Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. современный взгляд на течение раневого процесса при открытой травме глаза и на роль кругового пломбирования в витреоретинальнои хирургии
1.1. Современный взгляд на классификацию травм глаза
1.2. Особенности течения раневого процесса после проникающих склеральных ранений, локализующихся в области цилиарного тела и базального витреума
1.2.1. Частота и исходы лечения прободных ранений с повреждением fi заднего сегмента глазного яблока
1.2.2. Общая характеристика течения раневого процесса после прободных g ранений с повреждением заднего сегмента глазного яблока
1.2.3. Особенности развития раневого процесса при проникающих склеральных ранениях, локализующихся в области цилиарного тела и базального витреума
1.3. Применение кругового пломбирования В хирургии осложненных форм отслоек сетчатки
1.4. Осложнения при операции кругового пломбирования з
1.4.1. Операционные осложнения
1.4.2. Послеоперационные осложнения
1.5. Опыт применения профилактического кругового пломбирования при открытой травме глазного яблока
Собственные исследования
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 44
2.2. Методики обследования больных 53
2.3. Общая характеристика диагностических приемов выявления ППВР 59
2.4. Характеристика основных хирургических методик при лечении 64 открытой травмы глаз в исследуемых группах
2.4.1. Методика выполнения первичной хирургической обработки 64
2.4.2. Методика проведения витреоретинальной хирургии 67
2.4.3. Методика выполнения кругового пломбирования 71
Глава 3. Изучение возможности профилактики ппвр и постравматической отслойки сетчатки круговым экстрасклеральным пломбированием
3.1. Сравнительный анализ сроков, частоты и характера развития ППВР после ПХО с КЭП и без него
3.2. Сравнительный анализ сроков, частоты и характера развития ППВР после ВРХ с КЭП и без него
3.3. Сравнительный анализ частоты и характера развития отслойки сетчатки в ближайшие сроки после травмы
Глава 4. Определение места и роли кругового пломбирования в этапном лечении открытой травмы глазного яблока, локализующейся в области ЦТ и БВ
4.1. Показания к профилактическому круговому пломбированию 91
4.2. Осложнения профилактического кругового пломбирования 95
Глава 5. Отдаленные результаты лечения 98
Заключение 104
Выводы 113
Практические рекомедации 114
Список литературы
- Особенности течения раневого процесса после проникающих склеральных ранений, локализующихся в области цилиарного тела и базального витреума
- Общая характеристика диагностических приемов выявления ППВР
- Сравнительный анализ сроков, частоты и характера развития ППВР после ВРХ с КЭП и без него
- Осложнения профилактического кругового пломбирования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди основных причин, определяющих тяжелые исходы прободных ранений с повреждением заднего сегмента глазного яблока, ведущее место принадлежит посттравматической пролиферативной витреоретинопатии (Topping Т.М, Abrams G.W., Machemer R, 1979; Cleary P.E., Ryan S.J., 1979, 1981; Gregor Z., Ryan S.J., 1982, 1983; Трояновский P.Л, 1994, Шишкин MM, 2000, Хорошилова-МасловаИ.П,2001).
Установлено, что пролиферативный процесс после проникающих склеральных ранений, локализующихся в области цилиарного тела (ЦТ) и базального витреума (БВ) в сравнении с ранениями в области экватора глазного яблока, характеризуется формированием на поверхности ЦТ циклитических мембран, а также вовлечением в патологический процесс базальных и ретролентальных отделов стекловидного тела, включая периферическую сетчатку (Эль-Жухадара В.Х., 2001). Результаты клинических исследований, проведенных на кафедре офтальмологии ВМедА М.М Шишкиным (2000), свидетельствуют, что ранения такой локализации в 71,8% случаев осложняются развитием передней пролиферативной витреоретинопатией (ППВР). Выявлено, что при ППВР круговые и переднезадние тракции, зарождающиеся на периферии глазного дна, приводят к переднему смещению сетчатки, а в случае прогрессирования пролиферативного процесса становятся- основной причиной развития субатрофии глаза.
Несмотря на успехи витреоретинальной хирургии (ВРХ) в профилактике и лечении данной патологии во многих случаях не удается-достичь благоприятных результатов, профилактическая роль кругового экстрасклерального пломбирования (КЭП) многими авторами оценивается скептически (Максимов И.Б. с соавт., 2001; Spalding S., Sternberg P., 1990; Mittra RA, Mieler W.F., 1999, Fernandez С F. et al, 2003). Тем не менее, о позитивном влиянии профилактических круговых пломб при прободных ранениях сообщают G.S. Briton et al. (1982), W.L. Hutton et al. (1984), J. Hautetal. (1993), T.W. Stone etal. (2000), J.G. Arroyo, etal. (2003).
Таким образом, к проведению данного исследования нас побудили:
1) высокая частота развития витреоретинальной патологии на
глазах с ранениями и разрывами склеры в области ЦТ и БВ*;
2) неоднозначность суждений в оценке возможности профилактики
ППВР и отслойки сетчатки КЭП
3) отсутствие работ о применении КЭП при ранениях и разрывах
склеры, локализующихся в области ЦТ
Цель и задаче исследования. На клиническом материале изучить возможность профилактики и лечения КЭП передней пролиферативной
' по международной классификации 1SOT - сггкрьйы'тоавма глаза в зоне П—
СПетцМЗ
ОЭ tso
2 витреоретинопатии, часто осложняющей открытую травму глаза в области ЦТ.
Для ее достижения были поставлены следующие задачи
1) установить частоту, характер и сроки развития ППВР при
открытой травме глаза в области ЦТ и БВ после кругового
экстрасклерального пломбирования и без него.
2) Выявить возможность профилактики ППВР круговым
экстрасклеральным пломбированием.
3) Изучить влияние кругового пломбирования на ближайшие и
отдаленные функциональные и анатомические исходы лечения.
4) Определить показания к профилактическому КЭП
Научная новизна. На основании результатов клинических наблюдений впервые установлено, что выполнение профилактического КЭП в системе этапного лечения открьпой травмы глаза в области ЦТ и БВ ослабляет пролиферативный ответ на периферии глазного дна, снижает риск развития* отслойки сетчатки и субатрофии глаза. В этой связи обоснована целесообразность применения в ходе ранней или отсроченной хирургической обработки (включая ВРХ) при травмах указанной локализации кругового пломбирования как с целью предупреждения развития ППВР, так и для ослабления ее клинических проявлений в случае рецидива.
Практическая значимость. На основании полученных клинических данных сформулированы показания к проведению профилактического КЭП раненым с открытой травмой глаза. Показаниями к КЭП являются: проникающие склеральные ранения и контузионные разрывы склеры с обширной раной в области ЦТ, осложнившиеся выпадением СТ и гемофтальмом, при низких зрительных функциях поврежденного глаза. КЭП может быть выполнено офтальмохирургом уже на первых этапах оказания специализированной помощи. При выявлении ППВР после перенесенной открытой травмы глаза указанной локализации данное хирургическое пособие следует проводить при выполнении ВРХ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
При ранениях и разрывах склеры с повреждением цилиарного тела и базального витреума пролиферативный ответ на периферии глазного дна можно ослабить включением в состав хирургической обработки кругового экстрасклерального пломбирования.
Применение кругового экстрасклерального пломбирования в ходе ВРХ по разработанным нами показаниям улучшает результаты лечения открьпой травмы глаза, осложнившейся ППВР.
По соотношению эффективность/осложнения применение КЭП при открытой травме глаз в области ЦТ можно рассматривать как весьма эффективное и в то же время достаточно безопасное хирургическое пособие.
Апробация материалов исследований. Результаты работы опубликованы в научных статьях и доложены на нескольких научных конференциях: «Офтальмология на рубеже веков. Юбилейная научная конференция, посвященная 80-летию проф. Волкова В.В.», Санкт-Петербург, 2001 год; «Пролиферативный синдром в офтальмологии. II Международная научно-практическая конференция», Москва, 2002 год; «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», Москва, 2002 год; «Брошевские чтения», Самара, 2002 год; «Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранении глаза и орбиты», Москва, 2003 год; «Лечение пбстравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях», Москва, 2004 год.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 34 рисунками. Список литературы включает в себя 70 отечественных и 86 зарубежных источника.
Особенности течения раневого процесса после проникающих склеральных ранений, локализующихся в области цилиарного тела и базального витреума
Большинство современных боевых травм глазного яблока, полученных в локальных конфликтах, сопровождаются повреждением структур заднего сегмента глаза. По данным сотрудников кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии, оказывавших специалшированную помощь глазным раненым в Кабульском госпитале в период боевых действий в Афганистане (1980-1989 гг.), частота роговично-склеральных и склеральных ранений составила 68% (Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., 1989, Дронов М.М., 1993, Даниличев В.Ф., 2000). Отличительной особенностью такой травмы является высокая частота сочетанных повреждений глаз и других областей тела. Так, во время ведения военных действий в Чечне (1995-1996гг.) сочетанные повреждения глаз с ранением черепа и головного мозга имели место в 11,4% наблюдений, ЛОР-органов - в 19,4%, лица - в 33,3%, конечностей - в 33,3 %, груди и живота - в 2,8% случаев (Даниличев В.Ф., 1999). Основной чертой сочетанных повреждений является наличие «синдрома взаимного отягощения». Это обстоятельство существенно ухудшает их течение и исход, а также влияет на характер и объем хирургического лечения на этапах медицинской эвакуации. В мирное время у военнослужащих МО РФ частота прободных ранений с локалгоацией в области склеры составляют до 58,6% по отношению ко всем прободным ранениям (Шишкин М.М., 1999). Среди гражданского населения частота повреждений заднего сегмента глазного яблока в структуре прободных ранениях составляет около 70% (Dannenberg A.L. и Parver L.M., 1992).
Исходя из опыта советской медицины в Великой Отечественной войне Б.Л. Поляк (1951, 1972) отнес роговично-склеральные ранения к разряду тяжелых. По его данным почти в половине случаев при таких ранениях операция завершалась энуклеацией, а острота зрения 0,05 и выше сохранялась лишь у каждого пятого глазного раненого.
Однако и в настоящее время, несмотря на внедрение витреоретиналыюй хирургии в практику специалшированной офтальмологической помощи, склеральная локалшация прободных ран большинством исследователей пргонается неблагоприятной в плане прогноза (Гундорова Р.А. и соавт. 1986; Sternberg P. et al., 1984, 1989; Cardillo J.et al., 1997). Так, по данным Р.Л. Трояновского и Б.В. Монахова (1999), прободные склеральные ранения сопровождались повреждением радужки в 69%, щшиарного тела - в 47%, сетчатки и сосудистой оболочки - в 61%, обширными кровоизлияниями в полость глаза - в 76% случаев.
Сведения о частоте развития посттравматической отслойки сетчатки после прободных ранений, в том числе с повреждением заднего отрезка глазного яблока, разноречивы и характер і гзуются большим разбросом данных - от 5,9% до 42,6% (Лебехов П.И., 1974; Гундорова Р.А. и соавт., 1986; Dannenberg A.L. et al., 1992). По мнению G.A. Peyman (1994), несмотря на многочисленные публикации об успехах витреоретинальной хирургии при лечении тяжелой патологии глаз, трудно объективно оценить функциональные исходы после прободных склеральных ранений, поскольку каждый из авторов при анализе своего материала учитывал различные факторы, такие как: тип, локализация и размер раны, методы лечения, сроки проведения операции, послеоперационные осложнения. К примеру, G.S. Brinton et al. (1982) считает, что наихудший прогноз имеют глаза с размерами раны склеры более 5 мм. По данным авторов, на этих глазах после проведенного хирургического лечения функциональный успех достигнут только в 37% наблюдений, а неудачей завершились 41% всех операций. S. Johnston (1971) в течение 5 лет исследовал 817 глаз, подвергнутых энуклеации после прободных склеральных ранений и нашел, что почти во всех случаях длина раны была больше половины диаметра роговицы.
Таким образом, частота прободных ранений с повреждением заднего сегмента глаза по-прежнему остается высокой. Несмотря на развитие ВРХ во многих случаях развиваются тяжелые осложнения в віще отслойки сетчатки, прогрессирования ПВР и субатрофии глазного яблока. Отсюда следует необходимость поиска методов, улучшающих исходы этой тяжелой патологии, но уже с учетом современных взглядов на особенности развития раневого процесса в стекловвднои камере глаза в зависимости от локализации склеральной раны.
Общая характеристика диагностических приемов выявления ППВР
При обследовании органа зрения до и после лечения проверяли остроту зрения и поля зрения, проводили тонометрию, диафаноскопию, стереоофтальмо- и биомикроскошпо, исследование в проходящем свете, применяли комплексные электрофизиологические исследования, оценку энтоптических феноменов, А- и В-сканирование, рентгенологические исследования, компьютерную томографию.
Многие из перечисленных методик исследования органа зрения, в особенности техника их выполнения, клиническая оценка и трактовка изменений, реалюовались с учетом рекомендаций, изложенных в ряде монографий, а также в учебных пособиях, посвященных современным функциональным и инструментальным методам обследования офтальмологических больных: руководство для врачей «Современная офтальмология» под редакцией В.Ф.Даниличева (2000); учебник «Общая и военная офтальмология» - авторы В.В.Волков и В.Г.Шиляев (1980); методические рекомендации «Методики обследования офтальмологического больного в клинике» - авторы М.М.Шишкин и С.А.Коскин (2001) и др..
Остроту зрения для дали обычно определяли в затемненном помещении с расстояния 5,0 м с помощью таблиц Головина-Сивцева (для взрослых), помещенных в аппарат Рота и освещенных лампой накаливания в 40 Вт, а также с помощью проектора знаков (Carl Zeiss Jena, Германия). Остроту зрения меньше 0,1 исследовали с помощью оптотипов Поляка либо приближая пациента к таблице с последующим пересчетом по общепринятой формуле. Светоощущение проверяли ручным электрическим офтальмоскопом. При наличии у больного только светоощущения функциональную сохранность центрального (колбочкового зрения) зрения оценивали с помощью цветных стекол и щілиндра Мэддокса (проба Primrozae). Исследование поля зрения чаще производилось на сферопериметре (Carl Zeiss Jena, Германия), реже на периметре Ферстера. Периметрию производили, как правило, 5-миллиметровым белым объектом контрольной и основной яркости. Границы полей зрения определялись по 12 меридианам и регистрировались на специальных бланках, с нанесенными на них отдельно полями зрения для правого и левого глаза. Клиническая оценка поля зрения и трактовка гоменений осуществлялась в соответствии с рекомендациями, изложенными в монографии А.С.Новохатского «Клиническая периметрия» (1973) и в методігческігх разработках «Исследования поля зрения и внутриглазного давления у взрослых и детей» под редакцией А.И.Горбаня (1982).
Тонометрия выполнялась пальпаторно (по Боумену) либо с использованием стеклянной палочки (по Спасскому), а также с помощью тонометров — аппланационного (тонометр Маклакова, грузами 10,0 и 5,0 г) или импрессионного (тонометр Шиотца) типов.
При пальпаторном исследовании, в т.ч. при использовании стеклянной палочки, уровень ВГД обозначался общепринятым набором символов: Тп (нормальное), Т+1 (умеренно повышенное); Т+2 (значігтельно повышенное); Т+з (резко повышенное). При понижении давления пользовались теми же обозначениями, но с отрицательным знаком: T-i; Т-2; Т-з. При аппланашюнной тонометрии для измерения ВГД использовали прозрачную линейку Б.Л. Поляка, которую прикладывали к отпечатку, сопоставляя минимальный из диаметров полученного отпечатка с расходящимися линиями, имеющими цифровые отметки на них. При шмерешш давления тонометром Шиотца регистрировали отклонения указательной стрелки на шкале прибора и затем переводили эти линейные величины в уровень тонометрического ВГД по номограммам.
При боковом фокальном освещении осмотру подвергали веки и передний отрезок глазного яблока. Исследование проводили с помощью настольной лампы и лупы +13,0 дптр, входящей в состав зеркального офтальмоскопа. Для осмотра лежачих больных использовали портативный фонарик или ручной электрический офтальмоскоп с диафрагмой светового пятна.
Для проведения исследования в проходящем свете чаще применяли ручной электрический офтальмоскоп, реже зеркальный. Информация, полученная в ходе данного исследования о состоянии оптических сред (главным образом стекловидного тела), затем уточнялась с помощью биомикроскопии на щелевой лампе.
Биомикроскопические исследования выполняли с помощью щелевых ламп различных конструкций (обычно ЩЛ-2Б, ЩЛ-ЗГ или ОАР-110 Carl Zeiss Jena) по общепринятым методикам (Шульпина Н.Б., 1974). Биомикроскопия являлась одним из основных способов исследования оптических сред, наружных оболочек и внутренних структур глаза. Исследование стекловидной камеры щелевой лампой давало наиболее полное представление о состоянии стекловидного тела, его консистенции и структуре.
Исследование глазного дна производили с помощью офтальмоскопии в прямом и обратном виде с использованием как зеркального, так и электрических офтальмоскопов, а также с помощью щелевой лампы (офтальмобиомикроскопия). Для офтальмобиомикроскопии периферіш глазного дна применяли асферические высокодиоптрийные лшоы (обычно+60,0 дптр). Прямую офтальмоскопию осуществляли ручным офтальмоскопом (ОР-2М), а непрямую стереоофтальмоскошпо проводили с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа (НБО-2) и набора лиш, прилагаемых к нему (+29,0 дптр для широкополыюго обзора в условиях узкого зрачка, +20,0 дптр и +15,0 дптр для деталшации). По сравнению с другими методиками осмотр стекловидной камеры с помощью НБО дает возможность оценить состояние периферической сетчатки при помутнениях оптических сред, оптимизирует вгоуализацию крайней периферии глазного дна в условиях, когда пациент занимает вынужденное положение или имеется ограничение подвижности глазного яблока Для получения полного представления об анатомігчсских взаимоотношениях на крайней периферии глазного дна применяли склеропрессшо стеклянной палочкой в условиях медикаментозного мидриаза и полного затемнения в смотровой комнате. Фоторегистрацшо изменений на глазном дне до и после лечения выполняли на цвепгуїо необратимую плёнку чувствительностью 100 DIN с помощью фундус-камеры «RCM 310» (VEB Carl Zeiss Jena, Германия) под углом поля юображепия 60 и 40 градусов, увеличение 10х и 15х соответственно.
Сравнительный анализ сроков, частоты и характера развития ППВР после ВРХ с КЭП и без него
Таким образом, сравнительный анализ патологических изменений на крайней периферии глазного дна в ближайшем периоде после ПХО показал, что в случаях, когда в ходе первичной хирургической обработки проводили круговое пломбирование, проявления ППВР были слабее и встречались достоверно реже, чем без него (статистическое различие значимо, р 0,01).
По нашим данным, признаки ППВР на глазах с КЭП стали отчетливо выявляться только на 2-ой недели после ПХО (11,4±4,8сут), в контрольной группе - несколько раньше (9,2±4,0сут). (рис.17). Кроме того, в контрольной группе уже к концу 2-ой недели после ПХО симптомы передней пролиферации были обнаружены в 80% случаев, тогда как в основной группе лишь в 70%, что, на наш взгляд, свидетельствовало об ослаблении пролиферативного ответа на периферии глазного дна на глазах с КЭП (статистическое различие значимо, р 0,01).
Среди основных причин, послуживших основанием для отсроченных оперативных вмешательств на СТ и ревизии витреальнои полости после ПХО, проявления ППВР занимали ведущее место (рис. 18). Иосновная группа контрольная группа Рис.18. Удельный вес ППВР среди причин проведения отсроченной ВРХ (в % от всех наблюдений) Из представленной диаграммы следует, что швартообразование в плоскости БВ и угроза развития тотальной отслойки сетчатки вследствие ППВР более чем в половине случаев послужили причиной для проведения ВРХ. Распределение раненых по срокам проведения ВРХ показано на рис. 19.
В подавляющем числе наблюдений (61% и 70,7% соответственно в группах) витреоретинальные операции выполнены в первые 2 недели после травмы. В остальных случаях, главным образом, из-за запоздалой диагностики ПВР, операции провели в более поздние сроки.
Основные элементы ВРХ и их общая характеристика были описаны нами в главе «Материалы и методы исследований». Из особенностей проведения ВРХ в исследуемых группах следует отметить следующее.
На наш взгляд, вариант предварительного наложения круговой пломбы оказался предпочтительнее, поскольку, как показали наши наблюдения за больными, наличие кругового вала вдавлення облегчало проведение хирургических манипуляций в переднем отделе стекловидной камеры глаза. Так, при выполнении закрытой витрэктомии мы обнаружили, что круговой вал вдавлення способствовал «расправлению» периферических складок сетчатки, при этом лучше удалялся измененный БВ, что, в свою очередь, снижало риск повреждения ЦТ и сетчатки интравитреальными инструментами. В то же время центральный скат вала вдавлення был менее доступен для интравитреальных вмешательств, чем периферия или вершина вала. Тем не менее, в основной группе ятрогенные ранения ЦТ и разрывы сетчатки отмечены в 3-х случаях, в контрольной - в 7 (5,2% и 15,5% соответственно, р 0,01). Мы также убедились в том, что круговой вал вдавлення от профилактической пломбы оптимизировал интраоперационную диагностику ППВР за счет лучшей визуализации в поле операционного микроскопа периферии глазного дна (рис.20).
В ходе подготовки раненых к отсроченной ВРХ по данным УЗ-исследований было обнаружено, что на глазах, на которых при ПХО была наложена КЭП, полная отслойка ЗГМ встречалась чаще, чем в контрольной группе (47,4% и 33,3% соответственно, р 0,01). Эта особенность в состоянии СТ была полностью подтверждена нами интраоперационно при выполнении закрытой витрэктомии (рис.21).
Отслойка ЗГМ на В-сканограмме глаза на 12 сутки после проникающего склерального ранения в области ЦТ: круговая пломба (а), отслойка ЗГМ (б) В ближайшем периоде после ВРХ почти в 1/3 наблюдений потребовалась повторная ревизия стекловидной камеры ввиду отсутствия стабилизации ППВР. В этих случаях при проведении реопераций было обнаружено следующее: 1) на 12 глазах (27,0%) без КЭП в ретролентальном пространстве и плоскости БВ образовалась фиброваскулярная ткань, распространяющаяся по всей окружности ЦТ в сторону периферической сетчатки, вызывая ее тракционное смещения кпереди с формированием микроразрывов;
2) на 18 глазах (32,0%) с КЭП похожие изменения были локальными и выражались только в уплотнении базиса СТ без выраженного нарушения рельефа периферической сетчатки и образовании в ней разрывов, что, на наш взгляд, свидетельствовало об ослаблении тракционных сил в плоскости БВ.
Последующие наблюдения за больными после ВРХ показали, что на глазах без КЭП рецидив передней пролиферации происходил заметно чаще, чем в основной группе. Частота выявления этих изменений отображена на рис.22. 28,8% о 1 100% рецесия УПК деформация зрачка тракц.подвывих хрусталика I основная группа контрольная группа Рис.22. Частота признаков рецидива ППВР в ближайшем периоде после ВРХ 4 тип ПВР нередко имел место на ограниченном участке и проявлялся в виде изменений рельефа периферической сетчатки с формированием фиксированных меридиональных складок. Несмотря на то, что в обеих группах периферические меридиональные складки сетчатки встречались сравнительно часто (64,9% и 62,2% соответственно, р 0,05), все же в основной группе удельный вес глаз, на которых они локализовались более чем в 3-х меридианах, был в 1,3 раза меньше по сравнению с контрольной группой (43,8% и 57,8% соответственно, р 0,01). Кроме того, при динамическом наблюдении выявилось, что на глазах с профилактическим круговым пломбированием почти в четверти наблюдений (24,0%) произошло их почти полное или частичное расправление (рис.23). В контрольной группе это наблюдали крайне редко (2,6%). Это убедительно доказывает возможность значительно уменьшить, а порой и полностью устранить проявления 4 (или 5) типа ППВР. основная группа контрольная группа всего глаз с периферическими складками сетчатки (ПВР тип 4-5) складки локализующиеся более чем в 3 меридианах складки частично или полностью расправились в сроки 2-4 недели после ВРХ Рис.23. Характер проявления ППВР в сроки 2-4 недели после ВРХ в зависимости от наличия КЭП
Исходя из наших наблюдений за ранеными в ближайшем периоде после ПХО и ВРХ, можно полагать, что после тяжелых механических повреждений глаз, при которых повреждается ЦТ и БВ, в большинстве случаев круговая пломба компенсировала напряжение БВ, ослабила тракционные силы, зарождающиеся на периферии глазного дна, стабилизировала клинические проявления ППВР (рис.24).
Осложнения профилактического кругового пломбирования
Полученные нами данные подтверждают ведущую роль передней пролиферации в патогенезе развития регматогенной /тракционной отслойки сетчатки при повреждении зоны ЦТ и БВ. В то же время установлено, что в группе, в которой в ходе ПХО или ВРХ было выполнено круговое пломбирование, отмечено статистически достоверное (р 0,01) снижение частоты развития ППВР и ее наиболее тяжелых осложнений (отслойки сетчатки и субатрофті глаза).
Так, при сравнительном анализе данных после ПХО выявлено, что на глазах без круговой пломбы ранние симптомы проявления ППВР были более выраженными, чем на глазах с профилактическим круговым пломбированием. У раненых основной группы при офтальмобиомикроскопии и УЗ-исследовании в 56,7% наблюдений базальные отделы СТ были уплотнены и только в 43,3% наблюдений их консистенция была незначительно гоменена, тогда как в контрольной группе аналогичные изменения обнаружены соответственно в 84,4% и 15,6% случаев (р 0,01). Кроме того, в подавляющем проценте наблюдений (78,6%) на глазах с профилактическим круговым пломбированием вышеперечисленные патологические изменения СТ были ограниченными и локализовались на периферии глазного дна вблизи зоны ранения, тогда как у раненых контрольной группы аналогичные изменения регистрировались только в 38,1% случаев (р 0,01). В остальных наблюдениях они носили диффузный характер, распространяясь на пре- и экваториалыгую области. При этом траневнтреальные тяжн и меридиональные складки сетчатки на крайней периферии глазного дна встречались достоверно реже на глазах с профилактическим круговым пломбированием, чем в контрольной группе (рис. 14). Кроме того, динамика развития клинических проявлений ППВР в ближайшем периоде после ПХО в группе с КЭП свидетельствовала об ослаблении пролиферативного ответа на периферии глазного дна по сравнению с контрольной группой (рис.18). Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что включение кругового экстрасклерального пломбирования в состав ПХО при тяжелых механических повреждениях глаз, локалшующихся в области ЦТ и БВ, предупреждает развитие ППВР, что в свою очередь подтверждает экспериментальные исследования В.Х. Эль-Жухадара (2001).
Сравнительный анализ результатов применения кругового пломбирования в составе ВРХ показал, что после проведении витреорстішальных операций круговой вал вдавлення способствовал «расправлешпо» периферических складок сетчатки (рис.24). Кроме того, круговая пломба оптимюировала шгграоперационную диагностику ППВР за счет лучшей визуализации периферии глазного дна, что привело к уменьшению частоты ее повреждения шггравитреальными инструментами. В то же время центральный скат вала вдавлення был менее доступен для шггравіггреальньїх вмешательств, чем периферия или вершина вала. Тем не менее, в основной группе ятрогенные разрывы сетчатки отмечены в 5,3% наблюдений, в контрольной - в 15,5% (р 0,01). Также обнаружено, что на глазах, на которых при ПХО была наложена профилактическая круговая пломба, полное удаление СТ происходило легче, ввиду более чаще имеющейся полной отслойки ЗГМ, чем в контрольной группе (47,4% и 33,3% соответственно, р 0,01).
Результаты наблюдения за состоянием структур стекловидной камеры на глазах с КЭП в ближайшем и отдаленном периодах после ВРХ показали снижение частоты рецидивов ППВР (рис.23), что обусловило почти в 2 раза уменьшение частоты возникновения отслойки сетчатки по сравнению с контрольной группой (рис.26 и 27). Кроме того, субатрофня глазного яблока вследствие прогрессирования ППВР в основной группе диагностирована в 5,3% наблюдений против 9,5% в контрольной (р 0,05). При этом по данным УЗ-эхобиометрии и электрофизиологических исследований в основной группе пршнаки субатрофии глаза были не столь резко выраженными, как в контрольной группе. Повторных витреоретинальных вмешательств по поводу отслойки сетчатки из расчета на одного прооперированного больного в основной группе выполнено в 1,9 раза меньше, чем в контрольной (22,8% и 44,4% наблюдений соответственно, р 0,01), а рецидив ранее оперированной отслойки в основной группе диагностирован в 23,1% случаев, в контрольной - в 35,0% наблюдений (р 0,01). Функциональные исходы лечения были следующими. Остроту зрения 0,1 и выше удалось получить в обеих группах в 40% наблюдений, однако удельный вес глаз с остротой зрения от 0,05 до 0,09 в основной группе был почти в 2 раза больше, чем в контрольной (47,6% и 24,0% соответственно, р 0,01). В то же время низкие зрительные функции имели место в 36,2% случаев в контрольной группе по сравнению с 9,7% в основной группе (р 0,01).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют об снижении частоты рецидивов ППВР вследствие ослабления и относительно стойкой стабилизации пролиферативного процесса на периферии глазного дна в случае включения кругового пломбирования в ВРХ, а также об оптимшащш лечения и улучшении функциональных и анатомических исходов, что в некоторой степени совпадает с независимые клиническими и экспериментальными исследованиями других ученых (Brinton G.S. et al., 1982; Mutton W.L. et al., 1984; Stone T.W. et al., 2000; Arroo J. Et al., 2003).
![Экспериментально-клиническое обоснование применения коолагеназы КК при травмах глаз и патологии слезоотводящих путей [Электронный ресурс]](/i/i/4247/203404.png "Экспериментально-клиническое обоснование применения коолагеназы КК при травмах глаз и патологии слезоотводящих путей [Электронный ресурс] Мунирова Лариса Нарбутовна")
