Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время в эндокринологии и офтальмологии все более актуальной становится проблема эндокринной офтальмопатии (ЭОП). За последние 20 лет как в России, так и во многих странах мира отмечается увеличение частоты аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (Wang С, 1997; Смирнов В.В., 2006). Их распространенность в различных регионах регистрируется от 1% до 5% в популяции (Фадеев В.В., 2000, Петунина Н.А., 1997; Герасимов Г.А., 2001; Cawood Т., 2004). По данным Всемирной организации здравоохранения, диффузно-токсическим зобом болеет более 20 млн. человек. В основном заболеванию подвержены люди в возрасте 30-50 лет (Сорсунов СВ., 2006). В 50-70% случаев при этой форме патологии щитовидной железы развивается ЭОП (Родионова Т.И., 1999).
При ЭОП высока вероятность значительного снижения зрительных функций, вплоть до слепоты, слабовидения, что имеет важное социальное значение. Нарушение функций органов зрения (исключая поражение переднего отрезка глаза, связанного с экзофтальмом) обусловлено развивающейся оптической нейропатией. Однако, выявлению этого, одного из наиболее серьезных осложнений ЭОП, уделяется, по нашему мнению, недостаточно внимания, хотя оно встречается у 3%-6% больных ЭОП, а в период декомпенсации - у 70% (Бровкина А.Ф., 2004; Trobe J.D., 1981). Это связано с тем, что ранние проявления оптической нейропатии протекают бессимптомно и диагноз устанавливается лишь в запущенных стадиях болезни, когда снижается острота зрения, нарушается цветоощущение, появляются изменения в поле зрения.
В диагностике ранних проявлений болезни редко используется достоверный, объективный и чувствительный метод исследования зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП), который характеризует состояние зрительных путей (Chiappa К.Н., 1982). Вероятно, это связано с противоречивыми результатами исследования, интерпретируемыми без учета клинического эндокринологического статуса, отсутствием сведений о факторах, способствующих нарушениям функций проводящих путей зрительного анализатора (Salvi М., 1973; Wijngaarde R.,1979; Batch J.A., 1990; Setala К. et al., 1992; Tsaloumas M.D. et al, 1994; WeikR. ,1995).
Известно, что любой патологический процесс в организме в той или иной степени связан с сосудистой системой, что отражается на регионарной, местной гемодинамике. Однако публикаций по изучению функциональных особенностей интраокулярных сосудов больных ЭОП в доступной нам литературе найдено не было. Анализ литературы позволил установить, что взаимосвязь сосудистого фактора с изменениями функции проводящих путей зрительного анализатора ранее не исследовалась.
Отсутствие четких критериев в выборе того или иного способа и метода лечения не позволяет проводить адекватные состоянию органов
зрения лечебные мероприятия. Это касается, в частности, одного из патогенетических методов лечения больных - глкжокортикоидной (ГК) терапии. При одинаковом общем эндокринологическом и офтальмологическом статусах одними авторами она используется в виде перорального назначения препаратов, другими - ретробульбарно, третьи применяют пульс-терапию (Marcocci С. et al., 2001; Abalkhail С. S., 2003, Ebner R., 2004, Бровкина А.Ф., 2004 ).
Но даже при адекватно выбранных офтальмологом схемах иммуносупрессивной терапии в 30-50% случаев она не эффективна (Bartalena L., 2000, G.B. Bartley et al., 1996, Marcocci С, et al., 1997), что предопределяет важность изучения вопроса о факторах, влияющих на результат лечения больных ЭОП глюкокортикоидами.
На основании вышеизложенного мы сочли необходимым исследовать закономерности нарушения основных функций органов зрения, определяющих формирование патологического процесса при эндокринной офтальмопатии, и определить на этой основе показания для патогенетически обоснованных методов лечения.
Цель работы: Повышение эффективности лечения больных эндокринной офтальмопатией путем выбора лечебной тактики в зависимости от клинических проявлений заболевания.
Задачи исследования:
Исследовать функциональное состояние органов зрения и состояние местной гемодинамики у больных отечной формой эндокринной офтальмопатии.
Определить ранние признаки оптической нейропатии у больных эндокринной офтальмопатией в форме отечного экзофтальма.
Выявить взаимосвязь нарушений функционального состояния органов зрения с общим клиническим статусом больных при отечной форме эндокринной офтальмопатии.
Выявить факторы, влияющие на эффективность лечения больных эндокринной офтальмопатией, определить оптимальные способы глкжокортикоидной терапии в зависимости от общего клинического и офтальмологического статусов.
Научная новизна исследования:
Впервые установлена взаимосвязь нарушений функции проводящих путей зрительного анализатора, которые происходят на фоне изменений местной гемодинамики, с уровнем общего холестерина, триглицеридов, J ІНШІ, уровнем мочевины и калия сыворотки крови, увеличением объема экстраокулярных мышц.
Впервые проведена оценка влияния курсового лечения больных эндокринной офтальмопатией ретробульбарными инъекциями дипроспана на функциональное состояние зрительных путей.
Разработана дискриминантная функция для определения эффективности метода лечения больных ЭОП отечной формы ретробульбарным введением дипроспана.
Практическая значимость:
Для внедрения в офтальмологическую практику предлагается следующее:
Выявление ранних признаков развития оптической нейропатии у пациентов с изучаемой патологией;
Характеристика изменений зрительных путей у больных с ЭОП отечной формы в зависимости от состояния местной гемодинамики;
Характеристика взаимосвязи нарушений функционального состояния зрительного анализатора с другими критериями офтальмологического и общего обследования у больных ЭОП;
- Определена эффективность лечения пациентов с оптической
нейропатией при проведении курса ретробульбарных инъекций дипроспана;
- Разработано уравнения прогнозирования эффективности лечения
отечного экзофтальма ретробульбарным введением глюкокортикоидов;
Положения диссертации, выносимые на защиту:
У больных ЭОП отечной формы установлены нарушения функции проводящих путей зрительного анализатора на фоне нарушения местной гемодинамики, свидетельствующие о наличии оптической нейропатии, зависящие от общего статуса больного. Ранним признаком развития оптической нейропатии при отечной форме эндокринной офтальмопатии является увеличение периода латентности основного позитивного компонента Р100 ЗВКП.
Использование разработанной нами дискриминантной функции прогнозирования эффективности лечения глюкокортикоидами позволяет повысить качество лечения больных отечным экзофтальмом, избежать осложнений, возникающих при пульс-терапии.
Внедрение результатов исследования:
Результаты работы внедрены в практику Красноярского межрегионального центра микрохирургии глаза (КМЦМГ) им. П.Г. Макарова. Разработаны методические рекомендации для офтальмологов «Тактика ведения больных эндокринной офтальмопатией». Основные фрагменты работы используются в учебном процессе (на практических занятиях и в лекционном курсе в интернатуре и клинической ординатуре на кафедрах глазных болезней и внутренних болезней №2 КрасГМА)
Работа выполнена на кафедре «Глазные болезни» КрасГМА (заведующий кафедрой - заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.И.Лазаренко); на базе ГКУЗ Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница (главный врач ККОКБ -кандидат медицинских наук, главный офтальмолог Красноярского края С.С. Ильенков); на базе эндокринологического центра ГКУЗ Краевая клиническая больница №1 (главный врач ККБ - заслуженный врач РФ БЛ.Маштаков,
руководитель эндокринологического центра - доктор медицинских наук, профессор С.А. Догадин).
Личный вклад автора состоит в:
разработке программы исследования, сборе материала, участии в обследовании и лечении больных эндокринной офтальмопатией, проведении диагностических мероприятий у пациентов с диффузным токсическим зобом без признаков офтальмопатии.
выполнении статистической обработки, анализе и обобщении полученных данных.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях кафедры глазных болезней КрасГМА (2003-2006); конференциях офтальмологов КМЦМГ им П.Г.Макарова (2003-2006); конференциях офтальмологов Красноярска (2003-2006); на межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию детской глазной службы Красноярского края (Красноярск, 2003); XII симпозиуме российско-японского медицинского обмена (Красноярск, 2005), международном симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» (Москва, 2005); XIII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, результаты исследования включены в изданные методические рекомендации.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 154 источника, из которых 42 отечественных и 112 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 32 таблицами.
