Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 50
Общая характеристика клинического материала исследуемой группы 50
Лабораторные и специальные методы исследования 54
Анестезия и интраоперационный мониторинг 58
Технические особенности реконструкций МК 64
Сочетанные операции 68
Особенности ведения пациентов в восстановительном и раннем послеоперационном периодах 70
Методы анализа результатов исследования 74
Глава 3. Результаты 77
Анализ исходного состояния пациентов 77
Анализ интраоперационных показателей 83
Течение раннего послеоперационного периода 85
Структура летальности и осложнений реконструкций МК 98
Анализ отдаленных результатов 100
Глава 4. Обсуждение 107
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Приложение № 1 116
Библиографический список
- Общая характеристика клинического материала исследуемой группы
- Лабораторные и специальные методы исследования
- Анализ исходного состояния пациентов
- Анализ интраоперационных показателей
Введение к работе
Актуальность исследования
Приобретенные пороки сердца составляют, по разным данным, от 20 до 25% всех органических заболеваний сердца у взрослых [2; 12]. Наиболее часто выявляются пороки митрального клапана (МК). Значимость митральных пороков в последние годы значительно возросла вследствие снижения частоты ревматических заболеваний, увеличения доли пациентов с мезенхимальной дисплазией, а также повышения заболеваемости ишемической болезнью сердца, в том числе с развитием ишемической недостаточности. Это привело к значительному увеличению количества больных с гемодинамически значимыми митральными пороками, требующей хирургической коррекции. Кроме того, среди этих больных увеличилась доля пациентов, страдающих митральной недостаточностью (МН).
До недавнего времени в подавляющем большинстве случаев таким больным выполнялось протезирование МК, что вынуждало оперировать лишь пациентов с достаточно выраженной клиникой сердечной недостаточности, у которых была оправдана имплантация протеза. Это приводило к увеличению послеоперационной летальности (как в непосредственном, так и в отдаленном периоде) [2; 34; 125; 133].
Протезирование МК без сохранения подклапанных структур является причиной изменения формы левого желудочка, снижения его сократительной функции, что также ухудшает отдаленные результаты операции [54; 151]. В большинстве случаев митральная регургитация при ИБС обусловлена ишемической дисфункцией папиллярных мышц, увеличением размеров левого желудочка (ЛЖ) и снижением его сократительной функции, при этом анатомически клапан остается практически нормальным [31; 33; 44].
Митральное протезирование по поводу ишемической митральной регургитации, как правило, сочетается с коронарным шунтированием. Это. удлиняет как время искусственного кровообращения, так и время аноксии, что утяжеляет течение раннего послеоперационного периода [20; 33; 73]. Подобные операции характеризуются достаточно высокой летальностью в непосредственном и отдаленном периодах, что связано со спецификой сочетанного поражения миокарда при ИБС, снижением сократительной функции ЛЖ и его ремоделированием после имплантации митрального протеза.
В настоящее время применяются различные конструкции митральных протезов. Несмотря на то, что в последние годы получили распространение биологические протезы, вследствие их дегенерации показания к их имплантации остаются ограниченными. Использование механических протезов на современном уровне позволяет получить низкую госпитальную летальность при изолированном протезировании, однако послеоперационный период характеризуется протез-ассоциированными осложнениями (тромбоэмболиями, нарушениями ритма, нарушениями, биомеханики сокращений левого желудочка). Кроме того, пациенты с механическими протезами вынуждены пожизненно принимать антикоагулянтные препараты, что значимо снижает качество жизни этих больных. Протезирование митрального клапана с сохранением подклапанных структур более благоприятно, сказывается на биомеханике сокращения левого желудочка [54; 151]. Тем не менее, как и у любых пациентов с механическими протезами, клапанов сердца, существует риск развития протез-ассоциированных осложнений и необходимость в постоянной антикоагулянтной терапии.
Эти недостатки митрального протезирования привели к совершенствованию реконструктивных операций по поводу митральных пороков. Пластические операции на МК, то есть восстановление его собственных структур, характеризуются отсутствием специфических протезных осложнений, необходимости в длительной антикоагулянтной терапии, меньшим риском развития послеоперационного эндокардита, а также сохранением архитектоники левого желудочка, что впоследствии положительно сказывается не только на продолжительности жизни пациентов но и на качестве жизни после операции [67]. Совершенствование хирургической техники, инструментария, методик искусственного кровообращения и защиты миокарда привели к значительному улучшению непосредственных и отдаленных результатов-реконструкций МК. Вследствие этого в последние- годы значительно расширился круг показаний для таких операций; В настоящее время реконструкция МК является «операцией выбора» при- митральной5 недостаточности, то есть при наличии технической возможности реконструкции клапан должен быть сохранен [67; 73; 74].
Существует множество разновидностей пластики МК. Основные типы пластики включают в. себя имплантацию опорного- кольца; шовную аннулопластику фиброзного кольца, а также реконструкцию хордального аппарата (удлинение, укорочение хорд, имплантация искусственных хорд) [5; 6; 12; 22; 50;: 138; 139]. Однако, несмотря? на очевидную перспективность метода и широкое внедрение его в повседневной кардиохирургической практике, на сегодняшний день в отечественной литературе нет единого мнения о преимуществах и недостатках различных вариантов пластики МК, выборе типа реконструкции в зависимости: от генеза, анатомии и степени выраженности порока.
В отделе кардиохирургии ФЦСКиЭ им. В.А. Алмазова пластические операции на митральном клапане выполняются с 1996 года. За это время; выполнено более 100 подобных операций. Представляется необходимым анализ опыта работы, оценка как непосредственных, так и отдалённых результатов реконструктивных операций с учетом особенностей хирургической техники.
Цель исследования
Оценить эффективность и преимущества различных способов пластики митрального клапана на основе сравнения их непосредственных и отдаленных результатов.
Задачи исследования
1. Изучить особенности этиологии порока, исходного состояния, течения интраоперационного и госпитального периода у больных, перенесших пластическую операцию на митральном клапане.
2. Провести анализ непосредственных результатов и структуры осложнений пластических операций на митральном клапане для различных вариантов реконструкций.
3. Сравнить особенности клинического течения пациентов с различными вариантами пластики, оценить различные варианты реконструкций в зависимости от этиологии порока, исходного состояния пациентов, сопутствующей патологии, объема хирургического вмешательства.
4. Провести анализ отдаленных результатов митральных реконструкций.
5. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов оценить технические особенности различных вариантов пластики митрального клапана в зависимости от этиологии и анатомии порока.
Научная новизна
Выявлены закономерности клинического состояния пациентов после различных типов пластики митрального клапана.
Определены критерии выбора хирургической тактики и прогнозирования отдаленных результатов реконструктивных операций в зависимости от тяжести исходной и сопутствующей патологии, анатомии и этиологии порока, а также типа и объема оперативного вмешательства.
Практическая значимость
Реконструктивные операции позволили получить низкий процент реопераций в отдаленном периоде при отсутствии специфических протезных осложнений, необходимости в длительной антикоагулянтной терапии, сохранении архитектоники левого желудочка. Процент реопераций и возврата больных к дооперационному функциональному классу недостаточности кровообращения? соответствует аналогичным показателям в литературных данных.
На основании; анализа; результатов реконструкций; уточнены показания и противопоказания к преимущественному применению разных типов, пластики в зависимости; от этиологии! и анатомии; порока, возраста пациентов, функционального класса недостаточности кровообращения. Отработана рациональная хирургическая; техника, рекомендации, по ведению послеоперационного периода при митральных реконструкциях.
Определена; прогностическая значимость интраоперационной транспищеводной эхокардиографии; для оценки; адекватности коррекции порока. Полученные результаты позволят оптимизировать выбора способа хирургической реконструкции МК у различных категорий пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Непосредственные и отдаленные результаты реконструкции митрального; клапана определяются не выбранным способом пластики, а эффективностью коррекции; митральной регургитации;,
2. Отсутствие митральной1; регургитации в раннем послеоперационном периоде является, предиктором хорошего отдаленного результата реконструкции.
3. Риск хирургического вмешательства и послеоперационных осложнений при митральных реконструкциях в значительной степени обуславливаются тяжестью исходной патологии, наличием снижения фракции выброса, объемом дополнительных вмешательств.
Апробация работы и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на X юбилейной ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных (Москва, 2006 г.), 55-м международном конгрессе Европейского общества сердечнососудистых хирургов (ESCVS) (Санкт-Петербург, 2006 г.), XIII съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2007 г.)
Результаты исследования внедрены в практику в отделе хирургии сердца и сосудов ФГУ ФЦСКиЭ им. В.А. Алмазова Росздрава, а также включены в учебный процесс цикла кардиохирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из которых 7 - в реферируемых отечественных и 3 - в зарубежных журналах.
Личный вклад автора в выполненное исследование
Непосредственное участие в отборе, обследовании, подготовке пациентов к операции, участие в операциях в качестве ассистента, наблюдение и лечение пациентов в послеоперационном периоде, обследование больных в отдаленные сроки после оперативного вмешательства, статистическая обработка и анализ полученных данных.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста, содержит 9 диаграмм, 36 таблиц, 17 цветных иллюстраций и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 152 работы, 18 отечественных и 134 зарубежных.
Общая характеристика клинического материала исследуемой группы
Настоящая работа основана на анализе результатов лечения больных после реконструктивных операций на митральном клапане, выполненных в ФГУ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова Росздрава. В исследование включены 85 пациентов, которым в период с 1995 по 2005 год выполнены пластические операции на МК. Пациентам выполнены реконструктивные операции, в различных вариантах включающие реконструкцию фиброзного кольца, пластику передней и задней створок, модификацию папиллярных мышц и хордального аппарата МК. В зависимости от типа пластики МК были сформированы 2 группы (таблица 3).
Первичный инфекционный лечения митрального порока. эндокардит в острой фазе. Основная группа (группа 1) состояла из» 5 Г больного, которым была выполнена реконструкция митрального клапана с имплантацией опорного кольца Carpentier (41 пациент) или Gosgrove (10 пациентов). Мы объединили этих больных в одну группу ввиду отсутствия значимых эхокардиографических различий внутрисердечной гемодинамики, а также сходных непосредственных и отдаленных результатов при имплантации опорных колец Carpentier и по Gosgrove по данным литературы (Dall Agata A., Taams М.А., 1998; М. Gillinov, D.M. Cosgrove, 2002). Контрольную группу (группу 2) составили 34 пациента, которым выполнена реконструкция МК без имплантации опорного кольца. В отдаленном периоде обследован 51 пациент (60% всей группы) - 34 больных в группе Г (66,7%) и 17 больных в группе 2 (50%). Наблюдение за пациентами составило от 1 года до 10 лет. Общий период наблюдения для пациентов группы Г составил 123,93 пациенто-лет, для группы 2 - 45,17 пациенто-лет. Группы достоверно не различались по возрастному и половому составу (табл. 4).
Критериями исключения из групп являлись ЭХО КГ признаки преобладания МС над МН - площадь левого атриовентрикулярного отверстия менее 2 см2, МН менее II ст., градиент давления на МК более 10 мм рт. ст. В группы также не включались пациенты с ПИЭ в острой фазе: наличием высокой лихорадки, положительных посевов крови, воспалительных изменений лейкоцитарной формулы в клиническом анализе крови в течение 6 месяцев до оперативного лечения. Кроме того, из исследования исключены пациенты, которые наряду с реконструкцией МК перенесли пластику постинфарктной аневризмы ЛЖ ввиду значимого влияния этой операции на биомеханику его сокращений.
Примерно у половины пациентов (50,8%) порок был обусловлен мезенхимальной дисплазией соединительной ткани, эти больные в основном имели короткий анамнез заболевания (менее 2 лет), лишь» у 4 (9,3%) из них с подросткового возраста выявлялись признаки пролапса МК и/или определялись шумы сердца. Среди пациентов с ревматическим пороком МК у 15 (83,3%) имел место классический анамнез ревматизма: многократные ангины, перенесенные в детском возрасте, рано выявленный формирующийся порок МК, суставные ревматические атаки. 15 (17,6%) пациентов с митральной недостаточностью, развившейся- на фоне ИБС, страдали тяжелой стенокардией напряжения, при этом 13 из них (86,7%) ранее перенесли 1 и более инфарктов миокарда. Течение заболевания у пациентов с ИЭ характеризовалось внезапным развитием клиники СН и развития порока МК на фоне фебрильной лихорадки, положительных посевов крови у 9 (47,3%) и стойким эффектом от комбинированной антибактериальной терапии с последующей стабилизацией состояния.
В структуре сопутствующих заболеваний преобладала гипертоническая болезнь, почти 10% пациентов в группе 1 и 5,8% в группе 2 ранее перенесли ОНМК по ишемическому типу. Несколько реже встречались обструктивные заболевания легких и заболевания желудочно-кишечного тракта. Встречаемость сопутствующих заболеваний у пациентов представлена в таблице №5. Таблица 5 Частота встречаемости сопутствующих заболеваний в сравниваемых группах ( - р 0,05)
Показания к хирургическому вмешательству складывались из клинических проявлений приобретенного порока МК в виде тяжелой СН, резистентной к консервативному лечению, и гемодинамической значимости изменений МК, определенной по данным ЭХО КГ исследования: выявлению МН II и более степени, расширению полостей сердца, повышению давления в легочной артерии, наличию тромбов в полости ЛП. Общая характеристика выполненных оперативных вмешательств представлена в табл. 6, более детальный анализ которых представлен в главе собственных результатов исследования. Таблица б Характеристика оперативных вмешательств, выполненных у пациентов сравниваемых групп
Перед поступлением для оперативного лечения больные предварительно обследовались в кардиологическом отделении НИИ кардиологии МЗ РФ по принятому стандартному протоколу.
Выполнялись клинические и биохимические исследования крови, мочи, кала. Функцию почек оценивали по результатам пробы Реберга и содержанию креатинина и мочевины в сыворотке крови. По показаниям проводились ультразвуковые и радиоизотопные исследования почек.
Функциональное состояние печени оценивалось с помощью общепринятых тестов (лабораторный комплекс Radiometer AG, Германия). Определялись следующие показатели: общий, прямой (связанный) и непрямой билирубин, активность аланинаминотрансферазы (ALT-3 «E-D») и аспаратаминотрансферазы (AST-3, «E-D»), общий холестерин сыворотки крови, содержание белка и его фракций, уровень глюкозы, электролитов (калия и натрия) крови. При необходимости определялись показатели активности ревматического процесса: уровень фибриногена плазмы, альфа-2 - глобулинов, гамма-глобулинов, С-реактивного белка, СОЭ. Исследовалась свертывающая система крови по 15 параметрам коагулограммы. С использованием газоанализатора «Radiometer ABL» осуществлялся контроль газового состава и кислотно-щелочного равновесия крови.
Определялась группа крови, резус - фактор. У всех больных в обязательном порядке контролировали австралийский антиген, реакцию Вассермана; исключалось наличие ВИЧ инфекции (комплекс Radiometer AG, Германия).
Всем больным проводили обычное ЭКГ исследование (электрокардиограф ЕК-51, Hellige, ФРГ), при наличии нарушений ритма производилось суточное мониторирование ЭКГ (комплекс «Кардиотехника-2000», фирма ИНКАРТ, С.-Петербург, Россия). Эхокардиографическое исследование также проводилось всем пациентам (Sonotron - 800, Германия, Hewlett - Packard, Sequoia С256, США). Определялись размеры камер сердца, степень дилатации и гипертрофии, контрактильность миокарда, фракции изгнания и укорочения. О наличии у пациента кардиомегалии судили на основании сравнения размеров камер сердца с нормальными показателями. За них принимали: конечно - диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) 42 - 60 мм; конечно - систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ) 29 - 40 мм; диастолический размер левого предсердия (ЛП) 20 - 40 мм (Зарецкий В.В. и др.,1979; Соловьев Г. М. и др.,1990; Feigenbaum Н.,1994). Состояние клапанного аппарата оценивали по степени стеноза или регургитации. Измерялся диаметр фиброзных колец митрального, аортального и трехстворчатого клапанов, количество створок, их подвижность, наличие пролапса, вегетации, фенестраций. При наличии кальциноза створок МК его степень оценивалась по общепринятой классификации (Бураковский В.И. и др., 1989), согласно которой при I степени кальциноза кальцинаты располагаются в краевых зонах створок, при II степени - в толще створок
Лабораторные и специальные методы исследования
Всем больным старше 40 лет, вне зависимости от локализации и вида порока, выполнялась коронарография, при необходимости - зондирование полостей сердца (ангиографические комплексы Angioscop - 3D и Coroscop, Siemens, Германия) для исключения патологии коронарных артерий. У 8 больных (9,4%) выявлены гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий. Одномоментно с реконструкцией МК им была произведена реваскуляризация миокарда.
Всем пациентам выполнялась рентгенография грудной клетки в двух проекциях (рентгенографический комплекс Siemens, Германия). При наличии у пациентов язвенной болезни или хронического гастрита им выполнялась фиброгастроскопия (эндоскоп Olympus, Япония). Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов производилось всем пациентам старше 60 лет (аппарат Toshiba SSH 250 А, Япония). Анестезия и интраоперационный мониторинг
Все больные оперированы в условиях центральной аналгезии с использованием морфина и фентанила со стандартной премедикацией: 10-12 мкг/кг феназепама вечером накануне оперативного вмешательства, 6-8 мкг/кг феназепама и 0,2-0,3 мкг/кг промедола утром в день операции.
В- операционной под контролем ЭКГ пунктировалась лучевая артерия для мониторинга артериального давления и кубитальная вена для инфузионной- терапии и индукции в анестезию. Индукция в общую анестезию проводилась с использованием 0,1-0,15 мкг/кг реланиума, 2-3 мкг/кг пропофола и 7-10 мкг/кг фентанила. Мышечная релаксация достигалась введением ардуана в суммарной дозе 0,15-0,2 мкг/кг, после чего выполнялась интубация трахеи. ИВЛ выполнялась кислородо-воздушной смесью в режиме нормовентиляции респираторами моделей «РО-6», «Puritan Bennet-740», «Datex Ohmeda» с дыхательным объемом 10-12 мл/кг и частотой, дыхания 7-10 в минуту под контролем показателей эндоэкспираторного СОг- Концентрацию кислорода во вдыхаемой больным кислородно-воздушной смеси регулировали в. зависимости от показателей его напряжения в артериальной крови в диапазоне от 40 до 90%. Гипнотический компонент анестезии обеспечивали инфузионным введением пропофола в дозе 3-7 мг/кг/час автоматическими дозаторами лекарственных веществ "Infusomat-Sekura" (фирма "В. Braun Melsungen", Германия) или "SPS-21" (фирма "Soveta", Литва). Использование для введения анестетика шприца-инфузора позволяло поддерживать постоянный уровень концентрации пропофола в крови. Поддержание анестезии осуществлялось фентанилом в общей дозе 25-35 мкг/кг.
В условиях общей анестезии и искусственной вентиляции легких по Сельдингеру пунктировали и катетеризировали две центральные вены для определения центрального венозного давления и инфузионной терапии. У всех больных через правые камеры сердца в легочную артерию вводился всплывающий баллонный катетер Swan-Ganz. Это позволяло на всех этапах операции и в раннем послеоперационном периоде определять давление в легочной артерии, давление "заклинивания" легочных капилляров, минутный объем кровообращения, общее периферическое сопротивление, сердечный индекс (мониторно - компьютерный комплекс Datex-Ohmeda, Финляндия). ЦВД измерялось в правом предсердии с помощью специального отведения в катетере Swan-Ganz. С помощью катетера "Swan-Ganz" также определяли: ДЛАс, ДЛАд, ДЛАср, ДЗЛК, МОК.
Исходно контролировали газы артериальной, и венозной крови, показатели кислотно-щелочного состояния, гематокрит, содержание электролитов, осмолярность (лабораторный комплекс "ABL-510/KNa2" фирмы "Radiometer", Дания.).
В условиях общей анестезии и искусственной вентиляции легких при вышеперечисленном мониторинге выполнялась срединная стернотомия и. Т - образная перикардотомия. При наличии спаечного процесса в полости перикарда сердце остро и тупо выделялось из спаек. На всех вышеперечисленных этапах выполнялся тщательный гемостаз электрокаутером (Aesculap,. ERBE, Германия). В центральную вену вводился гепарин;
ЭКК производилось аппаратом CAPS фирмы «Stockert Instruments» (Германия) с различными видами одноразовых мембранных оксигенаторов (Quadrox-Jostra, Dideco и др.). Сборку физиологического контура аппарата ЭКК и его первичное заполнение заканчивали к моменту доставки больного в операционную. Состав среды первичного заполнения АИКа был стандартным с использованием официнальных растворов (мафусол, f гелофузин, ионостерил). У всех больных состав среды первичного заполнения не содержал донорскую кровь, степень гемодилюции составила 22,0±4,7 мл/кг.
Подключение АИК производилось канюлированием восходящей аорты и раздельным, канюлированием полых вен через кисетные швы, наложенные на переднебоковую стенку ПП в верхнем и нижнем отделах. При использовании фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП) ЭКК у большинства пациентов осуществлялось в условиях умеренной гипотермии (температуре в пищеводе 28-30С). При использовании кровяной тепловой кардиоплегии (КТКП) ЭКК проводилось в условиях нормотермии без активного охлаждения пациента. ФХКП осуществлялась с применением кристаллоидного кардиоплегического раствора. Инфузия раствора проводилась антеградно (через корень аорты) или анте-ретроградно (первый сеанс через корень аорты, последующие - через коронарный синус) самотеком под гидростатическим давлением с высоты 80 см от края операционного стола под контролем температуры миокарда ЛЖ. Объем первого сеанса составлял 400 мл, далее такой же объем вводился ретроградно. Использовались два кардиоплегических раствора: половина объема первой кардиоплегии с содержанием калия 18-20 ммоль/л, вторая половина - 5 - 8 ммоль/л, что всегда вызывало стойкую асистолию. Повторные сеансы кардиоплегии проводились ретроградно, с интервалом в 15-20 минут раствором с содержанием калия 5-8 ммоль/л в объеме 400 мл. После наступления стойкой асистолии использовали наружное охлаждение ледяной крошкой с физиологическим раствором.
Анализ исходного состояния пациентов
В обеих группах этиология поражения митрального клапана была обусловлена различными причинами. Наиболее частой причиной порока в группе 1 была мезенхимальная дисплазия соединительной ткани, второе по частоте место занимал ревматизм. В группе 2 около трети наблюдений составили пациенты с ишемической митральной недостаточностью, несколько реже встречались МД и ревматизм.
Среди больных преобладали лица с тяжелой недостаточностью кровообращения. Лишь 9 (17,6%) больных в I группе и 7 (20,5%) - в контрольной относились к II ФК по (NYHA). Большинство пациентов - 29 (56,9%) и 23 (67,7%) пациентов обеих групп имели СН III ФК и 13 (25,5%) и 4 (11,8%), соответственно, относились к IV ФК. Частота встречаемости различных степеней сердечной недостаточности в группах достоверно не различалась (диаграмма 1).
В обеих группах преобладали пациенты с изолированной митральной недостаточностью. Изолированная МН наблюдалась у 41 (80,4%) пациента в группе 1 и у 29 (85,3%) больных в группе 2. Комбинированный митральный порок наблюдался у 10 больных (19,6%) в группе №1 и у 5 (14,7%) больных в группе 2 (табл. 13). Таблица 13 Количество пациентов с различной степенью митральной недостаточности в сравниваемых группах Группа 1 Группа 2 Комбинированный митральный порок 10 (19,6%) 5 (14,8%) МНИ 2 (3,9%) 7 (20,5%) МНШ 37 (72,6%) 21 (61,8%) MHIV 2 (3,9%) 1 (2,9%) Таким образом, среди пациентов преобладали больные с тяжелой степенью митральной регургитации или комбинированным митральным пороком и, как следствие, выраженными расстройствами гемодинамики и высоким функциональным классом сердечной недостаточности. По данным ЭКГ, у многих пациентов в обеих группах имелись различные нарушения ритма. В частности, фибрилляция предсердий (ФП) наблюдалась у 23 (45%) больных в группе 1 и у 7 (20,5%) пациентов в группе 2 (табл. 14). Таблица 14 Характеристика анализа ЭКГ больных до операции Виды нарушений ритма Группа 1 Группа 2 ФП, постоянная форма 14 (27,5%) 4(11,8%) ФП, пароксизмальная форма 9 (17,6%) 3 (8,8%) Трепетание предсердий 0 (0%) 1 (2,9%) Гипертрофия ЛЖ 31 (60,1%) 16 (47%) Гипертрофия ЛП 25 (49%) 14 (41,1%) У большинства пациентов в обеих группах наблюдались электрокардиографические признаки гипертрофии левых отделов сердца. Рентгенография органов, грудной клетки у подавляющего большинства пациентов в обеих группах выявляла увеличение ЛЖ и ЛП, более чем у половины пациентов имели место застойные явления в легких и увеличение правых камер сердца. При проведении эхокардиографического исследования у подавляющего числа пациентов в обеих группах было выявлено увеличение левых камер сердца; у одного пациента в каждой группе было выявлено наличие тромба в полости левого предсердия (табл. 15). Таблица 15 Некоторые исходные эхокардиографические показатели больных Показатели Группа 1 Группа 2 КДР ЛЖ (мм) 67,9+6,3 66,8+4,7 КСР ЛЖ (мм) 44,3+5,7 45,8+4,9 ЛП(мм) 55,4±9,36 50,94±11,58 ЛГ (2-4 ст.) 31(55,5%) . 22 (46,8%) Тромб ЛП 1 (9,7%) 1 (2,9%)
Размеры левых камер сердца в группах достоверно не различались. Примерно у половины пациентов в каждой из групп выявлена легочная гипертензия, при этом тяжелая легочная гипертензия 3-4 степени по классификации В.И. Бураковского [8] имелась у 23 больных (27%).
До операции 69 пациентов (81%) постоянно получали комплексную медикаментозную терапию в связи с выраженными клиническими проявлениями сердечной недостаточности.
Помимо тяжелого исходного кардиологического статуса, состояние пациентов было отягощено сопутствующей патологией: желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, хронический холецистит) у 16 (31,3%) пациентов группы 1 и 5 (14.7%) больных группы 2; почек (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит) у 11 (21.6%) пациентов группы 1 и 11 (32,4%) больных в группе 2.
Таким образом, обобщая полученные предоперационные данные, необходимо отметить, что поступившие для оперативного лечения пациенты относились к наиболее тяжелому контингенту больных с поражением клапанного аппарата сердца, у которых консервативная терапия была бесперспективна. Исследуемые группы были сравнимы по характеру морфологических изменений МК и по размерам камер сердца, а также по выраженности проявлений недостаточности кровообращения.
Анализ интраоперационных показателей Время ЭКК составило в среднем 140,88±69,59 мин в группе 1 и 123,16±56,97 мин в группе №2. Длительность ишемии миокарда в группе №1 и №2 составила 93,67±33,55 и 79,51±33,35 мин соответственно. Достоверного различия времени ЭКК и аноксии в группах не получено.
Для определения влияния типа пластики и технических особенностей реконструкций на длительность ЭКК и аноксии произведено сравнение этих показателей в группах №1 и №2 для тех больных, которым не выполнялись дополнительные хирургические вмешательства (табл. 16,17).
Для исследования влияния этиологии порока на длительность реконструкции, произведено сравнение длительности ЭКК и аноксии миокарда в общей группе больных. При этом учитывалось влияние технических особенностей операции (имплантация опорного кольца, выполнение резекции ЗС, выполнение АКШ) при коррекции порока.
Время ЭКК, мин 74,3±16,5 120±32,8 180,5±52,7 Время аноксии, мин 46,6±11,1 87,3±31,2 113,5±21,4 Наименьшее время ЭКК и аноксии отмечено при ревматической этиологии порока. Длительность искусственного кровообращения и аноксии при митральном пороке, обусловленном мезенхимальной дисплазией, была достоверно больше. Достоверно максимальная длительность ЭКК и ишемии миокарда отмечена в группе пациентов с митральным пороком, обусловленным ишемической болезнью сердца, что обусловлено необходимостью формирования дистальных и проксимальных анастомозов.
Анализ интраоперационных показателей
При оценке корреляции времени.ЭКК и длительности аноксии с дозами и продолжительностью инотропной поддержки в общей выборке пациентов выявлена достоверная средневыраженная положительная корреляция-длительности ЭКК и аноксии миокарда с дозой допамина в раннем послеоперационном периоде.
До операции большинство пациентов в обеих группах характеризовались тяжелой степенью выраженности митрального порока со значительным расширением левых камер сердца, легочной гипертензиеи и, тяжелой сердечной недостаточностью. В таблице №28 приведены средние эхокардиографические показатели для обеих групп.
Размеры камер сердца, значения фракции изгнания и давления в легочной- артерии в группах достоверно не различались, за исключением среднего размера левого1 предсердия, который был достоверно больше в группе №1.
Контрольное эхокардиографическое исследование проводилось всем пациентам на 7 сутки после операции и включало в себя оценку митральной регургитации, размеров камер сердца, расчетного давления в легочной артерии и наличия жидкости в полости перикарда. Динамика этих показателей в группах представлена в таблице № 29. Таблица 29 Динамика размеров камер сердца и давления в ЛА до и после операции у пациентов группы №1 и 2 ( р 0.05).
Достоверного изменения размеров левых камер и фракции выброса левого желудочка в группе №2 не выявлено. Статистически достоверного различия размеров. левых камер, КСО и КДО ЛЖ, величины давления в легочной артерии после операции между группами не выявлено.
После операции отмечено улучшение состояния пациентов. Суммарная доля пациентов с І-ІІ степенью МН после операции по группам статистически достоверно не различалась и составила 90,2% в группе №1 и 67,6% в группе №2 соответственно. МН III степени после операции сохранялась в 1 случае (1,96%) в группе №1 и в 2 случаях (5,9%) в группе 2. Эти пациенты были реоперированы, им было произведено протезирование МК. Доля реоперации в раннем послеоперационном периоде в группах также достоверно не различалась.
Синдром малого сердечного выброса (СМВ) развился у 26 (30,6%) пациентов. В группе №1 развитие сердечной слабости произошло у 19 пациентов;(37,3%), в группе №2 - у 8 больных (23,5%), р 0:05. Поддержку адреналином более 0.05 мкг/кг/мин получали 9 больных (17,6%) в группе №1 и 5 пациентов (14,7%) в группе №2, р 0.05. Допамин в дозе более 5 мкг/кг/мин получали 2 пациента (3,9%) в группе №1 и 2 пациента (5,9%) в группе №2, р 0,05. Комбинацию катехоламинов получали 9 (17,6%) пациентов в группе №1 и 5 (14.7%) больных в, группе №2, р 0;05. Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБКП) потребовалась в 2 случаях в группе №1 (3,9%) и в 1 случае в группе №2 (2,9%), р 0.05. Таким образом, статистически достоверных различий по частоте развития синдрома малого выброса, количеству пациентов, получавших высокие дозы или комбинации инотропных препаратов, частоте использования ВАБІСП между группами не получено.
Средние дренажные потери составили 320±239,7 мл в группе №1 и 403±250 мл в группе №2, статистически достоверного различия между группами не получено. Средний объем гемотрансфузии в группе №1 составлял 548±430 мл, в группе №2 - 627±297"мл; статистически достоверно эти показатели не различались. По поводу развившегося.кровотечения было выполнено 3 рестернотомии; все пациенты относились к группе №2 (8,8%).
В раннем послеоперационном периоде умерло 4 пациента; таким образом, хирургическая летальность в общей группе пациентов составила 4,7%. В группе №1 погиб 1 пациент (1,96%), причиной смерти был синдром малого выброса. В группе №1 погибло 3 пациента (8,8%), из них 2 больных умерли от синдрома малого сердечного выброса, 1 - от нарушения мозгового кровообращения. Статистически достоверных различий хирургической летальности между группами не получено. Все погибшие пациенты страдали ишемической болезнью сердца, у них были значительно увеличены левые камеры сердца, фракция изгнания у этих пациентов была снижена и составляла от 0,4 до 0,52. Митральная регургитация у 2 пациентов имела ревматическую этиологию, у 2 была обусловлена ИБС. В качестве дополнительного вмешательства у всех этих больных было выполнено АКШ (от 2 до 4 дистальных анастомозов).
Количество реопераций в группе №1 составило 3 (5,9%). В одном случае неэффективность пластики митрального клапана была диагностирована непосредственно на операционном столе пр№ помощи интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии. Причиной рецидива митральной регургитации был отрыв хорды, имплантированной при пластике в папиллярную мышцу. Было произведено повторное, пережатие- аорты и протезирование митрального клапана. В двух других случаях пациенты были реоперированы через 2 и через 15 месяцев соответственно. В одном из этих двух случаев причиной рецидива митральной регургитации стало развитие инфекционного эндокардита, в другом - фиброз и гипертрофия папиллярных мышц, спаивание створок по комиссурам вследствие продолжающегося ревматического процесса.
В группе №2 были реоперированы 2 пациента (5,9%), на следующие сутки и через 3 месяца после операции соответственно. В первом случае имел место отрыв ранее имплантированной хорды от папиллярной мышцы, во втором - развитие инфекционного эндокардита.
Таким образом, процент реопераций в обеих группах составил около 6% и статистически достоверно не различался. Все реоперированные пациенты изначально имели дилатацию фиброзного кольца МК (диаметр колебался от 37 до 46 мм, в среднем 40,6±3,58 мм). Тем не менее, размеры камер сердца, фракция выброса ЛЖ и давление в легочной артерии у реоперированных больных достоверно не отличались от этих же показателей в общей группе пациентов. В 3 случаях производилась реконструкция подклапанного аппарата МК (в 2 случаях — имплантация оторванной хорды в папиллярную мышцу, в 1 случае была применена искусственная хорда). В обоих случаях, когда оторванная хорда имплантировалась в папиллярную мышцу, рецидив митральной регургитации произошел в течение суток после операции. Ни одному из реоперированных пациентов не производилась резекция задней створки МК.
В-отдаленном периоде обследовано 34 (66,7%) пациентам группе №1 и 29 (76,4%) больных в группе №2. Срок наблюдения пациентов в группе №1 варьировал от 4 месяцев до 9,5 лет. Суммарный срок наблюдения.составил 123,52 пациенто-лет. В группе №2 срок наблюдения колебался от 6 месяцев до 6,5 лет, суммарный срок наблюдения составил 76,2 пациенто-лет. В отдаленном периоде через 4 месяца после операции умер 1 пациент в группе №2 (причина смерти - нарушение мозгового- кровообращения). Таким образом, летальность в отдаленном периоде в группе №1 отсутствовала, в группе №2 составила 2,9%.
