Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Применение ультразвукового метода исследования в диагностике рецидивов рака яичников (обзор литературы) 11
1.1. Актуальные вопросы этиологии, патогенеза и лечения рака яичников 11
1.2. Применение современных методов исследования в диагностике рецидивов и метастазов рака яичников 24
ГЛАВА II. Материалы и методы 42
2.1. Характеристика клинического материала 42
2.2. Методы исследования 54
ГЛАВА III. Возможности ультразвукового исследования в первичной диагностике и в процессе мониторинга рецидивов рака яичников 62
3.1. Ультразвуковая семиотика рецидивов и метастазов рака яичников 62
3.2. Особенности структуры и гемодинамики локальных рецидивов рака яичников 80
3.3. Ультразвуковой мониторинг в оценке эффективности послеоперационной химиотерапии результатам допплерографии и допплерометрии 92
ГЛАВА IV. Динамическое определение уровня опухолевого маркера са-125 и его взаимосвязь данных эхографии у больных с рецидивами рака яичников 111
ГЛАВА V. Состояние свободнорадикальных процессов, антиксидантнои системы и содержание гаптоглобина в крови при развитии рецидива рака яичников 126
Заключение 139
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список литературы 161
- Применение современных методов исследования в диагностике рецидивов и метастазов рака яичников
- Методы исследования
- Особенности структуры и гемодинамики локальных рецидивов рака яичников
- Ультразвуковой мониторинг в оценке эффективности послеоперационной химиотерапии результатам допплерографии и допплерометрии
Введение к работе
Актуальность исследования
Рак яичников (РЯ) является наиболее частой формой злокачественных новообразований женских половых органов и остается ведущей причиной смертности у онкологических больных (Ашрафян Л.А.,2007; Саадобекова А.Ж., 2010; Новикова Е.Г.,2011).
По-прежнему среди злокачественных новообразований женских половых органов РЯ считается одним из самых фатальных заболеваний, ввиду отсутствия клинической манифестации на ранних стадиях и высокого риска рецидивирования и метастазирования на фоне проводимого лечения (Урманчеева А.Ф., 2002; Харитонова Т.В., Поддубная И.В., 2004; Антонееева И.И., 2008; Важенин А.В., 2010).
Своевременная диагностика и терапия рецидивов РЯ способствует увеличению продолжительности жизни больных, существенно улучшает ее качество (Хвастунов Р.А. и соавт., 2005; Болдагоев И.М., 2007; Покатаев М.Б. и соавт. 2012).
Современная диагностика РЯ и рецидивов рака яичников основывается на клинической картине, бимануальном, ректовагинальном исследованиях, ультразвуковом, рентгенологических исследованиях, определении опухолево-ассоциированного маркера СА-125 (Чекалова М.А. и соавт., 2007; Сергеева Н.С. и соавт. 2010; Fleisher A.S., Lushchik A., Fishman P.A., 2011).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является ведущим дополнительным методом исследования. Достоинствами ультразвуковой томографии (УЗТ) является высокая информативность, неинвазивность и возможность проведения неоднократных исследований (Стецюк Е.Л., 2008). Важным преимуществом сонографии (СГ) является возможность обнаружения непальпируемых образований, которые обычно не определяются при клиническом осмотре и при использовании других методов (Чекалова М.А., 2001; Болдагоев И.М. 2007). Внедрение внутриполостной эхографии с использованием современных допплеровских методик, нашло широкое применение в диагностике рецидивов и метастазов (Михайлова Е.А. и соавт., 2005). Это направление требует дальнейших разработок и уточнения данных о возможностях метода при первичной диагностике и на этапах мониторинга противоопухолевого лечения РЯ и его рецидивов. В современной литературе представлены работы по новым технологиям УЗ-диагностики, посвященные первичной дифференциальной диагностике новообразований яичников ( Михайлина и соавт. 2011; Федорова А. и соавт., 2011; Barua A. et.al, 2011; Domalini E. et al., 2011) и диагностике рецидивов (Болдогоев И.М., 2007; Стецюк Е.Л., 2008; Чебнэр Б.Э. и соавт., 2011). Однако не существует определенной оптимизации УЗИ для диагностики рецидивов РЯ. Недостаточно изучены качественные и количественные допплерографичекие динамические параметры локальных рецидивов РЯ и при мониторинге в процессе лечения. В связи с чем, целесообразно развитие методик усовершенствования УЗТ с режимами цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплеровского картирования (ЭДК). Нет единой систематизации проводимых методик УЗТ в сопоставлении с рядом информативных иммунологических и биохимических показателей. Следует отметить, что полноценная сочетанная диагностическая интерпретация данных при выявлении рецидивов РЯ может способствовать улучшению результатов лечения и прогнозировать течение заболевания. В связи с чем, мы сочли целесообразным и необходимым проведение данного исследования.
Цель исследования
Улучшение диагностики локальных рецидивов рака яичников и объективизации оценки эффективности противоопухолевого лечения с помощью современных методов комплексной сонографии.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
1. Изучить и систематизировать особенности эхосемиотики структуры локальных и абдоминальных рецидивов рака яичников, внутриопухолевой гемодинамки локальных рецидивов рака яичников.
2. Разработать и внедрить в клиническую практику «Способ ультразвуковой диагностики локальных рецидивов рака яичников» для мониторинга качественной и количественной идентификации параметров опухолевой гемодинамики локальных рецидивных опухолей рака яичников.
3. Определить возможность ультразвуковой оценки эффективности химиотерапии локальных рецидивов рака яичников по результатам допплерографии (ДГ), допплерометрии (ДМ).
4. Провести определение уровня маркера СА-125 в сыворотке крови больных с рецидивами рака яичников и сопоставить их с динамикой УЗ-картины.
5. Провести исследование процессов свободнорадикального окисления, в частности интенсивность генерации свободных радикалов и окислительную модификацию белков плазмина, активность антиоксидантной системы эритроцитов, функциональное состояние молекулы альбумина, содержание гаптоглобина в крови больных рака яичников и сопоставить их с динамикой УЗ-картины локальных рецидивов рака яичников для выявления предикторных факторов рецидивирования.
Научная новизна исследования
Впервые в работе проанализированы результаты комплексной мониторинговой сонографии рецидивов РЯ по материалам отделения онкогинекологии №1 клиники Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ).
Впервые изучены количественные допплеровские параметры гемодинамики в локальных рецидивных опухолях яичников, как возможные прогностические критерии. Разработан «Способ ультразвуковой диагностики локальных рецидивов рака яичников» (приоритетная справка на изобретение №2012105175 от14.02.2012).
Впервые изучена взаимосвязь и проведена сравнительная оценка диагностической точности ультразвукового, иммунологического и биохимического методов исследования при рецидивах рака яичников.
Практическая значимость работы:
Усовершенствование методики УЗИ в сочетании с допплерографией, допплерометрией позволяет улучшить выявляемость рецидива РЯ, объективизировать реализацию клинического эффекта проводимой терапии, определить критерии перевода больных на последующие этапы химиотерапии.
При комплексном сканировании УЗТ может использоваться для выявления доклинических рецидивов РЯ и прогнозирования течения локальных рецидивов РЯ по результатам динамической допплерометрии.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Разработанный и предложенный метод ультразвуковой диагностики (УЗ-диагностики) рецидивов РЯ внедрен в практику отделений УЗ-диагностики, в работу отделений гинекологии РНИОИ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Целесообразность применения комплексной сонографии в диагностике и мониторинге рецидивов рака яичников.
2. Целесообразность использования качественных и количественных параметров сонодопплерографии при мониторинге в процессе лечения локальных рецидивов рака яичников.
Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 15 марта 2012года.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получена приоритетная справка на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 256 источников, из них: 149 отечественных и 97 зарубежных. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 65 рисунками.
Применение современных методов исследования в диагностике рецидивов и метастазов рака яичников
Своевременная диагностика и терапия рецидивной опухоли способствует увеличению продолжительности жизни больных в 3-4 раза и существенно улучшает ее качество (Хвастунов Р.А. и соавт., 2005;Болдогоев И.М., 2007). Выявлению рецидивов опухоли препятствует изначально бессимптомное течение заболевания, несовершенство и неполноценность диагностических мероприятий, что требует поиска новых подходов к улучшению диагностики рецидивов рака яичников (Солопова А.Г. и соавт., 2005). Для решения этой проблемы необходимо использовать комплекс лабораторных инструментальных методов исследования опухолевого субстрата, последовательность их применения зависит от информативности каждого предыдущего (Столоренко В.В., 2004, Хвастунов Р.А. и соавт., 2004;Чекалова М.А., 2007; Ferrazzi Е., 1997).
В настоящее время с этой целью наряду с анализом клинических данных, применяют ультразвуковое сканирование, рентгеновскую и магнитно-резонансную томографии , лапароскопию, а также биохимические и иммунологические исследования (Алексеева М.Л. и соавт., 1995; Сергеева Н.С. и соавт., 2002,2005).
Важную роль в диагностике, мониторинге течения рака яичников иконтроле за эффективностью проведенной терапии и доклиническоговыявления рецидивов болезни играет определение опухолевых маркеров, изкоторых наиболее доступным и информативным являетсягликопротеиновой антиген СА-125 (Сергеева Н.С, 2002,2005; Корнеева И.А. и соавт., 2010; Чебнэр Б.Э. и соавт., 2011).
Из всех известных на сегодняшний день опухолевых маркеров наиболее информативным при раке яичников признан СА-125 (Gadducci А., 2000; Rustin G.J., 2004). Он был открыт в 1981г. с помощью моноклональных антител, полученных Bast с сотрудниками при иммунизации мышей клеточной линии OVCA-433 серозной цистаденокарциномы яичников человека (Bast R.C. et. al., 1981). Данный маркер не является высокоспецифическим для рака яичников, поскольку его концентрация может возрастать при циррозе печени, остром панкреатите, миоме матки и беременности, эндометриозе, туберкулезе. Однако уровень СА-125 при опухолевой патологии яичников значительно выше, чем при патологических состояниях другой природы, поэтому его определение у пациентов с наличием объемных образований в области малого таза является ценным диагностическим тестом для онкологии (Сергеева Н.С, 2011; Jacobs I.J. et.al., 2004; Moore R.G., et. al., 2009).
Наиболее важное значение имеет определение СА-125 в динамике в процессе лечения серозного рака яичника.Установлено, что для злокачественных новообразований этого гистотипа опухоли он является стадиоспецефическим, т.е., частота и уровни этого маркера тем выше, чем выше стадия заболевания. При раке яичников I-II стадии СА-125 повышается примерно в половине случаев, а при III-IV у всех пациенток его уровень превышает дискриминационный уровень. У больных с асцитными формами рака яичников уровень СА-125 может достигать огромных значений, превышающих 10-20 тыс. ед./мл (Сергеева Н.С.,2005). Это связано с секрецией маркера не только опухолевыми клетками, но и клетками реактивного мезотелия при диссеминации процесса по брюшине. Следует отметить, что если уровень СА-125 повышен у большинства больных серозным раком яичников (60-81%), то при других гистологических типах рака яичников (муцинозном, эндометриальном и светлоклеточном) он повышен в 25-30% случаев. При тератомах и дистерминомах яичников повышение уровней антигена наблюдается лишь у отдельных пациенток и вызвано оно наличием асцита и метастазов в брюшной полости. Следствием специфичности СА-125 для серозного рака яичников является обратная взаимосвязь между продолжительностью жизни больных и исходными уровнями СА-125 до начала лечения, т.е. Исходное значение СА-125 у больных раком яичников является фактором прогноза заболевания (КорнееваИ.А., Новикова Е.Д., 2010).
Удаление матки с придатками и последующие курсы адъювантной химиотерапии у определенной части больных раком яичников приводят к снижению уровня этого маркера до величин, существенно меньших, чем верхняя граница нормы ( 35ед./мл.) ( Сергеева Н. С. и соавт., 2002; Guppi А.Е., 2002).
Послеоперационная скорость снижения уровня СА-125 отражает как степень радикальности операции, так и эффективность проводимой химиотерапии (Столоренко В.В., 2004; Тюляндин С.А., 2000; Balestreri L., 2002; Zang R., 2002).Повышение СА-125 от нуля до 35 ед/ мл ( в пределах нормы) может явиться доклиническим проявлением рецидива (Блюмберг А.Г., 2002; Шаркова В.Е., 2004; Ozols R.F., 2002.).
Установлено, что снижение содержания СА-125 в процессе XT свидетельствует о ее эффективности. Отсутствие уменьшение уровня СА-125 или его увеличение в процессе адъювантной или неадъювантной химиотерапии является показателем ее неэффективности и основанием для изменения тактики химиотерапии. Для оценки эффективности принято исследовать уровень СА-125 до начала каждого курса лечения (Парханова Н.В., 2011). При динамическом наблюдении за больными раком яичников после завершения химиотерапии рекомендуется исследовать уровень СА-125 с периодичностью 1-2 месяца. В отдельных случаях наблюдаются случайные колебания уровней СА-125. Однако устойчивое повышение уровня СА-125 в трех последовательных определениях маркера является клинически значимым и прогнозирует развитие рецидива. В большинстве случаев начало повышения уровня СА-125 опережает клинические проявления рецидива заболевания на 4-6 месяцев, однако в отдельных случаях этот срок достигает 9-10 месяцев. Вопрос о проведении следующей линии химиотерапии уже в начале монотонного роста уровня СА-125 или только при клиническом проявлении рецидива остается открытым. В то же время не вызывает сомнения, что начало роста уровня СА-125 требует от клинициста более тщательного обследования больной в динамике с целью максимально раннего выявления клинического проявления рецидива заболевания. Таким образом, для больных серозной цистаднокарциномой яичников основное назначение СА-125 — это прогноз течения заболевания с момента установления диагноза, мониторинг эффективности лечения и предклиническое выявление рецидива заболевания. Основными ограничениями для использования СА-125 в скрининговых программах с целью раннего выявления рака яичников является его низкая специфичность, а также стадиоспецифичность маркера для этого заболевание (Сергеева Н.С. и соавт., 2000). Лечение больных с повышенным уровнем концентрации СА-125 без клинических проявлений заболевания должно быть сугубо индивидуальным. Должно быть учитанно: состояние больной, сопутствующая патология (гепатит, панкреатит). Когда
Методы исследования
Мониторинг за больными раком яичников осуществлялся после окончания первичного специального лечения. В течение первых двух лет больные наблюдались в поликлинике один раз в три месяца; затем - раз в полгода. В ходе исследования было проведено и проанализировано 2373 ультразвуковых исследования, из них лично автором выполнено 50%.
Исследование выполнялось на ультразвуковых сканерах экспертного класса: «Ш-22» Philips с конвексным датчиком (С 5-2) для ТА-сонографии органов малого таза и брюшной полости и внутриполостным датчиком (С 9-5) для трансвагинальной сонографии. «Logic 400 MD» (GE, USA) трансабдоминальным конвексным (3,5 МГц) и вагинальным (5,5 МГц) датчиками. «Invisor» (Philips), конвексным мультичастотным датчиком (С 5-2) и трансвагинальным датчиком (С 8-4V). «HDI-4000 (ATL, USA), конвексным мультичастотным датчиком (С 5-2) и трансвагинальным датчиком (С 9-5). Toshiba Nemio 35», трансабдоминальным конвексным датчиком PVM 375 AT (3,75 МГц) и трансвагинальным датчиком PVF 620 St. Архивация ультразвуковых изображений производилась в компьютерную базу, а также на жесткий диск базы данных ультразвуковых исследований, на CD-диски, четно-белый термопринтер «Sony» UP-890 СЕ в стандартных форматах. Обычное серошкальное сканирование дополнялось применением современной технологии ультразвуковых изображений «ТШ» (тканевое гармоническое изображение).
У всех больных было выполнено УЗ- исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза с трансабдоминальным и трансвагинальным доступами визуализации на этапах лечения: до начала второй линии и через 3-5 недель после 1 курса ПХТ. У 2% больных проводилось также сонографическое исследование паховых и шейных лимфатических узлов. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование проводилось по общепринятой методике с тугим наполнением мочевого пузыря. Затем производили трансабдоминальное сканирование после опорожнения мочевого пузыря, через переднюю брюшную стенку. Завершающим этапом производилась трансвагинальная эхография в гинекологическом кресле с фиксацией таза для исключения артефактов движения при осуществлении допплерографии.
При каждом сонографичеком исследовании обращали внимание на размеры рецидивной опухоли, наличие свободной жидкости, в брюшной полости и малом тазу, наличие очагового поражения печени, селезенки, метастазов в заднем и переднем сводах.
При выявлении в брюшной полости или малом тазу объемных патологических образований оценивали локализацию, протяженность, форму, размеры и внутреннюю структуру этих образований. Рецидивные опухоли измерялись в 2-х проекциях по максимально удаленным точкам. Проводилась оценка динамических показателей размеров локальной рецидивной опухоли, эхогенности, эхо-структуры, интенсивности васкуляризации по количеству цветовых локусов при ЦДК и ЭДК (гиперваскулярного, изоваскулярного, гиповаскулярного и аваскулярного типов) и тип кровоснабжения (периферический, центральный, смешанный). Производились измерения допплерометрических артериальных показателей в патологических новообразованиях.
Допплерография выполнялась в цветовом допплеровском режиме картирования кровотока (ЦДК) и энергетическом кортировании допплеровского сигнала (ЭДК) при стандартизации параметров настройки режимов в диапазоне PRF 600-1000 KHz для получения оптимального количества цветовых сигналов в процессе допплерографии при ЭДК. При ЦДК диапазон стандартизации частоты составлял от PRF 700-1000 KHz в зависимости от типа сосудистого русла. Повышение частоты визуализации допплеровского сигнала достигалось путем увеличения опции фильтрации от низкой до средней и высокой.
Допплерометрия осуществлялась в ЦДК и ЭДК в триплексном режиме при билатеральной вертикальной позиции, а для увеличения длины изображения сосудистого спектра изменялось в вертикальную позицию с размещением контрольного допплеровского объема в верхней части экрана, а графического изображения в нижней, при обязательной стандартизации допплеровских режимов.
Было установлено, что для каждой больной необходим индивидуализированный сонографический контроль, заключающийся в обязательном сопоставлении с протоколами выполненных операций, выявления локальных топографических зон сканирования. Кроме того, обязательным является и сопоставление результатов предыдущих ультразвуковых исследований.
В связи, с чем следует отметить необходимость стандартизации при каждом последующем динамическом исследовании размеров опухолей и допплеровских режимов. При несоблюдении данных положений возможны грубые диагностические ошибки вплоть до полной не информативности либо ошибочной интерпретации полученных результатов. Данные динамических УЗИ оценивали по критериям RESIST (2011г.): 1) регрессия опухоли (полный или частичный эффект), 2) прогрессирование заболевания, 3) стабилизация или без динамики.
Для мониторинга и оценки эффективности лечения рецидивов рака яичников использовали разработанную и внедренную нами методику «Способ ультразвуковой диагностики локальных рецидивов рака яичников»: всем больным производится ультразвуковая мониторинговая качественная и количественная идентификация параметров опухолевой гемодинамики локальных рецидивных опухолей рака яичников, что позволяет определить дальнейшую тактику лечения заболевания, а также прогноз. В результате динамических ультразвуковых исследований устанавливают резистентность либо чувствительность опухолевого процесса проводимой терапии, что способствует своевременной коррекции проводимого лечения. Если в процессе проведения оптимальных стандартных схем терапии выявляются: увеличение размеров рецидивных опухолей, сохранение, либо изменение ангиоархитиктоники резидуальных опухолей по гиперинтенсивному, гиперваскулярному типу при ЦДК и ЭДК, соотношение пиковых систолических скоростей внутриопухолевого кровотока более 1,0, тогда прогнозируют неблагоприятное течение заболевания, отсутствие индивидуальной чувствительности опухоли к проводимому лечению, что диктует необходимость кардинального изменения схемы терапии. Регрессия опухоли или чувствительность опухолей к проводимой терапии включают совокупность сонографических признаков локальных опухолевых характеристик: уменьшение размеров либо полная регрессия резидуальных опухолей, изменение эхогенности опухолей от солидно-кистозных до кистозных и изоэхогенных, стабильный сонографический статус органов брюшной полости и забрюшинного пространства гиповаскуляризации либо деваскуляризации опухолей при ЦДК и ЭДК после стандартного курса химиотерапии при этом соотношение пиковых артериальных систолических скоростей внутриопухолевого кровотока менее 1,0.
Стабилизация процесса характеризуется неизмененным размером или уменьшением размеров локальной рецидивной опухоли при соотношении параметров пиковых систолических скоростей внутриопухолевого кровотока равного 1,0.
Особенности структуры и гемодинамики локальных рецидивов рака яичников
В обследуемой группе больных с рецидивами рака яичников (63 человека) минимальный размер локального рецидива по данным ультразвукового исследования составил 0,5 см, максимальный 20см в диаметре. В зависимости от размера локальной рецидивной опухоли больные были распределены на две подгруппы: в 1-ой подгруппе размер составил от 0,5см до 1, 5 см, во П-й более 1,5см. По количеству локальных рецидивов в 32 (64%) случаях определялся единичный локальный рецидив, у 18 (36%) женщин два и более узловых образования. Распределение больных по количеству опухолевых образований в малом тазу представлены в таблице 3.2.1. Как видно из таблицы 3.2.2 наиболее часто в 15 (30%) случаях диагностированы единичные локальные рецидивы кистозного строения, единичные образования солидного строения определялись у 11 пациенток (24%) и солидно-кистозного строения у 6 (12%). У больных с два и более образованиями в малом тазу отмечается преобладание у 9 (14%) образований солидного строения, кистозные образования составили 12%, солидно-кистозные 6%. Форма опухоли определялась, как округлая правильная у 22 (44%) и у 28 (56%) округлая неправильная. Распределение больных в зависимости от формы опухолевых образований представлена в таблице 3.2.2. Как видно из таблицы 3.2.2 у 28 (56%) больных форма опухоли определялась как округлая неправильная, а у 22 больных (44%), как округлая правильная. Таким образом, форма опухоли не может быть одним из признаков определяющим эхосемиотику рецидивной опухоли, так как встречается примерно в равном количестве. Контуры опухоли были у 12 (24%) человек бугристые нечеткие, у 17 (34%) ровные четкие, 8 (16%)-бугристы четкие, 13 (26%) ровные нечеткие. Распределение больных в зависимости от контуров образования представлена в табл. 3.2.3 и на рисунке 3.2.1. Примечание: -достоверное отличие от I подгруппы. Во II подгруппе с высокой достоверностью чаще наблюдаются бугристые контуры, чем в I подгруппе (р=0,001). А ровные четкие контуры чаще в I подгруппе (р=0,001). Как видно из таблицы 3.4 у большинства 17 (34%) пациенток опухоль имела ровные четкие контуры. Сравнивая подгруппы принципиальных различий между контурами с I подгруппой не выявлено, но у рецидивов более 1,5см превалировали бугристые. Рецидивные опухоли в области малого таза имели несколько вариантов эхоструктуры: в 21 (42%) случаях кистозные, солидные у 20 (40%) пациенток, солидно-кистозные у 9 (18%). Структура солидных опухолей у 8 (40%) описывалась как гомогенная, у 12 (60%)) гетерогенная. Распределение больных представлено по характеру структуры солидных опухолевых образований в табл.3.5 рис.3.33. Кистозные образования также были представлены различными вариантами строения. Многокамерные рецидивные опухоли выявлены у 9 (42,8%)) больных: из них с внутриполостными гиперэхогенными перегородками у 4 (19% ) пациенток, у 2 (9,5% ) с пристеночными папиллярными разрастаниями, у 3 (14,3% ) с неоднородными гиперэхогенным содержимым. Однокамерные у 11 (52,3%)): из них с однородным содержимым в 5 (23,8%) случаях, а неоднородным гиперэхогенным содержимым в 6 (28,5%). Распределение больных по характеру структуры кистозных опухолевых образований представлено в табл. 3.2.4.
Таким образом, группа с рецидивными опухолями является далеко неоднородной и не имеет эхографически патогномоничных признаков по форме, структуре и контурам, а следовательно, по этим характеристикам не могут быть выделены критерии по которым в последствии можно оценить ответ опухоли на проводимую терапию.в диагностике различных вариантов ультразвукового изображения локальных рецидивов рака яичников
Основа метода заключается в том, что для злокачественного роста характерен феномен неоваскуляризации, при котором опухоль сама индуцирует рост своих капилляров, а последние способствуют ее росту. Существенной особенностью новообразованных злокачественных сосудов является недостаток гладкомышечной ткани, и соответственно, низкая резистентность стенок. Другая особенность - это множественные шунты, способствующие высокой скорости внутриопухолевого кровотока. Основными критериями при ЦДК и ЭДК были: 1. Количество сосудов (одиночные, множественные). 2. Тип кровоснабжение (периферический, центральный, смешанный). 3. Интенсивность кровоснабжения (гиперинтенсивная, изоинтенсивная, гиповаскулярная, аваскулярная. 4. Тип кровотока (артериальный). 6. Максимальная артериальная скорость кровотока. Следует сразу отметить: васкуляризация опухолей кистозного, солидно кистозного, солидного типов рецидивных опухолей рака яичников имела следующие отличия. Анализ проведен у 50 больных с локальными рецидивами в малом тазу. Опухоли кистозного строения были выявлены у 21 человека. В опухолях кистозного строения у большинства 14 (66,7%) больных преобладал аваскулярный тип кровотока: из них у 9 (42,8%) пациенток при ІІДК в стенке образования сосуды не определялись; наличие одиночных (менее 5) сосудистых локусов по периферии образования и в перегородках
Ультразвуковой мониторинг в оценке эффективности послеоперационной химиотерапии результатам допплерографии и допплерометрии
Несмотря на то, что у больных с распространенными формами рака яичников около 70% достигают полной клинической ремиссии после своевременного лечения, но у большинства из них, в течение первых трех лет, развивается рецидивные опухоли. С целью изучения возможностей ультразвукового метода в оценке клинического эффекта химиотерапии у больных с локальными рецидивами рака яичников нами проведен анализ изменений эхографических признаков патологических образований у 50 пациенток.
Из 50 пациенток, в процессе динамического наблюдения, после выявления локальной рецидивной опухоли 40 человек начали химиотерапию, лучевую терапию или химиолучевую терапию . 10 пациенток находились под динамическим наблюдением клиницистов без возобновления специального лечения.
Всем обследуемым больным на этапах динамического мониторинга было выполнено УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, лимфатических узлов и органов малого таза с ТА и ТВ доступами. При проведении исследований нами оценивались следующие ультразвуковые параметры: размер, структура рецидивной опухли, контуры, границы опухолевого образования, наличие лимфогенных и гематогенных метастазов. При ЦДК и ЭДК оценивалась качественная и количественная идентификация параметров опухолевой гемодинамики рецидивных опухолей яичников после противоопухолевой терапии. Кроме того, использовали разработанную нами методику: всем больным проводилось исследования с определением внутриопухолевых параметров артериального кровотока по максимальным артериальным скоростям.
«Способ ультразвуковой диагностики рецидивов рака яичников».
Известно, что у 20-30% больных имеющих локализованную форму злокачественной опухоли яичников, несмотря на радикальное хирургическое лечение возникают рецидивы. Кроме того, преобладание 3-4 стадии на момент обращения заболевания предполагает возможность возникновения локальных рецидивов рака яичников в полости таза, требующих проведение последующей химиотерапии, лучевой терапии или повторных операций.
Оценка эффективности проводимого лечения требует объективизации результатов ультразвуковым способом диагностики (Хвастунов Р.А. и соавт., 2005; Болдагоева И.М., 2007).
Известно, что ультразвуковое исследование (УЗИ) является важным и безопасным методом в диагностике объемных новообразований в онкологии (Буланов М.Н., Зыкин Б.Н., Новикова Т.Н., 2000).
В настоящее время наиболее целесообразным является комплексный подход ультразвукового исследования в первичной диагностике рака яичников, а также в процессе мониторинга на различных этапах неадьювантнои и адъювантной терапии этого заболевания. Трансабдоминальное УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства проводится для выявления степени распространенности опухолевого процесса (наличие асцита, забрюшинных и мезентериальных лимфоузлов, очаговых изменений паренхимы печени, метастатического поражения большого сальника или имплантационных метастазов по брюшине). Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза при тугом наполнении мочевого пузыря, трансвагинальная сонография, допплерография, допплерометрия выполняются с целью выявления локализации опухолей яичников, их размеров, особенностей васкуляризации, взаиморасположения к смежным органам и магистральным сосудистым коллекторам (патент №2239362 опубликованный от 10.11.04). Выбранный нами в качестве прототипа «Способ ультразвуковой диагностики определения индивидуальной чувствительности резидуальных опухолей яичников к химиотерапии», который заключается в том, что производится интраоперационная идентификация резидуальных опухолей яичников с регистрацией данных в протокол операции. Затем на разных этапах противоопухолевого лечения проводят ультразвуковой мониторинг полного объема (ТА и ТВ УЗИ) с прицельной топической динамикой оценкой параметров неоангиоархитиктоники в резидуальных опухолях яичников, при стандартизации допплеровских режимов, сопоставляя с данными предыдущих протоколов УЗИ. В результате устанавливают резистентность либо чувствительность опухолевого процесса к проводимой терапии, что способствует своевременной коррекции проводимого лечения. Однако, данный способ диагностики применим для резидуальных опухолей яичников, а не при возникновении локальных рецидивов рака яичников в полости таза. Кроме того, в этом способе диагностики применяются лишь качественные параметры допплеровских режимов ультразвуковой диагностики (цветового допплеровского картирования ЦДК, и энергетического картирования -ЭДК), не оцениваются количественные показатели опухолевой гемо-динамики на этапах лечения, что в свою очередь, может привести к некоторому субъективизму при оценке результатов.
Широко представленных литературных данных, посвященных динамической ультразвуковой объективизации результатов лечения на этапах терапии локальных рецидивов рака яичников в совокупности по качественным и количественны показателям неоангиоваскуляризации, к сожалению, нам не встретилось.
На основании полученных результатов был разработан метод ультразвукового мониторинга качественной и количественной идентификации параметров опухолевой гемодинамики рецидивных опухолей яичников после противоопухолевой терапии. Способ выполняют следующим образом. Проводят комплексное трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза по традиционной методике с тугим наполнением мочевого пузыря. Выявляют локализацию, размеры, структуру опухоли(ей) яичника(ов), взаиморасположение к смежным органам малого таза. Далее осуществляют допплеграфию, допплерометрию при трансабдоминальном доступе сканирования для уточнения особенностей магистральной гемодинамики и опухолевой ангиоархитектоники. После опорожнения мочевого пузыря выполняется транвагинальная эхография в В-режиме, допплерография, допплерометрия с применением стандартизированных параметров настройки аппарата (HRF 600-1000 КГц, filtr media-hight). Результаты исследований
