Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления об ожогах глаз, возможностях диагностики и оказания неотложной офтальмологической помощи (Обзор литературы):
1.1. Нормальное строение роговицы и лимбальной зоны 17 глаза человека и кролика.
1.2. Современные представления о классификации ожогов глаз. 20
1.3. Особенности ожогового процесса роговицы и лимба. 22
1.4. Методы морфологической оценки глазной поверхности. Актуальность применения 25 импрессионной цитологии .
1.5. Современные представления о неотложном лечении ожогов глаз. 28
1.6. Анатомия и свойства амниотической мембраны. 30
1.7. История применения амниотической мембраны в офтальмологии. 33
Способы заготовки амниотической мембраны. 35
1.9. Применение блефарорафии в офтальмологии.
1.10. Эволюция организации и оказания неотложной хирургической помощи в 1-ом эшелоне СОфП при ожогах глаз. 38
Собственное исследование.
Глава II. Материалы и методы.
2.1. Общая характеристика исследования. 44
2.2. Создание модели дозированного тяжелого щелочного ожога роговицы, лимба и их сочетания различной протяженности. 46
2.3. Методика консервативного лечения после нанесения ожога только роговицы, только лимба и их сочетания различной протяженности . 48
2.4. Методика наложение двухнедельной ранней временной блефарорафии после нанесения тяжелого щелочного ожога роговицы и лимба различной протяженности. 48
2.5. Методика однократного покрытия амниотической мембраной роговицы и зоны лимба после нанесения тяжелого щелочного ожога роговицы и лимба различной протяженности. 49
2.6. Методы клинической оценки особенности заживления роговицы при тяжелых щелочных ожогах роговицы, лимба и их сочетания различной протяженности на фоне консервативного лечения, а также при рассматриваемых методиках лечения. 50
2.6.1. Биомикроскопическое исследования глазной поверхности и роговицы. 2.6.2. Фоторегистрация: контроль заживления роговицы. 52
2.7. Методы морфологической оценки особенности заживления роговицы при тяжелых щелочных ожогах роговицы, лимба и их сочетания различной протяженности на фоне консервативного лечения, а также при рассматриваемых методиках лечения. 53
2.7.1. Гистологическое исследование. –
2.7.2. Цитологическое исследование. 54
2.8. Статистические методы исследования. 56
Глава III. Клинико-морфологическое исследование заживления роговицы при тяжелых щелочных ожогах различной протяженности только роговицы, только лимба и их сочетания в эксперименте (первая серия).
3.1. Результаты клинической оценки заживления роговицы при тяжелых щелочных ожогах различной протяженности только роговицы, только лимба и их сочетания.
3.2. Результаты гистологического исследования заживления роговицы при тяжелых щелочных ожогах различной протяженности только роговицы, только лимба и их сочетания . 68
3.3. Цитологическая характеристика раневого процесса при тяжелых щелочных ожогах роговицы и лимба различной протяженности на фоне консервативного лечения.
Глава IV. Клинико-морфологическое исследование заживления роговицы при тяжелых щелочных ожогах различной протяженности роговицы и лимба в зависимости от методики лечения в эксперименте (вторая серия).
4.1. Результаты клинической оценки заживления роговицы при тяжелых щелочных ожогах роговицы и лимба различной протяженности в зависимости от методики лечения.
4.2. Результаты гистологической оценки заживления роговицы при тяжелых щелочных ожогах роговицы и лимба различной протяженности в зависимости от методики лечения .
Обсуждение полученных данных 100
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Методы морфологической оценки глазной поверхности. Актуальность применения 25 импрессионной цитологии
- Методика консервативного лечения после нанесения ожога только роговицы, только лимба и их сочетания различной протяженности
- Результаты гистологического исследования заживления роговицы при тяжелых щелочных ожогах различной протяженности только роговицы, только лимба и их сочетания
- Результаты гистологической оценки заживления роговицы при тяжелых щелочных ожогах роговицы и лимба различной протяженности в зависимости от методики лечения
Методы морфологической оценки глазной поверхности. Актуальность применения 25 импрессионной цитологии
Роговица человеческого глаза по гистологическому строению сходна с роговицей млекопитающего (кролика) и представлена пятью слоями: поверхностный многослойный неороговевающий эпителий, боуменова мембрана, строма, десцеметова мембрана и эндотелий. Эпителий роговицы представляет собой многослойный пласт (7-10 слоев) клеток толщиной до 50 мкм [Вит В.В., 2003; Кански Дж.Дж., 2009; Крачмер Дж., 2007; von Engelhardt W., 2009].
Роговичные эпителиоциты базального слоя имеют преимущественно призматическую, цилиндрическую форму с кубическими и булавовидными элементами, следующий слой имеет полиэдральные (многогранные) клетки. Лишь клетки самого поверхностного слоя в многослойном плоском неороговевающем эпителии действительно являются плоскими [Li C. et al., 2013]. Клетки содержат округлые ядра, имеющие различную величину. В располагающемся над базальными клетками промежуточном слое эпителиоциты имеют выросты цитоплазмы, внедряющиеся между клетками более глубокого слоя. Клетки поверхностного слоя уплощены, с преимущественно выраженным горизонтальным размером ядра. По мере приближения к верхним слоям клетки уменьшаются в размере и уплощаются, цитоплазма меняет окраску с базофильной на оксифильную [Самойлов H.H., 1965; Сухинин М.В., 2011; Хилова Ю.К., 1986; Nubile M. et al, 2013].
Клеточная структура поверхностного эпителия роговицы поддерживается постоянной дефференцировкой эпителиоцитов и центростремительным движением пласта от периферии роговицы к зрительной оси [Рапуано Дж., 2010; Davanger M., Evensen A., 1971; Thoft R.A., Friend J., 1977; Ramrez B.E. et al., 2014].
Базальные клетки эпителия, залегающие в лимбальной зоне, являются стволовыми (камбиальными) клетками эпителия роговичного фенотипа и обеспечивают постоянное восполнение нормального эпителиального покрова роговицы [Buck R.C., 1979; Foster J.W. et al., 2014]. Лимбальные стволовые клетки относятся к клеткам с низкой митотической активностью и низкой степенью дифференцировки. За счет деления стволовых клеток лимба, как в физиологических условиях, так и при заболеваниях и травмах, обновляется слой базальных клеток непосредственно роговицы [Huang A.J.W., Tseng S.C.G., 1991; Cotsarelis G. et al., 1989]. Клетки базального слоя называются транзиторными амплифицирующими клетками (ТА-клетки), которые имеют ограниченную пролиферативную активность и относятся к промежуточной популяции, число митотического деления составляет 5-7 раз [Barradon Y, 1993; Lehler M.S., 1998; Morrison S.J., 1997; Pellegrini G., Golisano O., 1999; Thoft R.A., Friend J., 1977]. Все клетки эпителия после терминальной дифференцировки ТА-клеток становятся не способными к делению [Yoshinori O. еt al., 2013; Zeppieri M. еt al., 2013] (Рис.1). При полной гибели стволовых клеток, ввиду отсутствия источника регенерации роговичного эпителия, предотвращение таких грозных осложнений, как изъязвление и перфорация, возможно только за счет конъюнктивального эпителия [Черныш В.Ф. с соавт., 2008]. Это обычно сопровождается медленным врастанием в роговицу поверхностных и глубоких сосудов с формированием тотального фиброваскулярного паннуса (конъюнктивизация роговицы) [Chen J.J., Tseng S.C.G., 1996; Dua H.S., 1999; Puangsricharen V., 1995; Rama P. at al., 2010; Tseng S.C.G., 1996].
Для поверхностного эпителия роговицы характерна внутридифферонная гетероморфия в связи с тем, что в нем содержатся клеточные элементы, находящиеся на различных стадиях дифференцировки от базальных эпителиоцитов (ТА-клеток) до поверхностных слоев клеток. Признаки ороговения эпителия на всем его протяжение роговичной и лимбальной зоны не визуализируются [Гайворонский И. В. и соавт., 2011; Егоров Е.А., 1999; Сомов Е.Е., 1997; Chen J.J., 1990; Yoon J.J. et al., 2014; Foster J.W. et al., 2014].
Следует отметить, что у используемых в эксперименте лабораторных животных (кроликов) клетки всех слоев эпителия перилимбальной зоны роговицы содержат пигментные включения в виде мелких темноокрашенных гранул меланина, относительно равномерно распределенных в цитоплазме. Пигментные включения, имея естественную окраску, отчетливо маркируют клетки перилимбальной зоны при изучении этой зоны на гистологических препаратах. Эта гистологическая особенность позволяет косвенно контролировать усиление «лимбальной активности» в экспериментальном повреждении поверхностного эпителия роговицы [Li W. et al., 2007; Struck H.G., 1991].
Таким образом, особенности анатомического и гистологического строения роговицы и лимбальной зоны глаза кролика сходны со строением глаза человека, что делает возможным выполнение экспериментального исследования тяжелого щелочного ожога роговицы и лимба, используя именно этот вид животных.
В зависимости от этиологии все ожоги можно разделить на вызванные физическими факторами (термические и виды лучистой энергии) и на ожоги, обусловленные контактом с различными химическими реагентами. В свою очередь химические ожоги могут быть вызваны кислотами и щелочами. Несмотря на большие различия в механизме повреждения тканей глаза при воздействии различных обжигающих агентов, клиническая картина развивающегося процесса при большинстве этих ожогов сходна и больше зависит от тяжести поражения [Волков В.В., 1972; Пучковская Н.А., 1973; Gupta N. et al., 2011].
Классификация ожогового повреждения органа зрения дает возможность систематизировать различные его проявления, тем самым позволяет диагностировать тяжесть патологии. До настоящего времени в нашей стране и мире нет единой общепринятой классификации ожогов. В основе подхода к диагностике ожогового повреждения тканей рассматривается глубина (повреждение внутренних структур) и протяженность. В нашей стране глубину поражения выражают как степень ожога [Черныш В.Ф., Бойко Э.В. 2008].
По состоянию роговицы, некроза бульбарной конъюнктивы и склеры, а также изменениям внутриглазных структур оценивают степень глазного ожога [Поляк Б.Л., 1957, 1972; Ушаков Н.А., 1972]. За историю развития офтальмологии различными офтальмологическими школами разработано множество классификаций ожогов органа зрения, но большая часть из них так и не получила применение в офтальмологических клиниках.
Методика консервативного лечения после нанесения ожога только роговицы, только лимба и их сочетания различной протяженности
Предварительно проводили местную анестезию глазной поверхности закапыванием в глаз 0,4% раствора инокаина и седацию (ксилавет 0,3 мл подкожно). Кролика фиксировали методом тугого пеленания тканью (пелёнкой). Глазное яблоко вывихивали и фиксировали в этом состоянии с помощью перчаточной резины. Тяжелые ожоги роговицы и/или лимба наносили с помощью специально изготовленных из лабораторной фильтровальной бумаги аппликаторов, пропитанных 1,0 М раствором гидроксида натрия (NaOH). Применяли аппликаторы четырех размеров по ширине (соответствующей ширине обжигаемого сектора в угловых градусах) с радиусом сектора для роговицы 9,0 мм, а для роговицы и лимба - 12 мм. Аппликаторы для нанесения ожога только лимба представляли собой полоску, ширина которой составляла 3,0 мм, а длина соответствовала основанию секторов, описанных выше (рационализаторские предложения: № 12354/8 от 12.11.2010г.; № 12360/8 от 12.11.2010г.).
Для обеспечения равномерного прилегания фильтровальной бумаги к обжигаемой поверхности роговицы и лимба по краям секторальных аппликаторов наносили радиальные надрезы длиной 2,0 мм и интервалом между ними 30.
Экспозиция ожоговых аппликаций равнялась 1,0 мин. с последующим промыванием глазной поверхности и конъюнктивальной полости обожженного глаза стерильной водой в течение 10 мин до нейтрализации рН. (рис. 2)
В первой серии экспериментального исследования формировали 3 группы: ожог только лимба (группа I), только роговицы (группа II), роговицы с захватом лимба (группа III). В зависимости от ширины сектора ожога в градусах каждую группу разделили на 4 подгруппы: 60 – подгруппа «А», 120 - «Б», 180 - «В», 270 - «Г» (Рис. 3). Кроме того, I группа включала еще подгруппу «Д», в которой ожог охватывал всю окружность только лимба (по 6 глаз в каждой подгруппе).
Во второй серии в зависимости от угла сектора ожога роговицы и лимба в градусах каждую группу разделили на 4 подгруппы (по 6 глаз в подгруппе): 60 - подгруппа «А», 120 - «Б», 180 - «В», 270 - «Г».
Консервативное лечение (КЛ) тяжелых щелочных ожогов только роговицы, только лимба и их сочетания различной протяженности проводили в подгруппах всех групп и начинали с первого часа после нанесения повреждения. Лечение включало в себя: троекратную инстилляцию макситрола (глазные капли 5 мл: дексаметазон-1 мг, неомицин-3.5 мг, полимиксин В-6 тыс. ЕД/1 мл, - производство ALCON-COUVREUR n.v.s.a., Бельгия) в течение 14 дней с постепенным уменьшением кратности в течение последних 4-х дней; с переходом на 1% тетрациклиновую мазь (производство ОАО «Татхимфармпрепараты», Россия) 3 раза в день, до выведения лабораторных животных из опыта.
Методика наложение двухнедельной ранней временной блефарорафии после нанесения тяжелого щелочного ожога роговицы и лимба различной протяженности. Раннюю временную двухнедельную блефарорафию (РВБ) выполняли посредством наложения П-образного провизорного шва на веки, свободные концы шовного материала завязывали в виде двух перетянутых посередине петель (шовный матриал Alcon (США): зеленый плетеный полиэстер 5-0; атравматическая режущая шпательная игла, кривизна - , длина -6,10 мм, диаметр - 0,28 мм; R-серия), что позволяло при необходимости раскрывать глазную щель, проводить консервативное лечение и контролировать состояние роговицы. Для предотвращения прорезывания швов нити на «опорных» участках пропускали через отрезки полиэтиленовых трубок. Через сомкнутые веки введение глазных капель макситрола в конъюнктивальный мешок на таких глазах осуществляли с помощью шприца с затупленной канюлей; тетрациклиновую мазь закладывали, слегка разведя веки в области слезного озера. (Рис. 4)
Результаты гистологического исследования заживления роговицы при тяжелых щелочных ожогах различной протяженности только роговицы, только лимба и их сочетания
В подгруппе «Г» имелись зоны с диэпителизированой частью роговицы. Эпителиальный краевой регенерат обожжённой части роговицы состоял из 1-4 слоев клеток. Базальные клетки имели полиморфное строение: часть из них были полигональные, часть – веретеновидные и плоские. Появление клеток такой формы обеспечивало их покровную функцию и возможность замещения ожогового дефекта. Базальные эпителиоциты и лежащие над ними клетки своим максимальным (удлиненным) размером располагались в направлении роста регенерата – от лимба к центру обожжённой стромы роговицы (краю эпителизирующейся поверхности). Базофильная окраска цитоплазмы клеток нарастала к глубжележащим слоям. В регенерирующем эпителии вертикальная анизоморфия была не выражена.
В подгруппах «В» и «Г» на 15-е сут. с прилежащей стороны обожжённой роговицы визуализировались полнокровные сосуды под эпителием и в верхних слоях стромы. На 60-е сут. в подгруппе «В» отмечалась их частичная регрессия, с сохранением единичных сосудов под эпителием обожжённого сектора роговицы (рис.26). Рис. 26. 15-е сут. Подгруппы «В» и «Г» II группы 1 серии: визуализация кровеносных сосудов (С) в строме роговицы (окраска гематоксилин и эозин, ув. х100).
В подгруппе «Г» на 30-е сут. вместо регрессии кровеносных сосудов наблюдалось увеличение их количества. Расположение сосудов в срезе роговицы приобретало характер концентрического роста по периметру лимба, с вовлечение в патологический процесс интактной роговицы. В секторе ожога на 60-е сут. наблюдения была гистологическая картина последствия перфорации стромы роговицы, аналогичная подгруппе «Д» I группы. Во всех подгруппах II группы толщина роговицы, кроме подгруппы «Г» визуально не изменялась. Изменения плотности прилежания волокон, а также активация фибробластов и появление клеток воспалительного ряда, можно характеризовать как реактивные изменения в ответ на воздействие щелочи (табл. 7).
Во всех подгруппах III группы (ожог роговицы и лимба) наблюдалось резкое «замедление» эпителизации роговицы по сравнению с подгруппами I и II групп. Так, эпителиальный пласт роговичного эпителия в подгруппах «А» и «Б» покрывал ожоговый дефект только к 60-м сут. В подгруппах «В» и «Г» полной эпителизации не наблюдались, а к 60-м сут. визуализировалась картина последствия перфорации роговицы в секторе ожога, описанная при наблюдениях подгруппы «Д» I группы. Таблица 7. Характер изменения гистологических показателей ожогового процесса в подгруппах II группы первой серии (тяжелый щелочной ожог роговицы).
Эпителиальный пласт на поверхности обожженной стромы формировался к 15-м сут. наблюдения из наиболее активно растущих базальных эпителиоцитов, на которые «наползали» поверхностные эпителиоциты, содержащие тонкие, палочковидные ядра, ориентированные вдоль поверхности пласта. Эксцентричность эпителизации заключается не только в снижении темпов в области ожога роговицы и лимба, но и в неравномерном формировании многослойности регенерата. Базофильность цитоплазмы клеток была более выражена в нижележащих слоях «молодого» пласта (рис . 27).
На 15-е сут. в подгруппах «А» и «Б» (с площадью ожога менее 50%) отмечалось наличие кровеносных сосудов в строме перелимбальной зоны обожжённого сектора под эпителиальным пластом. На 30-е сут. отмечалась их регрессия в подгруппах «А» и «Б». В подгруппах «В» и «Г» в эти же сутки сосуды визуализировались в верхних слоях стромы параоптической зоны роговицы, с последующим концентрическим ростом по всему периметру лимба и тотальной васкуляризацией стромы на 60-е сут. 1.
Таким образом, в зависимости от локализации поражения целесообразно выделять три варианта ожогов, имеющих свои клинико-морфологические особенности: изолированный ожог лимба; изолированный ожог роговицы; сочетание ожога лимба и роговицы.
При изолированном ожоге 50% (180) протяженности сектора лимба регенерационного потенциала роговицы и сохраненной части лимба в условиях консервативной терапии достаточно для полной эпителизации роговицы и заживления роговицы. При поражении до 75% (270) сектора лимба возникают нарушения процессов регенерации роговицы, характеризующиеся врастанием сосудов в строму интактного лимба на 30-35-е сут. Тотальное поражение лимбальной зоны приводит к выраженному нарушению процессов регенерации эпителия роговицы в виде эпителиопатии и с 15-х сут. истончения его до двух-трех слоев с последующей перфорацией роговицы на 60-е сут.
При изолированном щелочном ожоге до 50% (180) площади роговицы в условиях консервативной терапии, несмотря на имеющиеся признаки эпителиально-стромального повреждения и воспаления, сохранившегося регенерационного потенциала лимба достаточно для полного восстановления структуры роговицы к 60-м сут. Ожог 75% (270) и более площади роговицы приводит к ее перфорации на 30-35-е сут.
Сочетание ожога лимба и роговицы приводит к наиболее значительному снижению регенерационного потенциала роговично лимбальной зоны. В условиях консервативной терапии полная эпителизация возможна только при поражении менее 33% (120) площади роговицы. При ожоге от 50% (180) и более площади роговицы и лимба на 35-40-е сутки развивается перфорация роговицы в секторе ожога.
При тяжелых ожогах роговицы и лимба (площадью от 50% и более) формирование тотального сосудистого бельма роговицы происходит вследствие слияния первичного помутнения обожженного сектора стромы с вторичным помутнением ее необожженного сектора, обусловленного врастанием в нее глубоких сосудов со стороны интактного лимба.
Цитологическая характеристика раневого процесса при тяжелых щелочных ожогах роговицы и лимба различной протяженности на фоне консервативного лечения. Методом выбора цитологического контроля являлась импрессионная цитология (ИЦ). К 3-м сут. по краям поврежденного участка роговицы во всех группах наблюдались выраженные дистрофические и некробиотические изменения, как со стороны цитоплазматической мембраны, так и в ядерном аппарате клеток эпителия: пикноз, рексис, нарушение структуры хроматина (неравномерность распределения, пустоты), увеличение размеров ядер, анизохромия, анизоцитоз; наличие многоядерных клеток, амфофилия цитоплазмы. Во всех зонах оценки присутствовала диффузная нейтрофильная инфильтрация с единичными макрофагами, как признак острого воспалительного ответа на повреждение. Со стороны интактной стромы и в секторе ожога определялись митотически активные эпителиоциты, как признак начавшейся эпителизации роговицы (рис. 29).
В подгруппах «В» и «Г» проявление воспаления проходило более активно в виде диффузной нейтрофильной инфильтрации с множеством макрофагов (до 15 клеток в поле зрения). На участке отпечатка отмечались единичные поврежденные эпителиальные клетки, в которых отсутствовали признаки пролиферативной активности (рис. 30).
Отмечено появление множества эритроцитов (более 15 клеток в поле зрения) на всем протяжении отпечатка. Роговичный эпителий в 1-й (переход от интактной к обожженной) и 3-й (переход от обожженной части к лимбу) зонах характеризовался выраженными дистрофическими, некробиотическими изменениями с явлениями кариорексиса, цитолизиса, При этом отмечается нарастание эпителиального пласта со стороны неповрежденного эпителия в виде направленного в сторону обожжённой стромы эпителиального пула (рис. 31).
Результаты гистологической оценки заживления роговицы при тяжелых щелочных ожогах роговицы и лимба различной протяженности в зависимости от методики лечения
Таким образом, ранняя двухнедельная временная блефарорафия, выполненная в дополнение к консервативному лечению в ранние сроки течения тяжелых ожогов роговицы и лимба, обеспечивала оптимизацию процесса заживления, вдвое ускоряя эпителизацию при ожогах с охватом не более 50% поверхности роговицы и предотвращая ее перфорацию при площади от 50 до 75%. Ее лечебный эффект обусловлен ролью «биологической повязки», уменьшением испаряемости слезы с глазной поверхности в условиях возможного при тяжелых ожогах роговицы ее дефицита, исключением негативного влияния на эпителизацию мигательного движения век, а также ускоренным врастанием сосудов в роговичную строму [Бржеский В.В. с соавт., 2003; Нероев В.В. с соавт., 2013, Макаров П.В., 2003, Holly F.J., 1977].
Временная блефарорафия является малотравматичной операцией, достаточно простой, не требующей сложного хирургического оснащения. Она позволяет значительно сократить сроки эпителизации роговицы и снизить риск развития изъязвлений и перфораций роговицы, что важно при оказании медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми ожогами глаз особенно на этапах неспециализированной медицинской помощи.
В ходе лечения острых ожогов амниотическая мембрана в роли биологической повязки обеспечивала не менее быструю эпителизацию в подгруппах «А» и «Б» III и IV групп в случаях гибели стволовых клеток не более 50%. При более обширных ожогах она (при однократном применении), может играть скорее негативную, чем положительную роль для процесса заживления, сдерживая васкуляризацию стромы.
Таким образом, исходы тяжелого ожогового повреждения только роговицы, только лимба, а также их сочетания, имеют свои клинико-морфологические особенности. В I группе изолированный ожог лимба всегда сопровождается нарушением регенерации эпителия роговицы. Повреждение до 50% (180) лимба приводит к очаговому истончению эпителия в секторе поражения с полным его восстановлением к 30-м сут. При этом признаков васкуляризации, изменений стромы не наблюдается. При тяжелом щелочном ожоге до 75% (270) лимба отмечается неполное восстановление структуры роговицы с секторальным ее изменением. На 30-35-е сут. формируется центральная эрозия роговицы, что гистологически проявляется снижением количества слоев эпителия роговицы (1-3 слоя). На 60-е сут. со стороны интактного лимба отмечается врастание сосудов с формированием секторального сосудистого помутнения. Тотальное поражение лимбальной зоны с 15-х суток сопровождается истончением роговичного эпителия в центральной части, с последующей перфорацией роговицы на 60-е сутки. На основании полученных данных, можно предположить, что при тяжелом щелочном ожоге только лимба в секторе 270 и более (подгруппы «Г» и «Д» соответственно) появляется дефицит клеток камбиального резерва.
При изолированном ожоге роговицы эпителизация дефекта (на 21-30-е сут.) с последующим врастанием сосудов со стороны лимба в обожженную строму роговицы (к 60-м суткам) развивается, только если площадь поражения не превышает 50% (180). При этом в интактной части роговицы не отмечаются признаки воспаления и васкуляризации. Для ожогов роговицы площадью 75% (270) и более характерно развитие ее перфорации в обожжённой части стромы роговицы на 30-35-е сут.
Сочетание щелочного ожога роговицы и лимба приводит к наиболее значительному снижению способности к регенерации роговицы. Эпителизация обожженного сектора была возможна только при поражении до 33% (120) роговицы (на 60-е сут.), при этом в ее строме сохраняются признаки деструктивно-воспалительных изменений. Ожог от 50% (180) и более площади роговицы сопровождается врастанием в интактную ее строму сосудов, отмеченных на 15-е сут. в параоптической зоне роговицы. На 30-е сутки за счет концентрического врастания сосудов и обожжённой части роговицы формируется тотальное фиброваскулярное бельмо. Деструктивные послеожоговые изменения, а также нарастание воспалительной экссудации в обожжённой строме приводит к перфорации роговицы в секторе ожога на 30-35-е сут.
Подтверждены данные о том, что полноценность и сроки регенерации эпителия роговицы зависят от сохранности стволовых клеток элементов ростковой зоны лимба, площади повреждения роговицы, которые формируют ее регенераторный потенциал. Малодифференцированные клетки базального слоя многослойного эпителиального пласта (ТА-клетки) принимают участие в регенерации, однако, их вклад нельзя признать ключевым. Дефицит стволовых клеток вследствие повреждения лимбальной зоны, а также секторального обширного ожога роговицы, приводит к тому, что пласт эпителиоцитов, растущих от интактного лимба тонкий, и в подгруппах с площадью повреждения более 50% не покрывает дефект поверхности стромы.
В ответ на торможение эпителизации роговицы (сохранение долго заживающих эрозий эпителия) отмечается увеличение признаков воспаления и врастания кровеносных сосудов. Клинически при тяжелых ожогах роговицы и лимба (площадью от 50% и более) формирование тотального сосудистого бельма роговицы происходит вследствие слияния первичного помутнения обожженного сектора стромы с вторичным помутнением ее необожженного сектора, обусловленного врастанием в нее сосудов со стороны интактного лимба.
Характер врастания сосудов в строму роговицы косвенно может свидетельствовать о тяжести и стадии ожогового процесса, за исключением тотального лимбального повреждения, где рост сосудов «заторможен». Критической для врастания сосудов в интактную роговицу являлась площадь глубокого повреждения: только лимба – в секторе 270 и более; только роговицы – в секторе более 180; стромы и лимба – более 120.
