Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 85
2.1. Общая характеристика больных основной группы наблюдения 85
2.2. Общая характеристика больных контрольной группы 95
2.3. Рентгенологическое исследование 102
2.4. Электролитическая диагностика несостоятельности культи поджелудочной железы 103
2.5. Микробиологическое исследование 106
2.6. Эзофагоманометрическое исследование 107
2.7. Экспериментальное исследование 108
2.8. Статистическая обработка результатов 118
ГЛАВА 3. Профилактика микробиологической несостоятельности пищеводных анастомозов .119
3.1. Метод постоянного орошения и герметизации линии швов пищеводного анастомоза 119
3.2. Микробиологические аспекты профилактики и лечения воспалительных и гнойно-септических послеоперационных осложнений 120
3.3. Физиологические и физико-технические аспекты профилактики осложнений в хирургии пищевода 135
3.4. Методы изоляции пищеводных анастомозов от плевральной полости и заднего средостения 149
3.5. Ранняя диагностика несостоятельности пищеводных анастомозов 154
ГЛАВА 4. Дистальная резекция поджелудочной железы при комбинированных операциях по поводу рака желудка 165
4.1. Способ резекции поджелудочной железы при кардиоэзофагеальном раке 165
4.2. Электролитическая диагностика несостоятельности культи поджелудочной железы в раннем послеоперационном периоде 170
4.3. Методики изоляции культи поджелудочной железы от брюшной полости при комбинированных операциях по поводу рака желудка 193
4.4. Результаты рентгенологического исследования тамбурных полостей, формируемых после резекции поджелудочной железы 203
ГЛАВА 5. Натяжение брыжейки тонкокишечного трансплантата - причина развития гнойно септических осложнений хирургического лечения рака желудка 218
5.1. Сравнительная характеристика течения послеоперационного периода и результатов аутопсии у экспериментальных животных 218
5.2. Способы коррекции натяжения брыжейки тонкокишечного трансплантата в клинике 225
5.3. Способы определения жизнеспособности трансплантата при натяжении кровоснабжающих его сосудов 230
5.4. Исследование метаболической реактивности кишечных сосудов в различных режимах послеоперационного натяжения в зоне эзофагоэнтероанастомоза при развитии регионарной ишемии 234
5.5. Изучение адаптации ауторегуляции кишечного кровотока в различных режимах натяжения сосудов трансплантата.. 248
ГЛАВА 6. Результаты хирургического лечения больных исследуемых групп 267
6.1. Ближайшие результаты лечения 267
6.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных 292
Заключение 300
Выводы 313
Практические рекомендации 315
Указатель литературы
- Электролитическая диагностика несостоятельности культи поджелудочной железы
- Физиологические и физико-технические аспекты профилактики осложнений в хирургии пищевода
- Электролитическая диагностика несостоятельности культи поджелудочной железы в раннем послеоперационном периоде
- Способы определения жизнеспособности трансплантата при натяжении кровоснабжающих его сосудов
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Желудок является местом наиболее частых локализаций злокачественных опухолей, и операция остается основным методом лечения. С учетом локализации, мультицентрического роста, возможности внутриорганного метастазиро-вания, особенностей лимфооттока наиболее обоснованной операцией при раке кардиального отдела желудка является гастроэктомия (Репин В.Н. и соавт., 2003). Необходимо отметить, что увеличивается число больных, живущих длительное время после гастрэктомии (Давыдов М.И. и соавт., 1996; Чиссов В.И. и соавт., 2004).
Однако хирургическое лечение больных раком кардиального отдела желудка остается сложной проблемой. Большое число интра- и послеоперационных осложнений, развитие в отдаленные сроки после операции постгастрэнто-мического синдрома у ряда больных приводит к инвалидизации (Жерлов Г.К., Кошель А.П., 2004).
Создание различных модификаций безопасных и функциональных погруженных пищеводных анастомозов привело к снижению послеоперационной летальности и повышению качества жизни пациентов (Давыдов М.И. и соавт., 2002). Следует подчеркнуть, что хирурги основное внимание, как правило, уделяют «качеству жизни» (т. е. продолжительности жизни). При этом обычно упускают из виду, что для каждого конкретного пациента имеет существенно большее значение не только и не столько динамика симптомов заболевания, лабораторных и инструментальных показателей, сколько улучшение самочувствия и повышение уровня удовлетворенности жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах (Ветшев П.С. и соавт., 2000). Именно поэтому до сих пор остаются нерешенными некоторые тактические и технические вопросы восстановительного этапа после гастрэктомии (Давыдов М.И. и соавт., 2002).
Отмечено, что после гастрэктомии рефлюкс-эзофагит встречается у 8,2-95,3% оперированных, рубцовые стриктуры - в 6,5-22,4% наблюдений (Демин Д.И., Тарасевич АД., 2004).
Таким образом, улучшение результатов лечения пациентов с кардиоэзофа-геальным раком заключается в разработке комплекса мер по профилактике ближайших и отдаленных осложнений. Необходимо уделять особое внимание сопутствующей патологии и ее влиянию на летальные хирургические осложнения.
Целью проведенного исследования явилось улучшение результатов лечения больных кардиоэзофагеальным раком путем разработки комплексного подхода к профилактике хирургических осложнений у пациентов с предоперационными (сопутствующая сердечно-сосудистая патология) и интраоперационными (высокая тонкокишечная пластика пищевода, резекция поджелудочной железы, натяжение брыжейки тонкокишечного трансплантата) факторами риска.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
изучить результаты лечения больных кардиоэзофагеальным раком в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте за период с 1987 по 2004 год;
выявить факторы риска развития послеоперационных осложнений, уделив особое внимание пациентам с высокими тонкокишечными пластиками пищевода;
разработать новый способ резекции поджелудочной железы, применить в клинике;
разработать новый способ ушивания протока поджелудочной железы, применить в клинике;
разработать новый способ коррекции натяжения брыжейки тонко кишечного трансплантата, применить в клинике;
разработать комплексный подход к профилактике ишемии тонко кишечного трансплантата при высоких резекциях пищевода в сочетании с гаст-рэктомиями;
доказать, что применение всего комплекса разработанных способов позволяет минимизировать число послеоперационных осложнений у больных с кардиоэзофагеальным раком.
5 Научная новизна работы
Впервые разработан и применен в клинике способ резекции тела и хвоста поджелудочной железы в зависимости от расположения ее сосудов (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2004128895 от 1.10.2004).
Впервые разработан и применен в клинике способ ушивания панкреатического протока (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2004128838 от 1.10.2004).
Впервые разработаны и применены в клинике способы определения и коррекции натяжения брыжейки тонкокишечного трансплантата (Патент РФ № 2158540 от 10.11.2000 г.; патент РФ № 2231282 от 27.06.2004 г.).
Впервые разработан и применен в клинике способ формирования тамбурной полости из брыжейки поперечной ободочной кишки вокруг линии швов эзофагоэнтероанастомоза (Патент РФ № 2138993 от 10.10.1999 г.).
Впервые разработан и применен в клинике способ формирования тамбурной полости вокруг линии швов культи резицированной поджелудочной железы (Патент РФ № 2157106 от 10.10.2000 г.).
Впервые разработан и применен в клинике способ индивидуализации режимов вакуумирования для устройства постоянного орошения и герметизации линии швов пищеводного анастомоза (ПОГЛПА), позволяющий предупредить развитие микронесостоятельности пищеводного анастомоза и профилактиро-вать его рубцовые стриктуры (Патент РФ № 2187343 от 20.08.2004 г.).
Впервые разработан и применен в клинике способ лечения рубцовой стриктуры эзофагоэнтероанастомоза (заявка на изобретение № 2004128894, приоритет от 1.10.2004 г.).
Впервые разработаны и применены в клинике диагностические системы, позволяющие определить несостоятельность швов анастомозов полых органов и культи поджелудочной железы (Патент РФ № 2160559, от 20.12.2000 г.).
Впервые разработан и применен в клинике способ формирования тамбурной полости вокруг линии швов эзофагогастроанастомоза (Патент РФ № 2141794 .1999 г.).
Практическая значимость работы
В хирургическую практику внедрены способы, позволяющие минимизировать число летальных хирургических осложнений у пациентов с кардиоэзо-фагеальным раком, особенно при наличии предоперационных (сердечнососудистые заболевания) и интраоперационных факторов риска (резекция поджелудочной железы, натяжение брыжейки трансплантата, высокая тонкокишечная пластика пищевода). Применение всего комплекса разработанных способов позволяет улучшить качество жизни пациентов за счет сокращения пребывания больного в стационаре и числа рубцовых стриктур соустья в отдаленные сроки после операции. Разработанные способы отличаются простотой и не требуют специальной подготовки и инструментария.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные способы наложения эзофагоэнтероанастомозов внедрены в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ), хирургических клиник Ростовского государственного медицинского университета (Рост. ГМУ), кафедры онкологии Рост. ГМУ, онко-диспансеров г. Ростова-на-Дону, г. Таганрога. Обучено 6 специалистов на рабочем месте.
Основные положения, выносимые на защиту:
Абсолютно безупречная хирургическая техника разрушительного и реконструктивного этапов операции не позволяет избежать развития послеоперационных хирургических осложнений во всех случаях.
Имеются индивидуальные патофизиологические особенности пациента, наличие которых при тонкокишечной пластике пищевода достоверно повышает риск развития летальных хирургических осложнений. Минимизировать послеоперационные осложнения возможно только с учетом всех факторов риска, как предоперационных (сердечно-сосудистая патология), так и интраоперационных (натяжение брыжейки трансплантата, резекция поджелудочной железы, высокая тонкокишечная пластика пищевода).
7 Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов (г.Ростов-на-Дону, 2002).
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 9 сентября 2004 г.
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в 20 печатных работах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 367 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 369 отечественных и 156 зарубежных источников. Работа содержит 68 таблицы и 83 рисунков.
Электролитическая диагностика несостоятельности культи поджелудочной железы
Впервые проксимальную резекцию желудка по поводу рака кардии выполнил в 1928 году B.C. Левит (Жерлов Г.К., Кошель А.П., Ефимов Н.П., 2002). Хирургическое лечение распространенных форм рака желудка представляет весьма сложную задачу. Наличие обширного поражения желудка опухолью, которая нередко выходит за его пределы и распространяется на соседние органы, требует обширных вмешательств, для обеспечения радикальности которых необходимо зачастую прибегать к удалению всего желудка. Поскольку до настоящего времени отсутствуют другие методы радикального лечения рака желудка, помимо хирургических, вопрос о целесообразности применения гастрэктомий, несмотря на их сложность и опасность, не вызывает сомнений. Эта операция за сравнительно короткий период получила довольно широкое применение.
Следующим этапом в развитии техники тотальной гастрэктомий явилась разработка пластических методов замещения удаленного желудка. H.Vulliet (1911) первый применил толстокишечную пластику. В последующем техника замещения желудка сегментом толстой кишки с использованием различных ее отделов была детально разработана, и эта операция с успехом применялась А.И. Андросовым (1959), Д.В. Помосовым (1967), В.И. Филинном (1973), J.Moroney (1951), СМ. Lee (1951).
Более широкое применение с целью замещения желудка получила тонкокишечная пластика. Этот метод был впервые разработан на трупах П.А. Куприяновым (1924) и осуществлен на больном Е.И. Захаровым (1938). Первоначально тонкокишечная пластика применялась с целью частичного замещения желудка при резекциях по поводу язвенной болезни и рака (Рожанский В.И., 1958; Юдаев Ю.И., 1959). Дальнейшая экспериментальная и клиническая разработка выявила ряд положительных особенностей этого метода, которые сводятся к следующему: 1) диаметр тощей кишки и пищевода почти одинаков; 2) кровоснабжение хорошо контрасти-руется; 3) тонкая кишка не обладает сильно выраженным септическим эф-фектом (10 микроорганизмов на 1мл), что создало необходимые предпосылки для его широкого применения не только при частичных резекциях желудка, но и при тотальных гастрэктомиях по поводу рака (Рожанский В.И., 1958; Юдаев Ю.И., 1959).
В послевоенные годы совершенствование методов местного и общего обезболевания, разработка мер борьбы с шоком и широкое применение переливания крови и кровезаменителей, возможность мощного воздействия на раневую инфекцию с помощью антибиотиков и другие достижения послевоенной хирургии способствовали успешному развитию и хирургии желудка. Разработаны новые подходы и доступы для резекции кардиаль-ного отдела желудка и гастрэктомии торакальным (Петровский Б.В., 1948) или комбинированным торакоабдоминальным (Полянцев А.Д., 1954; Петров Б.А., 1956) путем, что расширило границы хирургических вмешательств при заболеваниях желудка и пищевода. А.Г. Савиных (1958) к 1942 г. располагал уже личными наблюдениями, касающимися 82 тотальных гастрэктомии с послеоперационной летальностью 36,5%.
Большой вклад в разработку техники тотальной гастрэктомии, в внедрение ее в клиническую практику внесли Е.Л. Березов (1933), А.И. Савицкий (1939), К.П. Сапожков (1946), А.А. Полянцев (1954), С.С. Юдин (1955), Т. Garlock (1942), R. Graham (1943), F. Lachey и S.Marshall (1944), K.Nakayama(1956).
За последние 40 - 50 лет тотальная гастрэктомия завоевала себе всеобщее признание и получила широкое применение. Она стала методом выбора при раке желудка определенной локализации, которые можно объединить в группу распространенных опухолей желудка (Бабичев СИ., 1959; Березов Ю.Е., 1976; Русанов А.А., 1979; Клименков А.А., Патютко Ю.И., ГубинаГ.И., 1988; Wilson R.E., 1985; Soreide J.A. с соавт., 1996).
Классическим методом восстановления непрерывности пищеварительного тракта при тотальных гастрэктомиях является эзофагоеюносто-мия. Именно этот способ применил Шлаттер в 1897 году. Хотя за последние 85 лет техника этой операции была в значительной степени улучшена, тем не менее основная цель и до настоящего времени все еще не достигнута. Как показывают наблюдения многих авторов (Юдин С.С, 1954; Захаров Е.И., Захаров А.Е., 1962; Попов В.И., Филин В.И., 1965; Рогачева B.C., 1968; Стельмашонок И.М., 1970; Петров Б.А., Сытник А.П., 1972; Рогачева B.C., Фомин П.Д., 1972; Саенко А.И., 1973; Русанов А.А., 1974; Березов Ю.Е., 1976; Чепурной Г.И., 1978; Коваленко П.П., Русанов А.А., 1979; Белоусов Е.В., Байтингер В.Ф., 1984; Бондарь Г.В., Звездин В.П., 1986; Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш., 1987; Яковлев О.Я., 1987; Клименков А.А. с соавт., 1998; Muller G., 1972; Ring W.S., Vargo R.L., L Aeureux P.R., 1982; McCulooch P., 1994; Bonercamp J J. с соавт., 1995), недостаточность пище-водно-кишечного анастомоза остается одним из наиболее частых осложнений после тотальных гастрэктомий. За последние годы частота послеоперационных осложнений, связанных с недостаточностью эзофагоэнтероана-стомозов снижается (Давыдов М.И., 1988; Клименков А.А. с соавт., 1998). Это обусловлено более широким применением трансплеврального доступа, использованием механического шва, дальнейшим совершенствованием техники наложения ручных швов.
Физиологические и физико-технические аспекты профилактики осложнений в хирургии пищевода
Панкреатогенная токсемия сопровождается глубокими нарушениями центральной и периферической гемодинамики: очаги панкреонекроза и воспалительная демаркационная реакция первично асеп-тичны (Телков Н.А., Калиев К.Т., Телков В.Н., 1981; Trede М., Scwall G., 1988; UeharaS., 1989).
Доказано, что в очагах жирового некроза при остром панкреатите содержание свободных жирных кислот более чем в 200 раз превышает обычный уровень. Это служит основанием считать, что изначальным фактором, обуславливающим аутодигестивные процессы в поджелудочной железе, являются липолитические ферменты - фосфалипаза А и липаза. Фосфали-паза А повреждает клеточные мембраны и способствует проникновению в клетку липазы. Липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жировых кислот, они в соединении с кальцием образуют очаги жирового некроза (Mosca F., Giulianotti P.S., Balestracci Т., Di Candio G., 1997). Вокруг очагов жирового некробиоза формируется демаркационная воспалительная реакция, характер которой регулируется степенью вовлечения в процесс медиаторов воспаления гистамина, серотонина, катехола-минов, а также калликреин-кининовой и тромбиновой систем микроциркуляции сосудистого русла (Дюбенко К.А., 1985; Егиев В.Н., Рудакова М.Н., 1992; Данилов М.В., Фёдоров В.Д., 1995). Возможно, вследствие появления в интерстиции в результате плазморрагии ингибирующих факторов альфа-антитрипсина и альфа-2-макроглобулина они способны нейтрализовать агрессивное действие липолитических ферментов и это приводит к быстрой инволюции мелкоочагового панкреонекроза (Линченко И.Ф., 1975). В результате первой фазы развития патогенеза в поврежденных пан-креатоцитах накапливаются свободные жирные кислоты, при этом рН клетки сдвигаются до 3,5 - 4,5. Только в этих условиях внутриклеточный трипсиноген может трансформироваться в трипсин. Трипсин освобождает и активирует лизосомальные ферменты, в частности эластазу, а также ряд других протеаз (карбоксипептидазу, химотрипсин, коллагеназы и др.).
Трипсин и другие протеазы вызывают протеолитический некробиоз панкреатоцитов. Под влиянием эластазы происходит лизис преимущественно венулярных стенок и междольковых соединительно-тканных перемычек, что способствует быстрому распространению ферментного аутоли-за в поджелудочной железе и за ее пределами. Усиливающийся панкрео-некроз и развитие разрушения клеточных стенок высвобождает дополнительное количество фосфалипазы А и липазы, что усиливает активирование трипсина. Таким образом поддерживается и усиливается цикличность взаимоактивирующих влияний липолитического и протеолитического процессов.
Важное значение в патогенезе панкреатита имеют нарушения в клеточных системах свободно - радикального перекисного окисления липи-дов в биологических мембранах (Голдберг А.А., 1987; Standfitld NJ., Karrar V.V., 1983; Sanfey Н., Bulcley G.B., Cameron J.L., 1984). Снижение уровня фосфолипидов, происходящее в первой фазе, приводит к усилению радикального перекисного окисления липидов, накоплению гидроокисей и других токсических веществ на биологических мембранах, что ведет к нарушению их структуры, лизису и некрозу в них (Pelegrini С. А., Неек С. F., Raper S., Wag L. W., 1989).
Многие авторы отмечают важную роль калликреин-кининовой системы (Данилов М.В., Фёдоров В.Д., 1995; Pelegrini С. А., Неек С. F., Raper S., Wag L. W., 1989; Takada Т., Yasuda H., Amano H., Yoshida M., Ando H., 1997). При остром послеоперационном панкреатите калликреиноген активируется в поджелудочной железе. Это приводит к выделению в кровь калликреина, который расщепляет белки последней и высвобождает кини-ны: брадикинин, серотонин, гистамин. Они в свою очередь повышают проницаемость капилляров, вызывают нарушение процессов свертываемости и фибринолиза крови, снижают ингибирующую способность крови по отношению к трипсину, эластазе (Линченко И.Ф., 1975; Литвиненко А.А.,1985; Данилов М.В., Фёдоров В.Д., 1995).
Попадание в кровь и лимфу токсичных компонентов полипептидов, липидов и других продуктов ферментной аутоагрессии, панкреатических ферментов, биогенных аминов, активирование калликреин-кининовой системы, плазминовой и тромбиновой систем крови сопровождается нарушениями центральной и периферической гемодинамики, функциональной недостаточностью паренхиматозных органов.
В последние годы исследованиями B.C. Земскова и Е.Б. Колесникова (1985) была определена роль 5-липоксигеназных метаболитов арахидоно-вой кислоты - лейкотриенов в патогенезе острого послеоперационного панкреатита. Согласно этим данным лейкотриены являются биорегуляторами воспалительно-некротических процессов и предопределяют основные патологические реакции, возникающие на ранних стадиях развития острого послеоперационного панкреатита, связанные с резким нарушением проницаемости капилляров, дискоординацией сократимости гладкой мускулатуры желудка, кишечника, желче- и мочевыводящих протоков.
Электролитическая диагностика несостоятельности культи поджелудочной железы в раннем послеоперационном периоде
Использованные препараты эффективно (р 0,05) подавляли рост низких концентраций протея, лактобацилл, коринеформных бактерий. Ген-тамицин, ципрофлоксацин и диоксидин не позволили достичь клинически значимых концентраций стафилококкам и цитробактерам; гентамицин, гексетидин и диоксидин — энтеробактерам.
Несмотря на отсутствие в составе лечебно-антисептической жидкости специфических противогрибковых препаратов, ни в одном образце не выявлена высокая концентрация дрожжеподобных грибов рода Кандида. Можно предположить, что пятисуточный срок функционирования системы для ПОГЛПА является достаточно коротким для создания значительной концентрации дрожжеподобных грибов, учитывая их более низкую скорость размножения по сравнению с бактериями.
Среди общего количества выделенных культур штаммы, чувствительные к антимикробным препаратам, составили 25,49 ± 3,05 %. Лекарственно чувствительные штаммы были выделены во всех группах обследованных больных: в 1-ой (18 штаммов), во 2-ой (4 штамма), в 3-ей (22 штамма) и 5-ой (8 штаммов). Чувствительные к антимикробным препаратам штаммы бактерий встречались среди энтерококков (15 штаммов), банальных эшерихий (13 штаммов), энтеробактера (6 штаммов), серрации (6 штаммов), клебсиелл (6 штаммов), а также протея, цитробактера и золотистого стафилококка (по 2 штамма).
Чувствительность выделенных культур к антимикробным препаратам не имела статистически достоверных различий и колебалась в пределах 2-15 препаратов в разных комбинациях для отдельных штаммов. Выделенные штаммы микроорганизмов были наиболее часто чувствительны к диоксидину и поликрезулену (по 29 и 28 культур соответственно) и менее (6 штаммов) - к гексетидину. Чувствительность выделенных культур к антибиотикам чаще встречалась в отношении цефтазидима, рифампицина, левомицетина, ципрофлоксацина и полимиксина (по 10-12 штаммов к каждому).Меньшее количество культур (по 2-6 штаммов) были чувствительны к клиндамицину, линкомицину, эритромицину, канамицину, карбеницил-лину и олеандомицину.
Среди выделенных штаммов микроорганизмов 74,51±3,05 % составляли культуры резистентные ко всем. 45-ти применявшимся; антимикробным препаратам. Анализируя видовое, распределение таких штаммов у различных групп больных в зависимости от степени обсеменённости эвакуируемой из; просвета пищеводного анастомоза жидкости (табл. 3.10), было выявлено, что все (100 %) выделенные штаммы коагулазоотрица-тельных стафилококков; золотистого стафилококка, микрококков- синег-нойной палочки, гафний, и аэромонас были устойчивы, к антимикробным препаратам. Среди выделенных штаммов протея резистентными были 86,4 %, энтеробактера - 83,3 %,.клебсиелл - 80 %, банальных эшерихий - 72,2 %, цитробактера - 66,7 %, энтерококков - 56,2 %, коринеформных бактерий-50%.
Анализ распределения резистентных штаммов с высокой степенью обсеменённости в различных группах больных (табл. 3.11) позволил выявить существенное (р 0,01) снижение количества таких штаммов в пятой группе (орошение осуществлялось раствором диоксидина) по сравнению с другими.
Полученные результаты согласуются с литературными данными о том, что послеоперационные осложнения чаще всего вызваны ассоциациями микробов, обладающих множественной лекарственной устойчивостью. Как правило, эти штаммы являются госпитальными.
Таким образом, полученные результаты микробиологического исследования у больных в условиях функционирования системы ПОГЛПА позволили выявить несколько существенных аспектов. Видовой состав микрофлоры ротоглотки больных раком пищевода и желудка незначительно отличается от такового, описанного в норме по данным литературы. Вместе с тем по видовому спектру и антибиотикочувствительности симби-онтная флора ротоглотки отличается от микробиологической характеристики эвакуированной из зоны пищеводного анастомоза жидкости у этих же больных. Вероятно, контаминация ЭЗАЖ в большей степени обусловлена микроорганизмами нижележащих отделов пищеварительного тракта и внешней среды. Это предположение подтверждается более широким видовым спектром микроорганизмов и наличием значительного (74,51 %) количества резистентных к антимикробным препаратам штаммов в эвакуируемой из пищеводного анастомоза жидкости. Введение в ЛАЖ различных антимикробных препаратов позволило выявить наиболее значительный эффект при использовании 0,02 % раствора диоксидина.
Исследование внутрипищеводного и внутрижелудочного давления с целью изучения их двигательной активности и функциональной состоятельности впервые начали применять в конце XIX века. В 1883 г. Кго-necker и Meltzer положили начало пищеводной физиологии, предложив с помощью баллонов, вводимых в пищевод, регистрировать его сокращение, причём авторы разделили перистальтику на первичную и вторичную. В последующие годы способы регистрации моторной деятельности пищевода видоизменялись. За последние 30 лет эзофагоманометрия как метод, обеспечивающий объективную регистрацию внутрипищеводного давления и сокращения пищевода, прочно вошла в медицинскую практику, превратившись в один из ведущих методов определения моторной функции пищевода и желудка вообще и гастроэзофагеального перехода в частности.
За период с 1987 по 2004 гг. в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института по поводу кардиоэзофагеального рака было выполнено 352 операции с наложением пищеводно-желудочного и пищеводно-тонкокишечного анастомоза. В подавляющем большинстве случаев, с целью профилактики несостоятельности пищеводного анастомоза, в просвет последнего устанавливалось устройство для постоянного орошения и герметизации линии пищеводного анастомоза. Применение устройства для ПОГЛПА позволило добиться стабильно низкого числа несостоятельности пищеводных анастомозов, имевших развёрнутую клиническую картину. Однако в этот период многократно отмечались клинические феномены, не объяснимые с точки зрения вариантов хирургического вмешательства, времени, прошедшего после операции, двигательной активности больного, сердечно-лёгочного статуса и наступления перистальтической активности ЖКТ. Это были жалобы на чувство распирания за грудиной, ощущение резких толчков в пищеводе, икота, поперхивание, ощущение посторонней жидкости во рту. В попытках разобраться в случаях возникновения перечисленных клинических феноменов был произведён анализ работы системы для ПОГЛПА.
Было отмечено, что чувство распирания за грудиной возникало на фоне неадекватного оттока ЭЗАЖ: объём инфузируемой орошающей жидкости преобладал над объёмом эвакуируемой жидкости, либо отток ЭЗАЖ полностью прекращался. Это состояние, как правило, купировалось после увеличения разряжения в отводящей системе.
Наблюдение за больными; предъявляющими жалобы на болезненные толчки в пищеводе во время работы устройства для ПОГЛПА, позволило выявить, что в моменты возникновения указанных жалоб происходило внезапное временное прекращение оттока ЭЗАЖ. Эвакуация жидкости из зоны анастомоза; имела прерывистый неравномерный характер. Повторения подобных эпизодов у некоторых больных удавалось избежать, снижая степень разряжения в трубках отводящей системы устройства.
Икота у больных чаще возникала после наложения пищеводно-желудочного анастомоза-и сопровождалась окрашиванием ЭЗАЖ в желтый цвет за счёт примеси жёлчи. Уменьшение разряжения в отводящей системе в ряде случаев приводило к исчезновению икоты.
Попёрхивание у больных возникало, как правило на фоне неадек-. ватной эвакуации .жидкости. Постоянная инфузия; лечебно-антисептической жидкости при недостаточной её эвакуации приводила к переливанию её из переполненного пищевода в дыхательные пути, что, собственно, и вызывало попёрхивание: и кашель у больного. Последствиями этого феномена, особенно, если попадание ЭЗАЖ в дыхательные пути происходило ночью во; время сна, были серьёзные осложнения со стороны дыхательных путей: трахеобронхит, пневмония, нередко сопряжённого с развитием дыхательной недостаточности различной степени выраженности. Это в свою.очередь требовало назначения дополнительных антибактериальных препаратов, санационных бронхоскопий.
Способы определения жизнеспособности трансплантата при натяжении кровоснабжающих его сосудов
После транспортировки больного в палату интенсивной терапии дистальные концы дренажных трубок, одна из которых содержала датчик диагностической системы, помещали в раствор с антисептиком. При гладком течении послеоперационного периода дренажные трубки удаляли из тамбурной полости на 11 - 12-ые сутки. При наличии клиники несостоятельности культи поджелудочной железы трубку без датчика подсоединяли к вакуумному устройству с разряжением 30 мм водяного столба. По дренажной трубке, содержащей датчик диагностической системы, подавали охлажденный до 18-20 градусов Цельсия антисептический раствор. Промывание тамбурной полости производили постоянно или порционно в зависимости от степени развившейся несостоятельности швов культи поджелудочной железы. При несостоятельности швов культи поджелудочной железы дренажные трубки удаляли из тамбурной полости после прекращения вытекания панкреатического сока.
Результаты рентгенологического исследования тамбурных полостей, формируемых после резекции поджелудочной железы
Тамбурные полости, создаваемые в брюшной полости, не обладали естественной контрастностью, полностью сливались с другими мягкот-канными органами и не дифференцировались при обычных лучевых исследованиях. В послеоперационном периоде для контроля наложения дренажной трубки, содержащей датчик устройства контроля за состоятельностью культи поджелудочной железы, в тамбурной полости выполнялась обзорная рентгенография брюшной полости на аппарате фирмы "Toshiba". Дренирование тамбурной полости, создаваемой из брыжейки поперечной ободочной кишки путем выкраивания двух тра 204
пециевидной формы лоскутов, осуществлялось через срединную рану. Конец дренажа, содержащий диагностическое устройство, располагали как можно ближе к культе поджелудочной железы, в отлогом месте тамбурной полости (рис. 4.16).
Рис. 4.16. Рентгенограмма больного У-ва, 47 лет. Состояние после гастрэктомии, спленэктомии, резекции тела и хвоста поджелудочной железы. Тамбурная полость сформирована из лоскутов брыжейки поперечной ободочной кишки, видна дренажная система из 2-х трубок.
В случаях, когда тамбурная полость формировалась путем фиксации брыжейки поперечной ободочной кишки или лоскута брюшины, содержащего сосуды толстой кишки, к стенке культи двенадцатиперстной кишки и тканям в области гепатодуоденальной связки, общей печеночной артерии к тканям забрюшинной клетчатки по ходу портальной вены, дренаж с диагностическим устройством проводили через Винслово отверстие. Его помещали под культей поджелудочной железы, устанавливали в отлогое место тамбурной полости (рис. 4.17).
В качестве дренажей использовались одно- или двупросветные силиконовые трубки, которые в количестве 1 -2 шт. устанавливались вблизи культи поджелудочной железы в тамбуре. В случаях использования 2-х трубок, их концы локализовались в противоположных участках от культи, что позволяло омывать ее лечебными препаратами со всех сторон, адекватно удалять гнойное содержимое, появляющееся в результате несостоятельности культи поджелудочной железы, лучше контрастировать тамбурную полость при исследованиях.
Рентгенограмма больного Б-ва, 50 лет. Состояние после гастрэктомии, спленэктомии, резекции тела и хвоста поджелудочной железы. Тамбурная полость сформирована позадиободочно, дренирована через Винслово отверстие.
Введение контрастных препаратов проводилось под скопическим контролем до полного контрастирования тамбура, что определялось размерами, формой визуализируемой полости, или до появления контрастного препарата во 2-й, неконтрастируемой дренажной трубке. В среднем для этого требовалось от 10 до 20 мл контрастного препарата (йода-мид, омнипак).
В ранние сроки после операции (3 - 5-ые сутки) при развитии острого послеоперационного панкреатита тамбурная полость больших размеров визуализировалась как неправильная прямоугольно-овальной формы тень, состоящая из 2-х камер, соединяющихся между собой мостиком. Эти камеры образовывались за счет карманов, расположенных по разные стороны от культи поджелудочной железы, имели больший объем и на снимках выглядели более контрастными. Ближе к периферии контрастность ослабевала. При этом границы тамбурной полости выглядели либо ровными, гладкими, либо фестончатыми, за счет образования складок и карманов. При герметичности тамбурной полости на фоне несостоятельности культи поджелудочной железы патологических затеков не наблюдалось (рис. 4.18, 4.19).
С течением времени тамбурная полость уменьшалась в размерах в первую очередь за счет периферийных отделов. Центральная часть вокруг культи поджелудочной железы уменьшалась в объеме, фрагменти-ровалась, появлялась исчерченность за счет линий облитерации (рис. 4.20).
Указанное наблюдение интересно также и тем, что дальнейшее введение контрастного препарата привело к визуализации затека по дор-зальной поверхности тамбурной полости в забрюшинную клетчатку, который не выявлялся при рентгенографическом исследовании в более ранние сроки (3 - 5-ые сутки). Поскольку дренирование тамбурной полости было адекватным, клинически такой затек ничем себя не проявил (рис. 4.21).
