Сравнительная оценка эффективности коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации [Электронный ресурс] Клюшникова Елена Владимировна

Содержание к диссертации

ВВЕДЕНИЕ... 6

Глава 1. ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЯ КАК ОСНОВНОЙ МЕТОД В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ (обзор литературы).. 12

1.1. Современные тенденции в развитии факоэмульсификации катаракты 12

1.2. Понятие о степенях плотности катаракты 21

1.3. Разрезы, применяемые при факоэмульсификации 22

1.4. История развития бимануальной факоэмульсификации 26

1.5. Технические особенности бимануальной факоэмульсификации. 28

1.6. Преимущества и недостатки бимануальной факоэмульсификации 33

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. 40

2.1. Объём, общая характеристика и техническое оснащение клинических исследований 40

2.1.1. Объём и общая характеристика собственных исследований 40

2.1.2. Техническое оснащение оперативных пособий 47

2.2. Использованные методы оперативного лечения 49

2.2.1. Методика выполнения коаксиальной факоэмульсификации 50

2.2.2. Методика выполнения бимануальной факоэмульсификации 54

2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 58

Глава 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИМПУЛЬСНОГО УЛЬТРАЗВУКА И PHACOBURST ПРИ КОАКСИАЛЬНОЙ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ 59

3.1. Сравнительная оценка временных показателей ультразвука при коаксиальной факоэмульсификации катаракт различной плотности с использованием импульсного и phacoburst режимов 59

3.2. Сравнительная оценка ранних функциональных результатов коаксиальной факоэмульсификации катаракт различной плотности с использованием ультразвука в импульсном режиме и phacoburst... 61

3.3. Сравнительная оценка частоты возникновения операционных и ранних послеоперационных осложнений коаксиальной факоэмульсификации с использованием ультразвука в импульсном режиме и phacoburst 62

Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИСХОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ МЕТОДАМИ КОАКСИАЛЬНОЙ И БИМАНУАЛЬНОЙ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ 65

4.1. Сравнительная оценка временных показателей ультразвука в режиме phacoburst при коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракт различной степени плотности 65

4.2. Сравнительный анализ ранних функциональных результатов коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракт различной плотности 67

4.3. Сравнительный анализ частоты операционных осложнений в ходе коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации 70

4.4. Сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракт различной степени плотности 75

4.5. Сравнительная оценка ранних функциональных результатов коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракты, в зависимости от типа имплантируемой ИОЛ 79

Глава 5. ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА РАЦИОНАЛЬНОЙ МЕТОДИКИ ФАКОФРАГМЕНТАЦИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ БИМАНУАЛЬНОЙ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ 84

5.1. Сравнительная оценка эффективности методов факофрагментации Stop and chop и Phaco chop при бимануальной факоэмульсификации катаракт различной степени плотности 84

5.2. Сравнительная оценка частоты операционных и послеоперационных осложнений при бимануальной факоэмульсификации катаракт различной степени плотности с использованием Stop and chop и Phaco chop 86

5.3. Анализ частоты осложнений при бимануальной факоэмульсификации катаракт различной степени плотности с использованием ультразвуковой иглы Microflow мм и ирригационных чопперов различного калибра и дизайна 88

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 92

ВЫВОДЫ 101

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 102

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ 105

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 106 

Введение к работе

Актуальность проблемы

Сегодня уже не вызывает сомнения то, что удаление катаракты через малый разрез - это хирургия настоящего и будущего. В настоящее время факоэмульсификация катаракты занимает лидирующее место среди хирургических методик, связанных с удалением мутного хрусталика. За последние 10-15 лет она признана наиболее щадящим методом удаления катаракты через тоннельный самогерметизирующийся разрез без наложения швов (Sheperd J.R., 1989; Buratto L., 1997; Федоров СЛ., 2000; Fine J.H., 2003).

С ростом научно-технического прогресса в офтальмологии методика факоэмульсификации постоянно совершенствуется. Тем не менее, актуальные проблемы в факоэмульсификации остаются. Одна из проблем - это удаление катаракт с плотным, бурым ядром и связанные с этим возможные термические повреждения роговицы, несмотря на использование современных вископротекторов и сбалансированных солевых растворов (Mackool R., 1994; Федоров С.Н., 1998; Chang D.F, 2001; Fine I.H. et al., 2001; Ma S. et al., 2003; Балашевич Л.И., 2005). He изученными до конца являются влияния ультразвуковых колебаний на стекловидное тело и сетчатку (Cheng В. et al., 2002). Очевидно, что большие экспозиции ультразвука опасны. Поиск «холодных» источников энергии для разрушения хрусталика, минимизация количества ультразвуковой энергии, сочетание разных видов энергии для разрушения плотных катаракт - основные тенденции в развитии факоэмульсификации катаракты сегодня.

Несмотря на поиск новых энергетических «холодных» методов удаления катаракты, которые позволили бы более эффективно и безопасно удалить ядро хрусталика, ультразвуковая факоэмульсиифкация катаракты остается ведущим методом в хирургии катаракты сегодня. Лазерный факолизис (Dodick) (1991), EnYAG лазерная экстракция катаркты (Stevens G., 1998), технология AquaLase (Alcon Lab.) — не оказались универсальными методами для удаления катаракт различной плотности и не смогли заменить ультразвуковую факоэмульсификацию (Tusobota К., 1990, Chang D.F., 2004). Технология неодимовой лазерной экстракции катаракты (Nd YAG 1,44 мкм), предложенная и разработанная отечественными учеными (С.Н.Федоров, В.Г.Копаева, Ю.В.Андреев 1994-1997), активно развивается параллельно с развитием ультразвуковой факоэмульсификации и привлекает к себе все большее внимание офтальмохирургов.

Большинство офтальмохирургов при выполнении ультразвуковой факоэмульсификации отдает предпочтение чисто роговичным разрезам, размером 2,2 - 3,2 мм. Однако выполнение больших роговичных разрезов сопровождается индукцией неправильного астигматизма и неудовлетворением пациента от невысокой некорригированной послеоперационной остроты зрения (Olsen Т., 1997, Huang F.-C, Tseng S.-H., 1998). В течение многих лет проблема предотвращения астигматизма после факоэмульсификации была обусловлена разработкой идеального разреза, который в первую очередь, не должен оказывать влияния на топографию роговицы (Kamman J., 1995; Kohnen Т., 1995, 1996; Nagata S., 1996, Малюгин Б.Э., 1998 и др.). Этому требованию отвечают разрезы максимально удаленные от центра роговицы и имеющие наименьшую линейную протяженность. С каждым новым поколением интраокулярных линз (ИОЛ) и использованием инжекторов для имплантации неуклонно наблюдается тенденция к уменьшению разреза для факоэмульсификации, что сопровождается лучшими рефракционными результатами, уменьшает риск развития вторичной инфекции, а так же сокращает сроки заживления и реабилитации пациентов. В настоящее время на офтальмологическом рынке появляются новые виды ИОЛ, в том числе модели, которые можно имплантировать в глаз через разрез менее 2,0 мм.

Тенденция к уменьшению операционного разреза и асферической аметропии в послеоперационном периоде, использованию минимального количества ультразвука привела к развитию новых технологий в хирургии катаракты. Одним из путей решения проблемы нагрева ультразвуковой иглы явилась частотно-временная модуляция ультразвуковой энергии в виде микроимпульсов. При малой экспозиции ультразвука игла не успевает нагреваться настолько, чтобы вызвать повреждающее термическое воздействие на окружающие ткани (Roger C.V. et. al., 2003; Fine H.I., 2004; Mackool R. 2004). Микрокоаксиальная факоэмульсификация, с использованием торсионного ультразвука OZil (Alcon. Labs.) позволяет сократить количество необходимой ультразвуковой энергии и выполнить операцию через разрез 2,2 мм (Akahoshi Т., Tjia К., Тахтаев Ю.В., 2006).

Разделение ирригационного и аспирационного потоков при факоэмульсификации привело к развитию нового направления в хирургии катаракты - бимануальной факоэмульсификации (sleeveless phaco) и позволило еще больше уменьшить разрез при факоэмульсификации - до 1,2 - 1,5 мм (Agarwal А., 1998; Olson R., 1999; Alio J., 2001; Fine I.H., 2003, 2004; Braga-Mele R.,2003). При этом после удаления катаракты появилась возможность имплантировать в глаз интраокулярную линзу через разрез, менее чем 2,0 мм. В настоящее время, в связи с малодоступностью ИОЛ, которые могут быть имплантированы в глаз через столь малый разрез и с недостатками имеющихся, бимануальная факоэмульсификация не распространена широко в клинической практике и является недостаточно изученной. Технология выполнения бимануальной факоэмульсификации отличается от коаксиальной и требует дополнительного оборудования. В связи с этим актуальными является вопросы: действительно ли безопасна бимануальная факоэмульсификация для роговицы, универсальна ли она для катаракт различной плотности, эффективны ли при этом наиболее современные методы факофрагментации, каковы показания для выполнения бимануальной факоэмульсификации катаракты в клинической практике. Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: Определить роль и практическую значимость бимануальной факоэмульсификации по сравнению с коаксиальным методом в хирургическом лечении катаракты.

Задачи исследования:

1. Сравнить эффективность импульсного и микроимпульсного (phacoburst) режимов ультразвука при коаксиальной факоэмульсификации катаракт различной плотности и определить наиболее безопасный режим использования ультразвука при выполнении бимануальной факоэмульсификации.

2. Изучить особенности исходов коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракт различной плотности.

3. Проанализировать результаты коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракты в зависимости от имплантируемых моделей ИОЛ.

4. Определить оптимальную методику факофрагментации в ходе бимануальной факоэмульсификации катаракт различной степени плотности.

5. Определить клинические показания к выполнению бимануальной факоэмульсификации катаракты.

Научная новизна

Впервые произведен сравнительный анализ исходов хирургического лечения катаракты методами коаксиальной и бимануальной ультразвуковой факоэмульсификации. Проанализированы послеоперационные результаты, операционные и послеоперационные осложнения после факоэмульсификации двумя методами при различной степени плотности удаляемой катаракты, имплантации различных моделей ИОЛ. Произведена сравнительная оценка результатов бимануальной факоэмульсификации с использованием различных методов факофрагментации, ирригационных чопперов различного калибра и дизайна.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования В условиях офтальмологического стационара проведены анализ и сравнение результатов хирургического лечения катаракты с помощью двух современных методов: коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации, что позволяет хирургу выбрать оптимальную тактику хирургического лечения катаракты, в зависимости от плотности катаракты и типа ИОЛ. Проанализирована результативность бимануальной факоэмульсификации при различной степени плотности катаракты, выявлены преимущества и недостатки данной методики. Предложены технические решения для более безопасного выполнения бимануальной факоэмульсификации. Определены показания к выполнению бимануальной факоэмульсификации катаракты в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Режим Phacoburst по сравнению с импульсным режимом ультразвука сокращает время воздействия ультразвука в ходе факоэмульсификации, является более щадящим для роговицы и более эффективным при удалении плотных катаракт.

2. Бимануальная факоэмульсификация безопасна и эффективна для катаракт 1-3 степеней плотности, при удалении более плотных катаракт исходы бимануальной факоэмульсификации хуже, чем коаксиальной.

3. Бимануальная факоэмульсификация имеет преимущества в тех случаях, когда нет необходимости в расширении роговичного разреза для имплантации ИОЛ, показана при удалении катаракт 1-3 степеней плотности с имплантацией ультратонких ИОЛ, а так же когда имплантация ИОЛ не планируется.

4. При бимануальной факоэмульсификации, как и при коаксиальной, имеют преимущества современные методы факофрагментации, сопровождающиеся снижением временной и энергетической экспозиции ультразвука из-за отсутствия необходимости формирования борозд в ядре хрусталика.

Реализация и апробация результатов работы

Работа выполнена в офтальмологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ) и на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. Результаты работы используются в лечебной работе и учебном процессе данных учреждений.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях по актуальным проблемам офтальмологии (Нижний Новгород, 2004; Санкт-Петербург 2004, 2006 г.).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, получены 2 свидетельства на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (52 отечественных и 168 иностранных источников); изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 29 рисунками.

Похожие диссертации на Сравнительная оценка эффективности коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации [Электронный ресурс]

Сравнительная оценка эффективности консервативного ихирургического лечения начальной стадии открытоутольной глаукомы у жителей сельской местностиАхметшин, Рустэм Фаисович

Новые методы диагностики и оценки эффективности лечения расстройств аккомодации при миопииТарасова, Наталья Алексеевна

Клинико-функциональные и иммунологические особенности неоваскулярной и атрофической форм возрастной макулярной дегенерации, критерии оценки эффективности антиангиогенной терапииКарапетян, Лусинэ Виликовна

«Сравнительная оценка эффективности оперативного лечения больных рефрактерной глаукомой с использованием клапана Ahmed™ и шунта Ex-PRESS®»Харша Ахмед Алиевич

Офтальмоэргономическая оценка эффективности ортокератологической коррекции миопииАляева Оксана Олеговна

Клинико-морфологическая оценка эффективности раннего применения временной блефарорафии, покрытия глазной поверхности амниотической мембраной и их сочетания при тяжелых щелочных ожогах роговицы и лимба в экспериментеРудько Александр Сергеевич

Видеограмма и диск зрительного нерва при разных стадиях открытоугольной глаукомы и в оценке эффективности ее оперативного (хирургического и лазерного) леченияСимакова, Ирина Леонидовна

Сравнительная оценка эффективности современных офтальмогипотензивных средств в лечении больных первичной открытоугольной глаукомойТрубилина Мария Александровна

Клиническая оценка эффективности субсклеральной иридоциклоретракции в сочетании с глубокой склерэктомией при различных формах глаукомы с ангулярным блокомЧуриков Виктор Николаевич

Оценка эффективности диспансерного наблюдения и качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомойМалеванная Ольга Александровна