Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Этиопатогенез остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов 13
1.2. Зубочелюстная аномалия как этиологический фактор остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов 17
1.3. Методы диагностических исследований у пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов 18
1.4. Клинические проявления остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов 23
1.5. Лечение пациентов с зубочелюстными аномалиями и
остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Материалы исследования 31
2.2. Методы исследования 322.
2.1. Клиническое обследование 32
2.2.2. Фотометрический метод обследования 35
2.2.3. Биометрический анализ гипсовых диагностических моделей челюстей 37
2.2.4. Лучевые методы исследования 372.2.4.1. Ортопантомография 38
2.2.4.2. Телерентгенорафия черепа в боковой проекции 38
2.2.4.3. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстных суставов 402.2.5. Поверхностная электромиография жевательных мышц 40
2.2.6. Статистический анализ 43
Глава 3. Результаты собственных исследований 44
3.1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование 44
3.2. Характеристика окклюзионного индекса и биометрический анализ зубных рядов пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов 46
3.3. Результаты обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов лучевыми методами 48
3.4. Электромиографическое исследование жевательных мышц пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов 59
3.5. Значение окклюзионных капп в комплексной терапии пациентов с зубочелюстными аномалиями и остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов 63
3.6. Оценка эффективности комплексной терапии остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов 68
Глава 4. Лучевая характеристика дегенеративно-дистрофических изменений височно-нижнечелюстных суставов 77
4.1. Первая стадия дегенеративно-дистрофических изменений височно-нижнечелюстных суставов 79
4.2. Вторая стадия дегенеративно-дистрофических изменений височно-нижнечелюстных суставов 80
4.3. Третья стадия дегенеративно-дистрофических изменений височно-нижнечелюстных суставов 81
4.4. Четвертая стадия дегенеративно-дистрофических изменений височно-нижнечелюстных суставов 82
Заключение 84
Выводы
- Методы диагностических исследований у пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов
- Клиническое обследование
- Результаты обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов лучевыми методами
- Вторая стадия дегенеративно-дистрофических изменений височно-нижнечелюстных суставов
Методы диагностических исследований у пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов
По мнению некоторых авторов ЗЧА и деформации, дефекты зубов и зубных рядов, преждевременные окклюзионные контакты являются существенными факторами развития патологии височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц (Баданин В.В., 2002; Потапов И.В. и др., 2008; Колтунов А.В., 2010; Лепелин А.В. и др., 2010; Seligman D.A., 2000). При этом ведущее значение имеет не вид и выраженность ЗЧА, а характер смыкания отдельных пар зубов антагонистов в статической и функциональной окклюзии (Силин А.В. и др., 2009).
Механизм повреждения ВНЧС реализуется через возникновение нефункциональных нагрузок из-за преждевременных контактов зубов при различных окклюзионных движениях нижней челюсти (Баданин В.В., 2000; 2002; Золотарева Ю.Б. и др., 2003; Фадеев Р.А., 2006; Лепилин А.В. и др., 2010).
Хотя изменения окклюзии могут вызвать минимальные нарушения в ВНЧС, но в результате длительных необычных движений нижней челюсти в дальнейшем приводят к дегенеративным процессам в одном или в обоих сочленениях (Брега И.Н. и др., 2010).
По результатам исследований А.В. Силина (2007) при глубоком и перекрестном прикусе симптомы дисфункции ВНЧС определяются у 73% обследуемых. Ч.Р. Дзараева (2006) приводит схожие данные и указывает, что мышечно-суставная дисфункция определяется у 20% пациентов с физиологической окклюзией, у 73% с дистальной, у 60% с мезиальной и 93% с перекрестной окклюзией зубных рядов.
В то же время, существует мнение, что заболевания ВНЧС и жевательных мышц связаны не столько с окклюзионными и нейромышечными нарушениями, сколько с хроническими психическими травмами и патохарактерологическими особенностями личности больных, т.е. носят психосоматический характер (Трезубов В.Н. и др., 2006; Лепелин А.В. и др., 2010; Ishimaru J. et al., 1994).
Диагностика и лечение заболеваний ВНЧС одна из сложных проблем в стоматологии, которая не решена до сих пор (Баданин В.В., 2004).
Трудности в диагностике и лечении заболевания ВНЧС связывают с чрезвычайно разнообразной, сложной клинической картиной, пациенты обращаются к врачам разных специальностей: стоматологам, невропатологам, отоларингологам, ревматологам, которые высказывают, далеко не всегда совпадающие взгляды на этиологию, механизмы развития заболевания, прогноз (Силин А.В. и др., 2009).
Сегодня все больше клиницистов отдают предпочтение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые позволяют детально, по сравнению с традиционными лучевыми методами обследования, оценить степень выраженности патологического процесса при заболеваниях ВНЧС (Баданин В.В., 2000, 2006; Слесарев О.В., Поляруш Н.Ф., 2002; Буланова Т.В., 2003; Хватова В.А., 2006; Силин А.В., 2006; Рабухина Н.А., Голубева Г.И., 2006; Чибисова М.А., 2009; Кудрявцева О.А., 2010).
Рентгенологически ОА характеризуется измененной суставной поверхностью, остеофитами и различными деформациями (Westesson P-L. еt al., 1984; Wiberg B. еt al., 1998; Emshoff R. еt al., 2003; Sano T., 2000; Emshoff R. еt al., 2002; Sembronio S., 2005).
Деформирующий артроз чаще всего проявляется увеличением суставной поверхности головки за счет окостенения сухожилий латеральной крыловидной мышцы у места ее прикрепления к головке нижней челюсти, что увеличивает площадь, на которую распределяется увеличивающаяся нагрузка на ткани сустава. Такие же участки окостенения можно обнаружить и у края суставного бугорка, но гораздо реже. Это следствие так называемого компрессионного синдрома в результате смещения головки нижней челюсти и уменьшения объема внутрисуставного пространства верхнего и нижнего этажей ВНЧС (Кравченко Д.В., 2007; Вшпапп А., 2003; Sembronio S., 2005).
При оценке трехмерной объемной модели ВНЧС методом дентальной объемной компьютерной томографии (ДОКТ) было установлены, что при артрозах длина головки нижней челюсти в среднем составляла 14,72±2,15 мм; ширина 7,33±1,37 мм; передняя суставная щель 3,21±0,34 мм; задняя суставная щель 2,52±0,39 мм; высота суставной щели 3,58±0,66 мм (Кудрявцева О.А., 2010).
При этом по мнению ряда исследователей, чувствительность этого метода для диагностики изменений внутрисуставного диска низкая (Хватова В.А., 2004; Герасимова Л.П. и др., 2008; Michael L. et al., 2005; Rodrigues A.F., et al., 2009; Kaeppler G., 2010).
Высокоинформативным методом диагностики заболеваний височно-нижнечелюстных суставов является магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ позволяет получать послойное изображение в различных плоскостях и визуализировать мягкотканые анатомические образования, мышцы, суставной диск, жидкость в полости сустава. Особо ценными являются данные, полученные при помощи МРТ, о положении суставного диска при сомкнутых зубных рядах и при открытом рте. Это помогает определить природу шумов и щелчков, возникающих при открывании и закрывании рта, причину вывихов и подвывихов в ВНЧС. Гипертонус латеральной крыловидной мышцы можно выявить на фронтальных срезах МРТ. Деформации суставных головок, выявляемые на сагиттальных проекциях МРТ, позволяют правильно поставить диагноз и определить тактику лечения. Преимуществом метода является возможность одновременного изучения обоих ВНЧС в нескольких проекциях, проведения количественных измерений элементов суставов, выявления ранних признаков патологии костных элементов (Долгалев А.А., 2008; Арсенова И.А. и др., 2010; Kobs G. et al., 2004; Larheim T.A., 2005; Larheim T.A. et al., 2006; Tomas X., et al., 2006; 2007).
Чувствительность, специфичность и точность МРТ значительно превосходят аналогичные показатели других методов лучевой диагностики и составляют, соответственно, при визуализации костных структур сустава: 97,1%, 92,6% и 94,3%; в оценке мягкотканных элементов сустава 98,4%, 89,3% и 96,7% (Буланова Т.В., 2005). Данные Е.А. Ярновой (2007) отличаются, но также высоки: чувствительность 73%, специфичность 73%, точность 73%.
Клиническое обследование
Деформации суставной головки были выявлены в 36% случаев. Таким образом, диагноз остеоартроз по данным зонографии мог быть выставлен менее, чем у половины пациентов, обратившихся с жалобами к стоматологу. При этом в 64% случаев остеоартроз оставался не распознанным. Следовательно, зонография неэффективна для выявления патологии ВНЧС, так как обнаружить проявления заболевания на ранней стадии с помощью этого метода не возможно.
В тоже время, проведя этим пациентам МРТ, у всех было обнаружено нарушение расположения суставных элементов (100%), дистрофия суставного диска определена в 47%, дегенеративные изменения головки мыщелка нижней челюсти в 55,4%, в том числе эрозии головки в 43% и краевые костные разрастания в 31%, выпот в полости сустава в незначительном объеме в 65,2% случаев. Характер нарушений в правом и левом суставе выражен в разной степени, однако значимых отличий не обнаружено (р 0,05). Поскольку при поражении одного сустава нагрузка перераспределяется на другой, и в нем также происходят изменения (таблица 11, 12). Таблица 11 – Результаты обследования пациентов с остеоартрозом ВНЧС по данным магнитно-резонансной томографии (n = 127)
Основными клиническими проявлениями остеоартроза ВНЧС являются болевые ощущения и крепитация и (или) хруст при движениях нижней челюсти. На разных стадиях патологического процесса интенсивность жалоб может меняться. В исследовании выявлено, что 53 пациента (42%) испытывали болевые ощущения при широком открывании рта и при приеме жесткой пищи, а также щелчки при открывании рта. При этом у них в 67,2% случаев по данным магнитно-резонансной томографии имелось полное передне-латеральное смещение суставного диска без вправления, дистрофические изменения в диске наблюдались у 60 (47%) пациентов, у 39 (31%) – костные разрастания головки нижней челюсти. У пациентов, предъявлявших жалобы на постоянные болевые ощущения (27 человек), отмечено: полное смещение суставного диска у 6 (22,4%) пациентов, дистрофическое изменение суставного диска у 8 (28,3%) пациентов и костные разрастания у 4 (15%) пациентов. У 36 (53,7%) пациентов по данным магнитно-резонансной томографии определялся выпот в полости сустава. Из них 3 (4%) пациента испытывали сильные боли при движении нижней челюсти. У всех пациентов, которые предъявляли жалобы на щелчки (67 пациентов) выявлена дислокация суставного диска в разной степени выраженности: частичная с вправлением – 31%, частичная без вправления – 2%, полная с вправлением – 2%, полная без вправления – 27% случаев. При этом клиническая картина щелчков будет различна (табл. 13). Выраженность и интенсивность щелчков также была различна в зависимости от давности остеоартроза: от громких и четких в начале заболевания до глухих, переходящих в крепитацию при длительном течении
Механизм возникновения щелчков зависит от этиологии развития остеоартроза. Так, если основным фактором была окклюзия, то она могла привести к дистализации головки нижней челюсти и суставной диск смещается вперед (рисунок 9). Рисунок 9. Смещение суставного диска в следствие дистализации головки нижней челюсти.
У пациентов, предъявляющих жалобы на щелчки, было выявлено глубокое резцовое перекрытие (76%) разной степени выраженности (r = 0,63, p 0,05).
В случае развития заболевания в результате гипертонуса жевательных мышц, схема дислокации суставного диска видится следующим образом (рисунок 10).
У пациентов с дислокацией суставных дисков в 67% случаях определялись участки с гипоинтенсивным МР-сигналом в латеральной крыловидной мышце. Такие изменения связаны, предположительно, с фиброзными изменениями, произошедшими в результате гипертонуса мышцы (рисунок 11).
Механизм возникновения дислокации суставного диска многофакторный. В случаях, когда пальпаторно определяли крепитацию (21 пациент), данные магнитно-резонансной томографии подтверждали наличие дегенеративных изменений головки нижней челюсти и дистрофических процессов в суставном диске.
Для подтверждения факта, что остеоартроз развивается и прогрессирует из-за нарушения внутриструктурных взаимоотношений (механическая микротравматизация), нами был проведен корреляционный анализ между степенью нарушения положения внутрисуставных структур и интенсивностью лучевых признаков остеоартроза.
Была выявлена достоверная корреляционная связь между наличием дистрофических изменений суставного диска и дегенеративными изменениями суставной головки мыщелкового отростка нижней челюсти (r = 0,63; р 0,05) (рисунок 12), а также степенью смещения суставного диска (r = 0,62; p 0,05) (рисунок 13), которые рассчитываются по формулам: Дегенеративные изменения суставной головки нижней челюсти = 0,60 + 0,62 х дистрофические изменения суставного диска.
Дистрофические изменения суставного диска = 0,67 + 0,41 х степень смещения суставного диска. График корреляционной зависимости степени смещения суставного диска от его дистрофических изменений (r = 0,62 p 0,05). Наличие корреляционной связи между дислокацией суставного диска и дистрофическими изменениями суставного диска подтверждает факт развития морфологических нарушений вслед за функциональной дискоординацией в сочленении. При нарушении кинематики сустава и ее прогрессировании структурные нарушения переходят в морфологические. Только на магнитно-резонансных томограммах можно оценить положение суставного диска и спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания. При усугублении дислокации суставного диска развиваются деформации суставной головки, видимые на всех лучевых методах исследования (ОПТГ, КТ, зонограмма ВНЧС) (рис. 14).
Рисунок 14. Выраженные дегенеративные изменения мыщелкового отростка нижней челюсти, возникшие около 5 лет назад, на ОПТГ. Клинический пример 1. На кафедру стоматологии общей практики обратился пациент Б., 1973 года рождения, с жалобами на постоянную ноющую боль в области уха справа, периодические щелчки при открывании рта. Объективно: открывание рта 37 мм, девиация нижней челюсти вправо, болевые ощущения при пальпации жевательных мышц справа и слева; нейтральная окклюзия, резцовая дезокклюзия, аномалия положения отдельных зубов. Пациенту было рекомендовано выполнение лечебной гимнастики, прием Нимесила 100 мг по 1 пакетику 2 раза вдень в течение 5 дней, сухое тепло в области ВНЧС. Дано направление на МРТ ВНЧС. Заключение МРТ ВНЧС от 15.12.2012: МР-признаки частичного медиального смещения суставного диска правого ВНЧС с вправлением. По данным клинического осмотра и лучевой диагностики поставлен диагноз: зубочелюстная аномалия, мышечно-суставная дисфункция ВНЧС. Рекомендовано следующее лечение: 1. Лечебная гимнастика 2 раза в день. 2. Окклюзионная каппа на нижнюю челюсть для нормализации положения внутрисуставных элементов сроком на 6 месяцев. 3. Ортодонтическое лечение для коррекции окклюзионных контактов. Пациент отказался от лечения без объяснения причин. Спустя 1,5 года пациент вновь обратился на кафедру с жалобами на ограничение открывания рта, боли и хруст при движениях нижней челюсти справа и слева. Было дано направление на МРТ ВНЧС. Заключение МРТ ВНЧС от 31.03.2014: частичное смещение суставного диска с вправлением. Начальные МР-признаки остеоартроза. В левом ВНЧС МР-признаков патологии не выявлено. В сравнении с данными МРТ от 15.12.2012 отмечается умеренное снижение подвижности суставной головки правого ВНЧС в динамике с формированием начальных признаков остеоартроза. Диагноз: зубочелюстная аномалия, остеоартроз ВНЧС.
Результаты обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов лучевыми методами
По данным МРТ и клиническому осмотру поставлен диагноз: Зубочелюстная аномалия, перекрестный прикус, частичное отсутствие зубов, остеоартроз ВНЧС.
Рекомендовано лечение: 1. Лечебная гимнастика. 2. Сухое тепло на область жевательных мышц и ВНЧС справа и слева. 3. Окклюзионная каппа на нижней зубной ряд. 4. Хондропротектор Пиаскледин 300 мг по 1 капс утром после еды в течение 6 мес. 5. Ортодонтическое лечение.
Пациентке был проведен весь комплекс запланированных лечебных мероприятий. Курс лечения составил 24 месяца. Было проведено повторное МРТ ВНЧС: отмечается улучшение функциональной подвижности суставных головок, в остальном – без существенной динамики. На момент последнего осмотра пациентка М. жалоб не предъявляла (рис. 33, 34).
Объективно: открывание рта в полном объеме (41 мм), пальпация в области ВНЧС и жевательных мышц безболезненна. Окклюзионные контакты по молярам по II классу Энгля, по клыкам по I классу Энгля. Диагноз: Зубочелюстная аномалия, ретенционный период ортодонтического лечения, остеоартроз ВНЧС. Пациентке даны рекомендации по уходу за несъемными ретенционными аппаратами, приему хондропротектора (в течение 1 месяца каждые полгода), контрольные осмотры каждые 6 месяцев. Рисунок 33. Фотографии окклюзии пациентки М. после лечения.
МРТ ВНЧС пациентки М. после лечения. Таким образом, применение хондропротектора (Пиаскледин) у пациентов с ОА ВНЧС способствует стабилизации деструктивно-дегенеративных процессов в хряще и тем самым повышает эффективность комплексной терапии зубочелюстных аномалий, осложненных остеоартрозом ВНЧС
Оптимальная функция жевательного аппарата возможна только при отсутствии нарушений во всех его составляющих: зубных рядах, височно-нижнечелюстных суставах, жевательных мышцах. Длительное воздействие таких этиологических факторов, как: аномалия окклюзии, неправильно выбранный план протезирования и ортодонтического лечения, эндокринные, суставные заболевания, психоэмоциональные расстройства, стрессы, бруксизм приводят к нарушению внутрисуставных соотношений с дальнейшим развитием дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Первоначально возникает микротравматизация мягкотканных элементов сустава. Далее возникают дегенеративно-дистрофические изменения, характерные для остеоартроза (Kawaguchi H., 2008; Zustin J., Aigner T., 2009). При этом пациенты предъявляют жалобы на болевые ощущения, скованность в суставах, щелчки во время движения нижней челюстью. Диагноз ставиться на основании комплексного обследования: клинико-анамнестических данных в сочетании с результатами магнитно-резонансной томографии ВНЧС. По сравнению с другими методами лучевой диагностики МРТ обладает рядом преимуществ: отсутствует лучевая нагрузка; возможно получить изображения ВНЧС в любых плоскостях; оценить положение, конфигурацию и структуру головок нижней челюсти, суставных дисков, капсулы и внутрисуставных связок, а также околосуставных структур в условиях естественной контрастности; определить наличие выпота в полости суставов; оценить состояние суставного хряща, размеры и структуру жевательных мышц. Магнитно-резонансная томография принята за «золотой стандарт» в лучевой диагностике заболеваний и повреждений ВНЧС (Ивасенко П.И., Мискевич М.И., 2007; Терновой С.К., Васильев А.Ю., 2010). По данным МРТ можно диагностировать начальные изменения в костномозговых пространствах, когда минерализация костных балок еще не изменена (Попова Н.В. и др., 2009).
В России распространена рентгенологическая классификация остеоартроза по стадиям развития, разработанная Н. С. Косинской в 1961 году: I стадия характеризуется минимально выраженными краевыми костными разрастаниями при незначительном сужении суставной щели; на II стадии суставная щель сужена более отчетливо, возникает субхондральный остеосклероз и умеренно выраженные краевые костные разрастания; резкое сужение суставной щели на III стадии сопровождается уплощением суставных поверхностей, крупными краевыми костными разрастаниями и кистовидной перестройкой костной структуры в субхондральных отделах.
В медицине используется рентгенологическая классификация остеоартроза по Kellgren-Lawrence (1957, 1982 гг.): I стадия - сомнительное сужение суставной щели, минимальные краевые костные разрастания, незначительный субхондральный склероз суставных поверхностей; II стадия - сужение суставной щели, умеренно выраженные субхондральный склероз и краевые костные разрастания, наличие участков просветления в эпифизах; III стадия – значительное сужение суставной щели, выраженные субхондральный склероз и краевые остеофиты, наличие субхондральных участков кистовидной перестройки, возможная деформация костей; IV стадия – резко выраженные щелевидное сужение суставной щели и субхондральный склероз, грубые массивные остеофиты, деформация суставных поверхностей эпифизов с кистовидной перестройкой в субхондральных отделах.
Височно-нижнечелюстной сустав является сложным по своему строению, представляет собой комбинированный сустав, осуществляющий одновременное и координированное движение обоих сочленений в трех направлениях благодаря наличию внутрисуставного диска. В связи с топографо-анатомическими и морфологическими особенностями известные в артрологии классификации остеоартроза не могут быть применены для ВНЧС.
Наиболее выраженные изменения возникают в тазобедренном и коленном суставах, несущих наибольшую функциональную нагрузку. Голеностопный сустав поражается артрозом сравнительно редко, чаще после перенесенного воспалительного процесса или травмы. При остеоартрозе плечевого сустава отсутствуют значительные деформации суставных поверхностей костей, т. к. сустав не выполняет опорной статической функции и нагрузка на суставные поверхности сравнительно невелика. Локтевой сустав и мелкие суставы кистей поражаются остеоартрозом только при чрезмерных двигательных функциональных перегрузках и чаще процесс имеет посттравматический характер (Брюханов А.В., Васильев А.Ю., 2006).
На основании полученных данных морфологическая картина остеоартроза ВНЧС представляется весьма вариабельной. Типичные изменения на МРТ ВНЧС при остеоартрозе могут быть сгруппированы соответствии с их сочетанием и степенью влияния на кинематику суставов.
Вторая стадия дегенеративно-дистрофических изменений височно-нижнечелюстных суставов
Функциональную целостность жевательного аппарата обеспечивает сбалансированная работа зубных рядов, жевательных мышц и ВНЧС. Нарушение анатомической формы в любой из этих структур приводит к структурным и функциональным изменением его элементов.
Среди населения в настоящее время достаточно широко распространены аномалии зубочелюстного аппарата (72–90%) и заболевания ВНЧС (32–76%), сочетание патологии наблюдается в 50–80%.
В основе патогенеза самого распространенного ревматологического заболевания – остеоартроза лежит дегенерация хряща, которая индуцируется и поддерживается различными факторами. При развитии дегенеративных процессов в хрящевой ткани вторично страдают и все остальные структуры сустава: в синовиальной оболочке развивается воспаление (синовит), в подлежащей кости увеличиваются деструктивные процессы (субхондральные кисты) и параллельно с ними компенсационное разрастание костной ткани (остеофиты), ослабевает сухожильно–связочный аппарат, что приводит к нестабильности сустава.
Закономерность развития ОА суставов различных типов определяет клиническую картину и подходы к лечению, которые будут характерны и для ОА с локализацией в ВНЧС.
Значительное количество исследований, посвященных изучению этиологии, патогенеза, методам лечения и применения большого числа диагностических мероприятий при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов не смогли прийти к единой схеме диагностики и лечению, учитывающими разнообразную клинико-морфологическую картину заболевания.
Целью нашей работы стала разработка схемы диагностики и комплексного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов. Объектом исследования явились пациенты в возрасте 17-40 лет с зубочелюстными аномалиями и ОА различной длительности. Клинические исследования были проспективными контролируемыми, период наблюдения составил 30 месяцев.
Для регистрации данных клинических исследований использовали протокол обследования больных ОА ВНЧС, который включал основные клинические и анамнестические параметры, показатели функционального состояния челюстно-лицевой области и выраженности болевого синдрома, данные о применяемом лечении.
Наличие и степень поражения ВНЧС определялись по данным МРТ, так как данный метод является наиболее информативным для выявления начальных признаков остеоартроза. Функциональное состояние жевательных мышц для оценки изменения электрофизиологических характеристик при остеоартрозе ВНЧС изучали с помощью портативного электромиографа «EasyMyo» (Италия).
В исследование было включено 127 больных, из них основную группу составили 90 человек, группу контроля – 37 человек.
В нашей работе с помощью применения магнитно-резонансной томографии ВНЧС удалось детально оценить морфологические и структурные изменения ВНЧС, а также выделить последовательные стадии развития остеоартроза ВНЧС.
В результате проведенных исследований выявлено, что выраженность клинических проявлений и жалоб при ОА ВНЧС не зависит от выраженности его проявлений при магнитно-резонансной томографии. Так, у пациентов с выраженным болевым синдромом (52,2%) на МРТ выявлено частичное смещение суставного диска с вправлением и незначительный выпот в полости сустава. В то же время, у пациентов с жалобами только на щелчки и (или) хруст выявлялся деформирующий остеоартроз в 22,8% наблюдений. Можно предположить, что болевые ощущения связаны в большей степени с наличием синовита и изменением функционального состояния жевательных мышц, нежели с дистрофическими и дегенеративными изменениями суставного диска и головки нижней челюсти. У всех пациентов, предъявляющих жалобы на щелчки, при магнитно-резонансной томографии это подтверждается дислокацией диска в передне-латеральном или передне-медиальном направлении (100%).
По результатам лучевой диагностики пациентов с остеоартрозом ВНЧС установлено, что изменения в височно-нижнечелюстных суставах могут иметь значительный диапазон – от частичной дислокации суставного диска до выраженных деформаций суставных поверхностей. Интенсивность нарушений имеет тенденцию увеличиваться с вовлечением в процесс все большего количества элементов сустава. По данным магнитно-резонансной томографии выявлено четыре характерные стадии остеоартроза ВНЧС, разделенные по выраженности морфологических изменений суставного хряща. Благодаря выделенной стадийности деструктивно-дегенеративного процесса можно рекомендовать определенную последовательность проведения комплексной терапии и прогнозировать динамику лечения.
При анализе телерентгенограмм у пациентов с патологией ВНЧС определено уменьшение наклона окклюзионной плоскости по отношению к франкфуртской горизонтали (5,4 ± 0,8). Ротация окклюзионной плоскости по часовой стрелке и уменьшение угла наклона окклюзионной плоскости является окклюзионным симптомом коррелирующим с ОА ВНЧС. Это необходимо учитывать выборе плана ортодонтического лечения.
Электромиографическое обследование позволило оценить особенности состояния жевательных мышц при ОА ВНЧС. У пациентов с ОА ВНЧС выявлено снижение общей электрической активации (IMP = 86,5%) по сравнению с нормой, связанное с нарушением регуляции мышечных сокращений. Повышенная нагрузка на сустав подтверждается большей активностью височных мышц по сравнению с жевательными (ATTIV = -26,7%). Дискоординация жевательных мышц, в большей степени, обусловлена воспалением в суставе и дислокацией суставного диска, а также односторонним жеванием и усугублением окклюзионных аномалий и деформаций при клинических проявлениях ОА ВНЧС только с одной стороны. Пациентам с ОА ВНЧС необходимо проведение окклюзионного лечения для нормализации режима двигательной активности и перестройки моторных программ управления движениями нижней челюсти.
Нами было доказано, что при нормализации окклюзионных контактов в 52% случаев восстанавливаются не только внутрисуставные соотношения, но и функции жевательных мышц. Это проявляется в изменении стандартизированных индексов к установленной норме.
Проведенные диагностические исследования доказывают необходимость комплексного воздействия на все компоненты зубочелюстного аппарата: жевательные мышц, внутрисуставные соотношения, окклюзию. В исследовании доказано интенсивное поражение хрящевой ткани суставов, что позволило нам включить в комплекс лечебных мероприятий медикаментозную терапию. Помимо симптоматического действия она должна обладать и структурно-модифицирующим. Дегенеративно-дистрофические изменения, происходящие в хрящевой ткани подробно описаны для суставов иной локализации, следовательно эти же процессы будут идентичны для хряща в ВНЧС. Нами было проведено контролируемое исследование клинической эффективности неомыляемых соединений бобов сои и авокадо. Длительное (более 3 месяцев) применение препарата позволило снизить выраженность болевых ощущений, шумовых явлений. Уже через 3 месяца удалось достигнуть купирования болей у 85% больных. Через 6 месяцев у только у 4% пациентов в основной группе наблюдались периодические болевые ощущения, и у 10% в контрольной группе. ( = 11,83; р = 0,002). При сравнении МР-томограмм первой и второй групп обследованных пациентов выявлено купирование дегенеративно-дистрофических процессов. У пациентов регулярно применявших структур-модифицирующие препараты при сравнении лучевой картины отмечена положительная динамика: уменьшение количества эрозий и костных разрастаний на суставной головке, отсутствие синовита, вправление суставного диска (20–30%) или стабилизация дегенеративных процессов при начальных сильно выраженных изменениях (70%). В группе контроля наблюдались выраженные структурные изменения ВНЧС и переход ОА ВНЧС на более высокую стадию. Хорошая переносимость, выраженные симптом-модифицирующие и структурно-моделирующие свойства препарата позволяют рекомендовать Пиаскледин для лечения ОА ВНЧС.
Таким образом, наиболее эффективным является комплексное лечение, которое заключается в назначении на первоначальном этапе нестеройдных противовоспалительных средств, миорелаксантов, хондропротектора, лечебной гимнастики, окклюзионной каппы. Спустя две недели при повторном осмотре производится коррекция окклюзионной каппы в лечебное положение, рекомендуется продолжить выполнение лечебной гимнастики и прием хондропротектора. Контрольные осмотры проводятся ежемесячно. По достижении положительного результата спустя 3-6 месяцев пациент переводится на этап ортодонтического лечения, с обязательным продолжением приема хондропротектора, согласно установленной схеме, и выполнением лечебной гимнастики (рисунок 39, 40).
![Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс]](/i/i/4430/184518.png "Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс] Шаповалов Алексей Геннадьевич")