Введение к работе
Актуальность проблемы.
Катаракта до настоящего времени остается одной из основных причин слепоты и слабовидения. По данным ВОЗ более 50 миллионов людей имеют различной интенсивности помутнения хрусталика,из них около 17 миллионов нуждаются в хирургическом лечении. Патология хрусталика исключает из трудовой деятельности значительную группу работоспособного населения, поэтому возвращение зрения пациентам с помутнением хрусталика имеет большое социальное значение (Федоров С.Н. 1962, ЛибманЕ.С.1975,1984; Майчук Ю.Ф.1985 и др.).
Современные методы удаления катаракты с имплантацией искусственного хрусталика в подавляющем большинстве случаев обеспечивают стабильную высокую остроту зрения и бинокулярное восприятие, предупреждают инвалидность и способствует социально-трудовой реабилитации лиц с вышеуказанной патологией.
К настоящему времени предложено свыше 300 конструкций гатграокулярньгх линз и ежегодно предлагаются десятки новых моделей из различных материалов.
Стимулом к изменению технологий проведения операций, поиску новых материалов и конструкций ИОЛ послужили трудности имплантации старых моделей,осложнения,возникавшие как в раннем так и отдаленном периоде послеоперационного наблюдения.нерешенные оптические и биомеханические проблемы артифакии.
Если первые имплантации линзы Ridley выявили недостатки конструкции уже на второй деньдта более усовершенствованная технология проведения операции и измененные модели ИОЛ передвинули сроки появления осложнений от одного до несколько лет.при это осложнения были довольно грозные, приводящие к необратимым последствиям в глазу,а порой и к удалению транспланта.Согласно статистике крупнейших офтальмологических клиник частота операционных и послеоперационных осложнений при артифакии варьирует от 3,8 до 46,7%. (Barraquer 1956,1960;Binkhorst 1957; Danheim 1957; Lieb 1957; Strampelli 1956;С.Н.Федоров 1990).
В 1967 году Kelman изобрел метод факоэмулъсификации .позволяющий удалить катаракту через трехмиллиметровый разрез Для имплантации ИОЛ
через малый разрез после факоэмульсификации катаракты в последние годы активно развивается моделирование различных типов ИОЛ, с использованием новых материалов(коллагена,силикона,гидрогеля,лейкосапфира). с учетом опыта имплантации в прошлом, все шире применяются ИОЛ из гибких материалов.
В 1989 году в МНТК "Микрохирургия глаза" были созданы ИОЛ из эластичного материала -сополимера 2-гидрооксилэтакрилат с коллагеном (С.Н.Федоров 1989). Предлагаемый материал обладает высокой биосовместимостью к тканям глаза,гидрофилен.
В литературе мало сообщений о результатах отдаленных наблюдения после имплантации мягких линз (Федоров С.Н.1984;1985;1986;Бененсон И.А. 1986; AllarakhiaL.1993;Auffarth G.U. 1994; Blumental M.1985;Cummmg J.S. 1993; Skorpink-C 1993;Zehetmayr 1993,1994;).
Особенность современного этапа имплантологии в том,что значительно снизился возраст пациентов,часто операция делается на достаточно высоком зрении глаза,не только для получения зрения,но для полной реабилитации больного .Технология проведения операции позволяет провести имплантащпо крайне щадяще,материал ИОЛ биосовместим к тканям глаза,за счет чего осложнениядгриводшцие к грубым изменения тканей глаза и ухудшению зрения, появляются значительно реже и не в раннем послеоперационном периоде,а в позднем отдаленном периоде наблюдения. В доступной литературе мы не встретили описание методов диагностики атипичного течения послеоперационного периода,идентификации ранних признаков его проявления, не разработана система динамического наблюдения за вышеуказанным состоянием,не раскрыт патогенез ранних признаков атипичного течения послеоперационного периода,не разработаны методы их профилактики.
Для сохранения высокой остроты зрения и работоспособности пациента,которому имплантирована мягкая коллагеноя ИОЛ, возникла необходимость разработать те критерии,по которым можно было бы предвидеть и предотвратить послеоперационные осложнения.
В связи с этим возникла необходимость создания системы контроля,выявления и диагностики субклинических признаков и предвестников отклонения от нормального течения послеоперационного процесса у больных с имплантированными гибкими ИОЛ. Полученные данные
помогут дать рекомендации конструхторам.технологам по усовершенствованию модели ИОЛ.а так же хирургам по усовершенствовании технологии проведения операции и профилактики осложнений во время операции.
Целью работы было: на основании анализа данных послеоперационных обследований у пациентов с имплантированными коллагеновьгми линзами создать и внедрить в клиническую практику усовершенствованную модель эластичной ИОЛ.
Для достижения цела были поставлены следующие задачи:
1. Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений у
больных после имплантации коллагеновых ИОЛ.
2. Изучить патогенез основных видов осложнений в послеоперационном
периоде у пациентов с коллагеповыми ИОЛ.
-
На основании проведенных исследований создать и внедрить в клиническую практику новую усовершенствоватгую модель коллагеновой ИОЛ.
-
Провести анализ частоты и характера развития осложнений в послеоперационном периоде у больных после имплантации оригинальной модели коллагеновых ИОЛ.
Научная новизна и практическая значимость результатов исследования
1. Разработан и внедрен в клиническую практику метод диспансерного
наблюдмгия.который осуществлялся в кабинете "Отдаленных наблюдений".
Этот метод включает в себя динамическое наблюдение за больными в
предоперационном периоде,в ходе операции и в послеоперационном периоде
наблюдения.Вся информация о состоянии глаз пациентов .которым
имплантировалась мягкая коллагеновая ИОЛ вносилась в специальную
разработанную карту слежения.
2. Впервые с помощью ультразвуковой биомикроскогши переднего
отрезка глаза установлена прямая зависимость между выявленной
диспигментациеи радужной оболочки .появлением преципитатов и характером
фиксации ИОЛ,что дало возможность объяснить появление
симптомокомплекса малых признаков(СМП) послеоперационого
периода:диспигментации радужки .преципитатов на ИОЛ и эндотелии
роговицы,не приводящих к ухудшению клшшко-функционального состояния глаза.
-
Доказано,что появление СМП у больны с коллагеновыми ИОЛ в раннем послеоперационном периоде связано с неправильной фиксацией интраокулярной линзы, которая, как правило, являлись результатом нарушения технологии проведения операции. Появление СМП в позднем послеоперационном периоде связано с неустойчивой фиксацией, приводящей к дислокации в разные сроки послеоперационного периода.
-
Изучены причины дислокации коллагеновых ИОЛ. Показано,что увеличение диаметра отверстия в передней капсуле свыше 6-7 мм. .несоответствие размеров ИОЛ и капсульного мешка, с последующим развитием и прогрессированием склеротических процессов в нем,способствует выталкиванию ИОЛ моделей К-1 и К-2 из капсульного мешка.что приводит к смешанной или внекапсульной фиксации.
-
Установлено.чго неправильная фиксация ИОЛ, возникшая в одних случаях при нарушении технологии имплантации.в других - в результате дислокации в послеоперационном периоде приводит к взаимодействию гагггаки линзы с пигментным листком раружки,что приводило к диспигментац1ш,имбибиции пигментом угла передней камеры. При этом чем больше площадь взаимодействия поверхности ИОЛ с тканями глаза,тем более выражены клинические проявления, вплоть до повышения ВГД и появления пигментной глаукомы. Взаимодействие гаптической части коллагеновой ИОЛ модели К-1 и К-2 с цилиарным телом служит причиной его раздражения,появления преципитатов, а при большой площади контакта -циклитов.
6. Доказано.что изменение показателей тонографииггиперпродукция
камерной влаги.увеличение оттока жидкости - свидетельствовало о
раздражении цилиарного тела дистальними отделами гагпики ИОЛ. Появление
глыбок пигмента на ИОЛ и их скопление в углу передней камеры
свидетельствовало о тесном контакте гаптической части ИОЛ с пигментным
листком радужки.
7.На основаними анализа имплантаций коллагеновых ИОЛ моделей К-1 и К-2 разработана и апробирована в МНТК "Микрохирургия глаза" мягкая коллагеновая ИОЛ К-3.
Отличием даішой модели являлось наличие на передней поверхности гаптической части ИОЛ бороздок,расположенных под прямым углом к вертикальной оси тела ИОЛ .Глубина бороздок 180 микрон и ширина - 90 микрон. Кроме того, сформированы четыре выступа на опорных частях гаптических элементов. Важными свойствами оригинального дизайна шшзы являются: занимать положение в капеуле,исключающее взаимодействие с реактивными тканями задней камеры и сохранять капсульную фиксацию внезависимости от клеточной пролифереции и фиброзной метаплазии капсулы в отдаленном периоде наблюдения, а так же возможность проводить имплантацию через разрезы 3.4 - 3,8 мм. не травмируя окружающие ткани. Это позволило достигнуть высоких стабилыгых клинико-функциональньгх результатов ее имплантаций и рекомендовать данную модель к внедрению в широкую офтальмологическую практику.
Апробация и внедрение
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
- На 2-ой научно-практической конференции г. Новосибирск 1990 г.,
На 2-ом международном симпозиуме по рефракциоішой хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва. Москва-1991г.
На ежегодной научно-практической конференции университета Лома Линда шт. Калифорния, США.г.Лома Линда- 1993.
На научно-практических конференциях МНТК "Микрохирургия глаза" (четыре выступления 1993-199бгт).
На Всероссийской научно-практической конференции,посвященнгой 95-летию профессора Т.И.Ерошевского,- Самара-1997 г:
На Межрегиональной научно-практической конференции г. Тамбов 1997г.
Публикаций по теме диссертации 20.
Решение о выдаче патента РФ от 06.03.97 по заявке N 95109224/14 от 08.06.95."Искусственный хрусталик глаза".
Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, 4 глав, включающих литературный обзор, материалы и методы исследований, результаты собственных наблюдений, обсуждение и выводы. Весь материал изложен на 121 страницах машинописного текста.содержит 130 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 рисунками и 15 таблицами.
