямой кишки в анальный канал образуется резкий изгиб в сагиттальной плоскости, выпуклостью вперед под углом 80-100. Указанный изгиб как бы охватывает верхушку копчика. Положение прямой кишки и ее изгибы имеют практическое значение при проведении, как ректоскопии, так и при проведении трансректального ультразвукового исследования.
Ампулярный отдел прямой кишки суживается в дистальной части и, образовав более или менее острую внутреннюю анальную воронку, переходит в анальный канал, окруженный сфинктерами. Внутренний циркулярный мышечный слой прямой кишки в нижней части ампулярного отдела постепенно утолщается и над верхней частью анального канала образует внутренний анальный сфинктер (непроизвольный). Снаружи его, и преимущественно дистальнее, располагается наружный анальный сфинктер (произвольный), состоящий из поперечно-полосатой мускулатуры. Между волокнами внутреннего и наружного сфинктеров, пронизывая их пучки, проходят волокна продольного мышечного слоя (гладкомышечная мускулатура) и поперечно-полосатых мышц m. levator ani. На ультразвуковых томограммах, полученных трансабдоминальным способом при наполненном мочевом пузыре, в поперечной и продольной плоскостях неизмененная прямая кишка (ее передняя полуокружность) визуализируется лишь в 85% случаев слева или справа от средней линии, располагающейся у женщин за маткой и влагалищем, у мужчин за предстательной железой и семенными пузырьками (Рис. 4-6). У 15% обследуемых визуализируют две полуокружности прямой кишки. Толщина стенки на всем протяжении прямой кишки примерно одинакова - до 0,3 см, и ее структура представлена двумя слоями. Первый слой, повышенной интенсивности, представляет собой слизисто-подслизистую оболочку, второй, пониженной интенсивности — мышечную. Область же анального канала практически недоступна для трансабдоминального способа исследования из-за артефактов, вызванных большой глубиной расположения и наложения акустической тени от лонной кости. К тому же, проведение трансабдоминального исследования требует хорошего наполнения мочевого пузыря. В связи с этим, детально изучить анатомическую структуру неизмененной прямой кишки и дифференцировать слои кишечной стенки не представляется возможным. Верхней границей прямой кишки принято считать место, где располагается ректосигмоидный изгиб на уровне III крестцового позвонка. В большинстве случаев это соответствует расстоянию 15 - 20 см от анального отверстия. В прямой кишке выделяют четыре отдела: нижнеампулярный, среднеампулярный, верхнеампулярный и ректосигмоидный.
Для того, чтобы более детально оценить характер изменений в кишечной стенке, необходимо также знание гистологического строения нормальной кишечной стенки.
Слизистая оболочка прямой кишки состоит из эпителия, собственной и мышечной пластинок. Эпителий в верхнем отделе прямой кишки однослойный призматический, в столбчатой зоне нижнего отдела -многослойный кубический, в промежуточной зоне - многослойный плоский неороговевающий, в кожной - многослойный плоский ороговевающий. Переход от многослойного кубического эпителия к многослойному плоскому совершается резко в виде зигзагообразной (зубчатой) аноректальной линии. Эпителий в верхней части прямой кишки образует кишечные крипты. В нижних отделах кишки крипты постепенно исчезают.
Технология трансабдоминального ультразвукового исследования прямой кишки
При рентгенологическом исследовании основными ориентирами для определения отдела прямой кишки служат крестец и копчик. При ультразвуковой диагностике эти структуры ориентирами служить не могут, их роль выполняют внутренние половые органы. Сопоставляя данные ректороманоскопии и ультрасонографии, было установлено, что у женщин нижнеампулярный отдел прямой кишки соответствует уровню влагалища, среднеампулярный - шейке матки, верхнеампулярный - выше уровня дна матки. С уменьшением матки в менопаузе верхнеампулярный отдел определяется значительно выше уровня дна матки.
У мужчин нижнеампулярный отдел выявляется на уровне предстательной железы, среднеампулярный — на уровне семенных пузырьков, верхнеампулярный - выше последних.
Трансректальное ультразвуковое исследование проводилось на
аппаратах фирмы В & К и Siemens Sonoline Elegra. Для трансректального исследования мы использовали два типа датчиков: 1. Механический многоплановый, мультичастотный датчик с разверткой изображения на 360 и рабочими частотами 4,0 - 10,0МГц (В & К Туре 1850).
Подготовка к работе одинакова практически для всех типов ультразвуковых ректальных зондов. Перед началом исследования на рабочую часть ультразвукового датчика надевают специальный латексный баллончик или обычный презерватив. Использование презерватива вместо специально разработанного для конкретного типа датчика баллона не влияет на качество получаемого изображения. Латексный баллон служит защитой от инфицирования и выполняет роль резервуара для воды, которая в данном случае служит акустической средой, обеспечивающей беспрепятственное прохождение ультразвуковых волн. При заполнении водой баллон создает плотный контакт со стенкой прямой кишки и препятствует возникновению артефактов от пузырьков газа и каловых масс. Через специальный гидроканал в баллон вводится вода. Попадающие при этом пузырьки воздуха должны быть обязательно удалены. Перед началом исследования целесообразно объяснить пациенту характер процедуры, возможные неприятные ощущения, которые он может испытывать. Учитывая, что толщина современных трансректальных ультразвуковых датчиков не намного отличается от толщины указательного пальца человека, уровень дискомфорта испытываемого пациентом минимален. Продолжительность стандартного диагностического трансректального исследования составляет 5-15 минут. Рекомендуется сделать пациенту очистительную клизму перед исследованием, однако при проведении диагностического осмотра это не является обязательным условием. Во время исследования пациент располагается лежа на левом боку, с приведенными к животу коленями. При необходимости возможен осмотр в положении лежа на правом боку. Перед началом процедуры рекомендуется провести пальцевое ректальное исследование. Пальпация дает возможность получить предварительную информацию о состоянии кишки и облегчает интерпретацию данных, полученных при трансректальном ультразвуковом исследовании.
После пальцевого осмотра рабочая часть датчика вводится в анальный канал. При этом необходимо учитывать, что длина его составляет 2,5 - 5,0 см, и он располагается под углом по отношению к продольной оси прямой кишки. Глубина введения датчика не должна превышать 15 - 20 см от анального отверстия, что делает минимальным риск перфорации прямой кишки.
При использовании датчиков радиального или конвексного типа исследование осуществляется путем последовательного его перемещения вдоль продольной оси прямой кишки.. На наш взгляд, наиболее удобны многоплановые, мультичастотные датчики. Изменяя во время исследования направление распространения ультразвуковых волн, мы имели возможность получать серии томографических срезов практически в любой плоскости и детально осматривать все отделы. Изменение рабочей частоты датчика в диапазоне от 6,0 до 10,0 МГц дало возможность регулировать глубину проникновения ультразвуковых волн и получать не только изображение мельчайших структур, но и оценивать состояние окружающих органов и тканей. Полученные с помощью проведения таких методик ультразвукового сканирования результаты позволили оценить изменения в кишечной стенке, вызванные опухолевым процессом, а также оценить его степень местного распространения.
Информативность эндоректальной ультразвуковой томографии в оценке степени распространенности опухолевого процесса при раке прямой кишки
В основу анализа ультразвуковых признаков злокачественных новообразований прямой кишки положены данные, полученные в ходе комплексного обследования 90 больных, наблюдавшихся и получавших лечение в хирургическом отделении онкопроктологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.
Результаты ультразвуковой томографии, подтвержденные гистологическим исследованием послеоперационного материала у 75 (83%) и гистологического исследования биопсийного материала у 15 (17%) пациентов, иллюстрирует диаграмма № 4.
Для характеристики злокачественной опухоли прямой кишки использовались следующие ультразвуковые признаки: расположение опухоли относительно поперечного сечения просвета кишки, состояние кишечной стенки, четкость наружного контура кишки, дифференцировка слоев кишечной стенки, состояние параректальной клетчатки и др. Все эти ультразвуковые признаки представлены в таблице 4. Таблица № 4. Частота встречаемости ультразвуковых признаков злокачественной опухоли прямой кишки (п=75).
Из результатов, приведенных в таблице 4, следует, что злокачественная опухоль прямой кишки располагалась локально в 35% случаев, в 65% случаев расположение было циркулярным, либо занимало более 2/3 окружности кишки. В 83% случаев отмечалось утолщение кишечной стенки, наружный контур кишки четко и ровно прослеживался в 60% и 63% случаев, дифференциация слоев кишечной стенки (как правило, частичная) наблюдалась в 91% случаев. Увеличенные лимфатические узлы в параректальной клетчатке выявлялись в 81% случаев. (Рис. 20, 21, 24) Поражение опухолевым процессом как наружного, так и внутреннего сфинктера было выявлено в 7% случаев. Прорастание опухоли в рядом расположенные органы было выявлено в 4% случаев.
Для определения особенностей ультразвуковой картины новообразований прямой кишки на разных фазах ее развития была проанализирована частота встречаемости каждого ультразвукового признака в зависимости от стадии заболевания по категории Т. Результаты анализа представлены в таблице 5.
При размерах опухоли, соответствующих категории Ті во всех случаях опухоль характеризовалась локальным ростом и занимала менее 2/3 просвета кишки - 4 больных (100%), отмечалось утолщение кишечной стенки у 3 больных (75%), без признаков нарушения дифференциации ее слоев у 4 больных (100%). Как правило, большинство новообразований, расположенных в слизисто-подслизистом слое характеризовались однородностью структуры с отражениями пониженной интенсивности. В 100% случаев наружный контур кишки четко прослеживался, и не был деформирован. Ни у одного пациента не наблюдалось инвазии опухоли в параректальную клетчатку и прорастания ее в рядом расположенные органы. Увеличение параректальных лимфатических узлов наблюдалось только у 1 пациента (25%).
Поражение внутреннего сфинктера есть - - - - 4 7 1 нет 4 100 9 100 49 63 8 89 75 пациентов в 100% случаев, без признаков прорастания в параректальную клетчатку и рядом расположенные органы. В большинстве наблюдений наружный контур кишки был неизменен и прослеживался на всем протяжении у 7 больных (78%). Увеличенные лимфатические узлы в параректальной клетчатке встречались у 4 больных (44%). Сама же опухоль, как и при стадии Т была представлена образованием чаще всего однородной гипоэхогенной структуры. (Рис. 35)
При категории Т3, как правило, визуализировался нижний полюс опухоли, что связано с преимущественно циркулярным у 36 больных (68%) ростом опухоли, а также утолщением кишечной стенки у 41 больного (77%), что в свою очередь определяло неудовлетворительную визуализацию вышележащих отделов кишки и ее наружного контура. (Рис. 27-30) При данной стадии нарушение целостности наружного контура кишки выявлялось у 20 больных в 38%) случаев. Опухоль характеризовалась неоднородностью структуры, с отражениями различной интенсивности. Инфильтрация параректальной клетчатки отмечена нами у 49 пациентов (92% ), а у 5 больных в 7% случаев отмечалось прорастание опухолью как внутреннего, так и наружного сфинктера. Увеличенные лимфатические узлы в параректальной клетчатке визуализировались у 41 (77%) больного. (Рис. 20, 21,24)
При распространении опухолевого процесса на окружающие органы и структуры малого таза, что соответствовало категории Т4, во всех случаях отмечалась деформация кишечной стенки - у 9 (100%) пациентов, нарушение целостности наружного контура и дифференциации слоев кишечной стенки. Инфильтрация параректальной клетчатки определялась в 6 (67%) наблюдениях. Увеличенные лимфатические узлы в параректальной клетчатке не визуализировались ни в одном наблюдении. В 1 (11%) случае выявлено прорастание наружного и внутреннего сфинктера.
Таким образом, для локализованных форм рака прямой кишки, относимым к категории Т1-Т2, было характерно выявление опухоли однородной структуры, с отражениями пониженной интенсивности, занимающей менее 2/3 окружности кишки (Т2 - в 56%), с утолщением кишечной стенки, без поражения наружного контура кишки и врастания в параректальную клетчатку. Дифференциация слоев кишечной стенки частично встречалась при стадии Ті в 100%, при стадии Тг - всего в 11% наблюдений. Увеличенные лимфатические узлы встречались в 25% и 44% соответственно.
