Введение к работе
Актуальность исследования
Основная часть осложнений операции каротидной эндартерэктомии носит ишемический характер и развивается в результате микроэмболии или недостаточной коллатеральной компенсации церебрального кровотока. Между тем, у части больных появление в послеоперационном периоде неврологического дефицита может быть обусловлено синдромом церебральной гиперперфузии, то есть значительным повышением кровотока в бассейне стенозированной артерии, развивающимся после каротидной эндартерэктомии и превышающим метаболические потребности мозга. Частота развития этого синдрома, по данным различных авторов, составляет 0,2-18%, а геморрагические осложнения отмечаются лишь в 0,4-1,8% случаев [Solomon RA et al, 1986], однако, учитывая степень выраженности неврологического дефицита и уровень летальности (36-63%), возникающие в результате кровоизлияния, трудно переоценить значимость своевременной
диагностики и лечения этого синдрома. Кроме того, другие клинические проявления церебрального гиперперфузионного синдрома, такие как пароксизмальная симптоматика или психические нарушения, также оказывают существенное влияние на течение послеоперационного периода и прогноз. Следует отметить, что гиперперфузия также способствует и повышению частоты развития ишемических осложнений: этот показатель в группе пациентов, перенесших эпизод гиперперфузии, в 10 раз выше, чем среди больных, послеоперационный период которых протекал без гемодинамических нарушений подобного родах [Keunen R et al, 2001]. Кроме того, результаты неиропсихологических исследований свидетельствуют о том, что синдром гиперперфузии, даже протекающий субклинически, вызывает нарушение когнитивных функций у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомиюх [Hingorani A. et al, 2002].
Для своевременной диагностики названного осложнения используется широкий спектр инструментальных методик (транскраниальная ультразвуковая допплерография, церебральная оксиметрия, перфузионные исследования - СКТ- , MP-перфузия и др.), однако на сегодняшний день не существует протокола обследования пациентов, позволяющего достоверно прогнозировать вероятность развития синдрома церебральной гиперперфузии.
Терапия синдрома церебральной гиперперфузии носит, в основном, симптоматический характер; препараты этиопатогенетического действия находятся на этапе разработки.
Публикации в зарубежной литературе, посвященные этой теме, немногочисленны и в основном рассматривают роль отдельных диагностических модальностей в прогнозировании развития синдрома церебральной гиперперфузии; в отечественной литературе подобные работы единичны.
Учитывая относительно высокую частоту встречаемости синдрома церебральной гиперперфузии, а также пессимистический прогноз лечения отдельных его форм, создание протокола диагностики данного осложнения на ранних этапах его развития либо его прогнозирования еще в дооперационном периоде представляется важной задачей.
Цель исследования:
Определить оптимальный комплекс клинических и инструментальных методов обследования для прогнозирования и лечения синдрома церебральной гиперперфузии в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию
Задачи исследования:
-
на основании проспективного и ретроспективного материала изучить клинические проявления синдрома церебральной гиперперфузии
-
с помощью методик транскраниальной ультразвуковой допплерографии и церебральной оксиметрии изучить динамику церебрального кровотока в периоперационном периоде каротиднои эндартерэктомии и оценить прогностическое значение полученных данных при развитии церебрального гиперперфузионного синдрома
-
исследовать динамику данных СКТ-перфузии в до- и послеоперационном периоде и их корреляцию с развитием синдрома церебральной гиперперфузии
-
разработать оптимальный протокол многокомпонентного обследования больных в периоперационном периоде с целью выявления пациентов группы высокого риска развития церебрального гиперперфузионного синдрома и формирования оптимальной схемы коррекции гиперперфузионных осложнений
Научная новизна:
Впервые на основании анализа данных мультимодального клинико-инструментального мониторинга сформулирован протокол обследования пациентов с целью выявления группы пациентов высокого риска развития синдрома церебральной гиперперфузии. Пересмотрены некоторые существующие и предложены новые инструментальные критерии возникновения данного осложнения. Сформулирован дифференцированный подход к ведению пациентов группы риска в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость:
Полученные данные позволят оптимизировать тактику обследования и лечения, а применение многокомпонентной схемы обследования в периоперационном периоде снизит риск развития синдрома гиперперфузии и его последствий, что в конечном итоге улучшит функциональные результаты и снизит затраты на лечение в группе больных со стенозирующими поражениями сонных артерий.
Внедрение в практику:
Результаты работы внедрены в практику в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Синдром церебральной гиперперфузии после каротидной эндартерэктомии проявляется в виде транзиторных психических нарушений, цефалгического синдрома, пароксизмальной симптоматики, внутримозгового кровоизлияния; частота развития данного осложнения составляет 12±5%
2. Факторами риска развития гиперперфузионных осложнений являются
двустороннее атеросклеротическое поражение внутренних сонных артерий и
наличие эпизода нарушения мозгового кровообращения в анамнезе
-
Предиктивность двукратного нарастания линейной скорости кровотока по ипсилатеральной хирургическому вмешательству СМА как теста, определяющего риск развития синдрома церебральной гиперперфузии, обладает низкой чувствительностью и специфичностью. Менее существенное увеличение ЛСК может иметь прогностическое значение.
-
Динамика показателей церебральной оксиметрии в зависимости от периода временного пережатия внутренней сонной артерии достоверно различается в группах с клиническими проявлениями СЦГП и без них.
-
Прогностически значимые показатели СКТ-перфузии головного мозга могут быть выявлены только в группе пациентов с унилатеральным атеросклеротическим поражением ВСА. Наибольшей информативностью обладает межполушарная асимметрия дооперационных показателей среднего времени транзита крови в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии, которая коррелирует со степенью стеноза внутренней сонной артерии.
-
Существует взаимосвязь между динамикой показателей церебральной перфузии (по данным СКТ-перфузионных исследований) и данными ЭЭГ: нарастание показателя среднего объема крови (CBV) коррелирует со снижением средней частоты ритмов, а межполушарная асимметрия в височных зонах по среднему времени транзита крови (МТТ) - с асимметрией эффективных частотных полос спектра.
-
Нейропсихологические исследования, проводимые в группе пациентов с синдромом церебральной гиперперфузии, выявляют неспецифические изменения, выраженность которых не коррелирует со значениями перфузионных показателей головного мозга.
8. Мониторинг артериального давления и своевременная его коррекция с помощью препаратов группы блокаторов кальциевых каналов при развитии гиперперфузии позволяют в большинстве случаев предотвратить ее трансформацию в наиболее тяжелые формы гиперперфузионного синдрома.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 10 марта 2011г. на расширенном заседании проблемной комиссии " Нейрохирургическая патология сосудов головного мозга" НИИ нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Результаты работы доложены на нейрохирургической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2011 год).
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, списка литературы и приложения. Она изложена на 215 страницах текста, содержит 15 таблиц, 13 диаграмм и 25 рисунков. Список литературы включает 169 источников, из них 23 отечественных и 146 зарубежных.
