Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. История и современное состояние диагностики и лечения проникающих ранений живота обзор литературы 9-45
1.1. Роль неинвазивных методов диагностики повреждений живота 12-16
1.2. Рентгенография 16-17
1.3. Ультразвуковое исследование 18-19
1.4. Компьютерная томография 19-21
1.5. История инвазивных методов диагностики 21-22
1.6. Лапароцентез 22-24
1.7. Перитонеальный лаваж 25-26
1.8. Лапароскопия 27-42
1.9. Эксплоративная лапаротомия 42-45
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 46-54
2.1. Основные направления проводимого исследования 46-47
2.2. Общая характеристика анализируемого материала 47-49
2.3. Оценка общего состояния пострадавшего с ранением в живот 50
2.4. Оценка данных срочных лабораторных исследований 50
2.5. Оценка данных рентгенологического обследования, КТ и УЗ-исследования брюшной полости 50-51
2.6. Исследование результатов лапароцентеза, перитонеального лаважа 51
2.7. Методика проведения и оценка диагностической лапароскопии 51-52
2.8. Эндовидеохирургические вмешательства в лечение ранений органов живота 53-54
2.9. Методы статистической обработки материала 54
ГЛАВА 3. Характеристика пострадавших с проникающими ранениями живота, результаты их лечения .55-96
3.1. Клиническая характеристика раненых 1 группы поступившие в хирургические отделения Александровской больницы-в 1993-1995 г.г 55-67
3.2. Клиническая характеристика пострадавших 2 группы лечившихся в хирургическом отделении Республиканской больницы г. Элисты в 2003-2005 г.г 67-78
3.3. Клиническая характеристика раненых 3 группы поступивших в хирургические отделения Александровской больницы в 2003-2005 г.г 79-96
ГЛАВА 4. Результаты клинических исследований 97-126
4.1. Анализ данных 3 групп раненых 97-106
4.2. Алгоритм диагностики повреждений живота 106-116
4.3. Роль инвазивных методов в диагностике и лечении 116-126
ГЛАВА 5. Обсуждение 127-133
Выводы 133-134
Практические рекомендации 134-135
Список литературы 136-154
- Роль неинвазивных методов диагностики повреждений живота
- Общая характеристика анализируемого материала
- Эндовидеохирургические вмешательства в лечение ранений органов живота
- Клиническая характеристика пострадавших 2 группы лечившихся в хирургическом отделении Республиканской больницы г. Элисты в 2003-2005 г.г
Введение к работе
В последние полвека имеется тенденция увеличения уровня травматизма. Существуют причины влияющих на травматизм, первая - это увеличение бытовых конфликтов в обществе, вторая — процесс индустриализации страны, третья - увеличение количества дорожно-транспортных происшествий. Среди тяжелых повреждений организма в настоящее время - доля травм живота около 25%. Уровень летальности при открытых сочетанных повреждениях с вовлечением брюшной полости еще выше до 40-50% и более. (Шапошников Ю.Г. и со-авт., 1984; Долинин В.А., 1991).
Отсутствие заметного улучшения исходов открытых травм живота: изменением структуры травматизма, а именно - неуклонно возрастающей обусловлено частотой колото-резаных и огнестрельных ранений, что приводит к абдоминальным травмам тяжелейшей степени - значительным разрушениям органов брюшной полости, кровопотере, развитию шока, тяжелым нарушениям жизненно важных функций организма, и всего это требует технически сложных оперативных вмешательств. Отсутствие выбора объема операции при повреждении отдельных органов брюшной полости; последовательности вмешательства при множественных и сочетанных ранениях; особенности программы реанимационной инфузионно-трансфузионной терапии, перечисленные факторы отрицательно влияют на исходы травм живота. Методы оценки тяжести состояния пострадавших с прогнозированием исходов - так называемые шкалы многочисленных авторов все еще достаточно трудоемки, что затрудняет их внедрение в повседневную практическую деятельность рядового врача-хирурга. Значительную сложность представляет диагностика послеоперационных абдоминальных осложнений, частота которых также велика - от 10 до 40%, и выбор способа их коррекции; неоправданно высок уровень инвалидизации среди выживших. Основной возрастная категория пострадавших - это преимущественно, мужчины от 18 до 40 лет, и очевидно, что эта проблема стала остросоциальной, демографической и экономической. (Урман М.Г.,2003 г.; Гринев М.В. и соавт.,1998; Гуманенко Е.К., Ерюхин И.А. и соавт., 1998; Королев М.П. и со авт., 1998; Борисов А.Е. и соавт.,2000).
Общий процент колото-резаных и огнестрельных ранений брюшной полости составляет примерно 4% - 5% от всех абдоминальных травм (Алиев С.А., 1991; Абакумов М.М., Исфахани А.К., 1997; Королев М.П. и соавт., 1997). Среди проникающих повреждений живота более 90% составляют колото-резаные ранения (Замалтдинов В.Р. с соавт., 1996). Проникающие ранения живота (их 75-80%) протекают, тяжелее, чем тупая травма. (Бочаров А.А.,1967; Алисов П.Г., Цыбуляк Г.Н.,1995). При проведении анализа пострадавших в мирное время с огнестрельными проникающими ранениями живота выявлена летальность до 50%, а процент послеоперационных осложнений у выживших достигает 30% (Селезнев С.А. с соавт., 2002). Несмотря на современное оснащение городских стационаров, сохраняется большой процент диагностических ошибок в ургент-ной хирургии (Борисов А.Е., 1996). Это может быть обусловлено различными причинами: недостаточным клиническим опытом специалистов, неясной клинической картиной открытой травмы, недостаточным оснащением стационаров современным диагностическим оборудованием, большой нагрузкой на врачей дежурной хирургической бригады. Особенно остро данная проблема обнаруживается в крупных многопрофильных стационарах, круглосуточно принимающих большое число ургентных хирургических больных. Неоднократно многими авторами отмечалось, что правильный, своевременно установленный диагноз влияет на непосредственные результаты лечения больных, уменьшение летальности (Аносов В.Д., 1996; Шугаев А.И., 1996).
Эндоскопическая хирургия наиболее полно отвечает вышеуказанным требованиям и приобретает доминирующее значение в неотложной абдоминальной хирургии. В связи с увеличением числа больных с ранениями живота, необходимо дальнейшее улучшение результатов лечения этой категории больных (Мирошников Б.И. и соавт., 1994 г., Редько А.А. и соавт., 1996 г., Поташов Л.В. и соавт., 1997 г., Scott H.J., 1994). Возможности лапароскопической технологии потребовали разработки новых принципов неотложной эндовидеохирургии, которая в свою очередь, находится еще, только на этапе становления (Алек сандров К.Р. и соавт., 1995; Седов В.М. и соавт., 1995; Брискин E.G., 1996; Савельев B.C., Кригер А.Г., 1999). Снижение летальности при проникающих ранениях живота зависит от более широкого внедрения современных методов диагностики, в том числе видеолапароскопии, которая при многих преимуществах перед другими диагностическими методами, используется недостаточно (BerciG., 1991).
К настоящему времени накоплен немалый опыт лапароскопической диагностики различных повреждений брюшной полости и имеется потребность в детализации возможностей данного диагностического метода в неотложной хирургии. Развитие эндовидеохирургическои технологии позволило в последнее время шире использовать ее в диагностике различных повреждений органов брюшной полости. Однако диагностические и лечебные возможности лапароскопии еще недостаточно изучены. Эти соображения побудили нас к настоящему исследованию.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение диагностики и результатов лечения, пострадавших с проникающими ранениями живота, путем внедрения лапароскопии в алгоритм диагностики и лечения проникающих ранений повреждений живота.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить структуру пострадавших с проникающими ранениями живота в современных условиях за период 1995-2005 годы, пролеченных в многопрофильных стационарах: в Александровской больнице Санкт-Петербурга и в Республиканской больнице города Элисты.
2. Разработать алгоритм диагностики и хирургической тактики при проникающих ранениях живота с использованием диагностической и лечебной лапароскопии.
3. Оценить результаты применения лапароскопии в диагностике и лечении проникающих ранений живота и уточнить показания к ее применению.
4. Определить факторы, влияющие на осложнения и летальность у пострадавших с проникающими ранениями живота и найти возможные пути их кор рекции на основе использования эндовидеохирургических технологий. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
На большом материале проведен анализ структуры пострадавших с повреждениями органов живота, поступивших в многопрофильные стационары за период 1995-2005 годы. Выявлено, что имеется возрастание относительного и абсолютного числа пострадавших с проникающими ранениями живота. При этом отмечается усугубление тяжести повреждений органов живота. Определено место и роль неотложной лапароскопии в диагностике проникающих ранений органов живота. В результате исследования разработан алгоритм диагностики и хирургической тактики лечения проникающих ранений живота, с учетом возможностей лапароскопии. Это позволяет отказаться от постулата «если ранение живота проникающее - оперируй методом лапаротомии» и приводит к снижению количества ненужных лапаротомии, улучшает результаты лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Впервые в работе хирургического отделения многопрофильной больницы успешно применен алгоритм диагностики и дифференцированной хирургической тактики лечения с использованием лапароскопии, получены положительные результаты. Это позволяет дежурным хирургам выбрать оптимальную хирургическую тактику, дифференцированно подойти к лечению таких пострадавших и избежать ненужной лапаротомии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Клиническое обследование, оценка гемодинамических показателей, лабораторных данных позволяют поставить правильный диагноз при проникающих ранениях живота у 63±1,2% пострадавших. В остальных 37±0,7% случаев имеются трудности в диагностике повреждений органов брюшной полости, что приводит к ненужным лапаротомиям.
2. Внедрение диагностического алгоритма при открытых повреждениях живота с использованием лапароскопии приводит к снижению с 32% до 1,5±0,8% неоправданных лапаротомии и сокращению сроков пребывания в стационаре с 13,5 ±1,2 суток до 8,4 ±0,4суток.
3. В условиях многопрофильной больницы, рациональное по времени применение инструментальных методов в диагностике проникающих ранений живота и дифференцированный подход в лечении пострадавших, позволяют избежать диагностических ошибок и с успехом оказать помощь раненым. РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты работы используются в практической деятельности дежурных хирургов Александровской больницы и в учебном процессе кафедры хирургии имени Н. Д.Монастырского СПбМАПО в цикле «хирургия». По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Результаты работы доложены на международном конгрессе «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону 2005 г., на 9 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва 2006 г., на выездном пленуме Российского общества эндоскопических хирургов «Симультанные операции в хирургии»; Элиста 2006 г., на расширенном заседании кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского СПбМАПО.
Диссертация изложена на 154 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографический указатель включает 190 названия работ, из них 103 отечественных и 87 иностранных авторов. В диссертации имеется 78 таблиц и 6 рисунков.
Роль неинвазивных методов диагностики повреждений живота
Явные признаки, характеризующие колото-резаные ранения брюшной полости следующие: нестабильная гемодинамика, вздутие живота и эвентрация внутренних органов. Но во многих случаях у раненых с колото-резаными ранениями живота, вследствие отсутствия четких клинических признаков повреждения внутренних органов, возникают трудности диагностики [151].
Вопросы диагностики при травме живота остаются частично не решенными, и они являются одними из самых важных в неотложной хирургии, так как ошибки при распознавании повреждений внутренних органов составляют от 25% до 47%, несмотря на развитие хирургической науки. Общеизвестно, что лечение этой группы больных сопровождаются большим количеством осложнений (от 16% до 52%) и высокой летальностью (от 10% до 60%) [91,96].
Несмотря на накопленный опыт, своевременная диагностика повреждений внутренних органов при ранениях остается актуальной и далеко не решенной проблемой. Сложность ее обусловлена: и увеличением числа тяжелых соче-танных повреждений, и поступлением пострадавших в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, шока, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [50,67,98,190].
Следует особо уделить внимание вышеуказанным неблагоприятным факторам абдоминальной травмы. Они непредсказуемо мешают точной диагностике, значительно увеличивают риск анестезиологических осложнений во время наркоза и способствуют возникновению послеоперационного делирия. Употребление пострадавшими наркотиков отягощает послеоперационное течение травматической болезни, заставляя врача вводить поддерживающие дозы обезболивающих препаратов, что вызывает сонливость, заторможенность и безразличие, в свою очередь ведущее к «вуалированию» клиники развивающихся послеоперационных осложнений [39,46,97,98,108,146].
Конец 90-х годов XX столетия характеризовался возросшими возможностями в диагностике повреждений внутренних органов при травме живота из-за появления нового диагностического и операционного оборудования. Постепенно совершенствуется ультразвуковая сонография. Радиологами накапливался опыт вначале при обследовании пациентов, поступающих в стационар с обострением хронических заболеваний (желчнокаменной и почечнокаменной болезней, генитальной патологии и др.), а затем и при повреждении внутренних органов живота. Во многих многопрофильных стационарах были установлены компьютерные томографы и открылись отделения неотложной эндовидеохи-рургии. Появилась возможность применить современные методы диагностики и лечения, дать им оценку и определить место каждого в общем, диагностическом арсенале ургентной хирургии. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования (рентгенологические, ультразвуковые, компьютерная и магнитно-резонансная томографии) не обладают абсолютными диагностическими возможностями [5,97].
В арсенале хирургов имеются также такие инструментальные методы исследования, как лапароцентез, перитонеальный лаваж, пункция боковых каналов брюшной полости, и эти методы показали свою высокую диагностическую ценность [97,108].
Для ранней диагностики были предложены различные методы и способы диагностики повреждений органов брюшной полости. В условиях экстренной хирургии наибольшее значение имеют методы, позволяющие быстро и точно диагностировать повреждения различных органов с учетом их топографии или исключить таковые, а также наметить тактику лечения и провести ряд лечебных манипуляций.
При обследовании больного, прежде всего, оценивается клиническая картина, собирается анамнез, интерпретируется информация, полученная с помощью общеизвестных и доступных методов физикального и лабораторного исследований. А также, принимаются во внимание, данные традиционных инструментальных исследований. Пациентам, с подозрением на проникающий характер ранения и стабильной гемодинамикой выполняют ревизию раны. Отсутствие повреждения передней фасции брюшной стенки свидетельствуют о непроникающем характере ранения, что наблюдается у одной трети пациентов. Объем вмешательства ограничивают первичной хирургической обработкой раны [97].
При отсутствии достоверных признаков проникающего характера ранения проводится первичная хирургическая обработка раны с ревизией и "прогрессивным" расширением раневого канала. Данный метод оказывается сложным и травматичным при локализации раны в поясничной или ягодичной области, т.е. когда требуется рассечение большого мышечного массива и реальная опасность потерять направление раневого канала. В такой ситуации предлагалось контрастирование раневого канала - вульнерография. Рентгеновские снимки производили в 2 проекциях. Непременным условием для проведения вульнерографии является госпитализация пострадавших не позднее 3-4 ч с момента ранения, т.е. в сроки, когда раневой канал еще не сомкнулся и в нем не развился воспалительный процесс [108].
Некоторые авторы считают, что исследование раневого канала инструментом в современных условиях не имеет ничего общего с зондированием раны, которое использовалось в девятнадцатом веке, когда при ранениях живота не применялось оперативное вмешательство; осторожное, исключающее насилие продвижение инструмента (длинного зажима, корнцанга) по раневому каналу может служить простым и достоверным приемом распознавания проникающего характера ранения.
Однако, вряд ли следует упрощать технику проведения данного исследования, нивелируя возможные осложнения, тем более с учетом особенностей огнестрельного ранения из современного скорострельного оружия с изменяющейся траекторией полета пули в тканях раненого. Огнестрельная входная рана может находиться вдали от живота, например на бедре, и все же проникать в брюшную полость.
Об эффективности применения традиционных инструментальных малоинва-зивных методов исследования в целях диагностики проникающих ранений живота нет однозначного мнения. Так, ревизия раны зондом дает ложноотрица-тельный результат в 40,7% случаев [92].
Общая характеристика анализируемого материала
В диагностике повреждений внутренних органов живота при неясной клинической картине использовались инструментальные инвазивные методы: лапа-роцентез, перитонеальный лаваж.
Лапароцентез и перитонеальный лаваж проводились по методике предложенной Закурдаевым В.Е. (1979 г.). Для улучшения диагностики в брюшную полость вводили 400 мл физиологического раствора, тем самым превращали лапароцентез в перитонеальный лаваж. После чего, проводилась аспирация содержимого брюшной полости с помощью шприца объемом 20,0 мл, и отправлялось в лабораторию для проведения срочного анализа на наличие эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, кишечного или желудочного химуса.
Обнаружение в шприце крови, мутного серовато-зеленого, темно-коричневого или другого цвета экссудата являлось абсолютным показанием для диагностической лапароскопии или лапаротомии. Если при лапароцентезе содержимого из брюшной полости не получали - данные расценивали как «отрицательные». 2.7. Методика проведения и оценка диагностической лапароскопии
Диагностическая лапароскопия проводилась по методике Виттман И. После введения троакаров, в первую очередь проводился осмотр диафрагмы и видимых паренхиматозных органов. Затем идентифицировалась слепая кишка и атравматичными захватами или эндоскопическими захватами Babcock приподнималась терминальная петля тонкой кишки. Постепенно кишка «перебиралась» захватами справа налево и выполнялась полная ревизия. В процессе ревизии изменялось положение операционного стола: положение Тренделенбурга при ревизии полости таза и терминальной трети тонкой кишки; горизонтальное положение при ревизии средней части брюшной полости и средней трети тонкой кишки и положение с поднятым головным концом при ревизии печени, поджелудочной железы, селезенки и проксимальной трети тонкой кишки. При отсутствии повреждений органов брюшной полости во время проведения диагностической лапароскопии, проводилось дренирование брюшной полости силиконовой трубкой, и пациент госпитализировался в хирургическое отделение для динамического наблюдения дежурной хирургической бригады. Для тщательного осмотра отдельных органов обычно использовали эндовидеохирургический инструмент - манипулятор. Исследование облегчалось соответствующим наклоном операционного стола. Так, при осмотре латеральных отделов брюшной полости производили боковой наклон в противоположную сторону. При необходимости применяли комбинированные положения. Например, положение Тренделенбурга на левом боку - при осмотре органов малого таза и правой подвздошной ямки и т.п.
В 1996 году в Александровской больнице было организовано первое в Санкт-Петербурге отделение неотложной эндовидеохирургии с круглосуточным дежурством специалистов. Это позволило расширить диагностические возможности дежурных хирургов и использовать в неясных случаях при подозрении на повреждения внутренних органов живота современные диагностические инва-зивные исследования. Для диагностики повреждений внутренних органов живота при неясной клинической картине при проникающих ранениях живота с 1996 года использовался эндовидеохирургический комплекс фирмы «ЭФА» Санкт-Петербург.
При наличии интраабдоминальных ранений - эвакуировалась кровь и выпот, устанавливали локализацию повреждения. При необходимости вводили дополнительные троакары в удобных точках. Решение о конверсии к лапаротомии принимали при неудовлетворительной ревизии брюшной полости или при активном внутрибрюшном кровотечении, при отсутствии эффекта от попытки эн-довидеохирургического гемостаза. При кровотечении гемостаз выполняли диа-термокоагуляцией (6 случаев), клиппированием (4 случая), лигированием петлей или наложением ручного шва (8 случаев). Эффективной оказалась аргонно-плазменная коагуляция (8 случаев). Лапароскопическое ушивание дефектов тонкой кишки (2 случая), диафрагмы (2 случая), толстой кишки (2 случая) выполняли ручным швом.
Для выполнения эндовидеохирургических вмешательств использовался аппаратный комплекс отечественного производства, созданный ЗАО «Предприятие ЭФА» (Санкт-Петербург, Россия). Комплекс включал стандартный набор приборов и аппаратов, а также аппарат электрохирургический высокочастотный для аргоновой коагуляции «ЭФА-0701». Он представляет собой аппарат для высокочастотной хирургии специального назначения. Прибор предназначен для остановки диффузных капиллярных кровотечений значительной площади при выполнении открытых вмешательств, эндовидеохирургических операций. Дополнительно аппарат позволяет осуществлять аргоновый поддув при работе с электрохирургическим аппаратом (при работе в комплексе совместно с ЭХВЧ «ЭФА 0201»). Особенностями работы аппарата являются специфический эффект поверхностной коагуляции тканей, в том числе, паренхиматозных органов, при воздействии аргоновой плазмы продольного (направление разряда совпадает с направлением струи газа) разряда, высокий уровень максимальной выходной мощности (120 Вт) и возможность плавной ее регулировки в широких пределах, наличие двух режимов бесконтактной коагуляции (с двумя степенями гемостаза), оптимальный выбор частоты и формы выходного высокочастотного сигнала, что снижает уровень высокочастотных помех, наводимых на видеосистемы, встроенные системы самоконтроля, звуковой и световой сигнализации, повышающие безопасность использования аппарата, удобная система управления с цифровой индикацией текущих установок для всех режимов и запоминанием установленного состояния и набора из пяти наиболее часто используемых режимов, потребляемая мощность - 250 Вт. Использовался набор эндоскопических инструментов производства «Аксиома» (СПб, Россия), «111111» (Казань, Россия), а также фирмы «Этикон» (США), позволившие выполнить весь спектр Методы статистической обработки материала Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере Pentium-IV, с помощью Statistic for Windows 5, предназначенных для решения медико-биологических задач. Было проведено определение достоверности критериев различия между показателями трех групп по методу Пирсона, позволяющему отразить степень соответствия выборочных совокупностей при минимуме в 5 наблюдений в каждой группе (Белиц-кая Е.Я., 1972). Применение методики объективной оценки тяжести раненых по Apache II позволило сформировать идентичные по тяжести повреждений и состояний исследуемые группы.
Эндовидеохирургические вмешательства в лечение ранений органов живота
1. Пациент А. 45 лет. Д/з - Торакоабдоминальное колото-резанное ранение нижней доли правого легкого, гемоторакс справа, ранение правой и левой долей печени, гемоперитонеум. Общая кровопотеря 4 литра. Произведена лапаротомия ушивание ран печени, торакотомия ушивание ран легкого. Произошла остановка сердечной деятельности.
2. Пациент О. 37 лет. Д/з - Торакоабдоминальное огнестрельное ранение правого легкого, диафрагмы, правой доли печени. Гемоторакс, гемоперитонеум в объеме 3,5 литра. Произведена лапаротомия ушивание ран печени, диафрагмы, торакотомия - ушивание ран легкого. Произошла также остановка сердечной деятельности.
3. Пациент М. 28 лет. Д/з - Множественные абдоминальные колото-резаные сквозные ранения тонкой кишки в количестве 6 с внутрибрюшным кровотечением, гемоперитонеум 1,5 литра. Наркомания. Произведена лапаротомия с резекцией тонкой кишки, лаваж и дренирование брюшной полости. Осложнение на 5-е сутки — острая перфоративная язва межкишечного анастомоза, разлитой гнойно-фибринозный перитонит, кишечный свищ, двухсторонняя пневмония. Выполнена релапаротомия, санация, реконструкция анастомоза. Пациент скончался на 3 сутки после релапаротомии. Причины - сепсис, поли органная недостаточность, интоксикация. Септический шок.
4. Пациент Ю.53 года. Д\з - Множественные ранения тощей кишки и ее брыжейки, внутрибрюшное кровотечение. Гемоперитонеум - 1 литр. Ранение левой почки. Наркомания. Произведена лапароскопия диагностическая, лапаротомия, ушивание ран тощей кишки и ее брыжейки, а также ушивание почки. Осложнение - кровотечение внутрибрюшное и пропущенное ранение селезенки. Произведена повторная операция через 8 часов - релапаротомия, спленэк-томия. Произошла остановка сердечной деятельности. Причины - кровотечение, отек головного мозга, полиорганная недостаточность, шок.
5. Пациентка Л. 59 лет. Д\з - Абдоминальное колото-резанное ранение желудка, внутрибрюшное кровотечение, гемоперитонеум в объеме 1,7 литра, проникающее колото-резанное ранение грудной клетки справа без повреждения внутренних органов. Сопутствующий диагноз - ИБС, постинфарктный кардиосклероз, атеросклероз аорты, мерцательная аритмия, сахарный диабет 2 типа, ожирение 2 степени. Произведено лапаротомия с ушиванием раны желудка, дренирование плевральной полости справа. Пациентка скончалась на 14 сутки. Причина - острая левожелудочковая недостаточность, ТЭЛА, отек легких.
6. Пациент Р. 42 года. Д\з - Множественные сочетанные торакоабдоминаль-ные пулевые ранения легких, селезенки, желудка. Гемоперитонеум, гемопнев-моторакс. Кровопотеря - 2,5 литра. Произведена лапаротомия. Наступил летальный исход во время операции. Причина - остановка сердечной деятельности. Геморрагический шок 4 степени.
7. Пациент Д.59 лет. Д\з - Множественные колото-резанные ранения тонкой кишки - 4, разлитой гнойно-фибринозный перитонит, некроз большого сальника, интоксикация, правосторонняя пневмония. Сепсис. Поступил через 2 суток после получения травмы. Произведена лапаротомия. Зафиксирована смерть на столе - остановка сердечной деятельности. Причины - Септический шок, интоксикация.
8. Пациент Ж. 47 лет. Д\з - Множественные колото-резанные сквозные ранения тонкой кишки в количестве 10, сквозное ранение левой подвздошной вены, разлитой серозный перитонит, гемоперитонеум в объеме 2,8 литра. Геморрагический шок 3 степени. Отравление суррогатами алкоголя. Произведена лапаротомия. Летальный исход наступил во время операции - остановка сердечной деятельности. Причина - кровопотеря, токсический шок.
9. Пациент Д. 23 года. Д\з - Множественные торакоабдоминальные колото-резанные ранения печени, поджелудочной железы, желудка, ветвей верхней брыжеечной артерии, забрюшинная гематома, гемоперитонеум, гемопневмото-ракс, резанная рана левой локтевой области. Кровопотеря 3,5 литра. Произведена лапаротомия. Произошла остановка сердечной деятельности. Причина -геморрагический шок 4 степени. Рассматривая осложнения в 2003-2005 годах можно отметить, они имелись у 60 пациентов (16,8 %). Повторные операции в 2003-2005 годах были произведены 22 пациентам - 6,1 %. Показатель летальности в период 2003-2005 годов -5 %- 18 человек.
Клиническая характеристика пострадавших 2 группы лечившихся в хирургическом отделении Республиканской больницы г. Элисты в 2003-2005 г.г
В 24 случаях (8,5%) после диагностической лапароскопии перешли на конверсию, то есть на открытую лапаротомию. Уровень гемоперитонеума в среднем составил 559,6 мл (от 100 до 4000 мл). Среднее время операции составила 118 минут (от 25 до 275 минут). При лапароскопической ревизии у 107 раненных (29,9 %) из 163 не было выявлено повреждений органов брюшной полости, и операции закончились дренированием брюшной полости, и далее динамически наблюдались в хирургических отделениях. А 32 пострадавших 12,8% (8,9%) были прооперированы эндовидеохирургическим методом. Произведены были следующие эндохирургические операции. Ушивание и коагуляция ран печени (14 случаев). Ушивание стенки толстой кишки (2 случая), ушивание стенки тонкой кишки (2 случая). Ушивание и коагуляция ран большого сальника (8 случаев), холецистэктомия (2 случая). Ушивание ран диафрагм (2 случая), необходимо отметить, что 2 случая были сочетанные, так как имелись повреждения и диафрагмы и печени, пролеченные эндохирургическим способом. Средняя длительность операции составила около 1 часа 26 минут (мин. 20 минут - макс.З часа 40 минут.).
При сравнении 2 групп уровень гемоперитонеума до 100 мл в первой группе наблюдался у 32,4%, а в третьей группе в 31,6% случаев, можно сказать практически не изменились показатели за 10 лет. Оценивая уровень гемоперитонеума до 500 мл в первой группе имелся у 48%, а в третьей группе у 39%, наблюдаем уменьшение данной группы кровопотери 500 мл на 9%.
Соизмеряя уровень гемоперитонеума до 1000 мл, в первой группе присутствует в 10,8% случаев, а в 3 группе 17% случаев. Кровопотеря до 2000 мл крови в 1993-1995 годах была у 9 раненых, в 2003-2005 годах у 15 пострадавших. Также анализируя, можно сказать: гемоперитонеум до 4 литров в период 2003-2005 годы был у 18 раненых, а в 1993-1995 годах такой кровопотери у травмированных не отмечали. Можно сделать вывод, за прошедшее десятилетие 1995- 2005 годы тяжесть открытой травмы усугубляется, что еще более затрудняет работу скорой помощи и хирургических бригад.
В 3 группе у 253 пациентов (70,8%) уровень гемоперитонеума не превышал 500 мл, а у 61 (17%) и 1000 мл и у 43 (12%) от 1000 мл до 4000 мл.
В 3 группе пострадавших во время операции реинфузия крови была выполнена 54 раненым (15,1%). За прошедшее десятилетие имеется увеличение числа реинфузий крови в 3 раза.
Средняя длительность госпитализации в 1993-1995 годах в стационаре составляла 13 койко-дней; от минимума - 6 суток и до максимума - 25 суток.
Среднее время госпитализации в период 2003-2005 годы в стационаре в группе больных перенесших только диагностические лапароскопии составило 2 койко-дня; от 1 суток до 4 суток. В группе излеченных лапароскопическим методом 9 койко-дней от 2 до 21 койко-дней. В группе излеченных методом лапа-ротомии 12 койко-дней от 3 до 39 суток. Средний койко-день оказался равным 8 суткам. Имеется снижение срока госпитализации на 39% за прошедшее десятилетие, благодаря использованию методов эндовидеохирургии в диагностике и лечении.
При ранениях живота в 2 группах на первом месте стоят ранения печени (от 18,3 до 21%), на втором месте ранения тонкой кишки (от 14,5% до 29,5%). Далее по частоте травматизма следуют: желудок (от 8% до 24,5%), толстая кишка (от 12,2% до 15%), сальник (от 9,1 до 13,4%) и брыжейка кишечника от 6,1% до 10,7%.
Изолированные повреждения органов брюшной полости в 3 группе были у 26,8%) пострадавших, ранения двух органов у 20,7%, трех у 2,2%, а более трёх у 2 доставленных в стационар. Абдоминальные повреждения при сочетанных ранениях наблюдались у 18%» раненых. В 30% случаев повреждений не выявлено.
Итак, в 2003-2005 годах дежурной хирургической службой многопрофильной больницы для диагностики и лечения открытых повреждений живота у 357 пострадавших было выполнено 14 лапароцентезов с перитонеальным лаважом, и 163 диагностических и лечебных лапароскопии.
Не требовали инструментальных методов исследования только 194 пострадавших второй группы с проникающими ранениями живота, что составило 54,4%. В остальных 45,6% случаях у дежурных хирургов возникали сомнения в постановке диагноза. В 14 случаях при ранениях передней брюшной стенки проведение лапароцентеза позволило своевременно выставить диагноз повреждения внутренних органов живота и показания к операции.
Несмотря на большую диагностическую ценность лапароцентеза (от 88,4% до 97,6%), в 5 случаях в основном при сочетанных повреждениях, для уточнения диагноза, потребовалось выполнить в дальнейшем диагностическую лапароскопию.
У 107 пациентов во время лапароскопии кровотечения и повреждений внутренних органов не было обнаружено. У 56 пострадавших выявлены: кровотечение и его источник или ранение различных органов живота. 4 раза во время эн-довидеохирургической операции выполнялись аспирация и последующая реинфузия крови.
Таким образом, диагностическая лапароскопия помогла вовремя у 56 человек установить продолжающееся кровотечение (в 3 случаях из-за двух этапного разрыва селезенки), в 3 случаях своевременно оперировать пострадавших с перитонитом. В 32 случаях устранить повреждения внутренних органов без перехода на лапаротомию.
В 3 группе с ранениями живота при лапароскопии выявлено: У 163 раненых раны проникали в брюшную полость. Семеро из них имели ранения нижней трети грудной клетки (двум выполнена торакоскопия, аспирация и реинфузия крови и дренирование плевральной полости, двоим электрокоагуляция кровоточащих сосудов, аспирация и реинфузия крови и ушивание ран диафрагмы).
