Введение к работе
Актуальность темы исследования
Желудок является местом наиболее частых локализаций злокачественных опухолей, и операция остается основным методом лечения. С учетом локализации, мультицентрического роста, возможности внутриорганного метастазиро-вания, особенностей лимфооттока наиболее обоснованной операцией при раке кардиального отдела желудка является гастроэктомия (Репин В.Н. и соавт., 2003). Необходимо отметить, что увеличивается число больных, живущих длительное время после гастрэктомии (Давыдов М.И. и соавт., 1996; Чиссов В.И. и соавт., 2004).
Однако хирургическое лечение больных раком кардиального отдела желудка остается сложной проблемой. Большое число интра- и послеоперационных осложнений, развитие в отдаленные сроки после операции постгастрэнто-мического синдрома у ряда больных приводит к инвалидизации (Жерлов Г.К., Кошель А.П., 2004).
Создание различных модификаций безопасных и функциональных погруженных пищеводных анастомозов привело к снижению послеоперационной летальности и повышению качества жизни пациентов (Давыдов М.И. и соавт., 2002). Следует подчеркнуть, что хирурги основное внимание, как правило, уделяют «качеству жизни» (т. е. продолжительности жизни). При этом обычно упускают из виду, что для каждого конкретного пациента имеет существенно большее значение не только и не столько динамика симптомов заболевания, лабораторных и инструментальных показателей, сколько улучшение самочувствия и повышение уровня удовлетворенности жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах (Ветшев П.С. и соавт., 2000). Именно поэтому до сих пор остаются нерешенными некоторые тактические и технические вопросы восстановительного этапа после гастрэктомии (Давыдов М.И. и соавт., 2002).
Отмечено, что после гастрэктомии рефлюкс-эзофагит встречается у 8,2-95,3% оперированных, рубцовые стриктуры - в 6,5-22,4% наблюдений (Демин Д.И., Тарасевич АД., 2004).
Таким образом, улучшение результатов лечения пациентов с кардиоэзофа-геальным раком заключается в разработке комплекса мер по профилактике ближайших и отдаленных осложнений. Необходимо уделять особое внимание сопутствующей патологии и ее влиянию на летальные хирургические осложнения.
Целью проведенного исследования явилось улучшение результатов лечения больных кардиоэзофагеальным раком путем разработки комплексного подхода к профилактике хирургических осложнений у пациентов с предоперационными (сопутствующая сердечно-сосудистая патология) и интраоперационными (высокая тонкокишечная пластика пищевода, резекция поджелудочной железы, натяжение брыжейки тонкокишечного трансплантата) факторами риска.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
-
изучить результаты лечения больных кардиоэзофагеальным раком в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте за период с 1987 по 2004 год;
-
выявить факторы риска развития послеоперационных осложнений, уделив особое внимание пациентам с высокими тонкокишечными пластиками пищевода;
-
разработать новый способ резекции поджелудочной железы, применить в клинике;
-
разработать новый способ ушивания протока поджелудочной железы, применить в клинике;
-
разработать новый способ коррекции натяжения брыжейки тонко кишечного трансплантата, применить в клинике;
-
разработать комплексный подход к профилактике ишемии тонко кишечного трансплантата при высоких резекциях пищевода в сочетании с гаст-рэктомиями;
-
доказать, что применение всего комплекса разработанных способов позволяет минимизировать число послеоперационных осложнений у больных с кардиоэзофагеальным раком.
5 Научная новизна работы
Впервые разработан и применен в клинике способ резекции тела и хвоста поджелудочной железы в зависимости от расположения ее сосудов (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2004128895 от 1.10.2004).
Впервые разработан и применен в клинике способ ушивания панкреатического протока (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2004128838 от 1.10.2004).
Впервые разработаны и применены в клинике способы определения и коррекции натяжения брыжейки тонкокишечного трансплантата (Патент РФ № 2158540 от 10.11.2000 г.; патент РФ № 2231282 от 27.06.2004 г.).
Впервые разработан и применен в клинике способ формирования тамбурной полости из брыжейки поперечной ободочной кишки вокруг линии швов эзофагоэнтероанастомоза (Патент РФ № 2138993 от 10.10.1999 г.).
Впервые разработан и применен в клинике способ формирования тамбурной полости вокруг линии швов культи резицированной поджелудочной железы (ПатентРФ № 2157106 от 10.10.2000 г.).
Впервые разработан и применен в клинике способ индивидуализации режимов вакуумирования для устройства постоянного орошения и герметизации линии швов пищеводного анастомоза (ПОГЛПА), позволяющий предупредить развитие микронесостоятельности пищеводного анастомоза и профилактиро-вать его рубцовые стриктуры (Патент РФ № 2187343 от 20.08.2004 г.).
Впервые разработан и применен в клинике способ лечения рубцовой стриктуры эзофагоэнтероанастомоза (заявка на изобретение № 2004128894, приоритет от 1.10.2004 г.).
Впервые разработаны и применены в клинике диагностические системы, позволяющие определить несостоятельность швов анастомозов полых органов и культи поджелудочной железы (Патент РФ № 2160559, от 20.12.2000 г.).
Впервые разработан и применен в клинике способ формирования тамбурной полости вокруг линии швов эзофагогастроанастомоза (Патент РФ № 2141794 .1999 г.).
Практическая значимость работы
В хирургическую практику внедрены способы, позволяющие минимизировать число летальных хирургических осложнений у пациентов с кардиоэзо-фагеальным раком, особенно при наличии предоперационных (сердечнососудистые заболевания) и интраоперационных факторов риска (резекция поджелудочной железы, натяжение брыжейки трансплантата, высокая тонкокишечная пластика пищевода). Применение всего комплекса разработанных способов позволяет улучшить качество жизни пациентов за счет сокращения пребывания больного в стационаре и числа рубцовых стриктур соустья в отдаленные сроки после операции. Разработанные способы отличаются простотой и не требуют специальной подготовки и инструментария.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные способы наложения эзофагоэнтероанастомозов внедрены в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ), хирургических клиник Ростовского государственного медицинского университета (Рост. ГМУ), кафедры онкологии Рост. ГМУ, онко-диспансеров г. Ростова-на-Дону, г. Таганрога. Обучено 6 специалистов на рабочем месте.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Абсолютно безупречная хирургическая техника разрушительного и реконструктивного этапов операции не позволяет избежать развития послеоперационных хирургических осложнений во всех случаях.
-
Имеются индивидуальные патофизиологические особенности пациента, наличие которых при тонкокишечной пластике пищевода достоверно повышает риск развития летальных хирургических осложнений. Минимизировать послеоперационные осложнения возможно только с учетом всех факторов риска, как предоперационных (сердечно-сосудистая патология), так и интраоперационных (натяжение брыжейки трансплантата, резекция поджелудочной железы, высокая тонкокишечная пластика пищевода).
7 Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов (г.Ростов-на-Дону, 2002).
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 9 сентября 2004 г.
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в 20 печатных работах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 367 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 369 отечественных и 156 зарубежных источников. Работа содержит 68 таблицы и 83 рисунков.
