Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное представление о лечении больны \ раком толстой кишки как основном компоненте медицинской реабилитации (обзор литературы) 8
1.1. Основные тенденции в лечении рака толстой кишки 8
1.2. Общие принципы реабилитации применительно к пожилым больным раком толстой кишки
Глава II. Обтай характеристика клинических наблюдений и методы исследования 33
Глава III. Характеристика реабилитационного потенциала больных пожилого и старческого возраста при осложненном раке толстой кишки 47
3.1. Динамика клинических проявлений рака толстой кишки в период дооперационного течения 48
3.2. Осложнения клинического течения рака толстой кишки 57
3.3. Харакгер изменений гомеостаза при осложненном раке толстой кишки 61
Глава IV. Хирургический метод как компонент медицинской реабилитации больных старше 60 лет при осложненном раке толстой кишки 72
4.1. Сроки выполнения операции 73
4.2. Выбор объема и характера хирургической операции 77
4.3. Комбинированные операции при местно -распространенном раке толстой кишки 91
4.4. Непосредственные результаты хирургического лечения осложненного рака толстой кишки у больных пожилою и старческого возраста 108
4.4.1. Общие сведения 108
4.4.2. Частота и характер послеоперационных осложнений 112
4.4.3. Лечебная тактика при послеоперационных осложнениях ! 17
Глава V. Результаты диспансерного наблюдения за больными после хирургического лечения осложненного рака толстой кишки 123
5.1. Частота и сроки прогрессировалия рака толстой кишки после радикальных операций 123
5.2. Качество жизни больных в безрецидивном отдаленном периоде после радикальных операций по поводу осложненного рака толстой кишки
Заключение 135
Выводы 147
Практические рекомендации 150
Список литературы 152
- Динамика клинических проявлений рака толстой кишки в период дооперационного течения
- Выбор объема и характера хирургической операции
- Лечебная тактика при послеоперационных осложнениях
- Частота и сроки прогрессировалия рака толстой кишки после радикальных операций
Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре онкологической заболеваемости на протяжении последних десятилетий рак толстой кишки (РТК) наращивает негативные тенденции. Они характеризуются прежде всего ежегодным увеличением числа больных, впервые обратившихся в лечебные учреждения, и отсутствием заметных успехов в диагностике на ранних стадиях рака данной локализации (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002). При этом постоянными остаются высокий процент осложнений в клиническом течении РТК и преобладание среди заболевших пациентов старших возрастных групп (Воробьев Г.И. и соавт., 2000; Кныш В.И. и соавт., 2000; Бондарь Г.В. и соавт., 2001; Максимов Г.К., 2001; Ананьев B.C. и соавт., 2003; Барсуков Ю.А. и соавт., 2003; Важенин А.В. и соавт., 2003; Вашакмадзе Л.А. и соавт., 2003; Haller D.Y., 2000; Lorenz М. et al, 2000).
Фактором; сдерживающим успешное решение вопросов, обеспечивающих своевременную диагностику РТК, а следовательно, и раннее начало лечения больных, являются сложные в последние годы социально-экономические условия, касающиеся как практического здравоохранения в целом, так и отдельных категорий населения страны (Чиссов В.П., Сидоренко Ю.С., Старинский В.В. и соавт., 1995; Сидоренко Ю.С. и соавт., 1995, 1997).
За последние десятилетия достигнуты определенные успехи в лечении РТК. Прежде всего это касается больных с неослож-ненным течением заболевания, у которых радикальное хирургическое вмешательство по поводу локального поражения остается главным и единственным эффективным методом.
Совершенно иные подходы утвердились в лечении больных
местно-распространенным РТК или при осложнениях локаль
ного злокачественного процесса. Хирургический метод в пер
вом случае обеспечивает условно радикальное лечение, во вто
ром — он не всегда может быть использован в полном объеме
из-за тяжелого состояния больного. Поэтому в большом числе
публикаций, посвященных хирургическому лечению больных
РТК, приводятся различные проценты радикальных, паллиатив
ных резекций и симптоматических операций. Это свидетель
ствует преимущественно о неравных возможностях хирургичес
кого метода в достижении медицинской реабилитации различ
ных групп больных РТК. В то же время в многогранной проблеме
РТК отсутствует единое мнение по ряду частных вопросов, адек
ватное решение которых зависит от уровня специализации в
онкопроктологии практического учреждения.
Нуждаются в уточнении и сравнительном анализе результаты предоперационной лечебной тактики, интраоперационного выбора вида и объема хирургического вмешательства, особенности диспансерного наблюдения за пациентами после радикальных операций в отдаленные сроки. Специального изучения заслуживают неонкологические факторы, свойственные пациентам старших возрастных групп и отражающие их функциональный резерв и реабилитационный потенциал.
Все вышесказанное определяет актуальность темы настоящего исследования.
Цель исследования. Улучшение результатов медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраста осложненным раком толстой кишки за счет оптимизации хирургической тактики и диспансерного послеоперационного наблюдения.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
Определить эффективные меры медицинской реабилитации больных старших возрастных групп при ургентных осложнениях рака толстой кишки.
Уточнить хирургическую тактику при местно-распространен-ном раке толстой кишки у пациентов старших возрастных групп.
Изучить влияние неонкологического компонента больных пожилого и старческого возраста на результаты медицинской реабилитации при осложненном раке толстой кишки.
Изучить частоту и сроки прогрессирования рака толстой кишки у больных старше 60 лет после радикальных операций.
Оценить качество жизни больных пожилого и старческого возраста в безрецидивном отдаленном периоде после радикальных операций по поводу осложненного рака толстой кишки.
Изучить 5-летнюю выживаемость больных пожилого и старческого возраста, расцененных при выписке из стационара как радикально оперированных.
Охарактеризовать возможности хирургического метода в медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраста при осложненном раке толстой кишки.
Научная новизна исследования. Впервые на большом числе клинических наблюдений определены возможности хирургического метода в достижении медицинской реабилитации у отдельных групп больных пожилого и старческого возраста с учетом клинического проявления, локализации, распространения и морфогистологической характеристики опухолевого поражения при осложненном течении рака толстой кишки.
Впервые оценка результатов медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраст при осложненном раке толстой кишки проведена с учетом сведений «закрытого» анкети-
рования пациентов об эффективности проведенного им лечения и социально-трудовой адаптации их после него.
Установлено, что характер лечебных мероприятий и сроки их проведения у пациентов пожилого и старческого возраста при осложненном раке толстой кишки зависит от реабилитационного потенциала, включающего комплекс клинико-биологи-ческих, морфологических особенностей опухолевого процесса и выраженность неонкологического компонента (сопутствующие заболевания, отягощенный анамнез и возрастные изменения организма) и в значительной мере влияющего на результат медицинской реабилитации.
Практическая значимость работы. Определены основные этапы медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраста при осложненном раке толстой кишки: предоперационный, интраоперационный, ближайший послеоперационный и диспансерный. На каждом этапе решают главные задачи по оптимизации результатов лечения в целом:
снизить проявления осложнения клинического течения рака лечебными мерами и определить оптимальные сроки операции;
обоснованно выбрать рациональный вид хирургического вмешательства на основе результатов интраоперационного обследования;
с учетом классификации послеоперационных осложнений и их стандартизации по времени возникновения провести лечебные меры в опережающем профилактическом режиме;
осуществлять диспансерный контроль за состоянием больного по индивидуальному плану наблюдения после лечения с ориентацией на сроки возникновения рецидивов рака.
У пациентов с ограниченным реабилитационным потенциалом по резектабельности и неонкологическому компоненту предпочтение имеют многоэтапные операции.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Основные положения и выводы диссертации используются в абдоминальном отделении Волгоградского облонкодис-пансера, в хирургических отделениях межрайонных онкологических диспансеров гг. Волжского, Михайловки, Камышина, Урюпинска Волгоградской области.
Основные положения, выносимые на зашиту
1. Содержание медицинской реабилитации больных старших возрастных групп необходимо определять индивидуально с учетом главных факторов, влияющих на реабилитационный про-
гноз: клинико-морфологические и гистологические критерии опухолевого процесса, выраженности неонкологического компонента и лабораторно-функциональных показателей жизнеобеспечивающих систем организма.
У пациентов с ограниченным реабилитационным потенциалом по резектабельности и/или неонкологическому компоненту целесообразно прибегать к многоэтапным операциям, паллиативным резекциям и как крайняя мера — к дренирующим хирургическим вмешательствам. В первом случае может быть выполнен последующий этап радикальной операции, во втором — показана химиотерапия, в третьем — симптоматическое лечение.
Окончательная оценка результатов медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраста должна проводиться с учетом периода рецидивов и метастазов, проявляющихся в 27,81% наблюдений в сроки преимущественно (99,8%) от I до 4 лет после лечения.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр онкологии с курсом онкологии ФУВ, госпитальной хирургии с курсом проктологии ФУВ, факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета и врачей отделений Волгоградского областного клинического онкологического диспансера: абдоминального, торакального, общей онкологии 18 марта 2004 года.
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 9 научных статьях.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 175 отечественных и 93 зарубежных источников. Работа содержит 28 таблиц, 19 рисунков.
Динамика клинических проявлений рака толстой кишки в период дооперационного течения
Все жалобы пациентов в начальном периоде заболевания были нечеткими. Наиболее определенно больные о них свидетельствовали лишь при ретроспективном анализе анамнеза. Мы объединили их в четыре группы по наиболее выраженному признаку. Далее было определено время, за которое первоначальные жалобы (или ощущения) больных переросли в симптомокомплекс с главным по силе выраженности и постоянству клиническим признаком. Этот признак мы условно назвали основным, так как он более других вынуждал больных впервые обращаться к врачу.
Анализ развития клинических проявлений РТК у больных пожилого и старческого возраста позволил выделить некоторые обобщающие положения (табл.8, рис.2).
1. Начальные признаки клинических проявлении РТК по своему характеру не всегда совпадают с основным симптомом (симптомокомплсксом), с которым пациенты впервые обращаются к врачу.
2. В начале клинического проявления РТК наибольшее число жалоб (ощущений) относилось к симптомокомплексу, отражающему нарушение общего состояния и расстройства функции кишечника 163(81,5 4,3%) набшодений.
Третьей по частоте їруппой симптомов были патологические выделения во время дефекации - 28(14,0-3,2%) пациентов. Болевые ощущения в начале клиники РТК больные отмечали реже - 9(4,5+1,7%) человек.
. На момент обращения к врачу у пожилых больных превалировал симптомокомплекс, включающий 2-4 признака, среди которых основной симптом выделить можно было лишь условно, так как все они имели четкую клинику. Полученные сведения о жалобах, симптомах и их комплексах в процессе развития клиники РТК мы проанализировали с учетом локализации опухоли, макроскопической формы роста и стадии заболевания (табл. 9). Болевой синдром. Как основной признак на фоне других клинических проявлений РТК он отмечен у 37(18,5±3,1%) больных. У других пациентов он также имел место, но выражен был слабее и не являлся главенствующим. В целом же болевой синдром встречался в 80-85% осложненного рака толстой кишки. Он нарастал в своей шленсивности от правых отделов в дистальном направлении и наиболее четко на него указывали больные при поражепии левых отделов ободочной кишки и прямой кишки. Из 37 наблюдений, когда болевой синдром был ведущим в клинике РТК, у 2-х больных опухоль локализовалась в слепой кишке, у 2-х - в печеночном изгибе, у 3-х - при поражении поперечной ободочной кишки (опухоль прорастала в большую кривизну желудка), у 2-х - в селезеночном изгибе, у 1 - ректосигмоидном отделе и у 21. больного - при раке прямой кишки. При опухолях рсктоситмоидного отдела боль, как главный клинический признак, была преимущественно внизу живота и пояснице; при поражении среднеампулярного и нижнеампулярного отделов прямой кишки она преобладала в крестце; при анальном раке - в области заднего прохода и промежности.
У большинства больных - 29(78,38 4,2%) из 37 человек опухоли были смешанной (18) и эпцофитной форм роста (11). У 23 пациентов определена III стадия, у 14 - IV стадия рака.
Таким образом, боль при РТК не является ранним признаком, несмотря на то, что время с момента «ощущений» болезни до обращения к врачу при болях самое короткое - 3,4±1,2 мес.
Патологические выделения. Из 102(51 0±3,7%) больных с патологическими выделениями при акте дефекации у 79(77,45:1:4,6%) они были кровянистые, у 13(12,74±2,6%) - слизистые и у 10(9,8±2,24%) человек гнойные. Кровянистые выделения чаще были при опухолях прямой кишки и ректосигмоидного отдела.
Чаще всего патологические выделения наблюдались при опухолях экзофитного и смешанной формы роста - 38(37,25 3,4%) и 39(38,23±4,1%) соответственно, реже они были при эндофитах - 25(24,51 ±2,9%). Эти цифры скорее говорят о тенденции и не претендуют на абсолютную точность по двум причинам: 1) характер выделений устанавливается визуально; 2) выделения по содержанию чаще являлись микстами, кроме лишь обильных кровотечений из терминальных отделов толстой кишки.
Патологические выделения были преимущественно при раках II, III и IV стадий.
Расстройства функции кишечника. Они были у каждого больного в различной степени выраженности, но у 43(21,5±2,9%) пациентов они оказались мучительно постоянными на момент обращения к врачу - частые тенезмы, поносы, сменяющиеся запорами, доходящими до непроходимости, нередко принимающей острое течение. Расстройства функции кишечника при РТК - это и наиболее ранний и наиболее постоянный признак на всем этапе перманентного развития злокачественного процесса.
Выбор объема и характера хирургической операции
Мы придерживаемся положения, что радикальная операция должна отвечать трем требованиям: резекция пораженного участка кишки в пределах адекватных границ (Т-излечение), удаление пораженного лимфатического аипарата(№ излечение) и удаление отдаленных метастазов при их наличии (М-шлечение). Невозможность выполнения хирургического вмешательства с соблюдением указанных требований дает основание считать такую операцию нерадикальной. Поэтому очевидна условность понятия «радикальная операция» при РТК, так как в отдельных случаях не все указанные требования могут быть безошибочно выполнены. Причиной тому является ограниченность пальпаторно- визуальной оценки зон регионарного и отдаленного вторичного поражения при интраоперационном обследовании с использованием цито- и гистологического метода. Кроме того, разработанные за последние десятилетия рациональные. методики хирургических вмешательств, совершенствование системы мероприятий по осуществлению абластики и антибластики позволили улучшить результаты лечения, однако даже при самом строгом соблюдении этих принципов не исключена возможность возобновления местного роста опухоли. К примеру, у 40-60% больных, оперированных по поводу рака прямой кишки, причиной гибели являются локально- регионарные рецидивы, поэтому радикализм любой операции условен (Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Дарьялова С.Л. и др., 1997).
Радикальные операции выполнены 193(64,33 4,2%) из 300 больных пожилого и старческого возраста по поводу осложненного РИС (рис.4).
При раке ободочной кишки радикальные операции проведены 101(68,24 3,7%) больному из 148 и при раке прямой кишки - 92(60,52±3,5%) из 152 человек. Обращает внимание наиболее высокий показатель радикальных операций при локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки по сравнению с правыми - 76,32% и 58,33% соответственно (Р 0,05). Это произошло преимущественно за счет операций при раке сигмовидной кишки - 37(80,43%) из 46 наблюдений. Низкий процент радикальных операций был при опухолях правых отделов ободочной кишки, особенно при раке слепой кишки - 51,85% и печеночного изгиба- 50,0%.
Радикальные операции при раке прямой кишки чаще были возможны при локализации опухоли в верхнее- ампулярном и средне -ампулярном отделах прямой кишки - 78,72% и 63,63% соответственно, реже в нижнее -ампулярном и ректо- сигмоидном отделах - 33,33% и 49,02%. Различие между высокими и низкими показателями радикальных операций достоверно (Р 0,05).
Различие в показателях радикальных операций обусловлено не только локализаций опухоли в том или ином отделе толстой кишки, но и стадий злокачественного процесса с учетом Т, N, М - критериев, характерных для данного состава больных.
На группе пациентов старше 60 лет с осложненным РТК мы проанализировали зависимость числа радикальных операций от стадии рака (табл.17). Из таблицы видно, что общий процент радикально оперированных больных основной группы - 64,33±3,2 сложился в 81,34% за счет пациентов, у которых опухолевый процесс не вышел за пределы пораженного органа и при отсутствии регионарного и отдаленного поражения. Среди них больше было пациентов со стадией T3N0M0 -140 человек и значительно меньше со стадией T4NoMo - 17 человек. В числе радикально оперированных больных было 29(15,02 3,7%) человек с T2N1M0.
Мы осторожно подходили к определению радикальных операций при местно-распространенном РТК. Из 21 больного с ЪNoMo, т.е. с широкими колебаниями Т и N-поражения лишь 7 (33,33%) пациентам выполнены радикальные операции, т.к. опухоль у них оказалась резектабельной, несмотря на Ту, N -- поражение было ограничено 1-2 лимфатическими узлами. Именно такие пациенты больше других близки к определению - оперированы условно радикально, так как пальпаторно- визуальной и даже микроскопический поиск оставшихся участков поражения, выполненный интраоперапионно, не может гарантировать полного их отсутствия.
При стадии T4N0M0 радикальные операции выполнены 17(31,48 2,9) больным из 53 с местно-распространенным раком, когда имелись условия резецировать в пределах радикальных границ или удалить полностью вторично-вовлеченный злокачественным процессом орган.
Таким образом, общий показатель радикальных операций у больных пожилого и старческого возраста при осложненном РТК сложился из числа радикальных операций, выполненных при различных стадиях заболевания и потому он может значительно отличаться от ан&чогичного показателя других групп больных, которые имеют иной состав пациентов по стадийному признаку. Поэтому наиболее точным для сравнения является процент радикальных операций, выполненных больным в каждой стадии, т.е. внутристадийный показатель радикальных операций (рис.5).
Лечебная тактика при послеоперационных осложнениях
Все послеоперационные осложнения условно мы разделили на две категории - «хирургические» и «терапевтические», в зависимости от вида лечебного воздействия, которому в комплексе мер по ликвидации осложнения и его последствий отводится ведущая роль. По этому принципу к «хирургическим» были отнесены внутрибрюшные + внутритазовыс осложнения, а также осложнения со стороны тканей послеоперационной раны. Для ликвидации этой группы осложнений использовались хирургические меры
- от малых корригирующих действий (снятие части кожных швов, разведение краев раны, использование пуговчатого зонда, целенаправленное дренирование, замена дренажа на новый, промывание полости антисептическим раствором, наложение кожных швов после ликвидации поверхностного гнойно воспалительного процесса и другие) ДО лапаротомии. Следует слміггить, что малые корригирующие хирургические меры в оптимальном объеме выполнялись каждому больному с «хирургическими» послеоперационными осложнениями. Лечебная тактика по поводу «хирургических» осложнений была неодинаковой. Она определялась с учетом следующих моментов:
- общим состоянием больного, для которого вырабатываемая лечебная тактика должна быть адекватной и переносимой;
- возможность или невозможность устранения осложнения планируемым объемом хирургических действий;
- времени возникновения поле операции, характер местных и общих нарушений обусловленных осложнением;
- форма клинического течения осложнения - быстро или медленно развивающаяся.
Из 89 пациентов с «хирургическими» послеоперационными осложнениями у 57(64,04%) лечебные мероприятия ограничились малыми корригирующими вмешательствами. Они оказались не зффекгивными у 4(7,01%) человек. Это были ослабленные больные с полиоргаиной недостаточностью и интоксикацией. У 332(35,95%) больных выполнены релапаротомии, которые у 18(56,25%) человек оказались эффективными. Их результаты подтверждают мнение, что ранние релапаротомии имеют высокую летальность. В тоже время при наличии показаний откладывать релапаротомию является ошибочной тактикой, она является единственной возможностью устранения послеоперационного осложнения. Среди наших пациентов наибольшее число летальных исходов было после релапаротомии, выполненных в первую неделю после первой операции - 10 на 15 наблюдений. Это более чем в 2 раза превышает число летальных исходов от релапаротомии, выполненных в более поздние сроки - от 7 до 15 дней послеоперационного периода.
К «терапевтическим» осложнениям отнесены внебрюшные + внетазовые послеоперационные осложнения. По количеству они проявились почти в 1,5 раза реже но сравнению с внутрибрюшными + внутритазовыми осложнениями. Однако по числу летальных исходов, которые обусловлены каждой группой осложнений, отличия - 15 из 16 случаев. Это объясняется главным фактором -внебрюшные + внетазовые осложнения у лиц пожилого и старческого возраста очень опасны - более чем каждое второе осложнение у них смертельно.
Фатальными осложнениями оказались: тромбоэмболия легочной артерии и острые инфаркты миокарда. Характерной особенностью послеоперационных осложнений этой группы являлось их раннее возникновение и острое, кратковременное течение. Поэтому с полным основанием можно заключить, что борьба с подобными осложнениями заключается в опережающем профилактическом лечении с участием врача- терапевта.
Частота и сроки прогрессировалия рака толстой кишки после радикальных операций
Из 300 пациентов основной группы из стационара выписано после радикальных операций 185(69,55%) человек, из 54 контрольной группы -35(64,81%). Диспансерное наблюдение проведено за 169 пациентам - 91,36% основной группы и 30 — 85,71% контрольной. По различным причинам 21(9,54%) человек из 220 обеих групп больных, выписавшихся из онкодиспансера после радикальных операций по поводу осложненного РТК, контрольные осмотры не посещали. Общая прослеженность за пациентами после операции составила 90,45% - 199 из 220 человек.
Диспансерный контроль за состоянием больных проводился в сроки через 3, 6, 12 месяцев и далее 1 раз в год после операции. Однако 15-20% пациентов эти сроки соблюдали нечетко, поэтому недостающая информация о состоянии больных дополнялась перепиской по почте.
Основной причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения РТК в отдаленные сроки принято считать рецидивы и отдаленные метастазы.
Из 220 радикально оперированных больных основной и контрольной групп рецидивы и метастазы (Р и М) выявлены у 58(26,37%) человек. Мы попытались определить наличие или отсутствие зависимости частоты их возникновения от таких клинических и морфологических критериев, как возраста и пола больных, локализации опухоли в толстой кишке, обьема операции, стадии рака, формы роста опухоли и гистологической принадлежности ее клеток (табл.27). Выбранные критерии являются доступными для изучения большинству практических онкоучреждений и при суммарном их рассмотрении применительно к каждому больному могут быть информативными для прогноза результатов операции.
Влияние возраста на частоту возникновения рецидивов и метастазов установлено между пациентами основной и контрольной групп, т.е. когда возрастное отличие составляет 15-20 лет. Так из 35 пациентов контрольной группы Р и М были у 11 человек или в 31,43%, в то время как у лиц контрольной группы они возникли у 47(23,62%) больных (Р 0,05). При сравнении групп лиц в возрасте 60-69 лет и 70-81 год такое различие выражено не четко - 28,32% и 26,78%.
Среди больных, оперированных на ободочной кишке, Р и М возникали в 1,25 раза реже, по сравнению с больными раком прямой кишки - 25,27% и 31,67% соответственно. Частота Р и М после радикальных комбинированных операций занимает в процентном выражении среднее место - 27,78%. Все это свидетельствует о том, что локализация опухоли в толстей кишке, характер и объем операции в резектабельных случаях у больных пожилого и старческого возраста в нашем исследовании не оказали заметного влияния на частоту Р и М. Возможно, что это произошло из-за сравнительно малого числа сравниваемых групп клинических наблюдений.
Важное значение было уделено стадии РІК как суммарному совмещающему в себе несколько прогностических критериев: глубина инвазии стенки кишки опухолевым ростом, характер местного и местно-распрострапенного поражения, поражение регионарных лимфатических узлов и отдаленных органов. Разложить по рангу значение каждого критерия у больных пожилого и старческого возраста при осложненном РТК являлось сложной задачей. Некоторые результаты исследования но этому вопросу мы приводим ниже.
С возрастанием стадии РТК увеличивался процент рецидивов: при T2N0Mo стадии он был равен 9,52%, T3N0Mo - 29,36%, при T4N0MQ - 36,36%, различие достоверно (Р 0,05). Следовательно, инвазия стенки кишки опухолевым ростом является одним из главных критериев, влияющих на возможность возникновения рецидивов РТК после радикальных операций.
Как видно из приведенных в таблице №27 данных, прогностически важными являются такие критерии, как макроскопическая форма роста опухоли, гистологический тип клеток и степень дифференцировки их элементов. Отмечено, что особенно неблагоприятными гистологическими формами в прогнозе рецидивов являются низкодифференцироваиные и слизистые раки.
При сравнении частоты макроскопической формы роста опухоли (табл.4) и гистологического вида (табл.5) в обшей группе пациентов с аналогичными показателями у больных с рецидивами (табл.27), выявлены существенные отличия. Они отражают более высокую биологическую акгивность злокачественного процесса при рецидивном течении заболевания и потому относятся к прогностически важным критериям (рис.18). Так, экзофитная форма роста опухоли была лишь у 1 из 7 пациентов (14.3%), в то время как эндофитная - у каждого третьего (33,33%), а смешанная - у каждого четвертого(27,2%) с рецидивами после операции.
Высокая дифференцировка опухолевых клеток при рецидивах была лишь в 8,47% наблюдений, что в 2,5 раза меньше суммарного показателя больных РТК - 21,95%. Еще большие различия получены при анализе средней и низкой степени дифференцировки клеток опухолей у пациентов с рецидивами РТК после операции. Главным результатом такого сравнения оказалось превалирование низкой степени дифференцировки клеток железистой адснокарциномы за счет уменьшения среди рецидивного рака опухолей с высокой и средней дифференцировкой клеток. Среди 17 пациентов с опухолями толстой кишки, относящимися по гистологическому строению к слизистым аденокарциномам (7 наблюдений) к перстневидноклеточному и нсдифферснцирусмому ракам (но 5 наблюдений) Р и М возникли у 14(82,35%) человек.
Выраженным неблагоприятным фактором в прогнозе возникновения рецидивов является поражение опухолевым процессом регионарных лимфатических узлов. Хирургическая операция у 36 больных с TVNIMQ (29 чел.) и Ты -зМо (7 чел.), выполненная в радикальном объеме лишь у 13(36,11%) человек с опухолью, не проросшей серозную оболочку кишки и одиночным регионарным метастазом прожили 5 лет (максимальный период наших наблюдений) без рецидивов.
Анализ факторов, влияющих на частоту возникновения Р и М после радикальных операций на толстой кишке по поводу осложненного рака показал, что локализация опухоли, а, следовательно, и характер операции в стандартном объеме, требует самостоятельной опенки. Так, после радикальных операций на ободочной кишке две локализации опухоли выделяются большим процентом послеоперационных рецидивов - поперечная ободочная кишка и сигмовидная кишка. Из 45 больных с данной локализацией опухоли рецидивы возникли в 16(35,55%) наблюдениях. В тоже время из 46 пациентов с опухолью в восходящем и нисходящем отделах их было только 7(15,21%). Такое различие, более чем в 2 раза, может свидетельствовать о недостаточном радикализме операции типа «резекция» при опухолях поперечной ободочной и сигмовидной, кишке по сравнению со стандартными гемиколэктомиями. Напрашивается вывод, что в плане уменьшения частоты рецидивов объем операции в одном случае целесообразно расширять до полного удаления поперечной ободочной кишки, руководствуясь зоной разветвления а.соНса media, а при необходимости и до расширенной гемиколэктомии, в другом - до гемиколэктомии с соответствующей стороны.
![Тактические аспекты комплексного лечения распространенного рака прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4442/175205.png "Тактические аспекты комплексного лечения распространенного рака прямой кишки [Электронный ресурс] Смирнов Владимир Владимирович")
![Пути улучшения функциональный результатов лечения больных раком прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4716/195487.png "Пути улучшения функциональный результатов лечения больных раком прямой кишки [Электронный ресурс] Мягков Роман Евгеньевич")