Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9-26
1.1. Характеристика глубокого резцового перекрытия и его эпидемиология 9-11
1.2. Этиология глубокого резцового перекрытия и его диагностика 12-19
1.3. Профилактика и лечение глубокого резцового перекрытия 19-27
Глава 2. Материалы и методы исследования 28-40
Глава 3. Анализ данных обследования, полученных у пациентов с глубоким резцовым перекрытием 41-84
3.1. Выкопировка и анализ данных о морфологических и функциональных нарушениях у пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью 41 -46
3.2. Анамнез и клиническое обследование 46-55
3.3. Изучение диагностических моделей челюстей 55-67
3.4. Рентгенографическое исследование 67-78
3.5. Этиологические факторы, способствовавшие развитию глубокого резцового перекрытия 78-84
Глава 4. Комплексные методы лечения, зубочелюстно- лицевых аномалий, сочетавшихся с глубоким резцовым перекрытием 85-116
4.1. Психологическая подготовка пациентов к комплексному лечению - устранение вредных привычек и нарушенных функций зубоче-люстной системы, лечебная гимнастика и массаж 86-87
4.2. Ортодонтическое лечение и другие виды стоматологической помощи 87-102
4.3. Зубочелюстное протезирование 102-116
Глава 5. Анализ результатов лечения зубочелюстно-лицевых аномалий, сочетавшихся с глубоким резцовым перекрытием 117-149
5.1. Анализ результатов клинического, антропо- и фотометрического исследований лица 117-120
5.2. Анализ результатов лечения по данным измерения диагностиче- 120-133 ских моделей челюстей
5.3. Анализ результатов рентгенологического обследования 134-136
5.4. Непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения 137-149
Выводы 150-152
Практические рекомендации 153-154
Литература 155-184
- Этиология глубокого резцового перекрытия и его диагностика
- Выкопировка и анализ данных о морфологических и функциональных нарушениях у пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью
- Психологическая подготовка пациентов к комплексному лечению - устранение вредных привычек и нарушенных функций зубоче-люстной системы, лечебная гимнастика и массаж
- Анализ результатов клинического, антропо- и фотометрического исследований лица
Введение к работе
Актуальность исследования. Зубочелюстно-лицевые аномалии, сочетающиеся с глубоким резцовым перекрытием, нередко является причиной ряда функциональных нарушений в зубочелюстной области, в том числе нарушений откусывания и разжевывания пищи, инфантильного глотания, ротового дыхания, нечеткой речи, вредных привычек, заболеваний пародонта и височно-нижнечелюстных суставов. В доступной отечественной и зарубежной литературе имеются в основном разрозненные сведения о частоте этой патологии. Обращаемость за ортодонтической помощью пациентов с такой патологией составляет по данным литературы от 18% до 43,4%.
С углублением резцового перекрытия степень выраженности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой области нарастает. Наблюдается протрузия или ретрузия передних зубов, что приводит к несмыканию губ, ротовому дыханию, а также развитию сагиттальных, вертикальных и трансверсальных аномалий окклюзии. Причины возникновения глубокого резцового перекрытия недостаточно изучены. Имеется мало сведений о его взаимосвязи с частичной адентией, ретенцией отдельных зубов, кариозным разрушением коронок, ранней потерей временных моляров, смещением зачатков премоляров вследствие хронических воспалительных процессов вокруг корней временных зубов.
Вопросам диагностики нарушений в зубочелюстно-лицевой области, сочетающихся с глубоким резцовым перекрытием, и методам их лечения не уделено достаточного внимания как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Если методы лечения этой патологии у детей разработаны более полно, то лечение у подростков - представляет одну из наиболее сложных проблем стоматологии.
Диагностические ошибки, выявляемые при анализе результатов лечения глубокого резцового перекрытия, обусловлены многообразием его форм (Л.П. Зубкова, 1997; Л.В. Ильина-Маркосян, 1956, 1965, 1967; Д.А. Калвелис, 1957, 1964; Ф.Я. Хорошилкина, 1970, 1972, 1999, 2001; Ю.М. Малыгин, 1971, 1999; А.В. Щербаков, 1980; П.Д. Маилян, 1998; Л.С. Персии, 1998; R. Alexander, 1997; Т. Graber, 1994 и др.). У пациентов с такой патологией окклюзии недостаточно изучены и нередко неправильно интерпретируются рентгенографические данные изучения внутриротовых близкофокусных рентгенограмм зубов и альвеолярного отростка, ортопан-томограмм челюстей и боковых телерентгенограмм головы. Телерентгенологическое исследование является наиболее информативным, позволяющим определить дисгармонию в соотношениях различных частей лицевого отдела черепа, в аномалиях положения групп зубов, аномалиях зубных рядов и челюстей (Х.А. Каламкаров, 1972; Ю.М. Малыгин, 1970, 1999; И.И. Ужумецкене, 1962, 1963; Ф.Я. Хорошилкина, 1975, 1976, 1982, 1999, 2001 и др.).
Клиническая картина у больных с глубоким резцовым перекрытием нередко осложняется частичной потерей зубов и последующими морфологическими и функциональными нарушениями. Известно, что зубочелюст-но-лицевые аномалии и дефекты зубных рядов способствуют возникновению и развитию заболеваний органов дыхательной, пищеварительной и сердечно-сосудистой систем (А.И. Бетельман, 1964; Ф.Я. Хорошилкина 1970,1999; А.А. Адамчик, 2000 и др.).
Мало сведений о диагностике разновидностей глубокого резцового перекрытия. Их изучение перспективно, т.к. будет способствовать повышению уровня диагностики и рациональному выбору лечебных мероприятий (В.Ю. Курляндский, 1957; М.З. Миргазизов, 1980; В.Д. Куроедова, 1997 и др.). Не уделено внимания выявлению микропризнаков нарушений, вопросам их ранней профилактики. Недостаточно применяются комплексные методы лечения: ортодонтические, протетические, физиотерапевтические. Мало изучена эффективность перечисленных комплексных методов лечения. Недостаточно сведений о необходимости диспансерного наблюдения за пациентами с глубоким резцовым перекрытием у врача-ортодонта с учетом их возраста, пола, сопутствующих клинико-топикоморфологических нарушений. Недостаточно отражена последовательность применения комплексов лечебных мероприятий.
Предупреждение и устранение морфофункциональных нарушений, сочетающихся с глубоким резцовым перекрытием является актуальными вопосами ортодонтии.
Цель работы: применить комплексные методы диагностики нарушений в зубочелюстно-лицевой области при глубоком резцовом перекрытии, разработать комплексы рациональных профилактических и лечебных мероприятий и проанализировать достигнутые результаты.
Задачи исследования:
1. Разработать диагностические критерии для определения зубочелюст-но-лицевых аномалий, сочетавшихся с глубоким резцовым перекрытием.
2. Уточнить этиологические факторы развития глубокого резцового перекрытия и систематизировать их.
3. Определить показания к комплексным методам профилактики и лечения патологии окклюзии, проанализировать достигнутые результаты. Новизна исследования. Изучена частота глубокого резцового перекрытия у 1200 пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью, а также разновидности нарушений функций зубочелюстной системы и вредных привычек, наблюдаемых при этой патологии.
Разработаны диагностические критерии для определения нарушений при глубоком резцовом перекрытии на основании данных, полученных при комплексном исследовании пациентов (клиническом, антропо и фотометрическом, изучении диагностических моделей и ортопантомограмм их че люстей, рентгенограмм зубов и альвеолярных отростков, боковых телерентгенограмм лицевого отдела черепа).
Уточнены разновидности форм глубокого резцового перекрытия и алгоритм диагностики нарушений в зубочелюстно-лицевой области, в том числе сочетающихся с дефектами зубных рядов, с целью улучшения диагностики, определения плана ортодонтического и комплексного лечения, рационального выбора лечебных средств, сокращения сроков лечения и числа возможных осложнений. Выявлены и изучены функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области при глубоком резцовом перекрытии, разработаны показания к рациональным методам комплексного лечения, оценены и проанализированы достигнутые результаты.
Впервые изучены и систематизированы 65 факторов риска развития глубокого резцового перекрытия на основании морфотопикометрических исследований, выраженности этиологии нарушений и отклонений в зубо-челюстной области. Впервые разработаны комплексы профилактических и лечебных мероприятий, предупреждающих развитие глубокого резцового перекрытия с учетом выявленных факторов риска. Впервые создана концепция комплексного подхода к проблеме диагностики ранних признаков этой патологии и соответствующих нарушений в челюстно-лицевой области. Установлена полиэтиологичность глубокого резцового перекрытия, разработаны комплексы профилактических и лечебных мероприятий при для его профилактики и лечения. Апробированы комплексы и уточнены показания к их выбору.
Проведен многосторонний анализ эффективности результатов комплексного лечения морфотопикометрических, функциональных и эстетических нарушений, что позволило выявить изменения, происшедшие в результате лечения аномалий без удаления отдельных зубов и после удаления с учетом смыкания первых постоянных моляров и наклона осей рез
цов. Оценены непосредственные и отдаленные результаты лечения сроком до 6 мес. и определена устойчивость достигнутых результатов.
Практическая значимость работы. Разработаны практические рекомендации по выявлению факторов риска глубокого резцового перекрытия, применению комплексов лечебно-профилактических мероприятий, предупреждающих и устраняющих зубочелюстные аномалии, сочетающиеся с этой патологией. Предложены комплексы лечебных мероприятий и разработаны показания к их выбору.
Разработаны рекомендации по выбору конструкций ортодонтических аппаратов и протезов в процессе лечения глубокого резцового перекрытия, сочетающегося с ранней потерей временных моляров.
Использование разработанных нами критериев с целью выбора комплексов лечебных мероприятий при глубоком резцовом перекрытии с учетом сопутствующих нарушений положения зубов, формы зубных рядов и аномалий окклюзии в сагиттальном и трансверсальном направлениях, облегчает достижение положительных результатов лечения и ускоряет его сроки. Применение разработанных нами комплексов лечебных мероприятий, включающих психологическую подготовку; лечебную гимнастику для мышц, окружающих зубные ряды; массаж в сочетании с комплексными стоматологическими мероприятиями (ортодонтическими, протетическими, хирургическими, терапевтическими) позволяет эффективно завершить лечение и обеспечить устойчивость его результатов.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования используются в клинике кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, при преподавании ортодонтии студентам, ординаторам.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедры ортодонтии и детского протезирования совместно с сотрудниками кафедры пропедевтики ортопедической стоматологии МГМСУ в феврале 2003 г.
Публикации по теме диссертации. Опубликовано 4 научных статьи. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Комплексная диагностика зубочелюстно-лицевых аномалий, сочетающихся с глубоким резцовым перекрытием.
2. Комплексные методы профилактики и лечения при этой патологии и анализ достигнутых результатов.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на \Щ страни-цах. Состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 312 источников, в том числе 245 - отечественных авторов и 67 иностранных.
Этиология глубокого резцового перекрытия и его диагностика
Этиологические факторы возникновения и развития глубокого резцового перекрытия многогранны. Чаще причина этой патологии полиэтиологична. В результате сбора анамнеза, клинического и дополнительных методов обследования и анализа полученных данных удается определить этиологию имеющихся нарушений и уточнить их патофизиологию (9, 38, 57, 63, 92, 95, 107,110,115,168,182,186,194,195,198,208, 224, 229,232-234,243, 256, 259, 265, 266,278).
Среди многообразия причин развития глубокого резцового перекрытия отмечают аномалии: числа зубов (25, 26, 45, 46, 152, 190, 252-254, 259, 301); величины - макро- или микродентию (22, 34, 49, 50, 60, 186, 194, 229, 230, 259); нарушение сроков прорезывания зубов (29, 45, 46, 48, 97, 190, 197, 210, 218, 252-254, 259, 260, 264, 290, 301); раннюю потерю временных или постоянных зубов (22, 34, 49, 89, 90, 100, 106, 153, 154, 186, 194, 195, 209, 224, 228, 229, 230, 232-234, 243, 247, 278 и др.); врожденные уродства - несращение губы, альвеолярного отростка и неба (186, 194 и др.); нарушение размера одной из челюстей - макро- или микрогнатию (81, 88, 124, 142, 179, 180, 185, 199, 203, 212, 222, 223); генетическую обусловленность аномалии (57, 92, 226, 256).
Плохое гигиеническое содержание полости рта способствует развитию кариеса, разрушению твердых тканей зубов и их ранней потере. В результате потери отдельных временных зубов, чаще моляров, а также множественной их потери на обеих челюстях, происходит мезиальное смещение боковых зубов, укорочение зубных рядов, возникает тесное расположение передних зубов и увеличение резцового перекрытия. Этому же способствует ретенция отдельных зубов, чаще нижних вторых премоляров, места для которых в зубной дуге сокращается при мезиальном наклоне или смещении первых постоянных моляров (59, 60, 61, 66, 67, 69, 70, 75, 76, 86, 92, 94, 100, 101, 141, 143, 153,154, 157, 168, 208, 232-234, 240, 256, 278, 285, 309). Множественная потеря временных моляров способствует возникновению вредной привычки - смещению нижней челюсти вперед, в сторону, что обеспечивает увеличение контактов между зубными рядами и облегчает пережевывание пищи (85, 86,96,143,186, 232,233, 276 и др.).
Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области при глубоком резцовом перекрытии, особенно сочетающемся с сагиттальными аномалиями, бывают резко выраженными (17, 60, 73, 77, 79, 95, 143, 158, 159, 130,131,184,199,213, 220,222, 223,224, 237, 239, 258,278, 279, 283).
Этиологическими причинами морфологических нарушений могут быть вредные привычки (79, 143, 186, 187, 224, 278), функциональные нарушения осанки (60, 79, 122, 186, 220, 278, 229); нарушения носового дыхания (3, 30, 36, 60, 72, 73, 77, 79, 103, 110, 143, 158, 223, 258, 278); инфантильное глотание (143, 186, 194, 224, 229, 230, 233); нарушение функции жевания (34, 50, 60, 79, 89, 106, 154, 186, 229, 234, 243, 275); неправильная артикуляция языка при произнесении звуковых фонем в результате различных морфологических и функциональных нарушений (79, 143, 186, 213). Функциональные нарушения бывают выраженными при искусственном вскармливании младенцев, в связи с нарушениями функционального состояния круговой мышцы рта.
Перечисленные основные этиологические факторы развития вертикальных аномалий прикуса могут сочетаться с семейными, наследственными нарушениями (38, 57, 92, 107, 224, 256), а именно: индивидуальной макроден-тией, гиподентией, чрезмерным развитием или недоразвитием одной из челюстей, вертикальным или горизонтальным направлением роста челюстей.
Разрозненные сведения по этиологии глубокого резцового перекрытия имеются в отечественной и зарубежной литературе, но частота этих факторов не выявлена и не проанализирована.
Нарушения основных функций зубочелюстной системы - неправильное глотание, вялое и неполноценное жевание, нарушение речи и носового дыхания - способствуют формированию у пациентов глубокого резцового перекрытия, изменению функций смежных органов, некоторых систем и всего организма в целом (73, 77, 79, 103, 143, 158, 184, 188, 213, 220, 223, 237, 239, 278, 279, 283).
Парафункция мимических и жевательных мышц, обусловленная нарушением функций жевания, носового дыхания, глотания, речи, а также вредными привычками, может усугублять морфологические нарушения в челюстно-лицевой области при глубоком резцовом перекрытии , влиять на эстетику лица (124, 151, 179,199, 222, 223, 285, 289, 308 и др.).
По данным литературы (186) функциональные нарушения встречаются у 40% пациентов с аномалиями прикуса. При дистальном прикусе, который нередко сочетается с глубоким, они наблюдаются у 69%. Подчеркивают особое влияние на формирование глубокого резцового перекрытия межокклюзи-онного положения языка, что способствует недопрорезыванию боковых зубов и углублению резцового перекрытия (126, 128,129, 186).
Диагностика функциональных, морфологических и эстетических нарушений при глубоком резцовом перекрытии многогранна. Для уточнения функциональных отклонений в практической работе отдают предпочтение клиническим методам обследования (59, 60, 61, 66, 75, 85, 86, 94, 95, 100, 101, 103, 141, 143, 153, 154, 157, 205, 206, 208, 239, 240), с помощью которых уточняют нарушения функций в челюстно-лицевой области, в том числе функции мышц, окружающих зубные ряды - мышц губ, щек, языка; жевательных мышц; нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов (9, 167, 186, 204, 237, 265, 275, 278, 279, 304).
Выкопировка и анализ данных о морфологических и функциональных нарушениях у пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью
Клиническое обследование начинали с общего осмотра пациента, определения его физического и психического развития и их соответствия возрасту. Осматривали лицо, обращали внимание на симметрию его развития и пропорциональность, а также особенности формы при сагиттальных и транс 49 версальных аномалий прикуса. Отмечали нарушения осанки. При показаниях направляли пациентов на консультацию к соответствующим специалистам.
Особое внимание уделяли функциональным нарушениям в челюстно-лицевой области. Обращали внимание на: форму ноздрей; длину, толщину губ, их несмыкание; наличие так называемой «десневой улыбки»; глубину супраментальной борозды; напряжение мышц подбородка «симптом наперстка»; нарушения функций зубочелюстной системы - дыхания, глотания речи, жевания. Наличие «двойного подбородка» характеризовало глоссоптоз. Как свидетельствуют проведенные исследования нарушения функций являются не только основными причинами зубочелюстно-лицевых аномалий при глубоком резцовом перекрытии, но и способствуют их рецидиву после окончания комплексного лечения.
При наличии нарушений прикуса в сагиттальном и трансверсальном направлениях, сочетавшихся с глубоким резцовым перекрытием наблюдали привычное смещение нижней челюсти вперед, в сторону. У всех пациентов пальпировали височно-нижнечелюстные суставы при открывании и закрывании рта.
При глубокой дистальной окклюзии морфологические и функциональные нарушения выявляли чаще, чем при нейтральном прикусе. Они были выражены значительнее.
Сочетание глубокого резцового перекрытия с вредными привычками прикусывания и сосания пальцев, губ, щек, языка чаще наблюдали при дис-тоокклюзии. Это способствовало изменению расположению передних и боковых зубов, формы зубных рядов в сагиттальном и трансверсальном направлениях, а также нарушению контактов между зубными рядами и углублению резцового перекрытия.
Анализ перечисленных данных, полученных при сборе анамнеза, помогал утсановить ослабление организма, что могло способствовать развитию глубокого резцового перекрытия. Вредные привычки вызывали смещение отдельных передних зубов, их вытеснение из зубного ряда, чаще в вестибулярном направлении и мезиаль-ное смещение позади расположенных зубов. Такие нарушения, особенно сочетавшиеся с ранней потерей отдельных временных или постоянных зубов, способствовали сокращению промежутка в зубном ряду для зубов, а также изменению длины зубных рядов.
Выявлено смешанное носовое и ротовое дыхание, в том числе после удаления аденоидных разрастаний и небно-глоточных миндалин. У таких детей губы смыкались с напряжением или не смыкались.
Анализируя полученные сведения, установили, что на развитие глубокого резцового перекрытия оказывают влияние искусственное вскармливание, семейные особенности формирования прикуса, перенесенный рахит, диспепсия, а также другие детские инфекционные заболевания, хронические заболевания верхних дыхательных путей.
При осмотре полости рта уточняли зубную формулу и ее соответствие хронологическому и зубному возрасту. Особое внимание уделяли наличию задержавшихся временных зубов, сверхкомпактных, ретенированных, а также рано потерянных.
После ранней потери отдельных временных зубов, особенно первых и вторых временных моляров, изучали наличие места в зубной дуге для постоянных зубов. Уточняли наличие сверхкомпактных зубов чаще в переднем участке верхней челюсти, а также кариозных временных моляров, что было одним из показаний к рентгенографическому исследованию челюстей.
Одной из наиболее частых причин углубления резцового перекрытия являлась ранняя потеря временных моляров, а также первых постоянных моляров и других постоянных зубов, чаще на верхней челюсти. Особое внимание уделяли смещениям зубов в сторону дефектов зубного ряда и противостоящих (рис 8). Считаем, что ортопантомографическое исследование челюстей в периодах смены зубов при прикусе постоянных зубов и глубоком резцовом перекрытии является обязательным.
Психологическая подготовка пациентов к комплексному лечению - устранение вредных привычек и нарушенных функций зубоче-люстной системы, лечебная гимнастика и массаж
С детьми и их родителями проводили индивидуальные занятия по психологической подготовке к лечению, по гигиеническому уходу за полостью рта и ортодонтическими аппаратами с целью профилактики кариеса и заболеваний пародонта. Объясняли вред, причиняемой вредными привычками сосания пальцев, губ, щек, языка и способы борьбы с этими и другими вредными привычками. Обучали носовому дыханию, правильному разжевыванию пищи и глотанию. При нарушениях речи направляли пациентов на обучение к логопеду. При показаниях объясняли родителям, что необходимо комплексное лечение и направляли пациентов к специалистам соответствующих профилей (ЛОР-врачам, педиатрам, эндокринологам, ортопедам, психоневрологам и другим).
Успех ортодонтического лечения зависел от контакта пациента с его родителями и лечащим врачом. Для достижения хорошего контакта стремились устранить у ребенка чувство страха перед предстоящим лечением.
Все сотрудники детского стоматологического отделения должны быть приветливыми и добрыми. Детей привлекает в человеке оптимизм, жизнерадостность. Наряду с добрым, ласковым отношением, ребенок должен чувствовать непреклонную волю врача, в противном случае обследование и лечение пациента, особенно младшего возраста, превращается в длительную и малорезультативную процедуру.
Перед началом лечения проводили психологическую подготовку, которая заключалась в беседах с детьми, их родителями, бабушками, дедушками и другими родственниками, принимающими участие в воспитании детей. Стремились выработать у пациентов любого возраста волевые усилия, которые помогают преодолеть вредные привычки и затруднения, связанные с пользованием ортодонтическим аппаратом. Важно укрепить в пациенте уверенность в своих силах и возможностях врача. Содержание беседы всегда соответствовало возрасту пациента. Детям и их родителям разъясняли сущность этапов лечения. Особое внимание уделяли необходимости комплексного лечения и общего оздоровления организма. Такие беседы обеспечивали взаимопонимание, что повышало эффективность лечения.
Лечебную гимнастику рекомендовали для мышц, окружающих зубные ряды (мимических, круговой мышцы рта, мышц языка, жевательных, в том числе дыхательную гимнастику), а также для нормализации осанки. Назначали индивидуальные комплексы лечебно-гимнастических упражнений с учетом показаний, как в процессе комплексного лечения, так и после его окончания для достижения устойчивых результатов лечения. Гимнастические упражнения рекомендовали без аппаратов или со специальными аппаратами и приспособлениями: для круговой мышцы рта; для мышц поднимающих и выдвигающих нижнюю челюсть; для исправления аномалий положения отдельных зубов, для нормализации функции языка, для устранения нарушенной осанки. Использовали рекомендации, описанные в «Руководстве по ор-тодонтии» под редакцией Ф.Я. Хорошилкиной. Москва. Медицина, 1999, С.610-618.
Пациентам с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, глубоким резцовым перекрытием, несмыканием губ или чрезмерным их сжатием рекомендовали массаж, обеспечивающий смыкание губ, а также расслабление мышц волевым усилием. При нарушениях осанки направляли пациентов на консультацию к ортопеду, где им по показаниям выполняли общий массаж, а также осуществляли лечебную гимнастику.
Ортодонтическое лечение и другие виды стоматологической помощи Ортодонтическое лечение с применением съемных, несъемных, внут-риротовых одно и двухчелюстных (оральных, вестибулярных и внеротовых аппаратов с внеротовой опорой и тягой) было основным способом в комплексном лечении пациентов с глубоким резцовым перекрытием.
Наибольшее количество пациентов, принятых на лечение, имели физиологическое смыкание моляров. В процессе их лечения применяли в основном одночелюстные механически-действующие ортодонтические аппараты, а после потери отдельных зубов - аппараты-протезы. В период смешанного прикуса использовали съемные пластинки с винтами, пружинами и вестибулярными дугами различных конструкций, с накусочнои площадкой на пластинке для верхней челюсти в переднем участке. Отсутствующие зубы замещали искусственными, установленными на базисе съемных протезов.
В возрасте от 7 до 9 лет при протрузии или ретрузии передних зубов рекомендовали пользоваться стандартными или индивидуально изготовленными вестибулярными съемными пластинками, трейнерами (преортодонтиче-ским, многофункциональным). Средняя длительность пользования такими аппаратами от 6 до 10 мес. В конечном периоде лечения голубой трейнер заменяли на розовый для окончательного выравнивания положения зубов. У 2 пациентов, лечение которых проводили с помощью эджуайз-техники, применяли специальный трейнер, облегчающий пользование несъемной техникой (рис 24,25).
Анализ результатов клинического, антропо- и фотометрического исследований лица
При зубоальвеолярных формах нарушений применяли как съемные, так и несъемные ортодонтические аппараты, чаще одночелюстные. На различных пластинках для верхней челюсти в переднем участке делали накусочную площадку. При дефектах зубных рядов присоединяли к пластиночным аппаратам с винтами, пружинами, назубными вестибулярными дугами и другими ортодонти чески ми приспособлениями - искусственные зубы. В периоде постоянного прикуса отдавали предпочтение несъемной технике (современной эджуайз-технике).
При гнатических формах нарушений в периодах активного роста челюстей готовили функционально-действующие аппараты (активаторы различных конструкций, регуляторы функций Френкеля I, III типов, бионаторы и другие). В возрасте после 12 лет применяли эджуайз-технику.
У 45 пациентов комплексное лечение было проведено после удаления по ортодонтическим показаниям отдельных зубов, чаще первых премоляров. При наличии дефектов зубных рядов в боковых участках стремились за счет мезиального перемещения зубов создавать непрерывный зубной ряд.
У пациентов, вылеченных сочетанным методом, нормализовали наклоны и расположение коронок верхних и нижних резцов в сагиттальном направлении, а также устранили их тесное положение. Наличие места в зубном ряду для неправильно расположенных передних зубов было обеспечено благодаря дистальному перемещению клыков на место удаленных премоляров, а также увеличению ширины между клыками, перемещенными в более широкую часть зубной дуги. После окончания лечения зубные ряды становились значительно короче в результате мезиального перемещения боковых зубов на место удаленных. Оно было наиболее выраженным у пациентов, в процессе лечения которых прорезывались вторые постоянные моляры. Эти данные указывают, что ортодонтические внутриротовые аппараты, как съемные, так и несъемные, не препятствуют мезиальному перемещению боковых зубов на место удаленных. Поэтому удалять отдельные зубы целесообразно до прорезывания вторых постоянных моляров. В случае начала лечения дистоокклю-зии в периоде прорезывания вторых постоянных моляров лучше применять ортодонтические аппараты в сочетании с лицевой дугой и внеротовой резиновой тягой. В процессе лечения глубокого резцового перекрытия сагиттальную щель между верхними и нижними центральными резцами устраняли: у пациентов с правильным смыканием первых постоянных моляров - за счет изменения наклона продольных осей коронок резцов и достижения правильного соотношения размеров верхнего и нижнего зубных рядов; у пациентов с дисто и мезиоокклюзией за счет коррекции зубоальвеолярных и гнатических нарушений.
Диагностические модели челюстей изучены при глубоком резцовом перекрытии, физиологическим смыканием моляров и дистоокклюзией с целью определения изменений расположения зубов, размеров зубоальвеолярных дуг, за счет которых были достигнуты множественные окклюзионные контакты между зубными рядами и нормализована глубина резцового перекрытия.
Статистически сравнены между собой размеры, полученные до лечения и после его окончания, а также с данными средней индивидуальной нормы. Обследованные были распределены на группы с учетом вида прикуса, вести-було-орального расположения коронок верхних центральных резцов и примененного метода лечения - комплексного без удаления отдельных зубов и после удаления.
Сравнение среднестатистических размеров проведено при глубоком резцовом перекрытии, сочетавшемся с физиологическим смыканием боковых зубов и дистальным смыканием (таблицы 15, 16). При мезиоокклюзии были измерены модели челюстей, однако, статистического исследования не проводили в связи с малым количеством наблюдений (12 пациентов).
