Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Исторические данные о хирургических методах коррекции миопии ... 10
1.2. Предпосылки возникновения индивидуализированной эксимерлазернои коррекции 17
1.2.1. Аберрации оптической системы глаза, способы их регистрации 17
1.2.2. Воплощение идеи индивидуализированной коррекции 19
1.3. Существующие технологии индивидуализированной эксимерлазернои коррекции, анализ результатов клинической эффективности 22
1.4. Предпосылки возникновения асферической оптимизированной кератоабляции и краткая характеристика существующих алгоритмов асферической абляции 31
1.5. Анализ результатов проведения оптимизированной асферической абляции по различным технологиям 35
1.6. Усовершенствованная технология оптимизированной эксимерлазернои коррекции - индивидуализированная асферическая кератоабляция: характеристика алгоритма и анализ результатов ее проведения 38
Глава 2. Материалы и методы 44
2.1. Характеристика обследованных пациентов 44
2.2. Стандартные методы обследования 46
2.3. Специальные методы обследования 47
2.4. Методика субъективной оценки состояния зрения 52
2.5. Методики проведения эксимерлазерных операций 55
2.6. Статистические методы 58
Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение 59
3.1. Скрининговое исследование аберраций высших порядков у пациентов с миопией различной степени 59
3.2. Сравнительный анализ результатов эксимерлазернои коррекции миопии по стандартной технологии и технологии индивидуализированной асферической кератоабляции (ORK- САМ) 63
3.2.1. Анализ функциональных и рефракционных результатов 63
3.2.2. Анализ результатов исследования асферичности роговицы 66
3.2.3. Оценка структуры и динамики аберрационной картины в результате эксимерлазернои коррекции миопии по различным технологиям 67
3.2.4. Анализ результатов офтальмоэргономических методов исследования 84
3.2.4.1. Исследование пространственной контрастной чувствительности 84
3.2.4.2. Исследование остроты зрения в условиях пониженной контрастности 97
3.2.5. Субъективная оценка качества зрения 102
Заключение 107
Выводы 120
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Исторические данные о хирургических методах коррекции миопии
- Существующие технологии индивидуализированной эксимерлазернои коррекции, анализ результатов клинической эффективности
- Скрининговое исследование аберраций высших порядков у пациентов с миопией различной степени
- Анализ функциональных и рефракционных результатов
Введение к работе
Бурное развитие кераторефракционной эксимерлазерной хирургии, появление новых поколений эксимерных лазеров и диагностического оборудования для регистрации и коррекции оптических аберраций глаз высших порядков (АВП), привело к разработке концепции оптимизированного LASIK, согласно которой задача эксимерлазерной хирургии роговицы состояла не только в коррекции сфероцилиндрической рефракции, но и в устранении аберраций высших порядков глаза, позволяя тем самым улучшить остроту зрения до ретинально лимитированного предела. Однако, вскоре стало очевидным, что "безаберрационная" коррекция невозможна, так как само формирование поверхностного диска (flap) и эксимерлазерная абляция приводят к увеличению АВП, что проявляется снижением качества ретинального изображения и, как следствие, ограничивает улучшение остроты зрения до ретинально лимитированного предела, а также ведет к появлению ряда характерных оптических расстройств и недостаточной удовлетворенности пациентов результатами коррекции.
Была иначе сформулирована основная идея индивидуализированной
коррекции: создаваемый оптимизированный профиль абляции должен
способствовать минимизации суммарных аберраций глаза (за счет
коррекции исходных АВП) с целью устранения или профилактики
наблюдаемых в послеоперационном периоде характерных оптических
расстройств. Были разработаны 2 технологии индивидуализированной
эксимерлазерной кератоабляции: Corwave и Wavefront, осуществляющие
коррекцию соответственно роговичных и суммарных аберраций высших
порядков глаза. Однако, лишь для глаз с предшествующими:
децентрированной абляцией, нерегулярным астигматизмом
посттравматической и поствоспалительной этиологии или индуцированным в процессе иррегулярной абляции, а также для коррекции оптических
эффектов после ранее выполненных кераторефракционных вмешательств такое лечение является эффективным [16,61,63,65,74]. Целесообразность первичной оптимизированной коррекции аберраций высших порядков до настоящего времени является предметом активных дискуссий.
Исследования по изучению эффективности первичной
индивидуализированной кератоабляции по технологии Corwave
немногочисленны [26,53,58,77]. Однако, результаты позволяют сделать
вывод об отсутствии статистически достоверной разницы в результатах
проведения (как по клинико-функциональным, так и по
офтальмоэргономическим показателям) стандартной и
индивидуализированной коррекции.
Другая технология первичной индивидуализированной абляции роговицы - Wavefront-технология, предполагающая коррекцию исходных АВП с целью достижения максимально возможной остроты зрения и исключения характерных оптических расстройств, также не обеспечила ожидаемых существенных преимуществ по сравнению со стандартной технологией LASIK, в силу ряда причин [90,95,110,153]. Во-первых, только устранение исходных АВП на неоперированных ранее глазах, в подавляющем большинстве с исходно невысоким уровнем АВП, не приводит к значимому снижению уровня аберраций в послеоперационном периоде. Во-вторых, основная причина "недостаточной" эффективности первичной индивидуализированной кератоабляции предопределена самой сутью эксимерлазерной коррекции аметропии. Алгоритм индивидуализированной абляции роговицы, аналогично традиционной эксимерлазерной коррекции, предполагает изменение формы передней поверхности роговицы в центральной и парацентральной зонах, что приводит к нарушению ее сложного асферического профиля. Изменение же физиологической асферичности роговицы приводит к индуцированию АВП, главным образом - сферических аберраций [49,85,91,110,120,140].
Исходя из вышеизложенного, был разработан новый алгоритм эксимерлазерной коррекции - асферическая абляция роговицы.
В настоящее время одной из наиболее перспективных технологий оптимизированной коррекции является индивидуализированная асферическая кератоабляция, сочетающая преимущества двух технологий эксимерлазерной коррекции: первое заключается в осуществлении индивидуализированной кератоабляции, что ведет к устранению исходных аберраций высших порядков глаза; второе преимущество обусловлено выполнением асферического профиля кератоабляции, предполагающего сохранение нативной асферической формы роговицы и, таким образом, профилактику индуцирования превалирующих в послеоперационном периоде сферических аберраций (СА).
Первые результаты выполнения индивидуализированной асферической
кератоабляции [27,104,138,152] подтвердили преимущества последней,
выражающиеся в уменьшении индуцирования сферических аберраций и
коррелирующем уменьшении частоты наблюдаемых в послеоперационном
периоде характерных оптических проблем. Однако, по мере накопления и
анализа результатов каждой составляющей технологии
индивидуализированной асферической кератоабляции, становятся ясными преимущества и ограничения данной технологии эксимерлазерной коррекции и очевидной необходимость формулирования дифференцированных показаний к проведению такой коррекции.
Цель исследования.
Изучить эффективность первичного оптимизированного LASIK: оценить клинико-функциональные и офтальмоэргономические показатели. Разработать систему показаний к первичной оптимизированной кератоабляции.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Исследовать АВП у пациентов с миопией различной степени:
определить среднестатистические значения и диапазон значений коэффициентов Цернике с 3 по 6 порядок;
изучить соотношение различных аберраций в структуре общей аберрометрической картины глаза;
обозначить уровни АВП, дать определение понятию «исходно высокий уровень АВП»;
определить распределение пациентов по уровню АВП в исследуемой популяции.
Исследовать клинико-функциональные и офтальмоэргономические показатели глаз до и после индивидуализированной асферической кератоабляции.
Изучить структуру и динамику аберраций оптической системы глаза после стандартного и оптимизированного LASIK в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Провести сравнительное клиническое исследование эффективности индивидуализированной асферической кератоабляции и кератоабляции по стандартной технологии.
5. Определить дифференцированные показания к каждой методике
операции.
6. Разработать способ определения дифференцированных показаний к
проведению первичной эксимерлазерной коррекции миопии
различной степени.
Научная новизна
Впервые в отечественной рефракционной хирургии на большом клиническом материале изучена эффективность первичной индивидуализированной асферической кератоабляции.
Впервые проведена сравнительная оценка функциональных, рефракционных и офтальмоэргономических показателей при выполнении индивидуализированной асферической кератоабляции и эксимерлазерной коррекции по стандартной технологии.
Впервые сформулированы критерии, предопределяющие выбор оптимальной технологии первичной эксимерлазерной коррекции.
Впервые сформулированы дифференцированные показания к проведению первичной эксимерлазерной коррекции по различным технологиям.
Практическая значимость работы
Разработана система выбора и показаний к проведению первичной эксимерлазерной кератоабляции по стандартной и индивидуализированной технологиям.
Положения, выносимые на защиту
Определяющими при выборе технологии эксимерлазерной коррекции являются: степень корригируемой миопии, значение исходных суммарных АВП, а также величина сферической аберрации четвертого порядка.
Разработанная система дифференцированных показаний к проведению первичной оптимизированной кератоабляции позволяет осуществить выбор оптимальной технологии эксимерлазерной коррекции, обуславливающей ее клиническую эффективность.
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликовано 10 работ из них четыре в центральной печати. Подано 2 заявки на изобретение на получение патента РФ: № 2006141893, № 2006141896 (приоритет от 28.11.2006).
Апробация
Основные положения диссертации доложены на VIII съезде офтальмологов России (2005, Москва), на VII Международной научно-практической конференции: «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (2006, Москва).
Исторические данные о хирургических методах коррекции миопии
Появление в начале 90-х годов операции LASIK значительно увеличило возможности эксимерлазерной хирургии и вывело в целом кераторефракционную хирургию на принципиально иной уровень. В настоящее время миллионы пациентов избавились от аномалий рефракции благодаря этому методу. Однако, появлению LASIK предшествовали многие годы упорного труда исследователей разных стран, занимающихся проблемами рефракции человеческого глаза, а также развитие новых технологий, в частности, появление эксимерного лазера.
Термин «рефракционная хирургия» объединяет группу различных по технике и механизму хирургических вмешательств, направленных на изменение преломляющих свойств оптической системы глаза. Все методы хирургической коррекции аметропии можно разделить на две группы [1]. К первой группе относятся эндоокулярные (интраокулярные) методы, которые объединяют хирургические вмешательства, при которых уменьшение клинической рефракции глаза достигается за счет удаления хрусталика без и с имплантацией ИОЛ, а также имплантации отрицательных ИОЛ в факичный глаз. Оба метода применяются для коррекции аметропии высокой степени. Ко второй группе относятся хирургические вмешательства, выполняемые на роговой оболочке и направленные на уменьшение преломляющей силы роговицы за счет изменения радиуса кривизны ее передней поверхности.
Рефракционная ламеллярная хирургия роговицы началась с работ доктора Jose Barraquer, который теоретически и практически обосновал возможность хирургии на прозрачной роговице с целью исправления аномалий рефракции за счет изменения ее кривизны, им же был введен термин «рефракционная кератопластика» (неперфорирующая резекция роговицы) в 1949г.
Все кераторефракционные операции можно разделить на 2 группы [1]: 1. Нетрансплантационные методы, предусматривающие нанесение неперфорирующих разрезов, наложение швов, выполнение различного типа резекций и изменение формы роговицы вследствие воздействия энергии эксимерного лазера, а также лазеров, обладающих коагуляционным эффектом; 2. Вмешательства, основанные на ауто- и гомотрансплантации, а также вмешательства, предусматривающие пересадку небиологических материалов (эксплантацию). Группа операций, предусматривающая элемент интраламеллярной пересадки роговицы, впервые предложена J. Barraquer в 1958 г. и названа кератофакией [1]. Операция заключается в замораживании диска донорской роговицы с последующим вытачиванием из него положительной или отрицательной биолинзы с помощью токарного станка. В нашей стране изучение возможностей кератофакии проводилось Блаватской Е.Д., Красновым М.М.[29], Грушей О.В.[17,18], Беляевым [14], Федоровым С.Н., Захаровым В.Д.[44], Карамяном А.А.[23,24], Душиным Н.В. [19].Во время первого этапа операции изготовляется трансплантат (криометодом или без замораживания), который представляет собой истонченный до нужной толщины диск роговицы. На втором этапе с помощью микрокератома срезается «горбушка» роговицы реципиента диаметром 8 мм, укладывается и центрируется трансплантат, поверх которого пришивается непрерывным швом временно удаленный поверхностный слой роговицы реципиента. Беляев с соавт.[14] применили более простую технику, не требующую швов и использования микрокератома: роговица расслаивалась в центральной зоне, и в образовавшийся карман вводился трансплантат диаметром 5 мм и толщиной 0,3-0,7 мм в зависимости от исходной рефракции. Для избегания снижения рефракционного эффекта, через 6-8 недель проводилась послабляющая трепанация переднего лоскута роговицы реципиента после ее приживления к введенному трансплантату. В целом операция оценивается как достаточно прогнозируемая, относительно безопасная и эффективная для коррекции афакии, высокой близорукости и дальнозоркости. В тоже время существуют сложности с получением и обработкой донорского материала. В послеоперационном периоде возможно врастание эпителия под передний лоскут роговицы, реакции отторжения трансплантата, снижение остроты зрения, обусловленное появлением неправильного астигматизма. В 1964 г. J. Barraquer предложил для коррекции миопии высокой степени операцию «кератомилез». Суть операции сводится к последовательному удалению, обтачиванию, возвращению на место и фиксации центрального послойного диска роговицы. В дальнейшем метод получил развитие в работах отечественных и зарубежных авторов [17,29,30,34,44]. Операция миопического кератомилеза показана при миопии от 8,0 до 20,0 дптр. Однако, применение данной техники было сопряжено с определенными сложностями: риск несоответствия полученной послеоперационной рефракции расчетным данным возрастает с уменьшением степени близорукости; полученный результат часто осложнялся неправильным астигматизмом; необходимо учитывать сложности обработки роговичного диска, изменения в самой роговичной ткани, связанные с биологическими нарушениями в процессе замораживания. Все это заставляло хирургов искать новые пути коррекции и совершенствовать исходную методику. Следующий шаг в совершенствовании техники кератомилеза был сделан J.Ruiz, который предложил изменение формы не срезаемого диска, а стромального ложа роговицы [137]. «Кератомилез in situ» заключался в выкраивании второго диска с заданными параметрами из роговичного ложа, поверхностный лоскут при этом не подвергался грубым воздействиям, в результате чего значительно снижалась травматизация роговицы. В дальнейшем разработанные рядом фирм автоматизированные микрокератомы позволили срезать верхнюю пластинку роговицы не до конца, сохраняя мостик, что позволило избежать шовной фиксации лоскута к ложу после его обработки. Операция получила название автоматизированной ламеллярной кератопластики (АЛК). В работах Федорова С.Н., Медведева И.Б. [46] отмечены преимущества этой операции: быстрота восстановления зрения, стабильность результатов и эффективность коррекции миопии. Однако, к недостаткам метода стоит отнести высокий процент неправильного астигматизма (2%) и неудовлетворительную прогнозируемость операции. На основе работы Barraquer, показавшего возможность изменения рефракции роговицы путем ауто- и гомотрансплантации (кератофакия) биолинз, полученных с помощью замораживающей токарной установки, Kaufman в 1980 г. предложил операцию эпикератофакии. Суть операции заключается в имплантации на деэпителизированную роговицу реципиента биологической линзы из роговицы донора. Операция была впервые применена в клинике в качестве метода хирургической коррекции афакии, а затем использована для исправления миопии и гиперметропии высокой степени. В нашей стране Мамиконяном В.Р.[1,33,34], Карамяном А.А., Двали МЛ.[25] проводились исследования по усовершенствованию методики эпикератофакии для коррекции миопии, гиперметропии и лечения кератоконуса. К основным преимуществам эпикератофакии по сравнению с кератомилезом, исследователи относят техническую простоту, безопасность вмешательства и обратимость состояния роговицы после удаления эпитрансплантата, а также возможность замены биолинзы при неудовлетворительном исходе операции и большой диапазон изменения рефракции. Вместе с тем отмечаются ошибки дозирования эффекта вмешательства, маляция и отторжение трансплантата, снижение уровня дооперационнои максимальной остроты зрения с коррекцией, вследствие появления неправильного астигматизма.
Существующие технологии индивидуализированной эксимерлазернои коррекции, анализ результатов клинической эффективности
В настоящее время существует 2 технологии индивидуализированной (оптимизированной или кастомизированной) абляции роговицы (ОРК или Super-LASIK). Известно, что наиболее постоянным источником возникновения волновых аберраций глаза является роговица [6, 10, 11, 40, 60,80]. Роговичные аберрации по данным отдельных авторов составляют до 80% всех аберраций глаза, они достаточно постоянны: не зависят от диаметра зрачка, состояния аккомодации [11,80,124]. Основываясь на вышеизложенных доводах, был создан алгоритм оптимизированной коррекции, устраняющий исходные роговичные аберрации (технология Corwave) и тем самым способствующий минимизации общих аберраций высших порядков в послеоперационном периоде, что приведет, как ожидалось, к улучшению качества ретинального изображения. Однако, лишь для глаз с предшествующими: децентрированной абляцией, нерегулярным астигматизмом посттравматической, поствоспалительной этиологии или индуцированным в процессе предшествующей иррегулярной абляции такая коррекция является эффективной [16, 57, 77]. Вопрос целесообразности проведения ОРК Corwave на неоперированных ранее глазах является в настоящее время дискутабельным. В единичных сообщениях, представленных в мировой литературе, анализируются в основном показатели достигнутой остроты зрения и клинической рефракции [53,58,77]. Авторы исследований не выявили статистически достоверной разницы вышеперечисленных показателей у пациентов после стандартной и индивидуализированной коррекции. Однако, развернутого анализа аберрометрических показателей, результатов офтальмоэргономических методов обследования не представлено ни в одной работе, что не позволяет оценить эффективность данной технологии оптимизированной кератоабляции при первичных аметропиях и сформулировать показания к ее применению. Результаты собственных исследований [26] позволяют заключить, что клинико-функциональные результаты после оптимизированной коррекции по технологии «Corwave» по остроте зрения и точности коррекции рефракционных нарушений сопоставимы с результатами после стандартных лазерных операций. Несмотря на меньший процент индуцированных аберраций, некоторое улучшение показателей ПКЧ на высоких и средних частотах после ОРК по сравнению с результатами проведения стандартной кератоабляции, выявленная разница клинически несущественна и статистически не достоверна. Таким образом, по нашему мнению, выполнение индивидуализированной кератоабляции по технологии «Corwave» при первичных аметропиях нецелесообразно. Другая технология оптимизированной абляции - Wavefront предполагает коррекцию исходных общих аберраций волнового фронта глаза. Сторонники этой концепции говорят о единой оптической системе глаза, где аберрации роговицы компенсируются аберрациями хрусталика и целесообразности коррекции всех существующих аберраций глаза. Противники такого подхода говорят о спорной правомочности коррекции аберраций хрусталика, стекловидного тела на роговице. Кроме того, известно, что аберрации глаза весьма динамичны: зависят от диаметра зрачка, биологических флюктуации хрусталика (аберрации аккомодирующего и неаккомодирующего глаза различны) [11,55,128] и если абляция выполнена по данным, полученным при установки глаза вдаль, то качество зрения вблизи может оказаться несколько хуже. Множество этих "но" ограничивают правильную по сути идею индивидуализированной коррекции. Известно, что уровень АВП значительно увеличивается при дилятации зрачка (в мезопических условиях) в неоперированных глазах в 5-6 раз, а после хирургии это увеличение достигает нескольких десятков раз [11,39,68,117,126]. Формирование файла индивидуализированной абляции на основании измерений аберраций в мезопических условиях позволяет сократить количество АВП после операции и появляется возможность качественно улучшить зрение пациентов в мезопических условиях, что, как ожидается, проявится в уменьшении симптомов glare, halo, трудностей вождения автомобиля в ночное время суток. Такая возможность улучшения качества зрения подтверждена результатами проведения оптимизированной коррекции на глазах с предшествующими кераторефракционными операциями. Авторы сообщают о снижении уровня АВП в большом проценте случаев и коррелирующем снижении степени выраженности оптических расстройств и неудовлетворенности пациентов результатами эксимерлазерной коррекции [59, 60, 61,63,65,66,139,148]. Также обнадеживающие положительные результаты получены авторами, выполнявшими оптимизированную коррекцию на глазах с исходно высокими значениями АВП [95,104,109]. Уровень аберраций волнового фронта глаза в послеоперационном периоде у таких пациентов на порядок ниже, по сравнению с аналогичными результатами после стандартной коррекции что, как ожидается, проявится улучшением качества зрения этих пациентов. Ответы на эти вопросы появятся после многоплановых научных и клинических независимых исследований, которые уже активно ведутся в настоящее время. McDonald М. [112] описывает результаты проведения эксимерлазерной коррекции у 20 пациентов с миопической и гиперметропической рефракцией, где одном глазу была выполнена индивидуализированная кератоабляция, а другом - традиционная абляция роговицы. Рефракционные результаты: МКОЗ, НКОЗ у пациентов с миопией, прооперированных по технологии Wavefront несколько лучше аналогичных показателей после стандартного LASIK. Значение RMS (Root Mean Square) суммарных АВП, характеризующее среднеквадратичное значение отклонения волнового фронта пациента от идеального волнового фронта за счет аберраций с 3 по 6 порядок в основной группе было меньше аналогичного показателя после традиционной коррекции. У одной пациентки послеоперационный уровень аберраций уменьшился по сравнению с предоперационным на глазу после оптимизированной абляции, а на другом глазу увеличился в 2 раза. Это был первый случай, со слов автора, в США, когда уровень RMS суммарных АВП уменьшился по сравнению с предоперационным. В заключении автор говорит о необходимости продолжения исследований с участием больших групп пациентов для подтверждения предварительных положительных результатов, а также с целью реализации полного потенциала индивидуализированного подхода.
Скрининговое исследование аберраций высших порядков у пациентов с миопией различной степени
Целью современной эксимерлазерной коррекции зрения является не только устранение аметропии органа зрения, но и стремление к оптимизации аберрационной картины в целом в послеоперационном периоде. Предложены различные пути достижения вышеназванной цели: осуществление индивидуализированной абляции по технологии Corwave и Wavefront, устраняющей исходные роговичные и общие АВП, соответственно, или выполнение асферической абляции для сокращения индуцирования сферических аберраций.
Для оптимизации аберрационного профиля глаза необходимо иметь представление об уровне и структуре аберраций в норме у пациентов с различными аметропиями. Кроме того известно, что среднестатистические (физиологические) значения аберраций оптической системы глаза обеспечивают определенную глубину клинического фокуса [41,47] и устранение исходных аберраций высших порядков в процессе первичной индивидуализированной коррекции может отрицательно сказаться на разрешающей способности оптической системы глаза. Вследствие чего ряд исследователей [95,104,152] одним из основных критериев отбора пациентов к проведению индивидуализированной абляции называют исходно высокий уровень АВП. Исследованию АВП глаза посвящено много работ зарубежных и отечественных авторов [11,12,40,154], в единичных работах оговаривается значение суммарных АВП, которое, по мнению авторов, является исходно высоким [95,104,152]. Однако, ни в одной работе не представлены исследования, позволяющие сформировать уровни АВП. Нет аргументировано сформулированной величины исходно высокого уровня АВП. Поэтому в начале работы представлены собственные исследования АВП глаза применительно к задачам эксимерлазерной коррекции.
Изучение АВП было проведено у 76 пациентов (145 глаз) - т. е. у всех пациентов двух, сформированных для проведения эксимерлазерной коррекции, групп, а также у пациентов, сфероэквивалент клинической рефракции которых составил от -8,5 до -11,0 дптр.
Первоначально проводили исследования значений полиномов Цернике с 3 по 6 порядок (среднестатистические значения, диапазон значений) распределив пациентов с миопией слабой, средней и высокой степени по подгруппам. Однако, зависимости значений АВП от степени миопии в изучаемом диапазоне миопической рефракции выявлено не было. Поэтому в таблице 1 приведены данные развернутой аберрометрической картины у пациентов с миопией различной степени. Учитывая диапазон значений АВП, можно сделать вывод, что аберрации в популяции широко варьируют от субъекта к субъекту. За исключением АВП 4-ого порядка абсолютные значения аберраций прогрессивно уменьшаются по мере увеличения радиального порядка. Анализируя результаты измерений аберраций с 3 по 6 порядок, становится очевидным, что основной вклад в общую аберрационную картину вносят аберрации 3 и 4 порядков.
При оценке результатов проведения эксимерлазерной коррекции по различным технологиям принято учитывать не значения аберраций различных порядков, а анализировать показатели среднеквадратичного значения отклонения волнового фронта пациента от идеального волнового фронта за счет аберраций: кома (RMS Z3±l, Z5±l), сферическая аберрация (RMS Z4, Z6) и суммарные АВП (RMS Ъъ.в). Значения вышеназванных показателей приведены в таблице 2.
Продолжая анализ АВП применительно к задачам эксимерлазерной коррекции, диапазон значений вышеприведенных показателей был разделен на 3 уровня (таблица 3). К категории пациентов с исходно высоким уровнем аберраций относятся больные с показателем RMS АВП 0,32 мкм, а значения суммарных АВП, находящиеся в диапазоне 0,245±0,07 мкм, являются среднестатистическими.
Также в результате собственных исследований определено распределение пациентов в процентном соотношении по уровню АВП в целом в популяции. Из приведенных данных следует, что у подавляющего большинства - 81% пациентов величина RMS АВП находится в пределах средних и низких значений, а именно в диапазоне от 0,12-0,32 мкм. Если подходить к проблеме целесообразности проведения первичной индивидуализированной кератоабляции только с учетом величины исходных АВП, то в 19 % случаев нашим пациентам может быть предложено проведение данной технологии первичной эксимерлазерной коррекции.
В результате исследований определены исходно высокие значения аберраций 4-ого и 3-ого порядков: 0,12 и 0,23 мкм (для RMS С А и RMS кома соответственно), что также можно учитывать при решении вопроса о целесообразности проведения индивидуализированной эксимерлазерной коррекции.
Оценка выполнения эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма по стандартной технологии и технологии индивидуализированной асферической кератоабляции проводилась у пациентов 1-ой (контрольной) и 2-ой (основной) групп. Первую группу составили 27 пациентов (51 глаз), которым была проведена стандартная абляция. Сферический компонент рефракции у больных этой группы составил 5,2±1,7дптр, а величина астигматизма 0,76±0,6дптр. Во вторую группу вошли 28 пациентов (54 глаза), которым проведена индивидуализированная асферическая кератоабляция. Сферический компонент рефракции: 4,9±1,85дптр, величина астигматизма 0,71±0,58дптр.
Рефракция глаз в обеих группах стабилизировалась к исходу 4 недель после операций, и далее, каких-либо практически значимых изменений не наблюдалось. Распределение сфероэквивалента клинической рефракции после эксимерлазерной коррекции отражено на рисунке 14.
Анализ функциональных и рефракционных результатов
Сравнительный анализ результатов эксимерлазерной коррекции миопии по стандартной технологии и технологии индивидуализированной асферической кератоабляции (ORK-CAM) проведено в двух группах. Первую (контрольную) группу составили 27 пациентов (51 глаз), которым была выполнена стандартная кератоабляция. Сфероэквивалент клинической рефракции у этой группы больных -5,4±1,7 дптр. Во вторую группу вошли 28 пациентов (54 глаза), которым проведена индивидуализированная (по технологии «Wavefront») асферическая кератоабляция. Сфероэквивалент клинической рефракции у этой группы пациентов -5,1±1,8 дптр.
Все операции выполнены на эксимерном лазере ESIRJS фирмы Schwind (Германия). Техника эксимерлазерных операций, проводимых по 2-м различным технологиям, была абсолютно аналогичной. Файл оптимизированной кератоабляции формировали с помощью программного обеспечения ORK-CAM аберрометра: моделировался индивидуальный профиль абляции, отвечающий двум поставленным задачам: во-первых, устранение исходных суммарных АВП глаза; во-вторых, профилактика индуцирования аберраций высших порядков и, главным образом, сферической аберрации, превалирующей в аберрационной картине после эксимерлазерной коррекции. Всем пациентам до, а также в различные сроки после эксимерлазерной коррекции был проведен стандартный комплекс обследований, а также специальные методы (кератотопография, аберрометрия, офтальмоэргономические исследования) и предложено оценить качество полученного зрения с помощью специально разработанного анкетирования о зрительном комфорте. Сравнительный анализ результатов эксимерлазерной коррекции у пациентов 2-х групп не выявил достоверной разницы в показателях остроты зрения и клинической рефракции: через 1 месяц после операции рефракция ± 0,5дптр в 1-ой группе (после стандартной коррекции) была получена в 94% случаев (48 глаз), аналогичный показатель после оптимизированной коррекции составил 94,4% (51 глаз). Некорригированная острота зрения 1,0 через 1 месяц после стандартного LASIK получена в 88,2% случаев, после ORK-CAM в 90,7% случаев. Через 3 месяца после эксимерлазерной коррекции по различным технологиям некорригированная острота зрения 1,25 у пациентов 1-ой группы получена в 19,6 % случаев, а у пациентов второй группы в 24,1% случаев. Таким образом, оптимизированная абляция роговицы не приводит к какому-либо значимому повышению остроты зрения, по сравнению со стандартной коррекцией.
При исследовании асферичности роговицы пациенты двух групп были разделены на 2 подгруппы. Подгруппа А включала пациентов со сфероэквивалентом клинической рефракции до 6,0дптр, подгруппа В свыше 6,0 дптр. Результаты изучения асферичности роговицы (Q - фактор) в послеоперационном периоде свидетельствуют об очевидной целесообразности выполнения ORK-CAM у пациентов с миопией слабой и средней степени: значение Q у пациентов второй группы статистически достоверно ниже (р=0,000045 для критерия Манна-Уитни) аналогичного показателя у пациентов контрольной группы. При коррекции миопии высокой степени как после стандартного, так и после оптимизированного LASIK значение асферичности идентично высокое, что ставит под сомнение целесообразность проведения ORK-CAM у пациентов с миопией высокой степени.
Сравнительный анализ аберраций высших порядков у пациентов двух групп проведен согласно ранее изложенным критериям отбора по стандартизации групп сравнения, а именно - в подгруппах с различным сфероэквивалентом клинической рефракции. Результаты проведения эксимерлазерной коррекции у пациентов подгруппы А (со сфероэквивалентом клинической рефракции до -6,0 дптр) свидетельствуют об очевидных преимуществах индивидуализированной асферической кератоабляции: процент индуцированных сферических аберраций, а также суммарных аберраций волнового фронта глаза гораздо меньше, чем у пациентов после стандартной эксимерлазерной коррекции. Разница показателей RMS СА и RMS АВП в послеоперационном периоде у пациентов двух групп является статистически достоверной (р=0,0155 и 0,00076 соответственно для RMS (Z4, Z6) и RMS (Z3.6) для критерия Манна-Уитни). Изменение показателя RMS кома было практически идентичным у пациентов основной и контрольной групп.
Послеоперационная аберрационная картина пациентов со сфероэквивалентом клинической рефракции, превышающим 6,0дптр, иная. Несмотря на то, что значение RMS сферической аберрации у пациентов исследуемой группы статистически достоверно ниже аналогичного показателя в контрольной группе (р = 0,027 для критерия Манна-Уитни), в целом процент индуцированных сферических аберраций высок у пациентов как после индивидуализированной асферической, так и после стандартной кератоабляции. Проведенные исследования асферичности роговицы после выполнения эксимерлазерной коррекции по различным технологиям наглядно демонстрируют резкое изменение показателя Q в сторону положительных значений как после проведения оптимизированной, так и после стандартной коррекции миопии высокой степени, что обуславливает индуцирование большого процента сферических аберраций.
Таким образом, при анализе результатов коррекции миопии высокой степени у пациентов всей группы выполнение индивидуализированной асферической кератоабляции оказалось недостаточно эффективным. Далее, согласно намеченному алгоритму сравнительного анализа, исследование эффективности стандартной и оптимизированной кератоабляции проведено у пациентов с исходно различным уровнем АВП.
Изучение результатов эксимерлазерной коррекции по различным технологиям у пациентов с исходно различным уровнем АВП выявило, что у пациентов с исходно высоким уровнем АВП, обусловленных исходно высоким значением кома - аберраций (RMS (Z3±], Zs 1), после оптимизированной кератоабляции значение вышеназванного показателя значительно меньше аналогичного у пациентов со среднестатистическим уровнем исходных АВП.
Что касается пациентов с миопией слабой и средней степени с исходно высоким уровнем АВП, которым проведена индивидуализированная асферическая кератоабляция, то вышеописанное обстоятельство приводит к существенному снижению уровня суммарных аберраций волнового фронта глаза. Это вполне закономерно, поскольку реализуются одновременно два преимущества такой коррекции: устраняется исходно высокий уровень кома - аберраций, а также благодаря асферическому профилю абляции уровень индуцированных сферических аберраций гораздо меньше, чем после стандартной кератоабляции.
![Сравнительная оценка эффективности коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации [Электронный ресурс]](/i/i/4406/211617.png "Сравнительная оценка эффективности коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации [Электронный ресурс] Клюшникова Елена Владимировна")
