Введение к работе
Актуальность работы. Несмотря на успехи, достигнутые в очковой, хирургической и лазерной коррекции аметропий, применение контактных линз не потеряло своей актуальности (Аветисов С.Э., 1986-2005; Киваев А.А. с соавт., 1984-2005; Егорова Г.Б.,1998-2010; Рыбакова Е.Г.,1999-2011 и др.). Это касается, прежде всего, высокой анизометропии, первичных и вторичных аметропий у пациентов, не достигших 18-ти летнего возраста. Кроме того, многие подростки не желают носить очки по чисто косметическим соображениям, а проведение им фоторефракционных операций ограничено в виду незавершенного рефрактогенеза (Аветисов С.Э.,2004-2010, Дога А.В. с соавт., 2005-2010 и др.).
Клинические наблюдения показывают, что при коррекции жесткими контактными линзами их непереносимость проявляется гораздо раньше, чем при использовании мягких (Егорова Г.Б., 2005). Именно с бессимптомными, скрытыми субклиническими проявлениями непереносимости мягких контактных линз связывают наиболее тяжелые осложнения контактной коррекции зрения при аметропиях (Мошетова Л.К, Ярлыкова И.В, 2003, 2004; Liu Z., Pflugfelder S.C., 2000, Freeman M.E., 2001). Различная степень гипоксической кератопатии у пациентов после 5 лет ношения контактных линз достигает 100%, а частота дисрегенераторных осложнений кераторефракционных операций у данного контингента пациентов достоверно выше (Дога А.В. с соавт., 2011). Вот почему до настоящего времени актуальным остаётся поиск новых объективных критериев определения переносимости роговицей контактной линзы для выбранного режима её ношения.
Современные высокие требования, предъявляемые к функциональным результатам различных видов коррекции, обусловливают необходимость их совершенствования. В научных исследованиях последних лет изучение состояния аберраций высших порядков оптической системы ”глаз+контактная линза” проводилось с оценкой их структуры по полиномам Цернике (Костюченкова Е.В.,2008; Кузнецова Ю.С.,2009). Однако, трактовка получаемых аберрометрических показателей нередко затруднена из-за большого их количества и широкого диапазона колебаний числовых значений каждого показателя даже для глаз с эмметропической рефракцией. Это указывает на необходимость поиска других, наиболее значимых, критериев аберрометрической оценки эффективности контактной коррекции зрения. Не менее важной задачей является своевременное выявление ранних признаков непереносимости контактной линзы и определение критериев целесообразности перехода от контактной к фоторефракционной коррекции аметропии.
Всё вышеизложенное и предопределило необходимость выполнения настоящей работы.
Цель работы. Повысить эффективность контактной коррекции зрения и обосновать целесообразность перехода к фоторефракционной хирургии миопии по данным динамических кератотопорафических и аберрометрических исследований.
Для достижения поставленной цели необходимо было последовательное решение следующих основных задач:
1. Изучить величину и структуру оптических аберраций глаза при эмметропии.
2. Обосновать необходимость биоптического подхода к изучению аберраций оптической системы глаза и их контактной коррекции.
3. Разработать методику оценки переносимости роговицей контактной линзы по данным кератоаберрометрических исследований.
4. Оценить изменения световой оптической передаточной функции глаз с миопической рефракцией в условиях контактной коррекции зрения.
5. Предложить кератоаберрометричекие критерии оценки эффективности контактной коррекции зрения при миопии.
6. Определить кератоаберрометические показатели целесообразности отказа от контактной коррекции зрения и рекомендации к проведению фоторефракционной хирургии миопии.
Научная новизна работы
1. Впервые по результатам кератотопографических и аберрометрических исследований доказана целесообразность отдельного учета влияния роговицы и хрусталика в формировании клинической рефракции и аберраций оптической системы глаза.
2. Впервые показано, что ранние признаки непереносимости роговицей контактной линзы сопровождаются появлением на кератотопограмме зон иррегулярного астигматизма, «слепых» зон, где рефракционные показатели не определяются, нарастанием роговичных аберраций высших порядков.
3. Впервые выявлено, что объективным критерием эффективности контактной коррекции зрения при миопии является приближение показателей функции светорассеяния точки (PSF) и модуляции передаточной функции (MTF) к показателям глаза с эмметропической рефракцией анологичной возрастной группы.
4. Впервые показано, что основными кератоаберрометрическими критериями отказа от контактной коррекции зрения и перехода к фоторефракционной коррекции миопии является увеличение интегрального усредненного показателя степени деформации волнового фронта (RMS), показателя функции светорассеяния точки (PSF) и снижение модуляции передаточной функции (MTF).
Практическая значимость работы.
1. Предложенная методика динамической кератотопографии с проведением сравнительного анализа цветовых топографических карт и аберрометрических показателей роговицы позволяет по появлению на кератотопограмме зон иррегулярного астигматизма, «слепых» зон, где рефракционные показатели не определяются, и нарастанию роговичных аберраций высших порядков выявить ранние признаки непереносимости роговицей контактной линзы, обеспечивая профилактику развития вторичного синдрома сухого глаза и токсических кератопатий.
2. Разработанный объективный рефракционный и аберрометрический контроль с оценкой среднеквадратической ошибки волнового фронта и световой оптической передаточной функции даёт возможность при подборе контактных линз достичь максимального устранения аберраций низших порядков, минимизировать индуцированные аберрации высших порядков, оптимизировать рефракционный корригирующий эффект контактной коррекции зрения.
3. Состояние световой оптической передаточной функции системы ”глаз+контактная линза” обеспечивает объективную оценку правильности и эффективности контактной коррекции зрения, позволяет своевременно обосновать отказ от ношения контактной линзы и целесообразность перехода к фоторефракционной коррекции миопии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Проведение кератотопографических и аберрометрических исследований в динамике даёт возможность по появлению на кератотопограмме зон иррегулярного астигматизма, «слепых» зон, где рефракционные показатели не определяются и нарастанию роговичных аберраций высших порядков выявить ранние признаки непереносимости роговицей контактной линзы, обосновать отказ от контактной коррекции зрения и определить целесообразность перехода к фоторефракционной хирургии миопии.
2. Показатели степени деформации волнового фронта (RMS), функции светорассеяния точки (PSF) и модуляции передаточной функции (MTF) оптической системы “глаз+контактная линза” следует рассматривать, как важные оптические критерии объективной оценки эффективности контактной коррекции зрения.
Реализация результатов работы. Разработанные кератоаберрометрические критерии оценки переносимости роговицей контактной линзы, выбора режима её ношения и эффективности корригирующего эффекта по устранению аберраций и состоянию световой передаточной функции внедрены в практику работы клиники офтальмологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, Центра коррекции зрения ”ОКТОПУС’ в Самаре и включены в тематику лекций и практических занятий на кафедре глазных болезней института усовершенствования врачей ФГБУ “НМХЦ им. Н.И.Пирогова” Минздравсоцразвития России, Москва. По материалам работы издано методическое пособие.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ в периодической и центральной печати, из которых 6 в изданиях рецензируемых ВАК, получен 1 патент на изобретение.
Апробация работы.
Основные положения работы были доложены и обсуждены на: IV Поволжской конференции “Современные методы коррекции аметропий” (Самара, 2006); Ерошевские чтения-2007 (Самара, 2007); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием “Федоровские чтения-2009” (Москва, 2009); VI Поволжcкой конференции «Рефракция-2009. Пресбиопия”, (Самара, 2009); VII Поволжcкой конференции «Рефракция-2010. Проблемы и дискуссии» (Самара, 2010); Совместном заседании сотрудников кафедры глазных болезней ИУВ и офтальмологического отделения НМХЦ им. Н.И.Пирогова (Москва, 2010, 2011); IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием “Фёдоровские чтения-2011” (Москва-2011), VIII Поволжcкой конференции «Рефракция-2011. Перспективы» (Самара, 2011).
Структура и объём диссертации. Работа изложена на 149-ти страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 193 библиографических источника, из которых 77 отечественных и 116 зарубежных. Работа иллюстрирована 43-мя рисунками и 8-ю таблицами.
Материал и методы исследований
На 156-ти глазах с миопией слабой, средней и высокой степени у 78-ми пациентов в возрасте от 14-ти до 56-ти лет (средний возраст 23,4±1,8 лет) были проведены кератотопографические и аберрометрические исследования до и в различные сроки ношения контактных линз (от 1 года до 5 лет, средний срок 1,8±0,4 лет), без проявлений признаков синдрома ”cухого глаза” и отсутствием жалоб на неудовлетворенность контактной коррекцией зрения. Все пациенты пользовались силикон-гидрогелевыми и гидрогелевыми линзами различных фирм (Johnson&Johnson, Baush+Lomb, Ciba Vision). На 28-ми глазах у 14-ти пациентов в возрасте от 18-ти до 34-х лет с кератоаберрометрическими признаками плохой переносимости контактной линзы были выполнены фоторефракционные операции (трансэпителиальная ФРК -12 глаз у 6-ти пациентов и ЛАСИК -16 глаз у 8-ми пациентов). Контрольную группу составили 66 глаз с эмметропической рефракцией у 33-х пациентов в возрасте от 16-ти до 52-х лет (средний возраст 22,8±1,6 лет).
Для дифференциальной диагностики аберраций оптической системы глаза и выбора метода их коррекции был применен подход, предусматривающий учет вклада роговицы и хрусталика в формирование оптических аберраций, названный биоптическим. Определение клинической рефракции глаза, остроты зрения для дали и близи проводились на автоматизированном оптометрическом комплексе АОС-2100 фирмы NIDEK (Япония). Компьютерная кератотопография и оптические аберрации исследовались на приборе OPD-scan (NIDEK). Полученные данные объективной аберрометрии трансформировались в 27 коэффициентов Цернике, которые были распределены на компоненты низшего (Tilt, Defocus, Ast) и высшего (T.Coma, T.Sph, T.Trefoil и т.д.) порядков. По заложенной в приборе специальной компьютерной программе OPD-Station вычислялись такие показатели, как функция рассеяния точки (Point Spread Function или сокращенно PSF) и модуляция передаточной функции (Modulation Transfer Function или сокращенно MTF).
