Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Современные аспекты этиопатогенеза и вариантов клинического течения ретробульбарного неврита (обзор литературы) 12
1.1. Этиологические факторы формирования ретробульбарного неврита .. 12
1.2. Клиническая характеристика ретробульбарного неврита 15
1.3. Варианты клинического течения ретробульбарного неврита 17
1.4. Взаимосвязь ретробульбарного неврита с рассеянным склерозом 19
1.5. Исходы ретробульбарного неврита 21
1.6. Возможность прогнозирования клинического течения ретробульбарного неврита 22
1.7. Диагностическое значение метода оптической когерентной томографии при заболеваниях зрительного нерва 23
1.8. Микроэлементы, их роль в формировании патологии организма и центральной нервной системы 24
1.9. Применение метода хемилюминесценции биологических жидкостей в оценке характера течения патологических процессов в клинической практике. 30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований 32
2.1. Состояние заболеваемости ретробульбарным невритом по материалам больничной статистики г. Хабаровска 32
2.1.1. Этиологическая структура ретробульбарного неврита 33
2.1.2. Клиническая характеристика больных ретробульбарным невритом.. 36
2.1.3. Частота взаимосвязи ретробульбарного неврита с рассеянным склерозом 38
2.2. Общая характеристика клинического материала 40
2.3. Методы исследований 51
2.3.1. Методы общеклинического обследования 51
2.3.2. Методы офтальмологического обследования 52
2.4. Методы лабораторной диагностики 56
2.5. Статистическая обработка материала 58
ГЛАВА 3. Прогностические признаки типа клинического течения ретробульбарного неврита 59
3.1 . Исследование морфометрических параметров диска зрительного нерва и сетчатки методом оптической когерентной томографии при различных вариантах клинического течения ретробульбарного неврита 59
3.1.1. Состояние ОКТ показателей ДЗН и сетчатки у пациентов со стойкой ремиссией РБН 61
3.1.2. Зависимость исходных морфометрических показателей ДЗН и сетчатки в группе больных со стойкой ремиссией РБН от степени снижения зрительных функций 65
3.1.3. Состояние ОКТ показателей ДЗН и сетчатки у пациентов с хроническим течением РБН 67
3.1.4. Зависимость исходных морфометрических показателей ДЗН и сетчатки у больных в группе хронического течения РБН от степени снижения зрительных функций 71
3.1.5. Сравнительный анализ выявленных морфометрических закономерностей ДЗН и сетчатки у больных в группах стойкой ремиссии и хронического течения РБН 74
3.2. Исследование исходного содержания микроэлементов у пациентов с
различными вариантами клинического течения ретробульбарного неврита .78
3.2.1. Содержание микроэлементов в общей совокупности пациентов с дебютом РБН 78
3.2.2. Содержание микроэлементов у больных со стойкой ремиссией РБН80
3.2.3. Содержание микроэлементов в группе больных РБН с хроническим течением 82
3.2.4. Сравнительный анализ содержания микроэлементов у больных в группах стойкой ремиссии и хронического течения РБН 85
3.2.5. Содержание микроэлементов у пациентов с хроническим течением РБН, в зависимости от частоты его рецидивирования 88
3.2.6. Содержание микроэлементов у больных с различной этиологией РБН 90
3.3. Состояние хемилюминесценции сыворотки крови и слезной жидкости у больных ретробульбарным невритом 95
3.3.1. Состояние хемилюминесценции сыворотки крови и слезной жидкости в общей совокупности пациентов с дебютом РБН 95
3.3.2. Состояние хемилюминесценции сыворотки крови и слезной жидкости в группе больных РБН со стойкой ремиссией 96
3.3.3. Взаимосвязь исходного состояния показателей хемилюминесценции сыворотки крови и слезной жидкости в группе больных со стойкой ремиссией РБН от степени снижения зрительных функций 97
3.3.4. Состояние хемилюминесценции сыворотки крови и слезной жидкости в группе больных с хроническим течением РБН '. 99
3.3.5. Взаимосвязь исходного состояние хемилюминесценции сыворотки крови и слезной жидкости в группе больных с хроническим течением РБН от степени снижения зрительных функций 100
3.3.6. Сравнительная динамика показателей хемилюминесценции в сыворотке крови и слезной жидкости в группах больных со стойкой ремиссией и хроническим течением РБН 101
3.3.7. Состояние хемилюминесценции сыворотки крови и слезной жидкости у пациентов с хроническим течением РБН в зависимости от частоты рецидивирования 106
3.3.8. Сравнительная характеристика исходного состояния показателей хемилюминесценции сыворотки крови и слезной жидкости у пациентов с манифестацией рассеянного склероза и другой патологии в группе хронического течения РБН і 108
3.4. Разработка скрининг-прогностической системы определения типа клинического течения РБН 112
Заключение 117
Выводы і..! 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Этиологические факторы формирования ретробульбарного неврита
- Состояние заболеваемости ретробульбарным невритом по материалам больничной статистики г. Хабаровска
- . Исследование морфометрических параметров диска зрительного нерва и сетчатки методом оптической когерентной томографии при различных вариантах клинического течения ретробульбарного неврита
- Взаимосвязь исходного состояние хемилюминесценции сыворотки крови и слезной жидкости в группе больных с хроническим течением РБН от степени снижения зрительных функций
Введение к работе
В структуре причин глазной инвалидности воспалительные заболевания зрительного нерва (ЗН) составляют до 28% [106]. При этом преобладающая их часть приходится на долю ретробульбарного неврита (РБН) [50,52]. В большинстве случаев данной патологией страдают молодые трудоспособные люди. Причем у 22% - 25% больных в исходе заболевания развивается атрофия зрительного нерва, сопровождающаяся грубыми нарушениями остроты и поля зрения [120]. На фоне проводимого лечения у большинства пациентов РБН заканчивается стойким выздоровлением, без повторных рецидивов. У 50-82,2% лиц зрительные функции восстанавливаются полностью, у 30-40% - частично [49,70,90,119,134,248]. Такие больные выписываются и могут исчезать из поля наблюдения офтальмолога.
Но у весьма значительной части больных (31-77,7%) возникают рецидивы заболевания, т.е. развивается его хроническое течение [50,90,91,96,126,134]. Причем, рецидивы могут возникать неоднократно, что приводит к тяжелым и, главное, необратимым изменениям зрительных функций. Данных больных, как правило, не ставят на диспансерный учет. Проводимое в острый период лечение РБН направлено, в основном, на купирование воспалительных явлений.
Причины рецидивирующего течения РБН не всегда однозначны. Так, одни авторы утверждают, что это наиболее частый вариант первичной манифестации рассеянного склероза (PC) - до 80% случаев [50,126,149]. При этом даже углубленное обследование у невролога с применением современных методов (иммунологические маркеры, магнито-резонансная томография (МРТ) головного мозга) на этом этапе далеко не всегда способны выявить наличие PC. Это в значительной мере успокаивает как офтальмолога, так и невролога, а пациент, получив стандартный курс лечения, надолго исчезает из поля зрения. И поступает вновь, порою с тяжелым рецидивом, так как рецидивирующее течение РБН типично для PC [70,71,90,126].
Другие же исследователи свидетельствуют о том, что у значительного числа
пациентов (17-60% случаев), несмотря на их длительное динамическое наблюдение, признаки PC не выявляются, что классифицируется авторами как идиопатический РБН. У таких больных также течение заболевания бывает рецидивирующим, хроническим [91,119,137].
Таким образом, до сих пор отсутствуют объективные методы исходного прогнозирования хронического течения РБН. Поэтому при первичном проявлении РБН офтальмолог затрудняется определить прогноз этого тяжелого заболевания. Между тем возможность исходного прогнозирования типа клинического течения РБН помогла бы сформировать группу пациентов с высоким риском рецидивирующего, хронического течения РБН для их углубленного диспансерного наблюдения и профилактического лечения с целью минимизации возможного прогрессирующего снижения зрительных функций.
Несмотря на то, что при РБН поражаются ретробульбарные структуры ЗН, с учетом компактности и миниатюрности его морфометрических структур микроморфологические изменения, несомненно, должны отражаться и на видимой при офтальмоскопии части ЗН - на его диске. Как правило, невооруженным глазом они не выявляются, поэтому иногда и диагноз выставляется, в основном, на основании характерных жалоб пациента. Но эти изменения, вероятно, могут быть выявлены объективными микроморфометрическими методиками. С внедрением в клиническую практику метода оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки и ЗН появилась реальная возможность прижизненной морфометрической оценки как исходных параметров диска зрительного нерва (ДЗН) при манифестации РБН, так и их изменений в динамике [36,210,286]. При этом вполне закономерен интерес и к проблеме возможностей прогнозирования типа течения РБН по исходной морфометрической характеристике ДЗН. Но в литературе подобных сведений мы не нашли.
Важнейшими составляющими многих морфофункциональных структур тканей организма являются микроэлементы (МЭ), обеспечивающие его
гомеостаз, резистентность к тем или иным повреждающим воздействиям. При избытке одних, либо недостатке других, снижается степень защитных иммунологических реакций, обменных процессов, уровень кислородной насыщенности и т.д. Все это, несомненно, негативно влияет на адекватность защитных реакций организма, способствует повышению риска рецидивирующего течения воспалительного процесса [118,184,197,232]. Так, известно, что недостаток эссенциальных микроэлементов и избыток токсичных способствуют возникновению, развитию и рецидивирующему течению многих заболеваний [39,46,138,172]. Особенно это должно касаться таких высокодифференцированных структур, как ткань ЗН. Однако в литературе отсутствуют сведения о влиянии МЭ на тип клинического течения РБН.
Одним из достаточно объективных методов прогнозирования типа клинического течения патологического процесса является оценка процессов свободнорадикального окисления (СРО) жидких сред организма, достаточно тонко отражающая наличие, либо отсутствие сбалансированности про- и антиоксидантной активности организма [22,94,108]. Однако при прогнозировании типа клинического течения и исходов РБН ранее данный метод не применялся.
Таким образом, изучение факторов риска хронического, рецидивирующего течения РБН является достаточно актуальной проблемой. На основе полученных данных появится возможность создания объективной скрининг-прогностической системы выяснения типа клинического течения РБН для формирования группы пациентов с высоким риском рецидивирующего процесса. Это позволит проводить углубленное диспансерное наблюдение таких больных, назначать патогенетическую терапию, направленную на профилактику рецидивов и на поддержание трофики структур ЗН для уменьшения частоты негативных исходов РБН.
Цель исследования:
Изучить факторы риска хронического, рецидивирующего течения
ретробульбарного неврита и разработать систему его скрининг-прогнозирования. Задачи исследования:
Изучить частоту заболеваемости ретробульбарного неврита по материалам глазной клиники за 10 лет; выяснить частоту острого и хронического типов клинического течения.
Исследовать значение морфометрических параметров ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки в формировании типа клинического течения ретробульбарного неврита.
3. Выяснить частоту и структуру микроэлементозов, их роль в
формировании хронического типа клинического течения ретробульбарного
неврита.
Изучить отличительные особенности про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и слезной жидкости у больных с различными типами клинического течения ретробульбарного неврита.
На основании значимости выявленных факторов разработать скрининг-прогностическую систему расчета риска хронического течения ретробульбарного неврита.
Научная новизна исследования:
Впервые выявлены характерные особенности морфометрических параметров ДЗН и нервных волокон сетчатки у больных с различным клиническим течением и исходами РБН.
Впервые изучена взаимосвязь между исходным содержанием микроэлементов и типом клинического течения РБН. Установлено, что при высоком риске хронического течения ретробульбарного неврита, в сравнении со стойкой ремиссией заболевания, имеет место достоверное увеличение исходного содержания свинца (РЬ) - в 2,2 раза и более, снижение селена (Se) в 1,9 раза и более.
Впервые проведен хемилюминесцентный анализ сыворотки крови (СК) и слезной жидкости (СЖ) у больных ретробульбарным невритом. Выявлены закономерности свободнорадикального окисления СК и СЖ при различных типах клинического течения РБН, выявлены характерные особенности его у больных с рецидивирующим течением заболевания.
Установлено, что у больных ретробульбарным невритом при исходно высоком уровне РЬ (более 3,9-4,3 мкг/г) и низком уровне Se (менее 0,23 мкг/г), а также при значительном снижении диаметра ДЗН (1,35 мм и менее) имеется высокий риск манифестации рассеянного склероза.
Разработана система скрининг-прогнозирования типа клинического течения РБН, которая включает в себя 17 наиболее информативных признаков. Практическая значимость работы:
Предложены и внедрены в клиническую практику: способ прогнозирования частоты> возникновения рецидивов ретробульбарного неврита [Патент РФ № 2315309], способ прогнозирования доклинической манифестации рассеянного склероза у больных оптическим невритом [Патент РФ № 2340284] и способ прогнозирования исходов оптического неврита [Патента РФ № 2342905].
Разработана скрининг-прогностическая система расчета высокого риска хронического течения РБН.
Основные положения, выносимые на защиту:
І.Тип клинического течения РБН определяется исходными морфометрическими параметрами ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки, исходным содержанием в организме селена и свинца, состоянием и динамикой сбалансированности про- и антиоксидантной систем организма и глаза.
2. Система скрининг-прогнозирования типа клинического течения РБН позволяет с высокой достоверностью - 95,7% выявлять различные его типы.
Практическая реализация результатов работы
Материалы диссертационной работы внедрены в офтальмологических
кабинетах поликлиник г. Хабаровска и Хабаровского края, в Хабаровском филиале ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии", в клиническую практику офтальмологических отделений МУЗ "Городская клиническая больница № 10" г. Хабаровска, в клиниках кафедр глазных болезней Дальневосточного государственного медицинского университета, Владивостокского государственного медицинского университета, Амурской медицинской академии. Теоретические и практические результаты работы также внедрены в тематику лекционного курса и практических занятий факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет" и ГОУДПО "Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения" Министерства здравоохранения Хабаровского края.
Апробация работы
Основные результаты работы были доложены и обсуждены на: заседаниях краевого научно-практического общества офтальмологов Приамурья (г. Хабаровск, 2006, 2007, 2008); 10-м краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов Хабаровского края (г. Хабаровск, 2008); городской конференции неврологов (г. Хабаровск, 2008); научно-практическом семинаре "Ранняя диагностика и принципы лечения рассеянного склероза" (г. Хабаровск, 2008); 3-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов "Актуальные проблемы офтальмологии" (г. Москва, 2008) и 7-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Федоровские чтения - 2008" (г. Москва, 2008) в качестве стендового доклада; Дальневосточной научно-практической конференции "Рассеянный склероз: современные подходы к диагностике и лечению, медико-социальные и организационные аспекты" (г. Хабаровск, 2008); на совместном заседании кафедр глазных и нервных болезней ДВГМУ, института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края, офтальмологов Хабаровского филиала ФГУ "МНТК "Микрохирургии глаза" им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии" и ЦНИЛ ДВГМУ (г. Хабаровск, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получено 3 патента РФ: № 2315309, № 2340284 и № 2342905, имеется 7 рационализаторских предложений.
Объем и структура диссертационной работы
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 302 источников, из которых 215 - отечественных и 87 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 29 таблицами.
Этиологические факторы формирования ретробульбарного неврита
Патология зрительного нерва является одной из значимых причин слепоты и слабовидения, составляя до 28% [106]. В ее структуре ретробульбарныйневрит занимает одно из ведущих мест - около 30-40 % [148]. Ретробульбарный неврит - воспаление зрительного нерва, локализующееся преимущественно между глазным яблоком и хиазмой, не-распространяясь на диск зрительного нерва [52,133,190,215]. Ретробульбарный неврит - заболевание полиэтиологическое. Выделяют б групп заболеваний, приводящих к развитию ретробульбарных невритов [10,52,119,282]: 1) демиелинизирующие заболевания нервной системы-(PC, острый рассеянный энцефаломиелит); 2) нейроинфекции (менингиты различной этиологии, острый диссеминированный энцефаломиелит, менингоэнцефалит, герпетическая инфекция); 3) воспалительные процессы-глаза и орбиты; 4) воспалительные процессы придаточных пазух носа (синуситы); 5) заболевания зубов (оральный сепсис); 6) общие инфекционные процессы: грипп, ангина, малярия, сыпной тиф, сифилис, туберкулез и др. Некоторые обменные, эндокринные (сахарный диабет, тиреотоксикоз) процессы, патология беременности, хронические интоксикации свинцом, табаком, алкоголем, хинином, авитаминозы также способны вызывать изменения ЗН, сходные с ретробульбарным невритом. Но в основе этих процессов лежит не воспалительный процесс, а дистрофия нервных волокон ЗН. С учетом этого отдельно выделяют воспалительные и токсические невриты ЗН [52,87,112]. Соответственно, в нашей работе РБН, развившиеся вследствие не воспалительных причин - интоксикаций или травм, мы не рассматривали.
Наиболее частой причиной, вызывающей РБН, по данным многочисленных авторов, является демиелинизирующее поражение нервной системы (25-70%) [70,146,148,233]. В их структуре превалирующим является рассеянный склероз PC - около 50% случаев. Причем в ряде случаев синдром РБН может быть единственным проявлением патологии центральной нервной системы. Подробнее эта проблема будет освещена ниже.
Второе место среди причин возникновения и развития РБН занимают воспалительные поражения придаточных пазух носа, в основном, решетчатой, а также воспаление миндалин [10,152,268]. Фактором риска развития РБН является наличие больших придаточных пазух носа.
При застое лимфы в пазухах, обусловленном нарушением венозного кровообращения и обменом воздуха, формируются условия для гипоксии ЗН [10,119,135,152,155]. Гораздо реже встречаются РБН, обусловленные бруцеллами, вирусом кошачьей царапины, коллагенозами, опухолями и воспалительными заболеваниями головного мозга, сосудистыми нарушениями. Описан случай хламидийного неврита ЗН [176]. РБН может быть также обусловлен сифилисом, туберкулезом [52].
Однако далеко не всегда этиологию РБН удается установить. Так, по данным ряда авторов, от 17%) до 60% окончательную природу РБН так и не удается установить, и она остается невыясненной [91,119,137,191]. Ввиду этого в офтальмологическом обиходе существует термин - идиопатический РБН. Так, по мнению В.В. Нероева с соавт., частота идиопатического РБН составила 38,7%, по результатам Мирошниковой Л.М. - 17%,ПермяковойВ.В.-29,6% [91,119,137]. Некоторые авторы расценивают идиопатические формы РБН, как проявления семейно-наследственного оптико-хиазмального арахноидита (ОХА), связанного с передачей рецессивного гена по материнской линии [3]. Ряд других авторов склоняется, что это невыявленный PC [96,178,216,248,250]. Патогенез ретробульбарного неврита
В развитии воспалительных форм РБН инфекционно-воспалительный фактор зачастую является первичным - пусковым, и приводит к возникновению воспалительного процесса, чаще опосредовано, через окружающие ткани. Он реализует негативное влияние на структуры ЗН через интоксикационные воздействия токсических продуктов, расстройство микроциркуляции в его оболочках и непосредственно в его тканях (расширение, повышение проницаемости стенки сосудов, стаз), формирование инфильтрации, отека его структур. Непосредственно нервные волокна при воспалительном процессе в зрительном нерве поражаются вторично. Сначала происходит поражение соединительно-тканных перекладин, а затем сдавление нервных волокон вследствие отека окружающей нейроглии. Впоследствии при бурном процессе возможно и развитие вокруг них соединительной ткани из-за пролиферативных процессов [5,40,58].
Таким образом, воспалительная инфильтрация, начинаясь в оболочках зрительного нерва, распространяясь по его септам, формирует интерстициальное воспаление. При легком течении данных процессов эти изменения незначительны и с купированием воспалительных процессов отмечается восстановление морфологических структур без или с легкими морфологическими повреждениями нейроглии, аксонов. При тяжелом течении процесса происходит дегенерация нервных волокон ЗН с последующим развитием глиальной ткани, что ведет к развитию атрофических изменений [269,299].
Патогенез развития РБН при демиелинизирующих заболеваниях обусловлен разрушением миелина аксонов путем его фагоцитоза за счет воздействия активированных к их белку Т-лимфоцитов. Активированные последними макрофаги образовывают антигены к нему, формируя так называемые бляшки (гистологически - скопления липофагов, содержащих продукты распада миелина, пролиферирующие гипертрофированные астроциты и периваскулярные клеточные инфильтраты). Сами нервные волокна страдают вторично - от сдавления их бляшками, разросшейся глией и соединительной тканью [70,179,208].
Состояние заболеваемости ретробульбарным невритом по материалам больничной статистики г. Хабаровска
Для решения данной задачи были отобраны все случаи ретробульбарного неврита у больных, поступивших на стационарное лечение в глазную клинику (МУЗ «Городская клиническая больница № 10» г. Хабаровска, обслуживающую г. Хабаровск и жителей Хабаровского края) за период с 1995 по 2005 года методом сплошной бесповоротной выборки. Для этого была проведена выборка по данным архива больницы № 10.
Оказалось, что за данный период времени с диагнозом неврит зрительного нерва лечение в больнице прошли 283 пациента. Это составило 1,9% от общего числа пролеченных больных за данный период в стационаре (15297 чел).
В их структуре наибольшую частоту имел ретробульбарный неврит -227 человек (345 глаз), что составило 80,2% случаев. Папиллит встречался намного реже - лишь у 56 человек (19,8% случаев). Таким образом, совокупность пациентов с РБН составляла 1,5% случаев от общего числа пролеченных больных за данный период в стационаре. В их структуре большую часть составили мужчины - 118 человек, женщины составили 109 человек.
В структуре возрастных групп наибольший удельный вес составили пациенты в возрасте от 21 года до 30 лет -36,1% и от 31 года до 40 лет -25,6%. Наименьшая частота заболеваемости невритом зрительного нерва встречается в возрасте от 51 года до 60 лет — 3,96% (табл. 1). Таблица 1 Структура возрастных групп среди пациентов с ретробульбарным невритом Более половины пациентов проживали в городе Хабаровске - 118 чел. (51,9%), остальные - в Хабаровском, Приморском краях, Еврейской автономной области. У подавляющей части пациентов заболевание возникло впервые -192 чел. (84,6%), а у 35 человек (15,4% случаев) отмечался его рецидив. В 41,9% случаев заболевшие были заняты трудовой деятельностью в помещениях, а в 14,5% случаев их работа была связана с нахождением на открытом воздухе.
Всем больным при поступлении в клинику и в динамике выполнялись следующие диагностические исследования: определение остроты зрения, кампиметрия, периметрия, электрофизиологическое исследование (ЭФИ). По показаниям выполнялись компьютерная томография, МРТ головного мозга. МРТ было выполнено лишь 48 пациентам. Причина столь малого проведения данного обследования заключалась в трудностях ее выполнения (отсутствие необходимой аппаратуры в больнице, высокая стоимость обследования в других медицинских учреждениях и т.д.) Лабораторные анализы, проводимые за данный период времени, были следующими: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови. По показаниям анализ крови на вирусы, простейшие, консультация невролога, лор-врача, нейрохирурга, стоматолога, терапевта.
Наиболее частыми причинными факторами развития РБН явились вирусные инфекции, воспаление придаточных пазух носа, отравления суррогатами алкоголя, которые составили 26,9%, 22,9% и 12,7% соответственно. В дальнейшей работе, поскольку нас более интересовал воспалительный генез заболевания, который явился преобладающим, мы исключили из анализа все случаи РБН токсического и посттравматического генеза.
Среди воспалительных причин, наиболее часто способствовавших развитию РБН, оказались перенесенные острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ) и воспалительная патология лор-органов (26,9% и 22,9% случаев соответственно). Мы попытались провести взаимосвязь между временем года и частотой случаев возникновения РБН (табл. 3).
Из данных табл. 3 видно, что сезонная хронология возникновения РБН была умеренно волнообразной. Имеется тенденция повышения заболеваемости РБН в холодные и переходные периоды времени, когда или максимально снижена температура окружающей среды, либо имеют место перепады температуры. Так, максимальное количество заболеваний отмечено в январе -22 случая, затем следует май и сентябрь, на которые приходится по 18 случаев соответственно, далее ноябрь - 16, декабрь — 15 и февраль — 14 случаев соответственно. Характерным для этих месяцев является наличие пика заболеваемости, преимущественно вирусной этиологии. Наименьший пик заболеваемости РБН приходится на летний период: июль - 3, июнь — 8 и август — 9 случаев.
Наибольшее число пациентов поступали в стационар в первые 2 недели заболевания (табл. 4). Таблица 4 Характеристика по времени обращения в стационар больных ретробульбарным невритом 24 пациента (14,8%) обратились в стационар спустя 2 месяца с момента начала заболевания и свыше 3-4-х мес. - 22 чел. (13,6%). Как правило, это были случаи заболевания, возникшие после перенесенных вирусных инфекций, в том числе гриппа, когда имело место нерезкое снижение зрительных функций. Среди пациентов, которые обращались в стационар спустя 6 и более месяцев с момента заболевания, было 28 лиц с хроническим, рецидивирующим течением РБН.
В структуре сопутствующей патологии организма у больных РБН воспалительной этиологии на первом месте были заболевания нервной системы - 69 чел. (36,7%), затем патология лор-органов - 47 чел. (25%). Рассеянный склероз встречался всего лишь в 6,4% - 12 чел. (табл. 5). 2.1.2. Клиническая характеристика больных ретробульбарным невритом
Наиболее значительную группу составили больные ретробульбарным невритом - 227 чел (80,2%), папиллит имел место в 19,8% случаев (56 чел.). У 109 лиц имело место одностороннее поражение - 48% (OD — 43,3%), OS — 56,7%), двустороннее - у 118 чел. (52%о). У большей части больных РБН -135 чел. (59,5%) имели место жалобы на снижение зрения. Появление тумана, пятна перед глазами беспокоило 76 больных (33,5%). Боль при движении глазных яблок отмечали 62 больных (27,3%). Сужение периферических полей зрения встречалось в 29,5%) случаев (67 чел.). Таблица 5 Характеристика и частота встречаемости сопутствующей патологии у больных
В поле зрения у 56 больных (24,7%) были выявлены скотомы (центральные и парацентральные — 98,9%, абсолютные - 11,5%, относительные - 13,2% случаев). Это сочеталось с сужением границ поля зрения в 85,5% случаев (194 чел.). У остальных пациентов отмечено сужение границ поля зрения на красный и зеленый цвета (у 26,3% и у 32,1% соответственно). В 13,3%) случаев имела место инверсия на цвета, которая, наоборот, заключалась в расширении полей зрения на красный и зеленый цвета. Резкое снижение остроты зрения в течение 1-2 суток отмечалось у 24,7% больных, постепенное снижение зрения в течение 3-5 дней - у 171 пациента (75,3%). Жалобы на наличие двоения при взгляде обоими глазами имели место у 8 чел. (3,5%). Снижение остроты зрения до 0,7 было отмечено у 44 чел. - 19,6%, (67 глаз); от 0,6-до 0,1 - у 123 чел. - 54%, (186 глаз), менее 0,1 - у 60 чел. - 26,4%, (91 глаз).
Офтальмоскопические изменения у 108 больных (47,6%) были представлены гиперемией ДЗН, стушеванностью его контуров, включая все случаи папиллита. В 102 глазах (68 чел. - 29,9% случаев) была отмечена умеренная деколорация височных половин ДЗН (с длительным течением заболевания - не менее 3-6 недель). больным (50 глаз) было проведено электрофизиологическое исследование, включающее определение порога электрической чувствительности (ПЭЧ) и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва. У всех больных были изменения, включающие: умеренное увеличение ПЭЧ от ПО до 179 мкА (31 глаз), значительное увеличение от 180 до 250 мкА (И глаз) и грубое увеличение более 250 мкА (8 глаз). Изменения ЭЛ составляли: умеренные от 34 до 30 Гц (10 глаз), значительные от 29 до 25 Гц (29 глаз) и грубые - менее 25 Гц (11 глаз).
. Исследование морфометрических параметров диска зрительного нерва и сетчатки методом оптической когерентной томографии при различных вариантах клинического течения ретробульбарного неврита
Целью данного раздела работы явилось выяснение морфометрических показателей ДЗН и сетчатки заднего полюса глаза у пациентов с различными вариантами клинического течения РБН. Вариантом нормы проводимых морфометрических исследований явились ОКТ-томограмма ДЗН в норме. соответствующие данные, полученные у 20 практически здоровых людей (40 глаз) аналогичного возраста (в среднем 25,7±1,2 года) (рис. 8,9,10). ОКТ-томограмма макулярной области сетчатки в норме. 3.1.1. Состояние ОКТ показателей ДЗН и сетчатки у пациентов со стойкой ремиссией РБН Проведен ретроспективный анализ динамики показателей ОКТ ДЗН и сетчатки у 56 пациентов (84 глаза) со стойкой ремиссией РБН. Результаты исследования отражены в табл. 8. Таблица 8 Динамика показателей оптической когерентной томографии ДЗН и сетчатки у больных со стойкой ремиссией РБН до и через 1,5-2 мес. после лечения Показатели Исходное состояние К концу лечения Контроль (п=40) Пораженный глаз (п=84)# Парныйглаз(здоровый)(п=50) Пораженный глаз (п=84)# Парныйглаз(здоровый)(п=50) Диаметр ДЗН (мм) 2,38±0,2 1,88±0Д2 2,15±0,75 1,8±0,03 1,66±0,03 Площадь ДЗН (мм2)
Экскавация ДЗН (ммПлощадь нейро-ретинального пояска (мм2 Как видно из таблицы 8 исходно, в остром периоде перед началом лечения в пораженных глазах отмечено увеличение параметров ДЗН в сравнении с парным глазом (в случаях, если РБН был односторонним) и с контролем. Так, повышение # - использованы случаи одностороннего поражения глаз. средних значений диаметра ДЗН в пораженных глазах, в сравнении с парными и контролем составило (2,38±0,2 мм против 1,88±0,12 мм и 1,66±0,03 мм соответственно, р 0,05). Увеличенной соответственно оказалась и площадь ДЗН (3,43±0,52 мм2 против 2,65 ±0,21 мм2 и 2,6±0,57 мм2, т.е. на 29,4% и 31,9% соответственно, р 0,05). Характерно также то, что при этом диаметр экскавации ДЗН оказался достоверно уменьшенным в сравнении с парным глазом и контролем (0,22±0,07 мм против 0,69±0,05 мм и 0,69±0,03 мм, р 0,05). Площадь нейро-ретинального пояска в пораженных глазах оказалась также увеличенной вследствие уменьшения площади экскавации (1,93±0,04 мм2 против 1,42±0,06 мм2 и 1,45±0,03 мм2 в контроле, р 0,05). Вероятно, площадь нейро-ретинального пояска увеличилась из-за отека нейроглии ДЗН. Этим же можно объяснить и достоверное уменьшение экскавации (рис. 11). Рис. 11. ОКТ-томограмма ДЗН у пациентов со стойкой ремиссией РБН. При исследовании толщины слоя нервных волокон отмечено достоверное их утолщение в сравнении с парным глазом и контролем (164±16,5 мкм против 108,3±14,3 мкм и 95,1±5,2 мкм, р 0,05) - рис. 12. Соответственно исходно увеличенной оказалась средняя толщина сетчатки в зоне парафовеа и фовеолы (88,19±5,5 мкм; 75,18±3,8 мкм против 78,8±1,2 мкм и 226±20,5 мкм; 197,2±9,5 мкм против 198±9,2 мкм в контроле) - рис
ОКТ-томограмма толщины нервных волокон сетчатки в перипапиллярной области у пациентов со стойкой ремиссией РБН. Наиболее увеличенным диаметр ДЗН и его площадь оказались в 21 глазах с наиболее выраженными изменениями зрительных функций (СКФП 4,6). И, напротив, в 27 глазах с СКФП минимальным - 1,0 (наличие лишь центральной скотомы) увеличение диаметра ДЗН и его площади оказалось наименее выраженным (2,2-2,28 мм и 2,92-3,0 мм2 соответственно). У 18 больных с минимальными клиническими проявлениями РБН изменения данных показателей в сравнении с парным глазом также были минимальными (1,8-2,0 мм и 2,83-2,96 мм2). Это, по нашему мнению, убедительно свидетельствует о достоверности проведения ОКТ исходно и после курса лечения как одного из довольно объективных методов оценки степени тяжести РБН.
После курса лечения - через 1,5-2 мес. с момента дебюта заболевания, у большинства пациентов наступило улучшение зрительных функций, исчезли субъективные ощущения дискомфорта. Данные ОКТ к этому периоду также обнаружили явно положительную динамику. Так отмечено, что средние значения диаметра ДЗН и его площади уменьшились с 2,38±0,2 мм до 2,15±0,75 мм; с 3,43±0,52 мм2 до 2,98±1,0 мм2, р 0,05. Достоверно уменьшилась площадь нейро-ретинального пояска: с 1,93±0,04 мм2 до 1,61 ±0,08 мм2, соответственно р 0,05. Средние значения экскавации ДЗН увеличились с 0,22±0,07 мм до 0,49±0,05 мм, р 0,05. Толщина слоя нервных волокон уменьшилась с 164± 16,5 мкм до 132,4± 14,8 мкм, р 0,05; снизились также показатели толщины парафовеа с 88,19±5,5 мкм до 80,75±5,2 мкм и фовеолы с 226±20,5 мкм до 199,1±20,2 мкм.
Таким образом, у всех пациентов РБН со стойкой ремиссией исходно имело место увеличение морфометрических параметров ДЗН с достоверным уменьшением экскавации. Причем степень данных изменений была пропорциональна тяжести снижения зрительных функций. Вероятно, увеличение площади и диаметра ДЗН было обусловлено его реактивным отеком вследствие воспаления в его ретробульбарной части. Этим же обстоятельством можно объяснить и отсутствие, либо сглаженность экскавации ДЗН. Спустя 1,5-2 мес. (после курса лечения) исходно измененные показатели достоверно уменьшились, (кроме диаметра экскавации, которая напротив, увеличилась), хотя еще не достигли значений парного глаза и контроля.
Взаимосвязь исходного состояние хемилюминесценции сыворотки крови и слезной жидкости в группе больных с хроническим течением РБН от степени снижения зрительных функций
Целью данного раздела работы явилось выяснение взаимосвязи между исходным состоянием СРО и АОРЗ и степенью снижения зрительных функций (СКФП) в группе пациентов с хроническим течением РБН. Из общей совокупности больных с хроническим течением РБН - 30 чел. (41 глаз) было выделено три группы с учетом СКФП, характеризующего степень снижения зрительных функций. Первую группу составили 7 больных (9 глаз), у которых исходные значения СКФП были минимальны и составляли 0-2,0. Во вторую группу вошли 10 больных (15 глаз) со средними значениями СКФП, равными 2,1 -4,5. Третью группу составили 13 больных (17 глаз) с высоким СКФП, характеризующим высокое снижение зрительных функций (4,6-6,0). Полученные данные представлены в табл. 25. Установлено, что у пациентов с хроническим течением РБН в сравнении с группой больных со стойкой ремиссией, преобладало повышение Sen. в СЖ, более выраженное соответственно в группе больных с высокими значениями СКФП - в 8,8 раза (0,159±0,011 против 0,018±0,002 в контроле, р 0,05). В группе больных с минимальными значениями СКФП степень повышения оказалась несколько ниже - в 7,1 раза (0,127±0,006 против 0,018±0,002 в контроле, р 0,05)и 7,9 раз (0,142±0,008 против 0,018±0,002) - в группе больных со средним СКФП. При этом Бинд. также была значительно повышена в СЖ - в 6,4 раза при минимальном СКФП (0,153±0,003 против 0,024±0,005) и в 10,9 раз (0,262±0,002 против 0,024±0,005) - при высоких значениях СКФП, в сравнении с контролем, р 0,05. В СК увеличение от показателей контроля составило от 1,3 до 2,6 раза соответственно минимальному и высокому значениям СКФП.
Таким образом, в группе больных с хроническим течением РБН также как и в группе стойкой ремиссии, более выраженный дисбаланс в системе АОРЗ/ СРО наблюдался в СЖ, т.е. на местном локальном уровне. Была выявлена достоверная взаимосвязь между высокими значениями СКФП и дисбалансом в системе АОРЗ/СРО как в СК, так и в СЖ. состояния процессов СРО и АОРЗ у пациентов групп со стойкой ремиссией и хроническим течением РБН. Для этого вся данная совокупность больных наблюдалась в динамике - в течение 24 мес. Ретроспективно было сформировано 2 группы: 1 группа стойкой ремиссии - 56 больных (84 глаза), 2 группа -хронического течения - 30 больных (41 глаз). Всем пациентам проводилось периодическое исследование содержания Эинд. и Sen. в СК и СЖ. Результаты этого исследования представлены в табл. 26.
Подобная тенденция, но в еще более отчетливом своем проявлении отмечена у больных и в СЖ. Так, исходный уровень СРО в СЖ в группе больных с хроническим течением РБН (Sen.) превышал таковой в группе со стойкой ремиссией почти в 3 раза (0,156±0,014 против 0,055±0,004, р 0,05) (рис. 27). При этом уровень АОРЗ (8инд.) в группе больных с хроническим течением оказался снижен в 1,2 раза больше, в сравнении с группой больных со стойкой ремиссией (0,014±0,011 против 0,012±0,011, р 0,05) (рис. 28). В результате этого
В СЖ группы больных со стойкой ремиссией РБН данные Sen. исходно повысившись, постепенно снижались практически до значений контроля также уже к 18 мес. (0,022±0,003 против 0,018±0,002 в контроле). Тогда как показатель 8инд., умеренно повысившись исходно, снижался до контрольных значений к 18-24 мес. Таким образом, анализ полученных данных показывает, что в группе больных со стойкой ремиссией РБН при исходном повышении обоих показателей (Sen. в СЖ в 3,1 раза и 8инд. - в 0,5 раза) происходит стойкая их стабилизации к 18 мес. Это свидетельствует о восстановлении физиологического баланса СРО и АОРЗ к данному сроку.
Несколько иная картина вырисовывается в группе больных с хроническимтечением РБН. Так, уровень СРО в СК у них исходно был повышен в 7 раз (0,14±0,009 против 0,02±0,004 соответственно, р 0,05), что вдвое превышало исходные значения у больных в группе со стойкой ремиссией (0,14±0,009 против 0,07±0,008 соответственно, р 0,05). Но при этом динамика показателей СРО в СК не обнаруживала тенденции к снижению - даже к 24 мес. наблюдения его показатели превышают контрольные значения в 6 раз (0,12±0,004 против 0,02±0,004, р 0,05). Это происходило на фоне стойко повышенного показателя 8инд., что свидетельствовало о стабильном и длительном угнетении у больных РБН системы АОРЗ (0,11±0,014 исходно и 0,31±0,007 к 24 мес).
В СЖ исходный уровень СРО (Sen.) повышается в 8,7 раза, что почти втрое больше, чем в группе больных со стойкой ремиссией (0,156±0,014 против 0,055±0,004, р 0,01). Но при этом данные значения хотя и постепенно снижаются, но даже к концу срока наблюдения продолжают в 2,8 раза превышать показатели контроля (0,052±0,009 против 0,008±0,002 р 0,05). На этом фоне отмечается прогрессирующее снижение уровня АОРЗ (8инд.), достигающего максимальных значений к 24 мес. (0,153±0,010 против 0,014±0,011 исходно, р 0,01).
Таким образом, общим отличием группы больных с хроническим течением от группы со стойкой ремиссией РБН оказались достоверно более высокие исходные значения показателя СРО (Sen. в СЖ- 0,156±0,014 против 0,055±0,004); прогрессирующе нарастающее снижение уровня АОРЗ как в СК, так и в СЖ на фоне стойко повышенных значений ПОЛ, выявляемых до конца срока наблюдения. При этом к концу срока наблюдения данный дисбаланс достигает максимальных значений (снижение АОРЗ в 6,4 раза от контроля в СЖ при повышении СРО в 2,8 раза от контроля, р 0,01). В отличие от группы больных с хроническим течением для группы больных со стойкой ремиссией РБН оказалось характерным лишь умеренное исходное повышение уровня СРО и снижения АОРЗ с постепенной их нормализацией уже к 12-18 мес.
