Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Частота развития локорегионарных рецидивов рака почки после нефрэктомии 9
1.2 Сроки появления локорегионарных рецидивов рака почки после нефрэктомии 10
1.3 Факторы риска развития локорегионарного рецидива рака почки 12
1.4 Распространенность опухолевого процесса у больных с локорегионарными рецидивами рака почки после нефрэктомии 16
1.5 Клинические проявления локорегионарных рецидивов рака почки 17
1.6 Диагностика локорегионарных рецидивов рака почки после нефрэктомии 18
1.7 Лечение больных с локорегионарным рецидивом рака почки после нефрэктомии 23
1.8 Прогноз больных с локорегионарным рецидивом рака почки после нефрэктомии 35
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1 Характеристики первичной опухоли и тактика лечения больных раком почки. 40
2.2 Распространенность опухолевого процесса у пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки . 41
2.3 Лечение пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки 46
2.4 Методы статистической обработки данных 56
Глава 3. Диагностика локорегионарных рецидивов рака почки 58
3.1 Методы обследования пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки . 58
3.2 Диагностическая эффективность радиологических и эндоскопических методов обследования при локорегионарных рецидивах рака почки.
Глава 4. Результаты 65
4.1 Клинические проявления локорегионарных рецидивов рака почки 66
4.2 Характеристика распространенности опухолевого процесса у пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки 67
4.3 Непосредственные результаты лечения пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки
4.3.1 Непосредственные результаты хирургического лечения 70
пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки
4.3.1.1 Эффективность хирургического лечения пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки 70
4.3.1.2 Осложнения хирургического лечения локорегионарных рецидивов рака почки
4.4.2 Непосредственные результаты консервативного лечения пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки 72
4.4.2.1 Эффективность консервативного лечения пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки 72
4.4.2.2 Осложнения консервативного лечения у пациентов с локорегионарными рецидивами рака почки 74
4.5 Повторные рецидивы рака почки у больных, радикально оперированных по поводу локорегионарных рецидивов 75
4.6 Выживаемость пациентов с локорегионарными рецидивами рака почки
Глава 5. Дискуссия 90
Заключение 114
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Приложения 120
Список литературы 122
- Факторы риска развития локорегионарного рецидива рака почки
- Распространенность опухолевого процесса у пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки
- Методы обследования пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки
- Характеристика распространенности опухолевого процесса у пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки
Введение к работе
Актуальность проблемы
У 30-50% больных локализованным и местно-распространенным раком почки, подвергнутых радикальной нефрэктомии, в дальнейшем развивается прогрессирование заболевания, одним их проявлений которого в 1,8-14,6% случаев является появление локорегионарного рецидива. Несмотря на наличие, по крайней мере, двух гипотез происхождения локорегионарных рецидивов, а именно имплантационной и прогрессии резидуальной опухоли, до настоящего времени истинный генез локальных рецидивов не ясен [1,86].
Обычно локорегионарный рецидив в ложе удаленной почки диагностируют в течение 5 лет после нефрэктомии [86]. Однако возможно позднее появление рецидивных опухолей, возникающих более чем через 10 лет после операции. Достоверных факторов прогноза развития локорегионарного рецидива почечно-клеточного рака, а также возможных сроков его появления после нефрэктомии, не выделено.
Большинство исследователей отмечает высокую склонность локальных рецидивов к агрессивному местно-деструирующему росту с вовлечением в опухолевый процесс магистральных сосудов, кишечной стенки и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны [20,24,52]. Кроме того, в Уг случаев локорегионарные рецидивы сочетаются с отдаленными метастазами. Все это определяет значительное разнообразие описанных клинических проявлений заболевания у этой группы больных [19,79].
Данные литературы, касающиеся локорегионарных рецидивов рака почки после нефрэктомии, достаточно скудны. Большинство описанных серий наблюдений включает не более 30 пациентов. В связи с этим стандартного диагностического алгоритма для подобных больных не разработано. Сведения относительно специфических ультразвуковых, компьютерно-томографических и ангиографических признаков рецидивных опухолей практически отсутствуют.
Большинство исследователей придерживается мнения, что единственным эффективным методом лечения локорегионарных рецидивов рака почки является хирургический [1,37,86]. Неясным остается вопрос относительно целесообразности выполнения циторедуктивных операций у данной категории больных.
Почечно-клеточный рак является химио- и радиорезистентной опухолью. Однако при диссеминированных новообразованиях доказана эффективность иммунотерапии, основанной на цитокинах (интерферон-альфа и интерлейкин-2), лимфокин-активированных киллерах и др. Некоторые авторы приводят свидетельства того, что терапия модификаторами биологического ответа может позволить добиться объективной ремиссии при локорегионарных рецидивах рака почки [23]. По данным других исследователей, напротив, все виды системного лечения неэффективны [3,76].
Преимущества комбинированного лечения, включающего хирургическое удаление рецидивной опухоли и нео- и/или адъювантную системную терапию (химиотерапию, иммунотерапию, химиоиммунотерапию), обсуждаются. Ввиду малого числа наблюдений сделать какие-либо выводы не представляется возможным.
Появление локального рецидива почечно-клеточного рака после нефрэктомии является общепризнанным фактором неблагоприятного прогноза выживаемости. Не исключено, что появление новых эффективных методов системного лечения потребует более тщательной селекции в пределах данной группы больных для определения показаний к тому или иному виду терапии. Поэтому актуальным также представляется вопрос о выделении факторов прогноза течения заболевания у пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки.
7 Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных с локорегионарным рецидивом
рака почки после нефрэктомии.
Задачи исследования.
Оценить частоту и особенности клинического течения локорегионарных рецидивов рака почки после нефрэктомии.
Оценить информативность лучевых методов в диагностике локорегионарных рецидивов рака почки.
Оценить непосредственные результаты хирургического, комбинированного и консервативного лечения пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки после нефрэктомии и провести их сравнительный анализ.
Оценить отдаленные результаты хирургического, комбинированного и консервативного лечения пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки после нефрэктомии и провести их сравнительный анализ.
Выделить факторы прогноза выживаемости при локорегионарных рецидивах рака почки после нефрэктомии.
Научная новизна.
Впервые на репрезентативном материале проведен анализ частоты и особенностей клинического течения локорегионарных рецидивов рака почки после нефрэктомии. Разработан алгоритм обследования больных с подозрением на локальный рецидив почечно-клеточного рака после операции по поводу первичного опухолевого очага. Выявлено, что радикальное хирургическое удаление рецидивной опухоли является единственным эффективным методом лечения данной категории пациентов, обеспечивающим достоверное преимущество 3-летней специфической выживаемости по сравнению с консервативным лечением. Отмечено, что все ранее изученные виды системной терапии (иммунотерапия,
8 иммунохимиотерапия, гормонотерапия) неэффективны при локальных
рецидивах рака почки после нефрэктомии. В многофакторном анализе
выделены факторы неблагоприятного прогноза выживаемости у подобных
больных.
Практическая значимость.
На основании анализа собственного материала выработаны
рекомендации по обследованию больных с подозрением на локорегионарный
рецидив рака почки после нефрэктомии. Сформулированы показания к
хирургическому лечению локальных рецидивов почечно-клеточного рака.
Обосновано отсутствие необходимости проведения адъювантного лечения
оперированным больным данной группы. Доказана нецелесообразность
проведения иммунотерапии или иммунохимиотерапии пациентам с
распространенным опухолевым процессом, не подлежащим хирургическому
удалению.
Факторы риска развития локорегионарного рецидива рака почки
До настоящего времени остается неясным, является ли рецидив в ложе удаленной почки результатом продолженного роста нерадикально удаленной опухоли, прогрессированием микрометастазов в регионарных лимфоузлах или разновидностью метастатического процесса [8,17,41,60,86].
Давыдов М.И. и Матвеев В.Б. (2003) предполагают имплантационную природу рецидивов в ложе удаленной почки и послеоперационном рубце [1]. По мнению ряда авторов, происхождение локорегионарного рецидива обусловлено ростом нераспознанных опухолевых клеток, оставленных в зоне хирургического вмешательства [8,57,84]. Группа Tanguay S. (1996) выделяет следующие потенциальные тканевые источники локорегионарного рецидива: 1. мягкие ткани ложа удаленной почки, 2. метастатически-измененные лимфатические узлы, 3. ипсилатеральный надпочечник, вовлеченный в опухолевый процесс [86]. Отмечено, что поздний локальный рецидив чаще развивается у женщин, однако причина этого неясна [57]. По данным Tsui К. et al. (2000), частота локальных рецидивов выше у больных, имевших клинические проявления первичной опухоли почки [91]. Теоретически, к основным факторам риска развития локального рецидива рака почки после нефрэктомии можно отнести: — большие размеры первичной опухоли, — низкую степень дифференцировки, — поражение регионарных лимфоузлов, — опухолевый венозный тромбоз, — наличие отдаленных метастазов, — нерадикальную нефрэктомию. Группа Nakano Е. (1984) отметила, что в большинстве случаев рецидив возникает у больных с низкодифференцированным почечно-клеточным раком [57]. В ряде работ отчетливо прослеживается более высокий риск развития локорегионарного рецидива рака почки при высокой рТ стадии первичной опухоли и поражении регионарных лимфатических узлов [88]. В публикации Makarewicz R. et al. (1998) локорегионарный рецидив развился у 15,6% больных с патологической стадией опухоли pT3N0, 33% - pT3N+, 33% -pT4N0 [46]. Sandock D. et al. (1995) проанализировал зависимость частоты локорегионарного рецидива рака почки после нефрэктомии от стадии заболевания. По данным автора, рецидивные опухоли при раке почки рТШОМО выявлены в 0%, pT2N0M0 - в 14,6%, pT3N0M0 - в 52,8% ев [77]. Отчетливую связь риска развития локорегионарного рецидива со стадией первичной опухоли демонстрирует и Levy D. (1998). Ретроспективно оценивая результаты хирургического лечения почечно-клеточного рака, автор выявил 4 (9%) случая появления локального рецидива у 43 пациентов с опухолью категории рТЗ и ни одного - при стадиях рТ1-2 [42]. Данные Е. Gez et al. (2002) аналогичны: все 5 больных, у которых диагностирован локорегионарный рецидив, имели первичную опухоль ТЗЬ стадии [29]. В другой серии наблюдений также отмечается корреляция частоты локального рецидива со стадией первичной опухоли: категория ТІ была у 1 (6,7%), Т2 -у 2 (13,3%), ТЗа - у 4 (26,7%) и ТЗЬ - у 8 (53,3%) пациентов [97]. Однако некоторые исследователи отмечают, что развитие локорегионарных рецидивов возможно и у больных с начальными стадиями рака почки. Тринадцать (43,3%) из 30 пациентов с изолированным локорегионарным рецидивом после радикальной нефрэктомии, вошедших в работу Itano N. et al. (2000), имели первичную опухоль категорий рТ1-2 [36]. В серии наблюдений Schrodter S. et al. (2002) первичная опухоль была локализованной (рТ1-2) у 5 (38%) из 13 [79], в исследовании Gogus С. et al. (2003) - у 6 (60%) из 10 больных [32]. О развитии изолированного локального рецидива после нефрэктомии по поводу рака почки рТ1 сообщают Esrig D. et al.(1992) [19], Schrodter S. et al. (2002) [79] и Wiesner С et al. (2002) [97]. Tanguay S. et al. (1996) также не выявил зависимости частоты возникновения локорегионарного рецидива после нефрэктомии от стадии рака почки [86]. По данным Е. Phillips и Е. Messing (1993), локорегионарный рецидив довольно часто развивается в условиях метастатического процесса. Авторы установили, что у 19 (66%) из 29 больных, получавших иммунотерапию по поводу метастазов почечно-клеточного рака, на фоне проводимого лечения возник рецидив в ложе удаленной почки [69]. Группа Froehner М. (1998) описывает случай локального рецидива, появившегося через 20 лет после нефрэктомии на фоне множественного метастатического поражения легких [26]. По некоторым данным, частота локорегионарного рецидива рака почки не зависит от вида оперативного вмешательства, выполненного по поводу первичной опухоли. Как показало исследование Ramon J. et al. (1991), различий частоты локального рецидива после радикальной и простой нефрэктомии нет [72]. После нефрэктомии, выполненной лапароскопическим доступом, местное рецидивирование диагностируется у 1,7% больных (1 из 57 пациентов). Следует учитывать, что лапароскопические хирургические вмешательства, как правило, выполняют при низких стадиях заболевания, что может являться причиной малой частоты локорегионарных рецидивов у данной группы больных [56]. Проводился ряд исследований, направленных на выявление корреляции экспрессии таких молекулярных маркеров как СА9, СА12, КІ67, гелсонин, p53, EpCAM, pTEN и виментин с частотой рецидивов и прогрессирования рака почки после радикального хирургического лечения [81]. Кроме того, изучалось возможное значение в прогнозировании рецидивов почечно клеточных опухолей факторов ангиогенеза семейства эпидермального фактора роста (EGF): EGF, трансформирующий фактор роста-альфа (TGF alpha), рецепторы EGF (EGF-R), c-erb В-2 [35]. К сожалению, ни в одной подобной работе не проводилось дифференцированного анализа риска развития локорегионарных рецидивов и отдаленных метастазов после нефрэктомии. Однако представляет определенный интерес выявленная зависимость частоты всех видов прогрессирования почечно-клеточного рака от экспрессии р53, что в будущем может помочь проводить селекцию больных для проведения терапии при появлении эффективных таргетных препаратов [81]. Корреляции экспрессии других молекулярных маркеров и факторов ангиогенеза с вероятностью появления рецидивных опухолей не выявлено [35,81].
Распространенность опухолевого процесса у пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки
Takashi М. (1997) отметил снижение выживаемости оперированных больных с локорегионарным рецидивом рака почки, имевших такие клинические проявления заболевания как снижение работоспособности, потеря веса, по сравнению с пациентами, не предъявлявшими жалоб [84].
В некоторых исследованиях отмечается влияние гистогенеза локорегионарного рецидива рака почки на отдаленные результаты лечения данной группы больных. По данным Tanguay S. (1996), развитие рецидивной опухоли из мягких тканей ложа удаленной почки и послеоперационного рубца ассоциировано с лучшим прогнозом по сравнению с рецидивом, исходящим из регионарных лимфоузлов или ипсилатерального надпочечника [86]. Это согласуется с результатами Sagalowsky A. et al. (1994) [74] и Давыдова М.И., Матвеева В.Б. [1].
По данным Takashi М. (1997), достоверным влиянием на прогноз обладает распространенность опухолевого процесса. Согласно результатам, полученным автором, выживаемость пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки зависит от количества опухолевых очагов и наличия метастазов в кости [84].
Bruno J.J. et al. (2006) отметил резкое ухудшение выживаемости больных с локорегионарными рецидивами рака почки при диссеминации опухолевого процесса. Автор проводил лечение 34 больным, 16 (47%) из которых имели отдаленные метастазы. Хирургическое вмешательство выполнено 11 из 18 пациентов с изолированным локорегионарным рецидивом и 5 из 16 с диссеминированной опухолью. Неоперированным больным проводилось консервативное лечение. Пятилетний срок пережили только оперированные пациенты, не имевшие других проявлений заболевания. Медиана выживаемости больных с изолированным локорегионарным рецидивом после удаления опухоли составила 71,4 месяца, 6 неоперированных пациентов, не имевших отдаленных метастазов - 9,9 месяца, группы с диссеминированными опухолями, подвергнутой паллиативным операциям 16,3 месяца, неоперированных больных с отдаленными метастазами - 11,8 месяца [12].
Абсолютное большинство авторов отмечает, что наиболее значимым фактором прогноза при локорегионарных рецидивах рака почки является вид лечения. Радикальное хирургическое удаление опухоли приводит к существенному улучшению отдаленных результатов. В работе Itano N. et al., опубликованной в 2000 г., впервые методично проведено сравнение выживаемости больных с локорегионарным рецидивом рака почки, подвергнутых хирургическому и консервативному лечению. Авторы отметили существенно более высокий уровень 5-летней выживаемости после удаления рецидивной опухоли в ложе почки: 51% против 18% у пациентов, получивших консервативное лечение, и 13% у оставленных под наблюдением [36]. По данным Sandhu S.S. (2005), положительный хирургический край является достоверным фактором неблагоприятного прогноза у оперированных пациентов [76]. В серии наблюдений Bruno J.J. (2006) специфическая 5-летняя выживаемость радикально оперированных больных составила 62%, что достоверно больше, чем 0% после циторедуктивных операций и 0% в группе пациентов, получавших только консервативное лечение [12].
Таким образом, на сегодняшний день не представлено однозначных данных, касающихся частоты, сроков развития и клинических проявлений локорегионарного рецидива рака почки. Малое количество наблюдений не позволяет выделить достоверных факторов риска локального рецидивирования почечно-клеточного рака. Не разработан диагностический алгоритм, дающий возможность адекватно оценить распространенность опухолевого процесса у данной категории больных. Согласно результатам небольшого количества исследований, хирургическое вмешательство в настоящее время является единственным эффективным видом лечения пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки. Судить о возможностях консервативных методов воздействия на основании имеющихся данных не представляется возможным. Вероятно, разработка новых, более эффективных режимов системной терапии и выделение прогностических групп среди больных с локальными рецидивами почечно клеточного рака могут позволить улучшить отдаленные результаты лечения этой тяжелой категории пациентов в будущем. Мы попытались внести свою лепту в изучение этой сложной проблемы и ниже представляем материалы, результаты и выводы собственного исследования.
Методы обследования пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки
Ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ) выполнена 71 (88,8%) из 80 больных. Во всех случаях УЗКТ позволила выявить локорегионарныи рецидив рака почки. Медиана размеров опухоли составила 62,7 (1,5-15,4) см х 50,9 (1,5-11,0) см х 64,3 (1,0-15,0) см. У 46 (64,8%) пациентов выявлен один опухолевый узел, у 25 (35,2%) — множественные новообразования. Локорегионарные рецидивы определялись как узловые образования неоднородной эхогенности, как правило, без четких границ, не имеющие выраженной капсулы (рисунок 7). УЗКТ позволила диагностировать локорегионарныи рецидив рака почки в тканях послеоперационного рубца во всех наблюдениях. В 12 (16,9%) из 71 случая УЗКТ выявила сдавление нижней полой вены опухолью, в 5 (7,0%) — прорастание всей толщи стенки магистральной вены. В 2 (2,8%) наблюдениях метод позволил диагностировать врастание локорегионарного рецидива рака почки в ободочную кишку. В 19 (26,8%) из 71 случая при УЗКТ выявлена инвазия опухоли в поясничную мышцу, в 2 (2,8%) - в ворота селезенки, в 2 (2,8%) - в печень. УЗКТ выполнена 33 пациентам, подвергнутым хирургическому вмешательству. Произведено сравнение данных интраоперационной ревизии и результатов ультразвукового исследования в отношении наиболее значимого для планирования хирургического вмешательства анатомического соотношения рецидивной опухоли и соседних органов. При этом из 9 случаев врастания рецидива в стенку нижней полой вены только 3 (33,3%) распознаны при УЗКТ. Опухолевый тромбоз НПВ диагностирован у 2 (40,0%) из 5 пациентов. Чувствительность УЗКТ при оценке врастания локорегионарного рецидива рака почки в НПВ составила 33,3%, специфичность - 100%, диагностическая эффективность - 81,8%.
Прорастание опухолью стенки кишки диагностировано у 2 (28,6%) из 7 больных. Чувствительность метода в определении соотношения опухоли и кишечной стенки равна 28,6%, специфичность - 100%, диагностическая эффективность - 84,8%.
Компьютерная томография (КТ) с внутривенным болюсным контрастированием выполнена 52 (65,0%) из 80 больных. Опухолевое образование выявлено при КТ во всех случаях. Медиана размеров локорегионарного рецидива рака почки, согласно результатам данного вида радиологического обследования, составила 63,1 (9,0-13,7) см х 57,8 (10,0-15,2) см х 72,2 (8,0-21,0) см. У 37 (71,2%) пациентов выявлен один опухолевый узел, у 15 (28,8%) - множественные новообразования. Локорегионарные рецидивы определялись как объемные образования, накапливающие контраст, не имеющие выраженной капсулы. В 21 (40,4%) из 52 случаев КТ выявила сдавление нижней полой вены и/или аорты опухолью, в 14 (26,9%) - прорастание стенки магистральной вены (рисунок 8), в 6 (11,5%) - опухолевый венозный тромбоз. В 2 (3,8%) наблюдениях метод позволил диагностировать врастание локорегионарного рецидива рака почки в ободочную кишку. В 18 (34,6%) из 52 случаев выявлена опухолевая инвазия поясничной мышцы, в 2 (3,8%) - ворот селезенки, в 1 (1,9%) -печени, в 1 (1,9%) - поджелудочной железы. КТ выполнена 29 пациентам, подвергнутым хирургическому вмешательству. Из 8 случаев врастания рецидива в стенку нижней полой вены при КТ диагностировано 6 (75,0%). В 3 (10,3%) наблюдениях прорастание магистральной вены опухолью, заподозренное при КТ, интраоперационно не подтверждено. Опухолевый тромбоз НПВ диагностирован у всех 5 (100%) пациентов. Чувствительность КТ при оценке врастания локорегионарного рецидива рака почки в НПВ составила 75,0%, специфичность - 85,7%, диагностическая эффективность - 82,8%. Прорастание опухолью стенки кишки диагностировано у 1 (20,0%) из 5 больных. Чувствительность метода в определении анатомического соотношения опухоли и кишечной стенки равна 20,0%, специфичность — 100%, диагностическая эффективность - 86,2%. Ангиография выполнена 34 (42,5%) из 80 больных. Один опухолевый очаг выявлен у 25 (73,5%), множественные узлы - у 9 (26,5%) пациентов. Основным источником кровоснабжения локорегионарного рецидива у 11 (32,4%) больных служила культя почечной артерии, у 22 (64,7%) -поясничные артерии (рисунок 9), у 1 (2,9%) - ветка верхней брыжеечной артерии. В 1 (2,9%) случае рецидивная опухоль дополнительно кровоснабжалась за счет ветвей левой печеночной артерии. В 21 (61,8%) из 34 наблюдений локальный рецидив был хорошо васкуляризирован и имел большое количество извитых сосудов. У 13 (38,2%) пациентов опухоль, напротив, была слабо васкуляризирована. Медиана размеров локорегионарного рецидива, оцененных при ангиографическом исследовании, составила 76,1 (3,0 - 17,0) см х 76,2 (3,5 - 20,0) см. Инвазия рецидива в стенку нижней полой вены выявлена у 6 (17,6%) из 34 пациентов. Врастание опухоли в ободочную кишку диагностировано в 2 (5,9%) случаях. поясничной артерией и ветвями правых подвздошных артерий. Ангиография выполнена 28 больным, подвергнутым хирургическому вмешательству. Инвазия локорегионарного рецидива рака почки в стенку нижней полой вены диагностирована во время ангиографического исследования в 4 (44,4%) из 9, тромбоз нижней полой вены - в 4 (66,7%) из 6 случаев. В 1 наблюдении ангиография не позволила выявить врастание опухоли в аорту. Чувствительность ангиографии при оценке врастания локорегионарного рецидива рака почки в НПВ составила 66,7%, специфичность - 100%, диагностическая эффективность - 82,1%. Прорастание опухолью стенки кишки диагностировано у 1 (16,7%) из 6 больных. Чувствительность метода в определении анатомического соотношения опухоли и кишечной стенки равна 16,7%, специфичность -100%, диагностическая эффективность - 82,1%.
Характеристика распространенности опухолевого процесса у пациентов с локорегионарным рецидивом рака почки
Повторные рецидивы развились у 12 (42,9%) из 28 радикально оперированных больных. Медиана времени до прогрессирования составила 23,7 (3-83) месяцев. Локорегионарный рецидив появился у 4 (33,3%), отдаленные метастазы - у 3 (25,0%), сочетание локорегионарного рецидива и отдаленных метастазов - у 5 (41,7%) из 12 пациентов.
Локорегионарный рецидив локализовался в ложе удаленной почки у 2 (22,2%), забрюшинных лимфоузлах - у 4 (44,4%), послеоперационном рубце - у 2 (22,2%), в ложе и послеоперационном рубце - у 1 (11,2%) больного. Локальный рецидив представлен одним опухолевым узлом у 4 (44,4%), несколькими — у 5 (56,6%) из 9 пациентов.
Отдаленные метастазы локализовались в легких в 2 (25,0%), костях - в 1 (12,5%), печени и поджелудочной железе - в 1 (12,5%), нерегионарных лимфоузлах — в 3 (37,5%) из 8 случаев. У 1 (12,5%) больного развилась диссеминация опухоли по брюшине.
Хирургическое лечение проводилось 3 (25,0%) из 12 больных. В 2 случаях выполнено радикальное удаление повторных локорегионарных рецидивов, в 1 - симультанное удаление локорегионарного рецидива и резекция правого легкого по поводу солитарного метастаза трансдиафрагмальным доступом. Двум оперированным пациентам проводилась адъювантная иммунотерапия интерфероном-альфа (3 млн ЕД подкожно, 1-10 дни; 3 и 4 курса соответственно с интервалом между курсами 2 недели).
У 2 из 3 больных, подвергнутых удалению повторных локорегионарных рецидивов, через 6 и 9 месяцев после операции отмечено прогрессирование заболевания (локорегионарный рецидив - 1, диссеминация опухоли - 1). Пациенту с локорегионарным рецидивом опухоли произведено его удаление. Через 7 месяцев у данного больного появились отдаленные метастазы, по поводу чего проводилась иммунотерапия, без эффекта. Девять (75,0%) из 12 больных с повторными рецидивами получали только консервативное лечение. Иммунотерапия интерфероном-альфа проводилась в 5 (41,7%), иммунолучевая терапия (интерферон-альфа в сочетании с облучением области забрюшинных лимфоузлов до СОД 67Гр) в 1 (8,3%), иммунохимиотерапия (интерферон-альфа, 5-фторурацил) — в 2 (16,7%), химиотерапия (винбластин, фарлутал) - в 1 (8,3%) наблюдении. Полных и частичных регрессий не зарегистрировано. Стабилизация отмечена у 4 (44,4%) больных, получавших иммунотерапию (2 пациента) и иммунохимиотерапию (2 пациента). Медиана продолжительности стабилизации - 2,5 (2-4) месяца. В 5 (55,6%) из 9 случаев на фоне консервативного лечения развилось прогрессирование заболевания. 4.6 Выживаемость пациентов с локорегионарными рецидивами рака почки. Медиана срока наблюдения за всеми 80 больными, включенными в исследование, составила 22,8 (1-126,2) месяца. Сорок (50%) из 80 больных живы: 14 (17,5%) - без признаков болезни, 26 (32,5%) - с метастазами; 40 (50%) пациентов умерли: 38 (47,5%) - от прогрессирования, 1 (1,3%) - от несвязанных с основным заболеванием причин, без признаков болезни, 1 (1,3%) - от послеоперационных осложнений. Общая 1-, 3- и 5-летняя выживаемость всех 80 больных составила 68,5%, 40,9% и 30,3% соответственно. Десять лет пережило 12,6% пациентов Медиана общей выживаемости - 23,2±9,1 месяца. Специфическая 1-, 3- и 5-летняя выживаемость равна 70,8%, 42,4% и 31,3% соответственно. Медиана специфической выживаемости - 24,2±7,2 месяца. Безрецидивная 1-,3- и 5-летняя выживаемость 28 больных, достигших полного лечебного эффекта, составила 78,3%, 51,4% и 44,0% соответственно. Медиана безрецидивной выживаемости - 55,6±27,4 месяца. Проведен анализ зависимости специфической выживаемости пациентов с локорегионарными рецидивами рака почки от характеристик первичной опухоли (таблица 11). Сторона поражения не оказывала влияния на выживаемость. Трехлетняя специфическая выживаемость больных с опухолями правой почки составила 40,5%, левой - 44,7% (р 0,593). Трехвыживаемость пациентов с категориями рТ2-ТЗа была больше, чем в группе больных раком почки рТЗЬ-Т4 (53,7% и 24,6% соответственно, р 0,117). Категория pN+ приводила к уменьшению 3-летней специфической выживаемости с 41,6% до 20,0% (р 0,224) (рисунок 10). Вероятнее всего разница различий между группами, распределенных по стадиям рТ и pN не достигла статистической значимости в связи с тем, что данные об этих категориях были доступны только в 42 случаях. Специфическая выживаемость пациентов с локорегионарными рецидивами рака почки в зависимости от категории pN. Использование внебрюшинного доступа при выполнении нефрэктомии по поводу рака ассоциировано с недостоверным уменьшением 3-летней специфической выживаемости с 56,4% до 20,6% (р 0,283) по сравнению с чрезбрюшинным доступом (таблица 11). Несмотря на отсутствие достоверных различий результатов между группами, подобная тенденция кажется закономерной. Чрезбрюшинный доступ обладает рядом преимуществ, позволяя не только произвести полноценную ревизию органов брюшной полости, но и давая возможность повысить радикальность хирургического вмешательства, обеспечивая оптимальные условия для выполнения регионарной лимфаденэктомии, мобилизации и удаления почки в пределах фасции Герота единым блоком с ипсилатеральным надпочечником. Проведение дополнительного лечения не оказывало влияния на выживаемость: 3 года пережили 25,0% пациентов, получавших, и 46,7% больных, не получавших нео- и/или адъювантную терапию (р 0,983) (таблица 11).
![Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс]](/i/i/4239/175110.png "Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс] Усманова Людмила Шералиевна")