Содержание к диссертации
Введение
Глава I: Рецидивы рака желудка: клинико-морфологические факторы возникновения, диагностика, лечение
1.1 Клинико-морфологичсские и патогенетические аспекты развития рецидивов рака желудка 11
1.2 Хирургическое лечение и его результаты 31
1.4 Лечение распространенных форм рецидивов рака желудка 40
Глава II: Общая характеристика клинических наблюдений. материалы и методы исследования 47
2.1 Характеристика клинических наблюдении 47
2.2 Клинико-диагностические методы 57
2.3 Методы лечения 62
Глава III: Анализ клинико-морфологических особенностей развития рецидивов рака желудка 66
Глава IV: Методики выполнения оперативных вмешательств 86
Глава V: Результаты хирургического лечения больных с рецидивом рака желудка 114
5.1 Послеоперационные осложнения и летальность 114
5.2 Отдаленные результаты хирургического лечения... 121
Глава VI: Паллиативное и симптоматическое лечение рецидивов рака желудка и его результаты 127
Заключение 134
Выводы 145
Практические рекомендации 146
Указатель литературы 148
- Клинико-морфологичсские и патогенетические аспекты развития рецидивов рака желудка
- Характеристика клинических наблюдении
- Анализ клинико-морфологических особенностей развития рецидивов рака желудка
- Послеоперационные осложнения и летальность
Введение к работе
Актуальность проблемы
Изучение рака желудка по-прежнему остается в центре внимания современной онкологии. Несмотря на появившуюся в последнее десятилетие тенденцию к снижению заболеваемости и несомненные достижения в лечении, рак желудка остается одной из ведущих причин смерти во многих странах мира.
По данным официальной онкологической статистики Госкомстата России [В.И.Чиссов, В.В.Старинский, Г.В.Петрова, 2005г.], заболеваемость раком желудка в нашей стране остается высокой - в 2003г. она составила 31,4 заболевших на 100 000 населения, занимая в структуре онкологической заболеваемости среди всего населения третье место (9,9%) после опухолей легких, трахеи, бронхов и злокачественных новообразований кожи, и второе место после опухолей бронхолегочной системы в структуре онкологической заболеваемости мужского населения (12,0%) [58]. По статистическим данным, из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом 1-ІII стадии заболевания составляют 51,4%, IV стадии - 41,6% (2001г.) [57]. Отдаленные результаты лечения по-прежнему остаются неудовлетворительными: в 2003г. в структуре смертности как у мужчин, так и у женщин рак желудка занял второе место - 14,9%) и 13,1% соответственно при заболеваемости в отдельных областях России более 60 на 100 000 населения [58]. Летальность на первом году с момента установления диагноза в 2001г. составила 55,3% [57].
Высокий уровень оперативной техники, разработка комбинированных и расширенных операций с максимальным соблюдением онкологических принципов позволяет достоверно улучшить выживаемость больных раком желудка [9, 20, 68, 75, др.], однако даже после «сверхрасширенных» оперативных вмешательств по-прежнему основной причиной высокой
5 смертности при данной патологии является рецидивирование опухолевого процесса [9, 27, 55, 80 и др.].
Следует отметить, что понятие рецидива рака желудка имеет разное значение в отечественной и зарубежной литературе. В нашей стране под рецидивом традиционно понимается локо-регионарное возобновление опухолевого роста [6, 7, 27, 42, 59 и др.], тогда как в зарубежной литературе это понятие более емкое, оно объединяет возобновление роста опухоли любой локализации после периода ремиссии [71, 85, 92, 125 и др.]. Из этого следует, что в настоящее время назрела необходимость привести в единую систему терминологию, касающуюся рецидивов рака желудка.
При изучении мировой литературы обращает на себя внимание разноречивость данных частоты и локализации рецидивов. Так, частота возврата болезни, то есть рецидива в широком смысле этого понятия, варьирует от 20% од 48%, частота изолированных локо-регионарных рецидивов колеблется от 6% до 19%; реализация отдаленных метастазов наблюдается у 26-34% больных после лечения рака желудка [75, 92, 108]. Это объясняется различным составом групп больных по стадии, локализации и гистологической структуре опухоли. При этом во многих сообщениях не учитывается объем предшествующих операций, отсутствуют единые подходы в представлении результатов лечения.
Изучение многообразия форм и путей рецидивирования рака показало, что локализация и динамика его роста зависит от распространенности первичной опухоли и ее биологических свойств [10, 93, 95]. Выявление клинических и морфологических факторов, способствующих развитию рецидивов рака желудка, позволит разработать методы их профилактики и раннего выявления. Высокая частота возобновление опухолевого роста побуждает онкологов к поиску новых методов лечения, внедрению в клиническую практику расширенных операций и комбинированных методов воздействия на первичную опухоль [9, 49, 73, 75, 108], а также развитию системы мер по реабилитации оперированных больных. В связи с этим
возникает необходимость клинического и статистического анализа эффективности этих мер.
Современный уровень развития клинических, лабораторных и инструментальных методов ранней и уточняющей диагностики побуждает исследователей к пересмотру стандартных алгоритмов обследования больных, оперированных по поводу рака желудка. Большое значение имеет оценка тех или иных диагностических методов, позволяющих выявить рецидив на доклиническом этапе его развития, а также максимально точно определить распространенность рецидивной опухоли.
Лечение рецидивов рака желудка является одной из наиболее трудных задач клинической онкологии. Возможность проведения повторного оперативного лечения во многом зависит от особенностей местного распространения рецидивной опухоли рака желудка и его лимфогенного метастазирования. Следует учитывать, что повторные оперативные вмешательства проводятся со значительными техническими трудностями вследствие измененных топографо-анатомических условий, выраженного спаечного процесса, вовлечения в опухолево-воспалительный конгломерат окружающих органов. В связи с этим многими авторами отмечается необходимость более частого выполнения комбинированных операций [16, 29, 35, 39, 53, 59]. Подобный объем оперативных вмешательств существенно ограничивает хирургическую активность большинства практических онкологов в отношении этих больных. В связи с этим важной задачей является определение показаний и оценка эффективности хирургического лечения больных с рецидивом рака желудка, изучив непосредственные и отдаленные результаты.
В современной литературе уделяется большое внимание изучению возможности паллиативного (лучевой и химиотерапии) и симптоматического лечения распространенных форм рака, в том числе и рецидивов, которые позволяют не только продлить жизнь больных, но и улучшить ее качество [7,
7 35, 82, 90, 94, ПО, 125]. В этой связи актуальным представляется изучение возможностей альтернативных вариантов паллиативной помощи.
Таким образом, очевидна необходимость в дальнейшем клиническом и морфологическом изучении рецидивов злокачественных новообразований, которая возрастает в связи с расширением возможностей хирургического и комбинированного лечения, развитием системы мер по реабилитации оперированных больных, что позволяет провести повторное оперативное вмешательство [6, 7, 16, 27, 42, 110 и др.]. Несмотря на значительные трудности диагностики и лечения и пессимизм врачей по отношению к лечению рецидивов рака желудка, ведется активная разработка новых путей решения данной проблемы. Анализ литературы показал, что до сих пор не существует общепринятых алгоритмов лечения больных с рецидивами рака желудка, недостаточно полно определены показания к повторному оперативному лечению и принципы выбора его оптимального объема. Необходимо также систематизировать накопленные данные о причинах возникновения рецидивов рака желудка, их локализации, сроках и темпах развития, что, в свою очередь, позволит выделить критерии и факторы прогноза последующего лечения.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью работы является разработка оптимальной лечебной тактики, обеспечивающей повышение эффективности лечения больных с рецидивами рака желудка.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие основные задачи:
На основе анализа клинико-морфологических данных изучить влияние особенностей первичного рака желудка на частоту и локализацию его рецидива;
8 Определить основные факторы прогноза, способствующие развитию рецидива;
Изучить частоту и локализацию рецидивов при различном объеме оперативного вмешательства при первичном раке желудка; Определить показания к хирургическому лечению изолированных локо-регионарных рецидивов рака желудка.
Провести анализ структуры осложнений и летальности после хирургического лечения рецидивов рака желудка, наметить пути их снижения.
Оценить эффективность хирургического лечения рецидивов на основе изучения непосредственных и отдаленных результатов Изучить возможности паллиативного и симптоматического лечения при распространенных формах рецидивного рака желудка, определить показания к симптоматическим операциям при распространенных формах рецидива.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На основе анализа и статистической обработки данных выявлены клинико-морфологические факторы риска возникновения рецидивов рака желудка.
На основе анализа отдаленных результатов доказана возможность и необходимость хирургического лечения больных с локо-регионарными рецидивами рака желудка.
Разработан оптимальный объем оперативного вмешательства в зависимости от локализации и распространенности рецидива рака желудка, а также от объема предшествующего оперативного вмешательства.
На основе анализа послеоперационных осложнений и летальности хирургического лечения больных с рецидивами рака желудка намечены пути их снижения.
Предложены альтернативные возможности лечения при местных рецидивах в сочетании с отдаленными метастазами и при
, нерезектабельном опухолевом процессе.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Выделены клинико-морфологические факторы риска развития рецидива, на основе которых даны рекомендации по их профилактике, раннему выявлению и уточняющей диагностике.
На основе результатов исследования определены показания к выполнению радикальной операции при локо-регионарном рецидиве рака желудка, разработана оптимальная хирургическая тактика лечения этой сложной категории больных, что позволит в дальнейшем улучшить результаты их лечения.
Даны рекомендации по предоперационной подготовке и ведению послеоперационного периода с целью профилактики осложнений после хирургического лечения рецидивов рака желудка.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику предложенных рекомендаций позволит улучшить отдаленные результаты лечения рака желудка.
Клинико-морфологичсские и патогенетические аспекты развития рецидивов рака желудка
К настоящему времени как в отечественной, так и зарубежной литературе накоплен достаточно большой опыт по клиническому и морфологическому изучению рецидивирования ракового процесса, поэтому назрела необходимость обобщить данные и сформулировать это понятие. Изучение имеющихся публикаций показывает, что проблемы терминологии рецидивов рака тесно связаны с вопросами их классификации.
На протяжении всего периода разработки вопросов патогенеза, профилактики и лечения рецидива рака желудка отечественные исследователи предлагали различные классификации, на первом этапе рассматривая эту патологию как вариант рака оперированного желудка. Так, Ю.Е.Березов в монографии «Хирургия рака желудка» (1976) предложил выделить три основных группы опухолей оперированного желудка: А. - Оставленный (резидуальный) рак, к которым относил возобновление роста из частично оставленной опухоли или ее регионарных метастазов в силу нерадикальности операции; Б. - Повторный (рецидивный) рак, возникающий не ранее 3 лет после резекции желудка по поводу рака — это вновь появившаяся опухоль, «имеющая причинную связь с ранее удаленной опухолью»; и В. -Первоначальный (инициальный) рак, или рак желудка, резецированного по поводу доброкачественных заболеваний [6]. Сходный принцип классификации использовался и в более поздних работах (В.И. Плотников, 1984, В.М.Ефетов, 1986, И.Б. Щепотин, 1992). Авторами отмечалось, что не всегда возможно определить источник развития опухоли: оставленные ли это комплексы рака после первой операции или выросшие вновь, особенно при тотальном поражении резецированного желудка и в сочетании с экстраорганным компонентом. Кроме того, по данным МНИОИ им П.А.Герцена, при исследовании слизистой оболочки желудка, окружающей опухоль, практически всегда обнаруживаются участки дисплазии эпителия в той или иной степени выраженности, которые могут нарастать с последующим развитием рака, и иногда достаточно нескольких месяцев или двух-трех лет для возникновения рецидивной опухоли. При низких темпах нарастания диспластических изменений в оставленной слизистой оболочке желудка процесс развития рецидива может растянуться на десятилетия [10, 22]. При этом, как показали исследования слизистой оболочки оперированного желудка и анастомоза, при радикальной по линии резекции операции в участках слизистой оболочки непосредственно над зоной анастомоза диспластические изменения нарастают более интенсивно [32].
Следует отметить, что термин «продолженный рост опухоли» не встретился нам ни в одном из источников литературы. Аналог его, так называемый «резидуальный рак» (по ЕЛО.Березову), расценивается как один из вариантов локо-регионарного рецидива рака желудка. Монография «Рецидивы рака желудка» Блохина Н.Н. и соавт. (1981г.) полностью посвящена проблеме возобновления опухолевого роста после нерадикалыю выполненной операции по поводу первичного рака вследствие оставления опухолевых клеток по линии резекции.
В настоящее время детально разработаны принципы абластичности оперативного лечения рака желудка: в клиническую практику широко внедрено выполнение расширенных и комбинированных операций с резекцией прилежащих органов в пределах здоровых тканей, а также метод срочного интраоперационного морфологического контроля края резекции, что позволило снизить частоту развития рецидивов рака желудка. Несмотря на это в 5-15% наблюдений отмечается локо-регионарное возобновление опухолевого роста [9, 70, 75 и др.] Таким образом, определить, каково происхождение рецидивной опухоли, т.е. является ли она следствием оставленных комплексов опухолевых клеток или вновь появившейся опухолью, не всегда представляется возможным.
Обращает на себя внимание и то, что в отечественной литературе под термином рецидив рак желудка понимается локо-регионарное возобновление роста опухоли, тогда как по современным представлениям о течении опухолевого процесса после хирургического лечения рецидив в широком смысле понятия - это повторное появление болезни после периода ремиссии [52]. Современная классификация рецидивов рака желудка, принятая в мире, включает: 1) перитонеальную диссеминацию, 2) отдаленные гематогенные метастазы; 3) локо-регионарные рецидивы, локализующиеся в «культе» желудка, в его ложе, в перигастральных или забрюшинных лимфоузлах [71, 93, 117 и др.].
Следует отметить неоднозначность понятия локо-регионарного рецидива, в которое многие авторы вкладывают разный смысл. Наиболее часто к локо-регионарному рецидиву относят: рецидив в оперированном желудке после субтотальной резекции, рецидив в области анастомоза после резекций желудка и гастрэктомии, внепросветный (экстраорганный) рецидив в зоне оперативного вмешательства - так называемом ложе опухоли; метастазы в регионарные лимфатические узлы [68, 85, 87, 92]. В то же время, ряд авторов трактует это понятие более широко, включая в него лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства (в том числе мезентериальные и парааортальные) [68, 125], и даже распространение по брюшине верхнего этажа брюшной полости [71]. Однако такое расширение понятия локо-регионарного рецидива, на наш взгляд, необоснованно. В целом изложенная выше терминология и классификация представляется наиболее объективной и отражающей современный подход к данной проблеме, что позволяет сопоставить результаты нашего исследования с данными мировой литературы.
Изучение имеющихся сообщений показало, что частота рецидивов рака желудка колеблется в широком диапазоне, поскольку зависит от распространенности первичной опухоли, ее биологических свойств и адекватности объема оперативного вмешательства. Так, например, частота развития рецидивов при раннем раке составляет от 0,3% до 7,5% [9, 51, 70, 99, 109]. Сравнительные данные частоты рецидивов рака желудка представлены в Таблице 1: изучение японскими онкологами большой группы 1107 больных раком желудка показало, что общая частота возврата заболевания после хирургического лечения составила 31,7%, частота локо-регионарного возобновления опухолевого роста - 5,9%, возврата болезни в виде реализации отдаленных метастазов и/или диссеминации - 25,8% [93].
По сообщению американских исследователей, общее число рецидивов составило 48% (35 из 73 больных), из них доля только отдаленных метастазов составила 37%, интраперитонеальной диссеминации - 23%, диссеминация в сочетании с локо-регионарным рецидивом - 17%, отдаленные метастазы в сочетании с локо-регионарным рецидивом - 3%, изолированный локо-регионарный рецидив - 6% [108].
Голландское рандомизированное исследование эффективности расширенной лнмфаденэктомин показало, что общее число возврата заболевания составляет 20,8-48,4%, локо-регионарные рецидивы имели место в 12,1-14,7% наблюдений [75].
Характеристика клинических наблюдении
На первом этапе исследования проводился анализ клинико-морфологических особенностей развития рецидивов рака желудка. С этой целью изучены данные 984 больных с I—III стадиями первичного рака желудка, получавших хирургическое и комбинированное лечение в торако-абдоминалыюм отделении МНИОИ им. П.А.Герцена в период с 1982 по 2004г., у которых удалось проследить отдаленные результаты. Из всей группы пациентов женщины составили 39,8% (392 больных), мужчины - 60,2% (592 больных). Средний возраст был 55,5±0,68 лет, минимальный — 17 лет, максимальный - 82 года; возрастная медиана — 57 лет.
В ходе динамического наблюдения рецидив рака желудка в широком смысле этого понятия, принятого в мировой литературе и включающего как локо-репюнарное возобновление опухолевого роста, так и реализацию отдаленных гематогенных метастазов и/или перитонеальной диссеминации, развился у 474 из 984 больных, что составило 48,2±3,2%. Локо-регионарное возобновление опухолевого роста диагностировано у 168 из 984 больных (17,0±2,4%). Изолированные локо-регионарные рецидивы отмечены у 69 из 984 больных, что составило 7,0±1,6%.
Из 474 больных локо-регионарные рецидивы развились у 168 (35,4±4,4%): изолированные - у 69 больных (14,6±3,2%), в сочетании с отдаленными гематогенными метастазами и/или диссеминацией - у 99 больных (21,0±3,7%). Возобновление опухолевого роста в виде отдаленных гематогенных и/или имплантационных метастазов при отсутствии местного рецидива было зарегистрировано у 306 из 474 больных, что составило 64,7±9,6% (Таблица 4).
Безрецидивное послеоперационное течение опухолевого процесса наблюдалось у 510 из 984 (51,8±3,2%) больных (р 0,05).
С целью выявления клинико-морфологических факторов, способствующих в дальнейшем развитию рецидива, изучена частота возобновления опухолевого роста в локо-регионарной зоне и реализации отдаленных метастазов в зависимости от следующих особенностей первичной опухоли: стадии, глубины инвазии, наличия метастазов в регионарных лимфоузлах, распространения опухоли на пищевод и двенадцатиперстную
кишку, наличия раковых эмболов в микроциркуляторном русле окружающих опухоль тканях. Проведен также анализ частоты рецидивов рака желудка в зависимости от характера и объема лечения первичной опухоли желудка.
Частота рецидивов рака желудка (структура исследуемого материала) 984 больныхраком желудкаМП стадии 474 (48,2%) больных свозвратом опухолевогопроцесса 69 (14,6%) больных с изолированными локо-регионарными рецидивами (21,0%) больных с локо-регионарнымирецидивами в сочетании с отдаленными МТС 306 (64,6%) больных с рецидивами в виде отдаленных МТС или диссеминацни 510 (51,8%) больных с безрецидивным течением
Следующим этапом детально изучены различные аспекты хирургического лечения 220 больных с локо-регионарными рецидивами (изолированными и в сочетании с отдаленными метастазами). В эту группу включены 168 больных, лечившихся в МНИОИ, и 52 больных с рецидивами рака желудка, получивших хирургическое или комбинированное лечение в других учреждениях страны, как специализированных онкологических, так и общей лечебной сети.
Эту группу составили 140 (63,6±3,2%) мужчин и 80 (36,4±3,2%) женщин. Возраст больных колебался от 17 до 80 лет, возрастная медиана составила 56 лет, средний возраст 54,6±1,55 лет.
С целью изучения особенностей развития и возможностей хирургического лечения рецидивов рака желудка было сочтено целесообразным условно выделить следующие 3 группы в зависимости от локализации первичной опухоли и, соответственно, варианта предшествующей операции: группу А составили 62 больных, перенесших по поводу первичного рака желудка проксимальную субтотальную резекцию желудка (ПСРЖ), группу В - 87 больных, перенесших дистальную субтотальную резекцию (ДСРЖ), и группу С - 71 больной после гастрэктомии (ГЭ).
Характеризуя методы лечения первичного рака желудка," следует отметить, что у 159 из 220 больных (72,3±3,02%) метод лечения был хирургический; 61 больному (27,7±3,02%) было проведено комбинированное лечение: с применением различных режимов химиотерапии - 28, лучевой терапии - 33 больным. Операции с лимфаденэктомией в стандартном объеме (D1) выполнялись 146 больным (66,4±3,19%); комбинированные, то есть с резекцией соседних органов и стандартной лимфаденэктомией - 55 больным (25,0±2,9%), расширенная лимфаденэктомия (в объеме D2-D3) при первичном раке желудка была выполнена 19 больным из 220 (8,6±1,9%), из них двенадцати - с резекцией соседних органов (расширенно-комбинированные операции).
С целью характеристики имеющегося материала необходимо рассмотреть следующие параметры: сроки возникновения рецидивов, распределение первичных опухолей по стадиям, морфологической структуре и локализации, и выявить особенности каждой из выделенных групп.
При анализе сроков возникновения рецидивов после лечения в ряде литературных источников подвергается сомнению корректность термина «безрецидивный период». В нашем исследовании мы условно считали безрецндивным периодом время, прошедшее с момента операции до появления первых признаков развития рецидива, то есть до возникновения клинических симптомов, либо при отсутствии таковых до выявления рецидива при динамическом обследовании больных. Средняя продолжительность безрецидивного периода во всей исследуемой группе (220 больных) составила 27,1 ±4,1 мес. Сроки возникновения рецидивов распределились по группам следующим образом: в группе А безрецидивный период составил 27,85±6,7 мес, в группе В - 34,3±8,5 мес, в группе С - 17,6±3,2 мес (различия между показателями безрецидивного периода в группах А и В статистически недостоверны, показатель безрецидивного периода группы С статистически достоверно отличается от таковых групп А и В при р 0,05) (Таблица 5).
Распределение числа больных по стадиям первичных опухолей в общей группе (п=220) выглядело следующим образом: ІА стадия была диагностирована у 4 больных (1,8±0,89%), IB - у 26 больных (11,8±4,7%), наибольшее число составили больные со II и ША стадией - 73 и 85 больных (33,2±3,2% и 38,6±3,2%) соответственно; с ШВ стадией первичной опухоли было 32 больных (14,5±2,4%). По группам А, В и С стадии распределились следующим образом (Таблица 6): в группах А и В преобладали II и ША стадии, в группе С преобладающей была ША стадия (43,7±5,9%). При этом различия частот между группами А и В статистически недостоверны (р=0,88). Статистически достоверно отличались показатели группы С (р 0,001).
Анализ клинико-морфологических особенностей развития рецидивов рака желудка
Настоящая глава посвящена изучению влияния различных клинико-морфологических особенностей первичного рака желудка на дальнейшее течение опухолевого процесса, в частности, на частоту развития локо-регионарных рецидивов, отдаленных гематогенных метастазов и/или диссеминации.
Исследованы клинико-морфологические данные и отдаленные результаты 984 больных с I—III стадиями рака желудка, получавших хирургическое и комбинированное лечение в торако-абдоминальном отделении МНИОИ им П А.Герцена в период с 1982 по 2004гг.
Безрецидивное течение (11=510) 97 95 92 80 показало, что при ІА стадии местный рецидив развивался всего лишь у 4 из 154 больных, что составило 2,6%, причем рецидивы имели изолированный локо-регионарный характер. Однако у 15 больных в дальнейшем реализовались отдаленные метастазы (9,7%). При IB стадии (п=184) общее число локо-регионарного возобновления опухолевого роста отмечено у 25 больных (13,6%) (Рисунок 4), изолированные местные рецидивы были диагностированы у 10 больных (5,4%). При II стадии (п=241) частота локо-регионарного возобновления опухолевого роста составила 19,1% (46 больных) (Рисунок 4), изолированные местные рецидивы наблюдались у 8,3% больных (Таблица 11).
Наибольшее число местных рецидивов (как изолированных, так и в сочетании с отдаленными метастазами) зарегистрировано среди пациентов с ША (п=250) и ШВ (п=155) стадиями (24,8 и 20,0% соответственно, Рисунок 4), в этих же группах отмечено максимальное число больных с развитием отдаленных метастазов (38,8% и 53,5% соответственно, Таблица 11). Различия между группами статистически достоверны, р=0,005.
При исследовании распределения частоты развития рецидивов и системного прогресс ирования опухолевого процесса в зависимости от глубины инвазии опухоли (символ Т), выявлены следующие закономерности. Всего из 984 больных опухоли в пределах слизисто-подсл из истого слоев (ТІ) наблюдались у 172 больных (17,5%), с прорастанием мышечного слоя стенки желудка (Т2) - 262 больных (26,6%), с прорастанием серозной оболочки (ТЗ) 504 больных (51,2%), с истинным распространением на другие органы (Т4) - 46 больных (4,7%) (Таблица 12). Глубина инвазии (Т) устанавливалась на основании микроскопического исследования послеоперационных гистологических препаратов.
Отмечено, что после лечения первичного рака с опухолью в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя (ТІ) местный рецидив, изолированный и в сочетании с отдаленными метастазами, развился в 6,4% наблюдений (11 из 172 больных), а прогрессирование процесса без местного рецидива либо при наличии его - в 11,0% (19 наблюдений) (Рисунок 5). При этом отмечено, что из 6 изолированных местных рецидивов у больных с ТІ в двух наблюдениях рецидив локализовался экзогастрально, то есть в так называемом ложе оперированного желудка.
Обращает на себя внимание то, что частота развития изолированного местного рецидива возрастает с увеличением глубины инвазии, но ни в одной из групп не превышает 10%.
Наибольшая частота прогрессирования процесса (без местного рецидива или при его наличии) отмечена при ТЗ (55,9%), несколько меньше - при Т4 (39,1%) (Рисунок 5), то есть прорастание опухоли в соседние органы без метастазирования в лимфатические узлы (ША стадия T4N0MO) имеет несколько лучший прогноз, чем при наличии регионарных метастазов и меньшей глубины инвазии первичной опухоли. Различия между группами статистически достоверны, р=0,001.
Из группы п=984 метастазы в регионарные лимфатические узлы (N+) при первичной опухоли желудка диагностированы при плановом послеоперационном гистологическом исследовании у 426 больных, что составило 43,3% (Таблица 13). Из 426 больных с N(+) местные рецидивы, изолированные и в сочетании с отдаленными метастазами, выявлены у 106 больных (24,9%), а в группе больных с N(-) (п=558) - у 62 (11,1%), то есть почти вдвое меньше (Рисунок 6).
Та же тенденция отмечается и при анализе частоты прогрессирования: в группе N(+) она отмечена у 57,5% больных, в группе N(-) - у 28,7% (Рисунок 6). При этом частота возврата заболевания в группе с регионарными метастазами почти в 2 раза выше, чем при N(-) (66,7% и 34,0% соответственно) (Таблица 13). Различия между группами статистически достоверны, р 0,001; при монофакторном анализе наличие метастазов в регионарных лимфоузлах является статистически значимым фактором риска развития рецидива заболевания при р 0,00001.
Среди 984 больных распространение опухоли на пищевод диагностировано у 340 (34,6%). Отмечено, что изолированные местные рецидивы в группе Пищевод(+) развивались в 10,9% наблюдений, тогда как при отсутствии этого признака - в 5,0% (Таблица 14); прогрессирование опухолевого процесса (независимо от наличия или отсутствия местного рецидива) зарегистрировано при переходе на пищевод у 55,3% больных, без такового - у 34,3% больных (Рисунок 7). Различия между группами «Пищевод(+) и «Пищевод(-)» статистически достоверны, р=0,00002, при монофакторном анализе отмечено статистически достоверное повышение вероятности развития рецидива заболевания при распространении первичного рака на пищевод при р 0,000001.
Послеоперационные осложнения и летальность
Из 220 больных с рецидивами рака желудка оперативные вмешательства в объеме удаления рецидива рака желудка были произведены 43 больным: у 40 из них выполнены операции радикального характера, еще три пациента перенесли паллиативные операции. Из 43 оперированных больных с рецидивом рака желудка различного рода послеоперационные осложнения имели место у 14 пациентов (32,5±7,2%). Послеоперационная летальность составила 4,6% (2 пациента).
Операции при рецидивах рака желудка выполняются, как правило, у больных, имеющих различной степени выраженности нарушения питания и водно-электролитного баланса. Многие исследователи [20, 50, 60] отмечают увеличения количества послеоперационных осложнений и летальности у больных с нутритивной недостаточностью, гиповолемией и гипопротеинемией.
С целью уменьшения числа послеоперационных осложнений и, следовательно, улучшения результатов хирургического лечения, больным проводилась предоперационная подготовка, а при наличии сопутствующих заболеваний — лечение и коррекция соответствующих нарушений.
В предоперационном периоде у всех пациентов проводилось общеклиническое исследование крови и мочи, биохимическое исследование крови, электрокардиограмма, исследование различных показателей свертываемости крови и тромбогенного потенциала. Если предполагалось использование комбинированного торако-абдоминалыюго доступа во время операции, обязательно проводилось исследование функций внешнего дыхания.
С целью профилактики интра- и послеоперационных осложнений пациентам проводилась инфузионная терапия, заключавшаяся во внутривенном введении растворов кристаллоидов, при выраженной гиповолемии требовалось вливание коллоидных растворов, плазмы (в объеме 250-500 мл/сут), растворов альбуминов 100 мл/сут. При выраженной анемии (уровень ге моглобина 100 г/л) по показаниям выполнялись гемотрансфузии.
В послеоперационном периоде всем больным проводилась профилактика гнойно-септических осложнений превентивным введением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, начиная с первых часов после оперативного вмешательства. При неосложненном течении послеоперационного периода (отсутствии гипертермических реакций, лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы и других признаков гнойно-воспалительных процессов) антибактериальные препараты отменяли на 7 сутки после операции. Обязательным компонентом оперативного вмешательства было оставление дренажей, как с пассивным оттоком, так и активной аспирацией (дренажи, оставленные в плевральной полости). При неосложненном послеоперационном течении дренажи оставляли до 3 суток, и удаляли после восстановления перистальтики кишечника.
Обязательной процедурой перед операцией было очищение толстой кишки для предотвращения размножения условно-патогенной флоры в послеоперационном периоде и облегчает восстановление перистальтики. При наличии признаков прорастания опухоли в толстую кишку, а также с учетом возможной пластики пищевода сегментом толстой кишки необходима более тщательная и длительная подготовка с применением слабительных средств (касторовое масло, Фортране, лактулоза).
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений всем больным перед операцией бинтовались нижние конечности эластическими бинтами (либо надевались компрессионные чулки) до уровня верхней трети бедра. В послеоперационном периоде в первые 5-7 суток проводилась гепаринотерапия (гепарином по 2,5-5 тыс.ед. 4 раза в сутки или низкомолекулярными препаратами гепарина 1 раз в сутки в подкожную клетчатку живота) под контролем гемостазиограммы. После активизации пациента гепарин отменяли, постепенно снижая суточную дозу. При назначении низкомолекулярных гепаринов препараты отменяли на 10 сутки после операции. При отмене гепаринов назначались пероральные препараты - антикоагулянты и антиагреганты.
При формировании пищеводного анастомоза пациентам оставляли зонд, который проводили за зону анастомоза. На 5-е сутки выполнялся рентгенологический контроль зоны анастомоза с помощью контрастного вещества, при отсутствии выхода контраста за пределы анастомоза зонд удаляли и разрешали пить, и затем через 2 суток постепенно расширяли диету.
В качестве профилактики послеоперационного панкреатита во время операции начинали вводить антиферментные препараты, а при резекции поджелудочной железы - препараты, подавляющие ее секрецию. В послеоперационном периоде антиферментные препараты применялись в течение 2 -3 суток. Обязательным было исследование в динамике уровня альфа-амилазы сыворотки крови, и при повышенном уровне дополнительно назначались средства, подавляющие секрецию поджелудочной железы (октреотид в дозе 0,1мг 2-3 раза в сутки подкожно).
Наибольшее число осложнений после операций по поводу удаления рецидива отмечено в группе пациентов с рецидивами рака желудка после ПСРЖ (группа А) (Таблица 20). В этой группе осложнения зафиксированы у 6 больных из 10 оперированных (Таблица 21). Среди них гнойно-воспалительные осложнения отмечались у 5 больных: у двух из них наблюдались двухсторонние пневмонии, которые купировались проведением антибактериальной, противовоспалительной и детоксикационной инфузионной терапии; у одного больного пневмония завершилась летальным исходом вследствие дыхательной недостаточности на фоне гнойно-некротического трахеобронхита.
У 3 пациентов наблюдались осложнения, связанные с ререзекцией оперированного желудка с формированием нового желудочного стебля. Причиной подобных осложнений было недостаточное кровоснабжение резецированного желудочного стебля. У одного из них развился некроз гастростомы с развитием парастомического абсцесса. Еще у одного пациента наблюдалась несостоятельность швов энтеро-гастроанастомоза на передней грудной стенке после отсроченной антеторакальной пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки. У третьего больного на 6-е сутки после ререзекции желудка развилась несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза, расположенного в средостении. Произведена релапаротомия, ревизия и дренирование брюшной полости и средостения, энтеростомия по Майдлю, однако, несмотря на массивную антибактериальную, противовоспалительную, детоксикационную инфузионную терапию гнойная интоксикация нарастала, в средостении сформировался абсцесс с последующим аррозивным кровотечением. На фоне этих явлений и нарастания полиорганной недостаточности наступила смерть больного.
У одной больной в послеоперационном периоде наблюдался двухсторонний экссудативный плеврит, позднее - кишечное кровотечение, оба осложнения купированы соответствующими мероприятиями консервативного характера.
Следует признать, что оперативные вмешательства в данной группе сложны и производятся, как правило, комбинированным доступом со вскрытием брюшной и плевральной полостей, чем и объясняется столь высокая частота осложнений, особенно легочных (экссудативный плеврит, пневмонии, гнойный трахео-бронхит), при повторных операциях по поводу рецидива рака после проксимальной субтотальной резекции желудка.
Необходимо отметить, что из трех больных с оставленными эзофаго- и гастростомами в области шеи только одному удалось в последствии выполнить отсроченное формирование эзофаго-гастроанастомоза. У одного больного в позднем послеоперационном периоде развились явления острого нарушения мозгового кровообращения с гемиплегией, что не позволило в ближайшем времени выполнить оперативное вмешательство, а через 6 месяцев после операции наступила смерть пациента. Еще у одного больного через 4 месяца после операции отмечено прогрессирование опухолевого процесса.
