Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Роль гемо динамических факторов в патогенезе ПОУГ 13
1.2 Методы диагностики ПОУГ и их эффективность 18
1.3 Местная и общая терапия при ПОУГ и ГБ 22
Глава 2. Материал и методы исследования 27
2.1 Характеристика клинического материала 27
2.2 Методы исследования 28
2.3 Методы лечения 34
2.4 Методы статистической обработки данных 36
Глава 3. Сравнительная характеристика результатов офтальмологического исследования у больных ПОУГ с разным уровнем АД 38
3.1 Результаты офтальмологического обследования больных ПОУГ с разным уровнем АД 39
3.2 Исследование клинических показателей на фоне общего медикаментозного лечения больных ПОУГ с разным уровнем АД при компенсированном ВГД 54
3.3 Результаты офтальмоогического исследования больных ПОУГ с разным уровнем АД через 1 год от начала наблюдений 62
3.4 Результаты офтальмологического исследования больных ПОУГ на фоне проведенной дополнительной медикаментозной терапии 77
Глава 4. Результаты исследования системной, церебральной и глазной гемодинамики у больных ПОУГ с разным уровнем АД 89
4.1 Изучение показателей системной, церебральной и глазной гемодинамики у больных ПОУГ с разным уровнем АД в начале исследования 89
4.2 Результаты исследования системной, церебральной и глазной гмодинамики у больных ПОУГ на фоне общей гипотензивной терапии 105
4.3 Результаты гемодинамических исслеований через 2 года наблюдений на фоне проведенной дополнительной медикаментозной терапии 112
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 121
Заключение 134
Выводы 143
Практические рекомендации 146
Список литературы 147
- Роль гемо динамических факторов в патогенезе ПОУГ
- Методы исследования
- Исследование клинических показателей на фоне общего медикаментозного лечения больных ПОУГ с разным уровнем АД при компенсированном ВГД
- Изучение показателей системной, церебральной и глазной гемодинамики у больных ПОУГ с разным уровнем АД в начале исследования
Введение к работе
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является одной из самых тяжелых офтальмопатологий, занимающей лидирующее место среди причин слабовидения, слепоты и инвалидности.
По данным ВОЗ на земном шаре регистрируется около 45 миллионов слепых, из которых 15% потеряли зрение от глаукомы (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2003,2004; Lim K.S.,Allan B.D.S., 1998). Ряд зарубежных авторов подчеркивают, что круг заболеваемости ПОУГ увеличивается с каждым годом в таких высокоразвитых странах как США, Великобритания, Германия (Quigly Н.,1996; Parrish R.K., 1997; Wiederholt М.,1999 ).
В России ПОУГ занимает первое-второе ранговое место в структуре инвалидности по зрению, при этом слепота составляет от 14% до 29% в разных регионах страны (Курышева Н.И.,2004; Даутова З.А.,2005; Либман, Е.С.2005).
Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время называют «проблемой века» поскольку являются причиной инвалидности и смертности среди общих заболеваний (Гафаров В.В., 1992; Жуковский Г.С., Константинов В.В., 1997). Кардиологи, изучая эпидемиологию сердечно-сосудистых заболеваний, отмечают ведущую роль гипертонической болезни (ГБ) в структуре инвалидности среди лиц трудоспособного возраста (Оганов Р.Г., 1997,2000). ПОУГ в сочетании с ГБ это «трагический дуэт» самых распространенных заболеваний среди взрослого населения. Эпидемиологические исследования подтверждают не только частоту заболеваемости, но и ее рост за последние 5 лет (Оганов Р.Г., 1997; Либман Е.С., 2005).
В то же время ПОУГ и ГБ имеют общие факторы в патогенезе патологии, а именно - метаболические, гемодинамические, наследственные факторы. В связи с
7 этим диагностика гемодинамических нарушений при ПОУГ С ГБ остается актуальной проблемой в офтальмологии и кардиологии.
В настоящее время известно, что нарушения состояния глазного кровотока играют ведущую роль в развитии глаукомной оптической нейропатии у пациентов с разным уровнем артериального давления (АД). Представленные данные в литературе о влиянии повышенного АД на клиническое течение глаукомы противоречивы. Ряд авторов отмечают, что в 80% случаев ПОУГ и ГБ не происходит быстрого прогрессирования ГОН (Кашинцева Л.Т., 1978; Астахов Ю.С., Тимофеев Л.А., 1985; Завгородняя Н.Г., Максименко С.Ф., 1996). Другие авторы отмечают высокую частоту снижения и потери зрительных функций при ПОУГ в сочетании с ГБ (Козлов В.И., Бутягин СВ., 1986; Абдулкадырова М.Ж., Супрун Н.В., 1994; Жигалова Г.Г., 2005).
Большинство публикаций посвящено новым методам диагностики ПОУГ, значимыми из которых являются допплеровские методы исследования гемодинамики глаза.
Однако работ по исследованию системной и церебральной гемодинамики, включающей оценку коэффициента вариабельности АД систолического и диастолического в дневные и ночные часы, индекса вазомоторной реактивности церебральных сосудов у больных ПОУГ в сочетании с ГБ в доступной литературе не существует.
Остаются актуальными вопросы изучения прогрессирования ГОН у больных ПОУГ и ГБ с использованием современных офтальмологических, нейрофизиологических и гемодинамических методов исследования.
Кроме того, целенаправленное изучение особенностей гемодинамики глаза при ГБ у больных ПОУГ и их влияние на динамику зрительных функций не проводилось.
8 Цель работы - выявление особенностей системной, церебральной гемодинамики и состояния кровотока в сосудах глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с гипертонической болезнью для оценки факторов риска, сопровождающих прогрессирование глаукомной оптической нейропатии.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
Исследовать основные показатели системной и церебральной гемодинамики у больных ПОУГ с разным уровнем АД.
Определить диагностические критерии нарушения кровотока в сосудах глаза методом цветового допплеровского картирования у больных ПОУГ с ГБ.
3. Изучить корреляционные взаимосвязи между клиническими,
нейрофизиологическими и гемодинамическими показателями у больных ПОУГ с
ГБ.
4. Определить факторы риска, сопровождающие прогрессирование глаукомной
оптической нейропатии у больных ПОУГ с ГБ на основании исследования
офтальмологических, нейрофизиологических и гемодинамических показателей
глаза.
5. Разработать алгоритм диагностики и мониторинга больных ПОУГ с ГБ.
Научная новизна результатов исследования
Впервые на большом клиническом материале выполнено исследование системной гемодинамики с оценкой коэффициента вариабельности систолического и диастолического АД, церебральной гемодинамики с оценкой вазомоторной реактивности при нагрузочных пробах и показателей глазной гемодинамики у больных ПОУГ с разным уровнем АД в динамике заболевания.
Предложена оценка степени нарушений кровотока в сосудах глаза при помощи гемодинамического показателя - офтальмо-цилиарного коэффициента (ОЦК) характеризующего соотношение индекса резистентности (RI) глазной артерии (ГА) к индексу резистентности (RI) в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) (RI ГА / RI ЗКЦА).
Определены факторы риска, сопровождающие прогрессирование оптической нейропатии у больных ПОУГ с ГБ на основании полученных показателей системного, церебрального и глазного кровотока.
Практическая значимость работы
Предложен алгоритм диагностики ПОУГ с ГБ, включающий суточный мониторинг АД с определением коэффициента вариабельности; РЭГ с определением периферического сосудистого сопротивления (ПСС) и цветовое допплеровское картирование (ЦДК) состояния коротока в глазу с расчетом офтальмо-цилиарного коэффициента. Результаты исследований системной, церебральной и глазной гемодинамики позволяют определить факторы риска, сопровождающих прогрессирование оптической нейропатии у больных ПОУГ с ГБ.
Для определения факторов риска, сопровождающих быстрое прогрессирование оптической нейропатии у больных ПОУГ с ГБ рекомендуется учитывать следующие критериии:
коэффициент вариабельности АД > 15,0 мм рт.ст.;
периферическое сосудистое сопротивление по данным РЭГ > 100%;
снижение порога ЭЛ < 30,0 Гц ;
снижение офтальмо-цилиарного коэффициента ОЦК < 0,9
10 Показана необходимость терапевтической коррекции нарушений системной и церебральной гемодинамики у больных ПОУГ с ГБ при быстром прогрессировании ГОН.
Основные положения, выносимые на защиту
Клиническое течение ГОН на фоне ГБ может протекать с разной степенью прогрессирования ГОН в зависимости от показателей системной, церебральной и глазной гемодинамики при одинаковом уровне АД. Степень прогрессирования ГОН у больных ПОУГ при ГБ тесно связана с изменениями показателей системной и церебральной гемодинамики.
Факторами риска, сопровождающие быстрое прогрессирования ГОН на фоне ГБ являются: повышенный коэффициент вариабельности АД, снижение вазомоторной реактивности церебральных сосудов с преобладанием способности их к вазоконстрикции, повышение периферического сопротивления церебральных и глазных артерий, снижение офтальмоцилиарного коэффициента.
Выявлены факторы риска, сопровождающие прогрессирование ГОН при ГБ на основании исследования показателей глазного кровотока с помощью метода
цдк.
4. Алгоритм диагностики и мониторинга больных ПОУГ на фоне ГБ.
Внедрение в практику
Алгоритм диагностики ПОУГ на фоне ГБ и способ прогнозирования развития оптической нейропатии внедрены в практику работы глазного отделения областной клинической больницы и глазной службы областного центра реабилитации и восстановительной медицины №1. Основные результаты работы,
касающиеся патогенеза развития оптической нейропатии, особенностей системной, церебральной и глазной гемодинамики такой категории больных используются в лекциях на циклах тематического усовершенствования врачей-офтальмологов: «Глаукома»; «Сосудистая патология органа зрения»; «Нейроофтальмология»,- на кафедре глазных болезней №2 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета (2005-2006); коференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва,2005); Материалы 1-й научно-практической конференции офтальмологов ЮФО (г. Ростов-на-Дону, 2005); на научно-практической конференции молодых ученых, МНТК (Москва, 2006-2007); научно-практической II Северо-Кавказской конф. «Современные методы лечения в офтальмологии» (Нальчик, 2007). В завершенном виде диссертация доложена на совместной конференции кафедры глазных болезней №2 ФПК и ППС РостГМУ и сотрудников глазного отделения Областной клинической больницы (протокол № 38 от 16 октября 2007).
Диссертация апробирована 24.10.2008 года на проблемной комиссии ГУ НИИ глазных болезней РАМН ( протокол № 2 от 24.10.2008 г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 работы в журнале, рецензируемом ВАК. Получен патент РФ №2297795 на «Способ прогнозирования патологического состояния зрительного нерва при гипертонической болезни I и II стадии», 1 методическое пособие.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 175 страницах компьютерного текста, включает 43 таблиц и 18 рисунков. Указатель литературы содержит 258 источников: 164 отечественных; 94 иностранных. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Роль гемо динамических факторов в патогенезе ПОУГ
Известно, что первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является мультифакторным заболеванием с пороговым эффектом и отсутствием первопричины (А.П.Нестеров, 1995). До сих пор продолжается дискуссия о ведущей роли сосудистой патологии и ретенционного фактора в прогрессировании глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН) (Нестеров А.П. [126], Алябьева Ж.Ю. [7], Григорьева Е.Г. [31], Волков В.В. [38]). Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) - патологическое состояние диска зрительного нерва (ДЗН), обусловленное его хронической ишемией вследствие нарушения кровообращения регионарного и системного характера [31,37,97,206]. В патогенезе глаукомной оптической нейропатии рассматривают атеросклеротическое поражение сонных артерий, однако, некоторые авторы основным фактором развития заболевания считают сосудистую недостаточность вследствие спастического синдрома [127,188,216]. В литературе появились данные о вариациях гемодинамических показателей внутренней сонной артерии (ВСА) и ее ветвей, вертебральной артерии (ВА) при атеросклерозе, энцефалопатии иву больных ПОУГ [19, 76, 229, 248]. Ряд авторов на основании сопоставления офтальмологических и гемодинамических показателей отнесли к группе риска развития ПОУГ атеросклероз, гипертоническую болезнь, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца [1, 17, 22, 189, 198, 243]. В последние годы в офтальмологии огромное значение приобретают различные методы исследования гемодинамики, включающие в себя транскраниальную допплерографию, дуплексное сканирование, цветовое допплеровское картирование с изучением основных показателей кровотока (линейной скорости кровотока (ЛСК), индекса резистентности) в офтальмологии [9, 26, 165, 213, 224].
Для объективной оценки сосудистых изменений и определения их роли в развитии глазной патологии большое значение имеют исследования с определением нормативных показателей кровотока у здоровых лиц [10, 15, 21, 77, 133, 206]. За последние годы в офтальмологической литературе опубликовано большое количество работ об изменении состояния кровотока в глазной артерии и внутренней сонной артерии при глаукоме [44, 88, 92, 140, 146, 150, 154, 157]. Авторы отмечали наличие корреляционной связи между степенью стеноза внутренней сонной артерии и снижения показателей максимальной систолической скорости кровотока в глазной артерии с развитием патологии сетчатки, зрительного нерва у пациентов с ПОУГ.
Большинство исследований посвящено определению снижения кровотока как в глазничной артерии, так и в ее ветвях при прогрессирующей первичной открытоугольной глаукоме и на основании которых, предположили роль сосудистых изменений в прогрессировании оптической нейропатии [80, 89, 90, 114, 115, 118].
Доказана роль дефицита кровоснабжения диска зрительного нерва в прогрессирующем снижении зрительных функций. Авторы изучали показатели глазного кровотока во взаимосвязи с функциональными параметрами и степенью повышения ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой [53, 65, 81, 91]. В исследованиях некоторых авторов прослеживаются аналогичные заключения, что при снижении офтальмотонуса определяется повышение кровотока в артериях, питающих зрительный нерв и сетчатку [184, 191, 200, 205, 207, 229].
Однако лишь в единичных работах отражена динамика состояния кровотока в центральной вене сетчатки при разном уровне ВГД [121, 162, 178, 219, 230]. Авторы отмечают наличие обратной корреляции между повышением ВГД и снижением линейной скорости кровотока в глазных венах, указывающую на гипоксию тканей, которая способствует прогрессированию патологии зрительного нерва. Среди сторонников теории ведущей роли сосудистого фактора в развитии и прогрессировании ПОУГ возрастает число офтальмологов, которые изучают глазную и церебральную гемодинамику во взаимосвязи с клиническим течением первичной открытоугольной глаукомы [24, 35, 99, 100, 142, 179].
Ряд авторов отмечает влияние степени изменения состояния кровотока в сосудах каротидного и вертебрального бассейна на клиническое течение ПОУГ, в частности, на уровень ВГД, в случае глаукомы как с повышенным так и пониженным офтальмотонусом [68, 70, 148, 151, 152, 153].
В зарубежных публикациях также отражается связь между показателями гидродинамики, гемодинамики при цереброваскулярной патологии у больных первичной открытоугольной глаукомой на основании данных транскраниальной допплерогафии [165, 167, 173, 187, 197]. В некоторых работах представлены особенности коллатерального мозгового и глазного кровотока при окклюзионно-стенотических поражениях магистральных артерий у больных ПОУГ [71, 96, 215, 216,225,258].
Невропатологи и нейрофизиологи придают большое значение оценке реактивности мозгового кровотока в прогрессировании недостаточности мозгового кровообращения, энцефалопатии [28, 32, 33, 136, 160]. Известно, что ауторегуляция церебрального кровотока включает нервный, метаболический и миогенный фактор с преобладанием последнего [4, 120, 155, 182, 195].
Оценка ауторегуляции мозгового кровотока осуществляется разными методами. Реоэнцефалография (РЭГ) позволяет косвенно судить о миогенном факторе ауторегуляции по степени повышения сосудистого сопротивления на уровне крупных, средних сосудов и микроциркуляторного русла [119, 137, 138, 164]. Более точное измерение церебральной ауторегуляции осуществляется методом ультразвукового сканирования магистральных артерий (как правило, средней мозговой артерии (СМА)) с определением линейной скорости кровотока при нагрузочных пробах с расширением и сужением диаметра сосуда и расчетом индекса вазомоторной реактивности (ИВМР). У здоровых лиц индекс вазомоторной реактивности более 60 % с преобладанием способности артерий к расширению [5, 34, 101, 128, 129]. Эта методика нашла широкое применение в неврологии и кардиологии при обследовании больных гипертонической болезнью.
Ряд авторов отмечает, что часто головной мозг является органом-мишенью у больных ГБ, при этом достоверно снижается индекс вазомоторной реактивности у больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения [74, 93, 134, 144]. Ж.Д. Кобалова (2001) и C.Y.Park (2005) рекомендуют исследование этого показателя для выявления группы риска развития таких осложнений, как инсульт.
В офтальмологической литературе, лишь единичное сообщение показывает разную степень повышения периферического сосудистого сопротивления церебральных сосудов, оказывающего влияние на динамику прогрессирования оптической нейропатии [149].
Методы исследования
Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрения таблицам Головина-Сивцева и по оптотипам с помощью проектора тестовых знаков ПОЗД-1, рефрактометрию на автокераторефрактометре RM-8000 В (TOPCON, Япония), биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, тонометрию по Маклакову, тонографию на отечественном тонометре - тонографе ТНЦ-100 и по упрощенной методике А.А.Нестерова с оценкой истинного ВГД (Ро), коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости (с), минутного объема жидкости (F) и коэффициента Беккера (Ро/с). Исследование поля зрения проводили на сферопериметре Гольдмана и компьютерном периметре SBP-2020 (TOPCON, Япония) по стандартным компьютерным программам. Гониоскопия осуществлялась всем больным по общепринятой методике с линзой Гольдмана. Офтальмоскопия прямая и обратная проводилась всем пациентам. В каждой группе 30 пациентам была выполнена - ретинальная томография ДЗН на ретинальном сканирующем томографе - HRT (Германия) с анализом площади и глубины экскавации поперечного сечения нервных волокон. Проведено 540 исследований. Функциональная активность сетчатки и зрительного нерва определялась по данным порогов электрической чувствительности (ЭЧ) и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва на аппарате ЭСО-1 (Россия). Так же функциональное состояние зрительного нерва исследовали с использованием электростимулятора офтальмологического микропроцессорного «ЭСОМ» ТУ 944-001-3985006-99 с количественным определением параметров порога электрической чувствительности (ПЭЧ), лабильности зрительного нерва (ЛЗН) по фосфену. При исследовании активный электрод прикладывался к верхнему веку в наружной трети, заземляющий на запястье левой руки. Выполнено 2826 электрофизиологических исследований.
Определение зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) на шахматный паттерн проводилось с измерением пиковой латентности и амплитуды компонента Р100. Регистрация ЗВКП мозга является объективным и неинвазивным методом тестирования функций ЦНС. Использование ВП неоценимо для раннего обнаружения и прогноза неврологических расстройств при различных заболеваниях, таких как инсульт, опухоли головного мозга и др. Исследования показывают важность сенсорного чувства зрения - 70% информации а так же оценку расстройств зрительного пути (оценка состояния при патологии зрительного нерва объективная оценка зрительных нарушений, как функциональных, так и органических и их дифференциальная диагностика поражения на пре- и постхиазмальном уровне). Исследование ЗВКП проводили с помощью электроэнцефалографа «Мицар ЭЭГ 201» (Россия, г. Санкт-Петербург), пакета компьютерного программного обеспечения для регистрации и обработки ЗВКП «WinEEG», версия 1,4 и программы предъявления стимулов PSYTASK. Использовали паттерн-реверсивный стимул из черно-белых шахматных квадратов, величина которых составляла 30 . Регистрация проводилась монокулярно на каждый глаз. Оценка параметров зрительных вызванных потенциалов проводилась в соответствии с международным стандартом, одобренным международным обществом клинической электрофизиологии зрения (ISCEV) (Япония, 2003) году и опубликованным VJ. Odom et al., (2004), а также учитывая рекомендации A.M. Шамшиновой с соавт., (1999). Выполнено 1546 исследований.
Исследования гемодинамики Для изучения системной гемодинамики анализировали данные аутомониторинга АД амбулаторно в течение 5-7 дней через 3 часа днем и ночью, часть больных обследовалась в кардиологическом отделении, проводилось суточное мониторирование артериального давления ( СМАД) с регистраторами SCANLIGHT-recorder и CARDIOLIGHT-recorder, программами SCANLIGHT-CARDIOLIGHT PC-Software, кабелем пациента, манжетой SCANLIGHT и устройством Medset Battary Changer-Set, (фирмы "MEDSET Medizintechnik GmbH", Германия) зарегистрированная в МЗМП РФ за №97/323. Рассчитывали значение среднего систолического - ССАД, среднего диастолического - СДАД, индекса времени САД и ДАД, вариабельность систолического и диастолического АД днем и ночью, среднего пульсового АД, суточного индекса САД и ДАД. Всем больным была выполнена ЭКГ, они осмотрены кардиологом. Диагноз гипертонической болезни определялся кардиологом согласно современной классификации артериальной гипертензии (ВОЗ -1,10 АГ, 1999) в таблице 1. Изолированнаясистолическаягипертензия 140,0 90,0 Проведено 2826 исследований системной гемодинамики. Для оценки церебральной гемодинамики использовали две методики: компьютерная РЭГ и траскраниальной ультразвуковой доплерография (ТКУД основных артерий (ВСА, СМА, ВА), характеризующих артериальный кровоток в каротидном и вертебральном бассейнах РЭГ проводили с помощью реографа- преобразователя ЧРГ-2М, регистрация выходных сигналов осуществлялась на 16-ти канальном электроэнцефалографе фирмы «Biomedica» (Италия, модель E-18). При этом использовали стандартные отведения (фронто - мастоидальные для характеристики показателей кровотока каротидного бассейна и окципито -мастоидальные для характеристики кровотока в бассейне вертебральной артерии ). Запись реоэнцефалограммы (РЭГ) для оценки мозгового кровообращения осуществляли в положении больного лежа с использованием стандартных электродов. Обработка результатов РЭГ проводилась с учетом следующих показателей:
Исследование клинических показателей на фоне общего медикаментозного лечения больных ПОУГ с разным уровнем АД при компенсированном ВГД
Данные документируют, что дополнительная общая медикаментозная терапия обеспечила улучшение ОСЧ на 8-7при начальной стадии ПОУГ и на 6 % при развитой стадии у больных 2-й и 3-й групп, и среднестатистические показатели улучшились достоверно (р 0,05 ). У больных 1-й группы показатель ОСЧ на фоне общей терапии улучшился на 1,2-1 %, но различие средних значений не достоверно (р 0,05). Порог ЭЧ улучшился достоверно у больных 2-й и 3-й групп на 7,6-7,3 % (р 0,05 ), а у больных 1-й группы хотя порог ЭЧ снизился на 5-3,5 % в начальной и развитой стадии глаукомы, однако различия показателей статистически не достоверны (р 0,05). Порог ЭЛ на фоне местной и общей терапии у больных 1-й группы с начальной стадией ПОУГ составил - 31,6 ± 0,14 Гц, а при развитой стадии - 29,9 ± 0,23 Гц, т.е. показатели улучшились в среднем на 1 %, но различие средних значений не достоверно (р 0,05). У больных 2-й группы порог ЭЛ зрительного нерва повысился до 32,5± 0,18 Гц при начальной стадии и до 31,4 ± 0,11 Гц в развитой стадии, т.е. тоже на 1,0 % по сравнению с данными при местной терапии, но различия статистически достоверны (р 0,05). У больных 3-й группы тоже отмечалась положительная динамика, т.к. порог ЭЛ повысился в среднем на 1,4 % и составил 32,5 ± 0,12 Гц в начальной стадии и 31,0± 0,16 Гц в развитой стадии, различия статистически достоверны (р 0,05). Полученные результаты свидетельствуют, что общая медикаментозная терапия оказала положительное влияние на клиническое течение ПОУГ только во 2-й и 3-й группах больных. У больных 1-й группы отмечалось прогрессирование оптической нейропатии в большинстве случаев. Результаты офтальмологического исследования больных ПОУГ с разным уровнем АД через 1 год от начала наблюдений. Офтальмологическое обследование и анализ полученных результатов проведены у всех 157 больных ПОУГ, которые были ранее разделены на 3 клинические группы. У больных ПОУГ с разным уровнем АД ВГД было компенсировано инстилляцией проксофелина или в сочетании этого препарата с ксалатаном. На 25 глазах была выполнена глубокая склерэктомия. Больные продолжали получать общее лечение, предписанное кардиологом и невропатологом. Визометрия в сравнении с иходными данными показала, что.острота зрения с коррекцией оставалась стабильной у 66,3 % больных 1-й группы и у 77,3-77 % 2-й и 3-й групп. Периметрия показала, что достоверное прогрессирующее сужение периферических границ на 40 и более суммарно по 8 меридианам определялось на 36 глазах (31 %) в 1-й группе больных ПОУГ, на 20 глазах (21,3 %) во 2-й группе и на 20 глазах (19,2 %) в 3-й группе (р 0,05). Расширение периферических границ суммарно на 25-30 определялось на 5 глазах (4,3 %) в 1-й группе; на 6 глазах во 2-й группе (6,3%) и на 6 глазах (5,8 %) среди больных 3-й группы. Стабилизация периферических границ у больных ПОУГ с компенсированным ВГД и традиционной общей терапией наблюдалась в 1-й группе в 64,7 % (75 глаз), во 2-й группе в 72,4 % (68 глаз) и в 3-й группе на 78 глазах (75 %). Суммарное значение периферических границ поля зрения через 1 год от начала наблюдений представлено в таблице 18. Данные таблицы 18 свидетельствуют о достоверном сужении периферических границ поля зрения, но в разной степени. Среди больных 1-й группы снижение значения суммарного поля зрения составило в среднем на 26,0 %, во 2-й группе на 11 %, а в 3-й группе - на 8,6 % по сравнению с исходными данными. Структура больных ПОУГ в сравниваемых группах через 1 год наблюдений на фоне медикаментозной терапии изменилась по отношению к исходным данным (таблица 19). Динамика структуры ПОУГ по стадиям в течение 1 года наблюдений. Стадии глаукомы Группы больных, абс. число глаз- (%),сроки наблюдения 1-я группа 2-я группа 3-я группа Данные таблицы 19 показывают, что через 1 год более негативно глаукома протекала у больных 1-й группы, т.к. далекозашедшая стадия развилась в 12,9 % случаев. А среди больных 2-й и 3-й группы только в 5,3 % -5,8 %. Кроме этого начальная стадия перешла в развитую у больных 1-й группы в 18,1 % случаев, а во 2-й в 15,9 % и 3-й группе в 13,5 %. Таким образом, у больных 1 -й группы наблюдалось прогрессирование ГОН в 31,0 % (36 глазах), а у больных 2-й и 3-й группы соответственно в 21,3% -19,2 % случаев. Результаты исследования ВГД, тонографических показателей у больных ПОУГ через 1 год на фоне местного и общего медикаментозного лечения У большинства больных ПОУГ местная медкаментозная терапия обеспечивала компенсацию ВГД. Оперативное лечение в виде глубокой склерэктомии было выполнено в 11,2 % (13 глаз) среди больных 1-й группы, в 6,3 % (6 глаз) у больных 2-й группы и в 5,8 % (6 глаз) - больных 3-й группы. Число глаз с компенсированным ВГД при разном виде лечения. На рис.6 демонстрируется увеличение числа глаз с комбинированной гипотензивной терапией, обеспечивающей компенсацию ВГД, особенно в 1-й группе. Анализ тонографических данных у больных ПОУГ через 1 год наблюдений свидетельствует о снижении показателей «С» и «F» в 1-й группе по сравнению с данными через 6 месяцев наблюдения (таблица 20).
Изучение показателей системной, церебральной и глазной гемодинамики у больных ПОУГ с разным уровнем АД в начале исследования
Проведено суточное мониторирование АД у 46 больных в 1-й группе, 42 больных 2-й группы и у 33 больных из 3-й группы до назначения общих гипотензивных препаратов. Анализ полученных тестовых измерений проведен по группам больных со сравнительной оценкой показателей в дневные и ночные часы, суточного индекса систолического, диастолического АД и показателей утренней динамики САД и ДАД. Результаты исследований системной гемодинамики представлены в таблицах 34,35,36.
Данные таблицы 34 показывают, что систолическое давление выше 160 мм рт.ст. у больных 1-й группы с ПОУГ и ГБ II стадии. Кроме этого установлено повышение среднего пульсового АД и суточного индекса САД и ДАД (гипердиппер). Результаты мониторинга АД у больных 2-й группы так же свидетельствовали о повышении САД не выше 160,0 мм рт.ст., а диастолического АД выше 100,0 мм рт.ст. как у больных 1-й группы.
Однако коэффициенты вариабельности САД и ДАД днем у больных 2-й группы были достоверно ниже, чем у больных 1-й группы на 45,5 % и на 38,5%(р 0,05). Соотношение вариабельности САД И ДАД в ночные часы у больных 2-й группы было ниже на 42,2% и на 43,4% по сравнению с показателями 1-й группы. Суточный индекс САД и ДАД у больных 2-й группы бьш достоверно ниже по сравнению с таковыми показателями в 1-й группе (р 0,05) (таблица 35)
Результаты мониторинга АД у больных 3-й группы с ПОУГ на фоне нормального артериального давления свидетельствовали о том, что среднее САД было ниже 125 мм рт.ст., а среднее ДАД - не выше 80,0 мм рт.ст. Существенное значение имеет вариабельность САД и ДАД в дневные и ночные часы, значение которой в норме не выше 10,0 мм рт.ст. (таблица 36). Сравнительная оценка тестов мониторинга АД у больных 1-й и 2-й групп по сравнению с данными 3-й группы в наших исследованиях, позволила выявить ряд отличительных факторов у больных 1-й группы с более негативным течением глаукомы Сравнительные данные мониторинга АД у больных ПОУГ до назначения гипотензивных препаратов У больных выполнена электрокардиография, которая выявила различные нарушения сердечного ритма : хроническую или параксизмальную предсердную тахикардию, желудочковые экстрасистолы, синусовую брадикардию, определявшиеся у 30 пациентов 2-й группы (63,8 %) и у 20 больных 1-й группы (34,4%). Ишемическая болезнь сердца, стенокардия диагностировались с примерно одинаковой частотой: в 1-й группе - 4 больных (6,9 %); во 2-й группе 4 больных (8,5 %); в 3-й группе - 3 больных (5,8 %). Таким образом, исследование показателей системного кровотока выявило достоверное (р 0,01) повышение вариабельности САД, ДАД днем и ночью у больных 1-й группы по сравнению с данными 2-й группы, а так же суточного индекса САД и ДАД (р 0,05).
Все обследованные пациенты проконсультированы кардиологом. На основании общесоматического обследования, данных ЭКГ и мониторинга АД установлен диагноз Гипертонической болезни I-II стадии. У больных 1-й группы ГБ I стадии определяась у 23 больных (39,6 %), а ГБ II стадии - у 35 больных (60,4 %). У больных 2-й группы ГБ I стадии диагностирована у 22 больных (46,8 %), а ГБ II стадии - у 25 больных (53,2 %). У лиц контрольной группы по заключению кадиолога патологии сердечнососудистой системы не выявлено. Показатели церебральной гемодинамики у больных ПОУГ с разным уровнем АД. Наиболее информативным методом исследования церебрального кровотока является траскраниальная ультразвуковая доплерография (ТКДГ) магистральных артерий основания головного мозга. Мы использовали этот метод диагностики с анализом максимальной систолической скорости кровотока (Vs) и индекса резистентности (RI) во внутренней сонной артерии (ВСА), средней мозговой артерии (СМА) и вертебральных артериях (ВА).
Анализ полученных результатов показал незначительное повышение Vs во ВСА и СМА и достоверное снижение этого показателя в ВА по сравнению с контрольной группой. Индекс резистентности оставался повышенным в пределах 0,64-0,72 во всех исследуемых сосудах
Примечание: р 0,05 - достоверность различий между сравниваемыми группами и по отношению к контрольной группе. Данные таблицы 37 показывают, что у больных глаукомой с ГБ достоверно повышена Vs в ВСА по сравнению с данными контрольной группы. Однако, в СМА при имеющейся теденции к повышению Vs, статистические различия не достоверны у больных обеих групп (р 0,05). В ВА регистрируется достоверное снижение максимальной систолической скорости кровотока у пациентов 1-й группы по сравнению с контролем (р 0,05). Кроме того, отмечали повышение индекса резистентности на 20 % в ВСА и СМА у больных 1-й группы по сравнению с таковыми показателями в контрольной группе, в то время как во 2-й группе в аналогичных артериях RJ был повышен лишь на 6,2 %. В В А наблюдается небольшое повышение RI у больных 1-й и 2-й групп соответственно на 9,3 % на 3 %. Процентное соотношение изменений RI у больных ПОУГ с ГБ по отношению к контролю представлено в виде графика на рис.11. 9,3 Для оценки функционального состояния церебральных артерий наиболее информативным является индекс вазомоторной реактивности (ИВМР), который определяется с помощью вентиляционных проб: гипокапнической (с Ог) и гиперкапнической (с СО2). Данная методика проводится с оценкой изменения показателя Vs в СМА, посколько исследование этого сосуда характеризует состояние кровотока в каротидном бассейне и является наиболее достоверным при измерении с помощью ТКДГ. Метод позволяет определить, в основном, миогенный фактор ауторегуляции церебрального кровотока. Степень изменения Vs и ИВМР в СМА при нагрузочных функциональных пробах у больных ПОГ с ГБ представлена в таблице 38. Примечание: - достоверность различий между сравниваемыми группами и по отношению к контрольной группе. Как видно из таблицы 38 у больных ПОУГ с ГБ достоверно снижен индекс вазомоторной реактивности по отношению к данным контрольной группы (р 0,05). Поскольку ИВМР отражает способность сосуда к вазодилатации и вазоконстрикции под влиянием разных агентов, он отражает миогенный фактор в целом. У больных 1-й группы ИВМР оказался снижен на 34,7 %, а у больных 2-й группы - на 19,2 % по сравнению с контрольной группой.
Похожие диссертации на Особенности системной,церебральной и глазной гемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой при гипертонической болезни
