Введение к работе
Актуальность темы исследования
Кератоконус - прогрессирующая конусовидная деформация роговицы,
результатом которой является изменение топографии роговицы, возникновение высокой миопической рефракции глаза и неправильного роговичного астигматизма. Важными признаками заболевания являются также истончение роговицы и нарушение ее прозрачности. Патологический процесс в роговице приводит к снижению остроты зрения и работоспособности у пациентов молодого возраста.
Основным способом оптической коррекции при кератоконусе являются жесткие контактные линзы, с помощью которых возможно достижение высоких функциональных результатов [Абугова Т.Д. 1986., Киваев А.А. 2000., Егорова Г.Б. 2005., Lim N., Vogt 2002].
Наиболее распространенным и востребованным видом хирургического вмешательства при кератоконусе является операция сквозной пересадки роговицы. Однако, функциональные результаты данного вида хирургического вмешательства вариабельны и зависят от многих причин: от техники операции, особенностей заживления, возможных осложнений и др. [Ивановская Е.В., Горгиладзе Т.У. 1996., Каспарова Е.А., Каспаров А.А. 2002., Слонимский Ю.Б. 2004., Troutman R.C. 1984., Olson R.J. 2000].
До настоящего времени не выработано четких критериев, определяющих целесообразность того или иного метода реабилитации пациентов с кератоконусом, имеются разногласия между специалистами, занимающимися контактной коррекцией и хирургами. Очевидно, что при решении этих вопросов необходимо учитывать как функциональные возможности оптической коррекции с помощью жестких газопроницаемых контактных линз, так и возможности операции сквозной кератопластики в каждой конкретной клинической ситуации.
Для достоверного сравнения эффективности контактной коррекции рефракционных нарушений при кератоконусе и операции сквозной пересадки роговицы необходимо соблюдение принципа стандартизации при формировании групп сравнения. В данном случае стандартизировать условия возможно при проведении исследований в группе пациентов, которым первоначально
подбираются жесткие газопроницаемые контактные линзы (ЖГКЛ), а затем производится операция сквозной кератопластики (СКП).
Следующей задачей является проведение сравнительного анализа результатов контактной коррекции и результатов операции сквозной кератопластики.
Роговица является одной из основных преломляющих сред оптической системы глаза. Оптические свойства преломляющей среды определяются ее способностью к светопреломлению и светопропусканию. При кератоконусе изменяется форма роговицы, нарушается ее сферичность, поверхность становится нерегулярной, что приводит к нарушению светопреломления и возникновению оптических аберраций. Скомпенсировать в определенной степени оптические погрешности, возникающие вследствие нерегулярности поверхности при кератоконусе, возможно с помощью жестких контактных линз.
Операция сквозной кератопластики также далеко не всегда обеспечивает сферичность и регулярность поверхности роговичного трасплантата. Частыми осложнениями данного хирургического вмешательства являются различные виды вторичных аметропии (миопия, гиперметропия в сочетании с астигматизмом различных степеней, возможно возникновение и неправильного астигматизма), что также является причиной увеличения уровня оптических аберраций. Для оценки уровня оптических аберраций в том и другом случае необходимо проведение объективной аберрометрии, результаты которой являются важным критерием полноценности оптической коррекции погрешностей рефракции при кератоконусе.
Так же функциональные возможности глаза позволяет оценить метод исследования пространственной контрастной чувствительности.
При соблюдении условий стандартизации результаты данных исследований могут стать достаточно четким ориентиром для выбора того или другого метода реабилитации пациента в каждом конкретном случае.
Следствием патологического процесса в роговице при кератоконусе является возникновение микрозон, более плотных по структуре и отличающихся по коэффициенту преломления от основного вещества, что приводит к рассеиванию микропучков света и возникновению оптических погрешностей, связанных с нарушением функции светопропускания. Оптические свойства роговицы после
операции сквозной кератопластики также зависят от многих причин, от исходного состояния трансплантата, течения послеоперационного периода и возможных осложнений. В результате в слоях роговицы также могут образоваться оптически неоднородные зоны, являющиеся причиной увеличения интенсивности светорассеяния.
Такие нарушения, обусловленные изменениями на микроскопическом уровне в виде нерегулярностей оптических сред, размеры которых оцениваются в мкм., не могут быть измерены аберрометрами, используемыми в клинических условиях. Однако метод конфокальной микроскопии дает возможность визуализировать и оценить степень морфологических изменений, являющихся причиной нарушения оптической однородности среды и оценить интенсивность светорассеяния всеми слоями роговицы.
Интенсивность рассеивания света роговицей является одной из характеристик оптической системы глаза. Конфокальная микроскопия дает возможность проведения сравнительного анализа оптических свойств роговицы при кератоконусе различных стадий и после сквозной пересадки роговицы. Подобных научных исследований до настоящего їремени не проводилось.
Таким образом, отсутствие сравнительной оценки результатов коррекции рефракционных нарушений при кератоконусе с помощью жестких контактных линз и результатов сквозной кератопластики, в том числе и в стандартизированных условиях с применением таких современных методов исследования как объективная аберрометрия, конфокальная микроскопия, исследование контрастной чувствительности определяет актуальность, новизну и практическую значимость данной работы
Цель работы: Сравнительный анализ результатов контактной коррекции и операции сквозной кератопластики, разработка функциональных критериев для выбора оптимального способа коррекции оптических нарушений при кератоконусе.
Задачи:
1. Определить комплекс наиболее информативных методик для изучения функциональных результатов контактной коррекции и операции сквозной пересадки роговицы при кератоконусе.
-
Проанализировать функциональные результаты контактной коррекции кератоконуса и операции сквозной пересадки роговицы.
-
Оценить результаты контактной коррекции и сквозной кератопластики у больных с кератоконусом в стандартизированных условиях при последовательном использовании данных методов.
4. Изучить морфологические изменения ткани сквозного роговичного
трансплантата с помощью конфокальной микроскопии и провести сравнительный
анализ уровня светорассеяния при кератоконусе III и IV стадии и после СКП.
Научная новизна
-
Впервые проведено детальное исследование (в том числе в максимально стандартизированных условиях) функциональных результатов контактной коррекции кератоконуса и операции сквозной пересадки роговицы с применением современных информативных методик (объективная аберрометрия, визоконтрастометрия, конфокальная микроскопия, компьютерная видеокератография).
-
Впервые определен максимально достижимый уровень функциональных результатов операции сквозной пересадки роговицы и проведен сравнительный анализ с результатами оптической коррекции кератоконуса с помощью ЖГКЛ. Сравнение результатов контактной коррекции кератоконуса III и IV стадии проведено в стандартизированных условиях.
-
Впервые с помощью конфокальной микроскопии определены наиболее типичные морфологические особенности ткани сквозного роговичного трансплантата и на основе полученных данных проведен сравнительный анализ интенсивности светорассеяния слоями роговицы при кератоконусе III и IV стадии до и после операции сквозной кератопластики (исследования проведены последовательно на глазах одних и тех же пациентов).
Практическая значимость 1. В результате проведенных исследований разработан комплексный подход к определению оптимального варианта оптической коррекции кератоконуса с помощью жестких газопроницаемых контактных линз и хирургического вмешательства (операции сквозной кератопластики).
2. Определены потенциальные возможности каждого из данных методов коррекции рефракционных нарушений при кератоконусе. Обоснована целесообразность использования жестких газопроницаемых контактных линз и проведения операции сквозной кератопластики в конкретных клинических ситуациях в зависимости от состояния зрительных функций. Основные положения, выносимые на защиту
1. Операция сквозной пересадки роговицы обеспечивает повышение
основных показателей разрешающей способности глаза (остроты зрения и
контрастной чувствительности) по сравнению с IV стадией кератоконуса,
корригированного ЖГКЛ, однако результат операции не превышает
соответствующих значений при контактной коррекции кератоконуса III стадии.
2. Волновой фронт глаза и роговицы после сквозной кератопластики в
целом сопоставим с результатом контактной коррекции кератоконуса IV стадии, за
исключением уровня астигматических аберрации.
3. Характерными морфологическими особенностями роговичного
трансплантата, определяемыми с помощью конфокальной микроскопии, являются:
появление локальных зон' с пониженной оптической плотностью в сочетании с
участками уплотнения ткани роговицы, наличие складок стромы и полимегатизм
эндотелия с признаками понижения уровня метаболизма эндотелиоцитов.
Следствием данных нарушений морфологии тканевых структур является снижение
максимальной интенсивности светорассеяния и увеличение диапазона между его
максимальным и минимальным уровнями.
Реализация результатов работы
Разработанный алгоритм определения оптимального варианта оптической коррекции кератоконуса с помощью жестких газопроницаемых контактных линз и хирургического вмешательства (операции сквозной кератопластики) внедрен в научно-клиническую практику НИИГБ РАМН.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на:
1. VII научно-практической конференции Bausch Lomb. Актуальные вопросы
контактной коррекции зрения. Москва. 2009 г.
2. IX Всероссийской школе офтальмолога. Москва. 2010 г.
-
Научно-теоретической конференции НИИ ГБ РАМН. Дискуссионные вопросы офтальмологии. Москва. 2010 г.
-
Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» С. Петебург 2010г.
-
Заседании проблемной комиссии НИИГБ РАМН 05.09.2011 г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 45 рисунками и фотографиями. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 212 источников, из них 45 отечественных и 167 зарубежных.
![Сравнительный анализ результатов внутрикостной дентальной имплантации и профилактика осложнений [Электронный ресурс]](/i/i/4360/197724.png "Сравнительный анализ результатов внутрикостной дентальной имплантации и профилактика осложнений [Электронный ресурс] Архипов Алексей Вячеславович")
