Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Ошибки и осложнения при лечении сарком мягких тканей 8
1.1 Причины запоздалой диагностики злокачественных опухолей мягких тканей 10
1.2 Современные возможности диагностики сарком мягких тканей 12
1.3 Оценка качества хирургического вмешательства при лечении сарком мягких тканей 14
1.4 Внеплановое хирургическое вмешательство при лечении сарком мягких тканей 23
1.5 Послеоперационные осложнения лечения сарком мягких тканей??? 25
1.6 Выводы по материалам 1-й главы 26
ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и методов исследования 28
2.1 Общая характеристика материала 28
2.2 Методы исследования. 35
2.2.1 Влияние точности и времени постановки диагноза на лечение СМТ.
2.2.2 Влияние проводимого лечения на развитие местных рецидивов 41
2.2.3 Осложнения, возникающие при лечении сарком мягких тканей 42
2.2.4 Статистическая обработка материала 49
2.3 Основные результаты, полученные во 2-й главе 49
ГЛАВА 3. Выбор факторов прогноза рецидивов СМТ 51
3.1 Клинико-морфологические факторы риска рецидивов СМТ 51
3.2 Статистический анализ возможности появления рецидивов СМТ 54
3.3 Основные результаты, полученные в 3-й главе 79
ГЛАВА 4. Система индивидуального прогнозирования появления рецидива 80
4.1 Методика прогнозирования появления рецидивов у больных с СМТ 80
4.2 Индивидуализированная тактика послеоперационного наблюдения больных с СМТ 86
4.3 Основные результаты, полученные во 4-й главе 87
Заключение 88
Выводы 92
Список литературы
- Оценка качества хирургического вмешательства при лечении сарком мягких тканей
- Послеоперационные осложнения лечения сарком мягких тканей???
- Влияние проводимого лечения на развитие местных рецидивов
- Статистический анализ возможности появления рецидивов СМТ
Оценка качества хирургического вмешательства при лечении сарком мягких тканей
Диагностика злокачественных опухолей мягких тканей трудна, поскольку клиническая картина их во многом сходна с проявлением доброкачественных опухолей и ряда неопухолевых заболеваний. Ошибки в распознавании СМТ на этапах амбулаторного обследования достигают 60%. Гиподиагностика злокачественных опухолей мягких тканей является причиной неадекватного лечения, включающего физиотерапию, нерадикальные хирургические вмешательства, неоправданно длительный период наблюдения.
В половине случаев диагноз СМТ устанавливается через 6 месяцев и более с момента появления первых симптомов заболевания. Анализ причин запоздалой диагностики СМТ показал, что основные из них – поздняя обращаемость больных и врачебные ошибки на первых этапах обследования (Styring E., 2013).
Первым симптомом заболевания, как правило, является безболезненная припухлость, а основанием для обращения к врачу служат рост новообразования и появления болевых ощущений, возникающих при размере опухоли более 5 см.
Основным врачебным заблуждением является ложное представление о неопухолевой природе заболевания. Среди ошибочных заключений чаще встречаются артрозоартрит, миозит, фасцит, разрыв мышцы, гематома, киста и пр. Как следствие - неоправданное назначение физиотерапии практически каждому третьему больному СМТ.
Значительное число ошибочных заключений на этапе амбулаторного обследования можно объяснить, прежде всего, недостаточной профессионально й подготовленностью и несоблюдением онкологических принципов хирургом общего профиля. Зачастую недооценивается такой важный клинический симптом злокачественных опухолей мягких тканей, как прогрессивное увеличение опухоли в размерах. Таким образом, во избежание многих ошибочных заключений необходимо принять за правило всякое внутримышечное образование с тенденцией к росту считать СМТ, так как данные новообразования в 90% наблюдений являются опухолями мягких тканей.
Для опухолей мягких тканей характерна триада симптомов: наличие припухлости, боль и нарушение функции органа. Конечно, список патологических состояний с аналогичными симптомами велик и саркомы там занимают одно из последних мест. При злокачественных опухолях мягких тканей в 73,5% случаев первым симптомом заболевания является появившаяся безболезненная припухлость (Мехтиева Н.И., 2006), чем в определенной степени возможно объяснить позднюю обращаемость больных за оказанием медицинской помощи.
Особую онкологическую настороженность должны вызвать указания в анамнезе на увеличение размеров новообразования. У больных СМТ чаще встречается быстрый и прогрессивный темп роста, в то время как при доброкачественных опухолях и неопухолевых заболеваниях отмечается в основном медленный темп роста или образование не меняет размеров.
Большое число врачебных ошибок неразрывно связано с значительным числом неадекватных методов лечения. Основным видом неадекватного лечения оказалась физиотерапия: кварцевое облучение, УВЧ-терапия и прочие виды. Для лечения ошибочно применялись тепловые процедуры. Из других видов неадекватного лечения следует отметить: рассечение опухоли у больных с ложным представлением о воспалительном процессе, длительное лечение антибиотиками, общеукрепляющая терапия, примочки, мазевые аппликации и т.д.
Таким образом, причины позднего выявления СМТ можно объяснить следующими факторами: 1) несвоевременное обращение больных за лечебной помощью, 2) недостаточная онкологическая квалификация врачей, ведущая к значительному числу диагностических ошибок и большому числу неадекватных методов лечения, а также к длительному и необоснованному наблюдению за больными данной патологией, 3) скрытым, малосимптомным течением опухолей мягких тканей, имеющих много общего с другими, в том числе с неопухолевыми заболеваниями. Отдельным фактором запоздалой диагностики СМТ должна быть выделена низкая медицинская осведомленность населения РФ и, как следствие, онкологическая беспечность.
Обнаруженное при пальпации опухолевое образование требует дальнейшего диагностического поиска, т.е. уточнения анатомической локализации с помощью УЗКТ, РКТ и МРТ, причем последний метод является наиболее информативным. Для оценки распространенности первичной опухоли необходимо использовать в первую очередь ультразвуковое исследование, ввиду его доступности и достаточных возможностей для визуализации.
КТ может быть использована для визуализации костных структур. Другие, некогда популярные методики (обычная томография, пневмография, ангиография), в настоящее время практически утратили своё значение. Лучевая диагностика опухолей мягких тканей должна базироваться, главным образом, на комплексном использовании рентгенологического и ультразвукового методов при обязательном учёте клинико-анамнестических данных (возраст пациента, топографоанатомическая локализация образования, темп роста и пр.) (Lauer S., 2013). Ультразвуковое исследование позволяет не только выявить опухолевый узел, оценить его размеры, локализацию, взаимосвязь с окружающими структурами, но и, при использовании допплерографии, с высокой долей вероятности высказаться о доброкачественном или злокачественном характере роста, а в ряде случаев и приблизиться к морфологической характеристике новообразования. В диагностике доброкачественных новообразований чувствительность стандартного ультразвукового метода составила 92,5%, специфичность 93,8% и точность 91,2%. (Федорова И.В., 2005). При МРТ удается получить более четкое изображение опухоли в трех взаимно перпендикулярных проекциях и, что особенно ценно, определить соотношение опухоли и сосудисто-нервного пучка, опухоли и подлежащих костных структур. Полученная при МРТ информация о состоянии магистральных сосудов оказывается достаточно полной, чтобы избежать агиографии. Помимо сведений о первичной опухоли, МРТ позволяет дать правильную оценку состояния регионарных лимфатических узлов и с большой степенью достоверности высказать мнение о возможном их метастатическом поражении. Большое число исследований продемонстрировали ведущую роль МРТ в диагностике мягкотканых образований (Barroca Н., 2008, Domanski H.A., 2007, Knapp E.L., 2005, Bachmann S., 2013)
Послеоперационные осложнения лечения сарком мягких тканей???
В исследование вошли больные, имевшие СМТ различной степени злокачественности и стадии опухолевого процесса. Характеристика опухолевого процесса отражена в табл. 2.5 и 2.6. Как видно из табл. 2.5, у 115 (68,5%) пациентов СМТ располагалась на нижней конечности и у 29 (17,2%) – на верхней конечности, на туловище 28 (16,6%). Из 168 больных у 29 (17,26%) диагностирована липосаркома, 27 (16,07%) – синовиальная саркома, 12 (7,14%) – злокачественная фиброзная гистиоцитома, 18 (10,71%) – рабдомиосаркома, 22 (13,10%) – неклассифицируемая саркома мягких тканей и другие гистологические варианты (табл. 2.6). Все 168 больных СМТ, включенные в исследование, получили многокомпонентное индукционное и хирургическое лечение. На основании данных изучения лечебного патоморфоза 90 из 168 (53,60%) пациентов после операции проведена профилактическая химиотерапия. Индукционное лечение включало: химиотерапию у 56 (33,33%) человек, лучевую терапию – у 53 (3,55%), химиолучевое лечение – у 59 (35,12%). Целью индукционной химиотерапии являлось уменьшение первоначального размера опухоли для уменьшения предполагаемого объема хирургического вмешательства, в частности, создание возможности выполнить некоторым больным, имеющим СМТ больших размеров, органосохраняющие операции.
Кроме того, индукционная химиотерапия может послужить, своего рода, профилактикой микрометастазов и при объективном ответе будет служить показанием для адъювантной химиотерапии у больных с потенциально чувствительными СМТ, имеющими высокий риск метастазирования. Хирургические вмешательства выполнены всем 168 больным СМТ после стандартной предоперационной подготовки. Объем операции был обусловлен локализацией опухоли, ее величиной и степенью распространения. Больным было выполнено 90% органосохраняющих и 10% калечащих хирургических операций.
Из всей группы больных фасциально-футлярное иссечение выполнено в 29 % случаев, широкое иссечение – 24 %, иссечение с пластикой дефекта – 19 %, иссечение опухоли с резекцией кости – 9%, иссечение с резекцией мышцы 6 %. Ампутация выполнена в 9 % случаев, экзартикуляция в 1 % случаев. Адъювантное лечение получили 82 больных: химиотерапию – 62 (36,90%), лучевую терапию – 17 (10,1%), химиолучевое лечение –3 (1,78%). Показанием к адъювантному лечению служило наличие лечебного патоморфоза после индукционной терапии.
До обращения в РОНЦ им. Н.Н. Блохина пациенты проходят долгий период постановки диагноза, обращаясь в различные медицинские учреждения. Зачастую онкологические больные получают неспецифическое лечение вследствие неверно установленного диагноза, либо оперативное вмешательство не выполняется в достаточном объеме, что зачастую связано с низкой квалификацией врачей вне онкологического стационара.
Низкая онкологическая настороженность специалистов ЛПУ также заслуживает внимания. Среди пациентов, описанных в данной работе, 57,74% первично был поставлен неспецифический диагноз, что приводит к задержке начала лечения по протоколу.
Наиболее распространенными симптомами являются припухлость, болезненность при пальпации и различная степень дисфункции конечности. Важным и весьма специфичным симптомом для сарком мягких тканей является тенденция к прогрессивному увеличению размеров новообразования, однако, данный симптом проявляется только в динамике наблюдения за пациентом. Саркомы чаще всего характеризуются глубокой локализацией. Наиболее частым местом локализации опухолевого процесса было бедро (рис. 2.1). На бедре опухоль была обнаружена у 68 пациентов (40,48%). У 33 (19,64%) наблюдаемых пациентов СМТ локализовалась в верхней трети бедра, у 17 (10,12%) в средней трети и у 18 (10,71%) в нижней. 1,19% кисть 5,19% кисть 10,71% плечо
Вторыми по частоте локализацией СМТ оказались мягкие ткани голени и стопы. В подколенной области СМТ была обнаружена у 6 (3,57%) пациентов, в верхней трети голени у 9 (5,36%), в средней трети у 12 (7,14%) , в нижней трети у 10 (5,95%) и на стопе также у 10 (5,95%). Ошибки диагностирования СМТ в данной области могут быть связаны с тем, что опухолевый процесс ошибочно определяется как воспалительный. Это, в свою очередь, является следствием того, что на нижней конечности могут развиваться такие состояния как абсцесс, артрозоартрит, миозит, фасциит, тромбофлебит, а также невоспалительные состояния: разрыв мышцы, гематома, киста и др., которые, как и воспалительный процесс, могут оказаться в диагнозе вместо СМТ.
Локализация СМТ на верхней конечности наблюдалась у 29 пациентов (17,26%). Всего на плече опухоль располагалась у 18 больных (10,71%). При этом у 10 (5,95%) в верхней его трети, у 2 (1,19%) в средней и у 6 (3,57%) в нижней. Трудности при диагностике СМТ верхней и нижней конечностей практически аналогичны.
Локализация на туловище наблюдалась у 28 пациентов (16,67%). Так как наиболее частым местом расположения СМТ является нижняя конечность, то при обнаружении опухолевидных образований в этой области следует проявлять наибольшую онкологическую настороженность. Особенно если патологический процесс локализуется на бедре.
Срок постановки диагноза в РОНЦ от постановки диагноза и начала лечения (рис. 2.2) при первичном обращении для липосаркомы составил 6 месяцев. Дольше этот срок был только при злокачественной шванноме – 7 месяцев. Эти две гистологические формы СМТ часто путают с доброкачественными формами. В некоторых случаях это связано с тем, что пациенты с липосаркомой и злокачественной шванномой сначала лечились по месту жительства, и обратились в РОНЦ из-за низкой эффективности лечения. Пациенты с ПНЭТ/саркомой Юинга, напротив, направлялись для постановки диагноза в РОНЦ в наиболее краткие сроки после первичной постановки диагноза – 1 месяц. Срок до постановки диагноза при рабдомиосаркоме и злокачественной фиброзной гистиоцитоме составил 2 месяца, а при ангиосаркоме, синовиальной саркоме и редких и не классифицируемых формах – 3 месяца.
Влияние проводимого лечения на развитие местных рецидивов
Интраоперационно на 1 этапе визуализировано многоузловое опухолевое образование, исходящее из широчайшей мышцы спины. Широчайшая мышца спины отсепарована. При выделении опухоли резецированы трапецевидные, круглые, ромбовидные мышцы. Визуализирована интимная связь опухоли с остистыми отростками грудных позвонков, с помощью кусачек Листона произведена резекция остистых отростков Th2h6, наложен воск. Далее с помощью долота резецировано тело лопатки. Опухоль удалена единым блоком. На 2 этапе операции по краю широчайшей мышцы спины справа была рассечена кожа, подкожно жировая клетчатка. Выкроен кожно-мышечный лоскут размером 7 х 3 см. Тщательный гемостаз. Лоскут перемещен на дефект через подкожный тоннель. В полость раны через контрапертуру введен силиконовый дренаж. Ввиду получения обширного дефекта было принято решение о взятии дополнительного кожно-мышечного лоскута. На следующем этапе был выкроен торако-дорзальный кожно-мышечный лоскут справа размером 15 х 7 см. Тщательный гемостаз. Лоскут перемещен на дефект через подкожный тоннель. Швы на кожу и подкожно-жировую клетчатку. Лоскут фиксирован отдельными узловыми швами. Капроновые швы на кожу и подкожно-жировую клетчатку.
Среди осложнений послеоперационного периода наиболее частым является возникновение гематомы (20,24%), что связано с неправильной постановкой дренажа, ранним удалением дренажной трубки, а также с недостаточным гемостазом во время операции. Гематома является рутинным осложнением в хирургической практике, однако, она требует дренирования, так как возможно нагноение гематомы, что потребует массивной антибиотикотераии, которая не позволит начать адъювантную терапию в намеченный срок. Частым осложнением послеоперационного периода является нагноение раны (5,95%). Нагноение раны требует активной антибиотикотерапии и значительно удлинняет послеоперационный период. Помимо нагноения, возможен некроз лоскута (4,17%), требующий антибактериальной и детоксикационной терапии, а в отдельных случаях- иссечения некротизированных тканей. Клинический пример: Пациентка Х. 42 года.
Клинический диагноз: лимфомаХоджкина, вариант нодулярный склероз со смешанно-клеточным составом, с поражением шейно-надключичных, подмышечных, медиастинальных лимфоузлов, IIБ ст. Состояние после химиолучевого лечения в 1995 г. Первый поздний рецидив с поражением подмышечных лимфоузлов слева, медиастинальных лимфоузлов с прорастанием передней грудной стенки. Состояние после ПХТ, ВХТ с аутотрансплантацией ПСК в 2003 г. Второй поздний рецидив с поражением передней грудной стенки в области левой молочной железы, передних отрезков 4-5 ребёр слева с мягкотканым компонентом, IVБ стадия. Вторичная радиоиндуцированнаямультицентрическая злокачественная шваннома мягких тканей спины G2T2аN0M0,IIБ ст. состояние после хирургического лечения. Иссечение тканей спины, ввиду обширного рубцового процесса объем оперативного лечения был увеличен. Пластика кожным лоскутом по краю широчайшей мышцы спины.
На 13 сутки возник некроз краёв кожно-мышечных лоскутов в надлопаточной зоне с образованием полостей распада, а также зона некроза кожи в н/3 раны, которая несмотря на проводимое лечение незначительно увеличивалась в размере. Больной проводилась антибактериальная и детоксикационная терапия. На фоне проводимого лечения отмечена стабилизация объёма некроза кожно-мышечного лоскута и очищение дна и краёв п/о раны. На момент выписки: состояние больной удовлетворительное. В месте заборов кожно-мышечного лоскутов п/о раны зажили первичным натяжением. Имеется дефект проксимальной части лоскута. Края и дно дефекта покрыты грануляционной тканью. Рана заживает вторичным натяжением.
Кровотечение в послеоперационном периоде возникает в 4,76% случаев и чаще всего связано с ослаблением лигатуры. Значительно реже встречаются кровотечения аррозивного характера, возникающие в очаге гнойного расплавления тканей.
Отдельной группой послеоперационных осложнений являются осложнения тромботического характера. Чаще всего возникают тромбозы вен (5,36%). Типичной локализацией для тромбоза вен являются вены нижней конечности. Данное осложнение характерно для послеоперационного периода большей части хирургической патологии, что связано с гиподинамией пациента и индивидуальными особенностями системы гемостаза. Значительно реже встречается тромбофлебит (2,98%).В нашей практике наблюдалось 2 случая тромбоза артерии (1,19%), данное осложнение является очень редким, но при отрыве тромботических масс может привести к тромбозу капилляров и привести к некрозу участков кожи, кроме того, пристеночный тромб может вызывать значительную окклюзию просвета магистральной артерии, что приведет к нарушению перфузии.
Осложнения послеоперационного лечения требуют незамедлительной терапии. В ходе нашего исследования было выяснено, что консервативное лечение редко бывает достаточно для борьбы с возникшими осложнениями. Изолированное применение только консервативной терапии допустимо только при возникновении первых симптомов инфицирования послеоперационной раны (гиперемия, незначительный отек и болезненность области раны, изменения характера дренажного отделяемого, незначительное повышение температуры). Нами было выяснено, что поздно начатая консервативная терапия не приводит к полной санации очага инфекции и требует последующего оперативного вмешательства. Таким образом, в 17 случаях (10,12%) попытки консервативного лечения были дополнены хирургическим вмешательством, в 3 случаях (1,79%) потребовалось 2 этапа хирургического вмешательства, а в 2 случаях (1,19%) потребовалось более 2 этапов хирургического вмешательства. Таким образом, наиболее оптимальным вариантом лечения послеоперационных осложнений является как можно более ранний выбор хирургической тактики лечения (6,55%), консервативный подход должен применяться только при проявлении первых признаков осложнения и при прогрессировании процесса необходимо немедленное оперативное вмешательство.
Статистический анализ возможности появления рецидивов СМТ
Востребованность в эффективных способах прогнозирования рецидивов СМТ побудила к созданию списка всех наиболее изученных факторов риска, их упорядочению по степени влияния и созданию простых и надежных алгоритмов прогноза. Из обзора литературных источников (Байзаков Б.Т., 2011), на основании исследований, проведенных ранее в отделе общей онкологии РОНЦ (Мехтиева Н.И., 2006, Назлиев П.Б, 2007), была составлена таблица клинико-морфологических факторов прогноза рецидивов СМТ (табл. 3.1). Все факторы в ней распределены по 4 группам: имеющие сильное влияние на появление рецидива, среднее и слабое. В последнюю группу включены факторы, имеющие противоречивые оценки специалистов и требующие дальнейшего изучения степени их влияния. Все выбранные факторы обязательно документированы либо в историях болезни, либо в хирургических журналах каждого больного.
В таблицу не включены данные по гистотипам опухолей, так как СМТ различных гистогенетических типов структурно сходны между собой и при микроскопическом изучении лишены специфических черт. Кроме того, не включены локализации, так как по данным литературных источников, подтвержденным и нашим опытом, количество СМТ на верхних конечностях, нижних конечностях, а также в туловище приблизительно одинаковы.
Дальнейшее изучение состояло в проведении статистического математического анализа с использованием базы данных больных, описанной в главе 2, для установления количественных соотношений факторов прогноза по степени влияния на частоту появления рецидивов СМТ. Таблица 3.1 Факторы прогноза рецидива
Методические пособия по медицинской статистике (Герасимов А.Р., 2007, Сусликов В.И., 1999) рекомендуют в этом случае использование таблиц сопряженности, которые в медицинской практике именуют по-разному: четырехпольные таблицы, таблицы 2х2 и даже латинский квадрат (Аптон Г., 1982).
Рассмотрим возможность прогнозирования рецидива для каждого фактора из таблицы 3.1 с помощью четырехпольной таблицы сопряженности. В нашем случае она выглядит так (рис. 3.1)
При использовании для расчетов таблицы сопряженности расположение строк и столбцов должно находится в определенном порядке для того, чтобы показатели, рассчитанные из нее в дальнейшем, имели смысл и могли быть корректно интерпретированы. В первой строке всегда должны быть записаны результаты, касающиеся группы больных, в которой имел место выбранный фактор риска. Вторая строка содержит результаты группы больных, где этот фактор риска отсутствовал. Соответственно, в первом столбце записывается, сколько раз рецидив был зарегистрирован в первой и второй группах, во втором столбце – сколько раз он отсутствовал.
Выбранные факторы и рецидивы называются бинарными, т.е. принимающими только два значения. Это очень важно отметить, поскольку метод нацелен именно на изучение связи между такими признаками (Новиков Д.А., 2005). Как правило, это наличие или отсутствие какого-то фактора, но, вообще говоря, любой показатель, даже имеющий непрерывную числовую шкалу, можно преобразовать в бинарный признак, определив порог разбиения его шкалы на две части, например: «возраст больного больше 50 лет» и «возраст больного меньше или равен 50 лет», что равносильно качественному параметру, принимающему значения: «фактор есть» и «фактора нет». Эта практика широко распространена в онкологических исследованиях для указания размера опухоли (больше или меньше 5 см), глубины расположения опухоли (поверхностное или глубинное), края резекции (плюс или минус) и т.п. (Гржибовский А.М., 2008).
Для статистического анализа влияния выбранных факторов на появление рецидива СМТ использовались наиболее распространенные в настоящее время статистические компьютерные программы SPSS Statistics v.20 и Statistica v. 10.0, имеющие специальные подпрограммы расчета таблиц сопряженности 2х2 (Реброва О.Ю.,2002). Так, в программе Statistica v.10.0 для этого следует вызвать опции
В качестве исходных данных были выбраны: общее число больных, включенных в исследовательскую базу данных (см. главу 2), равное 168 и число больных из них, имеющих рецидив, равное 39 (23,2 %).
Для каждого фактора из таблицы 3.2 были проведены расчеты целого ряда статистических характеристик, запрограммированные в указанных выше статистических пакетах (Боровиков В.П., 2001).
