Введение к работе
Актуальность исследования
На протяжении многих лет рак ободочной и прямой кишки принято объединять под единым термином «колоректальный» рак (КРР). Исторически результаты лечения считались значительно лучше в группе больных раком ободочной (РОК), чем в группе больных раком прямой кишки (РПК). В этой связи долгое время основное внимание исследователей было направлено на улучшение результатов лечения больных РПК. Работы последних 20 лет, предоперационное химиолучевое лечение и внедрение методики тотальной мезоректумэктомии (ТМЕ) позволили совершить прорыв в лечении больных РПК, улучшить отдаленные результаты (Сидоров Д.В., 2011; Чиссов В.И. и др., 2012). На этом фоне результаты лечения больных РОК оставались на прежнем уровне и стали признаваться неудовлетворительными (Lemmens V. et al., 2010; Elferink M. A. et al., 2012). В связи с этим последние 5 лет внимание исследователей вновь обращено к проблеме лечения данной категории больных.
В России за 2012 г. выявлено 58099 новых случаев колоректального рака: 32528 - рак ободочной и 25571 – рак прямой кишки (Каприн А.Д. и др., 2013). Таким образом, рак ободочной кишки составляет больше половины случаев КРР (56%). Несмотря на совершенствование техники хирургических вмешательств, отдаленные результаты лечения этих больных существенно не улучшаются. Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения является возврат опухолевого процесса в виде рецидива и/или отдаленных метастазов.
Единого мнения по отношению к классификации рецидива РОК как в отечественной, так и зарубежной литературе не существует. Одни авторы относят к рецидивам все формы возврата опухолевого процесса в брюшной полости и малом тазу, кроме метастазов печени (Harji D.P. et al., 2013), другие рассматривают только опухоли в зоне анастомоза и ложе опухоли (Севостьянов С.И., 1998), третьи – учитывают только опухоли в брюшной полости, рецидивы в зоне хирургического вмешательства и послеоперационного рубца (Prochotsky A. et al., 2009). Все это приводит к невозможности сравнительной оценки частоты рецидивов в разных работах и выявления статистически значимых факторов, влияющих на этот процесс.
По данным зарубежной литературы, частота рецидива опухоли после первичной радикальной резекции РОК варьирует от 4 до 34% (Fuzun M. et al., 2004; Bowne W.B. et al., 2005). Она зависит от его стадии: I стадия 0-13%, II - 11-61%, III - 32-88% (Devesa J.M. et al., 1988).
Среди других причин высоких показателей летальности этого заболевания можно назвать неадекватное стадирование, планирование лечения без учета прогностических и предикторных факторов, что зачастую приводит к неправильному или неполному лечению первичного РОК (Беляева А.В. и др., 2011).
Рак ободочной кишки называют «хирургической» патологией из-за того, что более 90% больных РОК при первичном лечении подвергаются операции, а для многих из них хирургическое лечение остается единственным методом лечения. Между тем применение адъювантных методов в некоторых случаях позволяет улучшить отдаленные результаты лечения больных с этой формой патологии (Беляева А.В. и др., 2011), хотя вопрос о целесообразности и критериях применения комбинированного лечения все еще обсуждается.
Очень часто, после того как диагностирован рецидив, больному можно оказать лишь паллиативную помощь, в основном в виде химиотерапии, а оперативное вмешательство обычно ограничивается наложением колостомы, вскрытием и дренированием абсцесса, ликвидацией осложнений со стороны мочевых путей (Ненарокомов А.Ю. и др., 2008). Это свидетельствует о том, что рецидив диагностируется поздно. Поэтому важное значение имеют прогноз рецидива опухоли, его вероятного времени возникновения и возможной локализации.
Одним из способов повышения резектабельности рецидива является его диагностика на максимально раннем сроке. Большую помощь в этом должно оказать послеоперационное динамическое наблюдение. Однако существует много противоречий в вопросе о частоте посещений клиники и объеме необходимых диагностических процедур. По литературным данным, тщательное динамическое наблюдение за больными может увеличить общую выживаемость, хотя подобная тактика может быть и экономически необоснованной (Goldberg R.M. et al., 1998).
Таким образом, на сегодняшний день, как в отечественных, так и в зарубежных источниках явно недостаточно исследований, широко раскрывающих причины возникновения и возможности лечения рецидивов РОК. Необходим тщательный анализ факторов, влияющих на развитие рецидивов после радикальных операций, поиск оптимальных алгоритмов раннего выявления и обоснование вариантов лечения рецидивного РОК с целью увеличить продолжительность и улучшить качество жизни данной категории больных.
Цель исследования
Улучшение отдаленных результатов лечения больных первичным раком ободочной кишки путем снижения частоты его рецидивирования.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-морфологические особенности первичного рака ободочной кишки, влияющие на частоту и локализацию его рецидивов.
2. Разработать оптимальный диагностический алгоритм при рецидиве рака ободочной кишки.
3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты комплексного специализированного лечения больных с рецидивом рака ободочной кишки.
4. Определить роль хирургического метода лечения при локорегионарных рецидивах рака ободочной кишки.
Научная новизна
Новизна исследования состоит в том, что на обширном клиническом материале проанализированы клинико-морфологические факторы, влияющие на развитие ЛРР после радикального лечения РОК. Выявлены факторы, увеличивающие вероятность развития ЛРР, позволяющие отобрать пациентов с высоким риском для адъювантной химиотерапии. Установлены сроки наиболее вероятного ЛРР после радикальной операции. Разработан диагностический алгоритм при ЛРР РОК в зависимости от его распространенности и ранее проведенного лечения. Оценена эффективность хирургического и комбинированного лечения ЛРР. Исследование позволит расширить возможности комбинированного лечения для улучшения отдаленных результатов с целью профилактики рецидивов РОК. Опубликованные работы в основном рассматривают лечение рецидивов РПК, а данные по профилактике и лечению рецидивов РОК достаточно скудны, в отечественной литературе они практически отсутствуют.
Практическая значимость
На основании анализа материала МГОБ №62 даны рекомендации по обследованию больных с подозрением на локорегионарный рецидив рака ободочной кишки. Внедрение в клиническую практику результатов проведенного исследования поможет усовершенствовать лечебную тактику у больных, как с первичными опухолями, так и с локорегионарными рецидивами первичного рака ободочной кишки, с учетом индивидуальных факторов прогноза, проводимого ранее лечения и клинико-морфологических особенностей опухоли. Результаты исследования позволяют оптимизировать тактику лечения больных с различными вариантами локорегионарных рецидивов рака ободочной кишки. Данные результаты исследования могут быть рекомендованы для внедрения в работу специализированных онкологических учреждений.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 13 сентября 2012 года на совместной научной конференции клинических и диагностических отделений ФБГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Основные положения и материалы диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде онкологов «Онкология XXI века – от научных исследований в клиническую практику» Санкт-Петербург 11-13 сентября 2013 г. и межотделенческой научной конференции МГОБ № 62.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 37 рисунками. Список литературы содержит 23 отечественные и 179 работ зарубежных авторов.
