Содержание к диссертации
Введение
Оценка эффекта предоперационного химиотерапевтического лечения у больных с саркомами мягких тканей конечностей методами лучевой диагностики. современное состояние вопроса 9
1.1. Морфологическая оценка степени лечебного патоморфоза сарком мягких тканей 12
1.2. Критерии оценки эффекта предоперационной терапии на основе методов лучевой диагностики 15
1.3. Рентгенологические методы (рентгенография, рентгеновская ангиография, рентгеновская компьютерная томография) 18
1.4. Магнитно-резонансная томография, методика магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием, методика диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии 21
1.5. УЗИ с допплерографией 29
1.6. Методы ядерной медицины 31
Общая характеристика больных, методов обледования и статистического анализа 42
2.1. Общая характеристика больных 42
2.2. Гистологическое исследование 44
2.3. Магнитно-резонансная томография 47
2.4. Методика магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием (МРТ-ДК) 51
2.5. Методика диффузионно-взвешенной МРТ (ДВ-МРТ) 55
2.6. УЗИ с допплерографией (УЗДГ) 56
2.7. Методы ядерной медицины 58
2.8. Методы статистического анализа 61
Результаты и обсуждение 64
3.1. Информативность магнитно-резонансной томографии в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей 64
3.2. Информативность оценки изменения размеров и объема опухоли в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей 71
3.3. Информативность методики магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием (МРТ-ДК) в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей 84
3.4. Диагностическая ценность методики диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ-МРТ) в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей 96
3.5. Диагностическая ценность ультразвукового исследования с допплерографией в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей 100
3.6. Информативность трехфазной сцинтиграфии в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей 103
Сравнительная характеристика информативности методов лучевой диагностики в оценке эффекта предоперационной химиотерапии больных с смт конечностей и разработка алгоритма обследования 108
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Заключение 120
Список сокращений 130
Список литературы 131
- Критерии оценки эффекта предоперационной терапии на основе методов лучевой диагностики
- Магнитно-резонансная томография, методика магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием, методика диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии
- Методика магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием (МРТ-ДК)
- Информативность оценки изменения размеров и объема опухоли в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей
Критерии оценки эффекта предоперационной терапии на основе методов лучевой диагностики
Саркомы мягких тканей (СМТ) по особенностям роста, клиническому течению и прогнозу относятся к числу наиболее злокачественных опухолей человека. Они представлены большой группой злокачественных новообразований различного гистогенеза, отличающихся пестрой клинической картиной, частым рецидивированием, ранним появлением отдаленных гематогенных метастазов и, как правило, плохим прогнозом [3, 17]. В 2009 г. абсолютное число заболевших СМТ в России составило 3413 человек, что составляет 0,69% от всех злокачественных опухолей у мужчин и 0,66% у женщин [2].
Лечение больных СМТ до настоящего времени является недостаточно эффективным. До 1970-х гг. хирургический метод лечения являлся основным. В1940-1950 гг. при применении хирургического метода более чем у трети больных отмечалось местное рецидивирование, что привело к тому, что калечащая операция стала стандартом лечения в те годы [18, 19]. Данный подход был продиктован принципами онкологического радикализма. Тем не менее, уровень местного рецидивирования в эти годы достигал 47% [20]. При этом при соблюдении радикальности хирургического удаления опухоли и отсутствии местного рецидива, у 40-50% пациентов с большими глубоко расположенными, высокозлокачественными СМТ в различные сроки выявлялись отдаленные метастазы[4].Определенные успехи в лечении СМТ, достигнутые в 1970-1990 гг., были обусловлены усовершенствованием гистологической оценки и стадирования опухоли, использованием лучевой терапии в качестве дополнительного метода лечения и внедрением доксорубицина и ифосфамида в арсенал лекарственной терапии[5]. Последующие 1990-2000 гг. ознаменованы достижениями биохимии, иммуногистохимии и молекулярной биологии, внедрение которых в практику лечения СМТ способствовало разработке новых методик терапии с учетом факторов прогноза заболевания [5, 21].
Тем не менее, на сегодняшний день отсутствуют единые стандарты лечения СМТ. Основным методом лечения СМТ остается хирургический, однако большинством авторов подчеркивается необходимость многокомпонентной терапии первичных и рецидивных злокачественных СМТ [4, 7, 22-26].
Применение предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии (ХТ) имеет определенные преимущества. Во-первых, ее циторедуктивный эффект позволяет уменьшить размеры удаляемой опухоли и соответственно объем хирургического вмешательства, увеличивая количество органосохраняющих операций. Во-вторых, неоадъювантная химиотерапия способна воздействовать на скрытые метастазы СМТ, предотвращая их дальнейший рост. В-третьих, предоперационная химиотерапия является своего рода тестом чувствительности опухоли к проводимому лечению и, в случае объективного ответа, может обосновать повторное проведение адекватного лекарственного лечения в послеоперационном периоде. По различным данным применение неоадъювантной химиотерапии позволяет достичь общей 5-летней выживаемости в 59%-65% [6, 7]. В ретроспективном исследовании Pezzi и соавт. [27] предоперационная ХТ цитостатическими препаратами доксорубицином, циклофосфамидом и дакарбазином вызвала полную, частичную или минимальную регрессию опухоли в 40% случаев.Помимо традиционно используемых доксорубицини доксорубицин-ифосфамид содержащих режимов, перспективным направлением в лечении СМТ является применение таргетных препаратов. Трабектидин оказался достаточно эффективным при саркомах мягких тканей, особенно при миксоидных липосаркомах и лейомиосаркомах. Сорафениб продемонстрировал объективные эффекты при лейомиосаркомах и ангиосаркомах. При применении Сунитиниба была отмечена активность воздействия в отношении таких химио-резистивных сарком, как светлоклеточная и альвеолярная саркома мягких тканей [28].
Сокращение размеров опухоли в процессе предоперационного лечения, а также увеличение продолжительности жизни больных с СМТ и повышение требований к ее качеству стало предпосылками к развитию органосохраняющей хирургии с сохранением радикальности проводимых операций, которые не сопровождались увеличением частоты местных рецидивов.
В связи с чем, одной из главных задач, решением которой занимается врач онкологического учреждения, является динамическое наблюдение за больными, которые получают предоперационную ХТ. Цель мониторинга проводимой ХТ заключается в разграничении групп больных, на тех, которые отвечают на проводимое лечение и тех, кто резистентны к нему, что в свою очередь предопределяет прогноз и способствует более корректной разработке послеоперационной ХТ. Критерием оценки эффекта проведенной ХТ является определение степени лечебного патоморфоза (СЛП) опухоли, основанного на определении процентной доли сохраняющихся «живых» опухолевых клеток.
Однако нужно подчеркнуть недостатки самого гистологического исследования. Во-первых, время, необходимое на подготовку материала для гистологического исследования (от нескольких дней до недель) затягивает начало проведения послеоперационной ХТ. Во-вторых, в рутинной практике не производится исследования всего объема опухоли, а лишь отдельных ее частей. Зачастую материал в минимальном объеме берется субъективно хаотически из различных участков опухолевого узла, что должным образом не отражает произошедшие в нем изменения. Также нужно подчеркнуть, что определенный контингент больных не подвергается оперативному лечению по причине отказа от операции или нецелесообразности проведения тяжелых калечащих операций. Наиболее важной задачей является необходимость выявления группы больных резистентных или слабо реагирующих на проводимую ХТ на самых ранних этапах (после 2-3 курсов), когда гистологический анализ не применяется. Это способствует улучшению непосредственных результатов лечения, прогнозированию локального контроля и планированию хирургического этапа лечения, а также целесообразности применения послеоперационной химио- или химиолучевой терапии.
Немаловажная роль принадлежит самой методике оценки гистологического ответа. По мнению ряда морфологов, оценка СЛП сарком мягких тканей субъективна как в момент отбора материала, так и при интерпретации данных [31].
В такой ситуации методы лучевой диагностики и ядерной медицины приобретают особую значимость в локальном контроле. В связи с чем, в настоящее время в мире ведется активный поиск диагностических методов, позволяющих наиболее объективно оценить результаты лечения с целью разработки дальнейшей тактики клинического ведения и наблюдения за больными СМТ на этапе, предшествующему гистологическому исследованию. Лучевая диагностика может отражать васкуляризацию, объемные и структурные изменения в опухоли, которые определяются различными методами с применением или без контрастного усиления: рентгенографией, рентгеновской ангиографией, рентгеновской компьютерной томографией, ультразвуковым исследованием и магнитно-резонансной томографией с различными методиками. Методы ядерной медицины, такие как трехфазная сцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография, помимо васкуляризации позволяют оценивать еще и метаболические изменения в опухоли.
Магнитно-резонансная томография, методика магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием, методика диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии
С целью верификации диагноза выполнялись трепан или открытая биопсия опухоли. При гистологическом исследовании самым частым видом опухоли была липосаркома (ЛСА) – 18 случаев (23%), в которой преобладал миксоидный вариант – 13 случаев (72%), затем следовал плеоморфный вариант – 4 случая (22%) и 1 случай (6%) дедифференцированной липосаркомы. Затем следовали: плеоморфная злокачественная фиброзная гистиоцитома/недифференцированная плеоморфная саркома (ПЗФГ/НПСА) и синовиальная саркома (ССА) – по 16 случаев (по 22%), лейомиосаркома 8 (11%) (ЛМСА), опухоли семейства саркомы Юинга/PNET (ОССЮ/PNET) 7 (9%), злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов (ЗООПН) и миксофибросаркома (МФСА) по 3 случая (4%). Самые малочисленные группы составили: больные с эмбриональной рабдомиосаркомой (ЭРМСА) 2 наблюдения (3%) и по 1 случаю светлоклеточной саркомы (СвСА) (1%), гемангиоперицитомы (ГП) (1%) и внескелетной остеосаркомы (ВОСА) (1%) (Таблица 1). полихимиотерапия, количество курсов которой варьировало от 2 до 8, 58 больным – по схеме AI (доксорубицин-ифосфамид), 16 – по той же схеме в высокодозном режиме (HDAI). Двум из 74 больных в комплекс лечения был включен также курс лучевой терапии, у 1 пациентки – курс гипертермии. 2 пациентам (3%) из 76 больных была проведена регионарная артериальная перфузия мелфоланом и фактором некроза опухоли. Все больные подверглись хирургическому лечению, большинство из них – 69 (95%), в виде органосохраняющей операции и 7 больных (5%) – в виде ампутации.
После проведения предоперационного лечения и радикальной операции резецированная опухоль исследовалась с целью установления степени лечебного патоморфоза (СЛП) (Таблица 2). Для этого из опухоли вырезался один срез толщиной 1-1,5 см в плоскости максимального размера с учетом данных МРТ с последующим разделением его на отдельные сегменты. В каждом сегменте определяли соотношение резидуальных «живых» клеток опухоли, миксоматозных и фиброзных изменений, а также изменений, возникающих на фоне лечения (очаги некроза, зоны кистозных изменений, поля ксантомных клеток, зоны фиброзных изменений, скопления гиалина, гемосидерина), в последующем этот показатель подсчитывался суммарно во всем срезе и вычислялся усредненный показатель СЛП. Дополнительно для исследования выборочно брали материал из различных участков опухолевого узла, как правило, с зоны периферии (Рисунок 5).
Рисунок 5 (а, б). Срез удаленной опухоли в плоскости максимального ее размера (а), в дальнейшем разделенный на отдельные фрагменты (б). Лечебный патоморфоз I-II степени расценивался как отсутствие эффекта на проведенную ХТ, количество больных данной группы преобладало над больными с III-IV СЛП и составило 59 (78%) и 17 (22%) случаев, соответственно. I степень лечебного патоморфоза определялась у 40 больных (53%), II степень – у 19 больных (25%), 8 больных (10%) с III степенью и 9 (12%) с IV степенью лечебного патоморфоза (Таблица 3). динамическим контрастированием (МРТ-ДК) и диффузионно-взвешенная МРТ (ДВ-МРТ). Все исследования выполнялись на магнитно-резонансном томографе SIEMENS MAGNETOМ AVANTO 1,5T cиспользованием катушек для тела (body coil). Стандартная методика предусматривала применение различных протоколов и проекций в зависимости от размеров и расположения опухоли и обязательно включала импульсную последовательность спин-эхо (spin-echo – SE) со взвешенными изображениями (ВИ) в T1, T2 и режиме с подавлением жира в T2 или Pd (proton density), а также STIR (short time inversion recovery). Стандартно применялись пять типов протоколов: в прямой/боковой проекции – T2 ВИ и Рd ВИ с подавлением жира, в поперечной проекции – T2 ВИ, T1 ВИ и STIR. Толщина среза составляла 3-5 мм, разрешение от 384х384 до 512х512. Поле зрения от 250 до 450 мм2.
Из 76 пациентов в исследование были включены данные 74 пациентов, у которых оценивались качественные МРТ-признаки и их изменение в процессе лечения. У 2 не включенных в исследование пациентов было лишь одно МР 48 исследование, проведенное перед операцией. Основную группу составили больные с ЛСА – 18 случаев (23%), далее по частоте следовала ССА – 16 больных (22%), 14 больных (19%) с ПЗФГ/НПСА, по 8 случаев с ЛМСА (11%) и с ОССЮ/PNET (11%), по 3 случая со ЗООПН (4%)и МФСА (4%), 2 случая (3%) ЭРМСА и по 1 случаю СвСА (1%), ГП (1%) и ВОСА (1%). МР-исследование проводилось на начальном, промежуточном и конечном этапах. При этом 34 больных были обследованы на всех трех этапах: до, в процессе и после предоперационной ХТ. На двух этапах: до и после предоперационной ХТ – 13 больных, до и в процессе лечения – 25 пациентов, в процессе лечения и после предоперационной ХТ – 2 больных (Таблица 4).
Кроме качественных признаков при МР-исследовании определялись количественные параметры изменения объема и наибольшего размера опухоли/суммы наибольших размеров опухолевых узлов в абсолютных и относительных значениях: 1. Изменение наибольшего размера опухоли/суммы наибольших размеров опухолевых узлов, измеренного вне зависимости от плоскости исследования. 2. Изменение наибольшего поперечного размера опухоли/суммы наибольших поперечных размеров опухолевых узлов, измеренного по аксиальным срезам. 3. Изменение объема всей опухоли.
Объем опухоли рассчитывался по стандартной методике как произведение трех максимальных размеров, определяемых на МР-исследованиях, умноженных на коэффициент 0,52 для опухолей сферической и неправильной формы и 0,78 -для опухолей цилиндрической формы (Рисунок 6а). Помимо этого измерялся наибольший размер опухоли (вне зависимости от плоскости) или сумма наибольших размеров при наличии нескольких рядом расположенных опухолевых узлов. Отдельно измерялся наибольший поперечный размер опухолевого узла/сумма наибольших поперечных размеров опухолевых узлов в аксиальной плоскости (Рисунок 6б).
Методика магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием (МРТ-ДК)
Как представлено в таблице 13 в «обучающей выборке» больные из группы с I-II и с III-IV СЛП составили 33 и 17 человек соответственно. Чувствительность составила 88%, прогностическая ценность положительного результата 79%. Показатель специфичности превышал чувствительность и составил 91%, прогностическая ценность отрицательного результата равнялась 94%.
Проверка разработанного «решающего правила» на двух «экзаменационных выборках» показала следующие результаты. На промежуточном этапе использование «решающего правила» в 10 из 13 случаев позволило точно предсказать больных из группы с III-IV СЛП, т.е. чувствительность составила 77%. Применение «решающего правила» для предсказания больных из группы с I-II СЛП в 48 из 49 случаев дало положительный результат, специфичность составила 98%.
На конечном этапе обследования больных использование «решающего правила» лишь в 3 из 13 случаев позволило точно предсказать больных из группы с III-IV СЛП, т.е. чувствительность «решающего правила» составила 23%. Предсказание больных из группы с I-II СЛП использование «решающего правила» дало положительный результат во всех 26 случаях, т.е. специфичность составила 100%.
Совокупно на двух этапах обследования (в процессе ХТ и перед операцией) использование «решающего правила» в 13 из 26 случаев позволило точно предсказать больных из группы с III-IV СЛП, т.е. чувствительность составила 50%. Применение «решающего правила» для предсказания больных из группы с I-II СЛП в 74 из 75 случаев дало положительный результат, специфичность составила 99%.
При сравнении показателей информативности «решающего правила» «промежуточного и конечного этапов» отмечается повышение специфичности и снижение чувствительности на конечном этапе обследования больных после завершения предоперационной ХТ. При этом на всех этапах обследования сохраняется тенденция более высокого показателя специфичности как на этапе в процессе проведения лечения, так и после его окончания, что указывает на более высокую точность предсказания группы больных с I-II СЛП.
Учитывая громоздкость разработанного «решающего правила», основанного на совокупности ВКИ изменений в процессе лечения всех количественных параметров: максимального размера опухоли, измеренного как вне зависимости от плоскости исследования, так и по аксиальным срезам, а также объема опухоли проведен сравнительный анализ информативности каждого параметра и различных их комбинаций. Наибольшей информативностью, сопоставимой с полным «решающим правилом» обладала оценка изменения только максимального размера опухоли/суммы максимальных размеров опухоли, измеренного вне зависимости от плоскости исследования, в относительных единицах. ВКИ этого признака составили: -172 – при уменьшении опухоли на проводимую терапию 30%, +192 – при уменьшении 30% и +114 – при любой степени увеличения. Показатели информативности этого признака представлены в таблице 14. Таблица 14
Показатели информативности изменения максимального размера опухоли
Степень лечебного патоморфоза опухоли Предполагаемая степеньлечебного патоморфозаопухоли по данным изменениймаксимального размераопухоли Кол-во этапов обследования
Доверительный интервал 81,6 - 88,8 Как показано в таблице 14, использование только ВКИ изменений максимального размера опухоли/суммы максимальных размеров опухолевых узлов имеет показатели информативности сходные с информативностью совокупности всех признаков «решающего правила» или превышающие их. Таким образом, исключая трудоемкий процесс измерения всех параметров «решающего правила», возможна оценка изменений только одного максимального размера опухоли.
Сравнивая представленные выше результаты со сведениями из литературных источников, следует указать на следующее. Уменьшение максимального размера опухоли/суммы максимальных размеров опухолевых узлов 30% в предсказании группы с III-IV СЛП сопоставимо с градациями систем RECIST для «частичного ответа» (PR) на проведенную терапию. Измерение максимального размера опухоли при МРТ в данном случае нужно проводить вне зависимости от плоскости исследования, т.к. именно уменьшение истинного максимального размера опухоли в лучшей степени отражает группу больных, ответивших на лечение. Градация систем RECIST «стабилизация заболевания» (SD) при уменьшении наибольшего размера менее, чем на 30% и увеличении не более, чем на 20%, по результатам нашего исследования ассоциировалось с группой с I-II СЛП.
В литературе имеются противоречивые сведения относительно систем критериев RECIST, разработанных для оценки эффекта лечения солидных опухолей. Авторы систем RECIST 1.0 и RECIST 1.1 показали корреляцию между градациями степени ответа и показателями выживаемости, и продолжительности безрецидивного периода [41], однако, с другой стороны, имеется ряд публикаций, в которых указывается на отсутствие связи между степенью ответа опухоли по системе RECIST со степенью лечебного патоморфоза, а также с показателями выживаемости [42, 43]. При сравнении двух систем критериев оценки эффекта предоперационного лечения (Choi и RECIST 1.0) Stacchiotti с соавт. получили сходные с нашим исследованием показатели чувствительности и специфичности системы RECIST, 32% и 100% (для III СЛП) и 41%, и 91% (для IV СЛП), соответственно. В нашем исследовании на всех этапах обследования показатели специфичности также превышали показатели чувствительности. При этом на конечном этапе обследования больных при сравнении с промежуточным отмечалось повышение показателя специфичности и снижение чувствительности. Данные результаты указывают на то, что с помощью оценки изменений объема и максимального размера/суммы максимальных размеров опухолевых узлов в процессе предоперационного лечения на всех этапах обследования с более высокой точностью возможно предсказать группу больных с I-II СЛП. Снижение показателя чувствительности, вероятнее всего, связано с тем, что большинство опухолей при ответе на проводимое лечение значительно уменьшаются в своих размерах после первых 2-3 курсов ПХТ. В дальнейшем в большинстве наблюдений изменение размеров не столь значительное. Что позволяет сделать вывод о том, что наиболее точно предсказать группу с III-IV СЛП по результатам изменения размеров и объема опухоли можно только на промежуточном этапе.
В литературе неоднократно встречаются публикации о том, что применение цитостатических химиотерапевтических препаратов не вызывает скорого уменьшения размеров опухоли, а в некоторых случаях наоборот, приводит к ее увеличению при ответе не проводимое лечение за счет увеличивающихся зон некроза, кровоизлияний или кистозной дегенерации [46, 47]. В нашем исследовании увеличение размеров опухоли практически у всех пациентов было признаком группы с I-II СЛП. Исключением был один больной с ПЗФГ/НПСА, у которого наибольший объем опухоли был изначально представлен кистозным компонентом, который увеличился в процессе лечения, при этом на промежуточном этапе отмечалось уменьшение, а на конечном – исчезновение предполагаемого солидного компонента. Однако отдельно оценка изменений размеров и объема только предполагаемого солидного компонента у этого пациента позволила правильно прогнозировать ответ опухоли на предоперационную ХТ.
Информативность оценки изменения размеров и объема опухоли в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей
Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики, представленная в таблице 20, выявила следующую закономерность. Стандартная МРТ с оценкой качественных признаков, отражающих структурные изменения в опухоли, а также количественные изменения максимального размера опухоли по данным этого метода исследования имеют показатели специфичности выше показателей чувствительности, а, следовательно, в лучшей степени выявляют остаточную опухоль. При этом оценка качественных изменений в структуре опухоли имеет более низкие показатели специфичности, нежели, чем оценка изменений максимального размера опухоли и составляет 86% и 100%, соответственно. Чувствительность «решающего правила» оценки изменения максимального размера опухоли не превышает 50%, а качественных изменений – 65%.
Обратная закономерность выявлена при сравнительной характеристике информативности методов, отражающих функциональные изменения в опухоли. К данным методам относятся методика МРТ-ДК, а также трехфазная сцинтиграфия, которые определяют характер и степень васкуляризации опухоли. Применение «решающих правил», основанных на ВКИ функциональных методов имеют высокие показатели чувствительности по сравнению с показателями специфичности, которые достигают 100%. 100% чувствительностью обладали «решающие правила» для качественных и полуколичественных признаков МРТ-ДК, значений всех количественных признаков МРТ-ДК на конечном этапе, кроме времени начала контрастирования опухоли, снижения крутизны кривой всей опухоли и отдельного наиболее контрастируемого участка в ней; а также трехфазная сцинтиграфия с оценкой количественных параметров максимальных показателей относительного накопления РФП в перфузионную, раннюю и позднюю отсроченные фазы и их относительное изменение. Наименьшими показателем чувствительности обладал признак времени начала контрастирования не превышающий 4 секунды от появления КВ в артерии – 67%. При этом специфичность «решающего правила» для качественных и полуколичественных признаков МРТ-ДК составила 84%, а ранжир показателей специфичности количественных признаков МРТ-ДК – 44-75%. Специфичность трехфазной сцинтиграфии имела наивысший показатель среди функциональных методов, который составил 87%.
Учитывая выявленные закономерности, полученные при сравнительной характеристике информативности «решающих правил», для обоснования алгоритмов обследования больных в процессе предоперационной ХТ нами была сформирована группа из пациентов, которым применялись как анатомо-топографический метод МРТ, так и функциональные методы (стандартная МРТ, дополненная методикой МРТ-ДК и трехфазная сцинтиграфия). Полученные результаты показаны в таблице 21.
Как показано в таблице 21 в группе больных, состоящей из 21 пациента, наивысшими показателями информативности обладали отдельно ТФСГ в динамике и стандартная МРТ, дополненная методикой МРТ-ДК, в динамике с показателями чувствительности и специфичности равными 100% и 94%, соответственно. При сопоставлении показателей информативности различных сочетаний ТФСГ с качественными признаками стандартной МРТ и оценкой изменений максимального размера опухоли наивысшей чувствительностью и специфичностью обладало совместное применение ТФСГ и оценки изменений максимального размера опухоли, однако данные показатели не отличались от таковых при применении только ТФСГ. Применение только стандартной МРТ с оценкой, как качественных признаков, так и изменений максимального размера опухоли обладало 67% чувствительностью и 94% специфичностью.
Полученные результаты позволяют обосновать алгоритмы мониторинга больных с саркомами мягких тканей в процессе неоадьювантной ХТ (Рисунок 16). Для наиболее корректной оценки эффекта предоперационной ХТ в процессе лечения возможно использование двух альтернативных алгоритмов: либо применение ТФСГ с оценкой количественных параметров накопления РФП в динамике, либо стандартной МРТ, дополненной методикой МРТ-ДК с оценкой как качественных, так и полуколичественных признаков. Как показано в таблице 5, при различных комбинациях совместной оценки качественных признаков МРТ, изменений максимального размера опухоли и параметров МРТ-ДК получены одинаковые показатели информативности. Поэтому возможно отказаться от анализа качественных признаков МРТ, связанных с субъективизмом оценки и выполнением дополнительных протоколов, что удлиняет время обследования пациента. Таким образом, на наш взгляд наиболее обоснованным является применение количественного анализа изменения максимального размера опухоли совместно с оценкой качественных и полуколичественных признаков МРТ-ДК.
При отсутствии возможности проведения ТФСГ и стандартной МРТ, дополненной методикой МРТ-ДК, возможно использование только стандартной МРТ, с оценкой, как качественных признаков, так и изменений максимального размера опухоли (чувствительность и специфичность при этом составляют 67% и 94%, соответственно). Однако учитывая то, что максимальное уменьшение размеров опухоли при III-IV степени лечебного патоморфоза происходит после первых 2-3 курсов ХТ и в меньшей степени на последующие курсы, оценка изменений максимального размера опухоли обладает наибольшей информативностью в процессе ХТ
