Введение к работе
Актуальность темы исследования
Большая распространенность дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника, отсутствие общепринятых подходов к хирургическому лечению таких больных, неудовлетворенность результатами оперативных вмешательств, частыми рецидивами болевых синдромов после операции (FranclinJ. et al., 1994; ГущаА.О., 2007; Берснев В.П. и др., 2008) определяют актуальность настоящего исследования. Боль в спине является второй по частоте (после респираторных заболеваний) причиной обращения к врачу и третьей по частоте причиной госпитализации (Левин О.С, 2009; Можаев СВ., 2009; Иваниченко В.Н., 2010; Щедренок В.В., 2011). Известно, что остеохондроз поясничного отдела позвоночника диагностируется практически у каждого четвертого взрослого человека (Михайлов В.П. и др., 2008).
Декомпрессивные операции при их высоком непосредственном эффекте и минимальной травматичности являются паллиативными. После задних декомпрессивных вмешательств нестабильность в оперированных позвоночных двигательных сегментах выявляется или усугубляется у трети больных, а рецидивы грыж дисков достигают 6-17%. Поэтому большое распространение получила дорсальная декомпрессия корешков в сочетании с транспедикулярной фиксацией и задним межтеловым спондилодезом. Задние декомпрессивно-стабилизирующие операции, являясь более радикальными, отличаются большой травматичностью и определенными осложнениями.
В последние годы появился новый тип оперативных вмешательств, при которых декомпрессия невральных структур завершается динамической стабилизацией позвоночного двигательного сегмента, направленной на сохранение подвижности: тотальное замещение диска функциональными эндопротезами, транспедикулярная динамическая фиксация, межостистая динамическая фиксация. Противопоказаниями к этим операциям являются, в частности, стеноз поясничного отдела позвоночника, грубые дегенеративные изменения межпозвонкового диска; (IV-V степени по Pfirrmann) и значительное снижение диска (<20% от высоты тела вышележащего позвонка). Декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства показаны при наличии стойкой компрессии сосудисто-нервных образований позвоночного канала, не поддающейся консервативному лечению. Однако вызывает сомнение необходимость такого объема оперативных вмешательств при наличии субстрата болевого синдрома в виде протрузии диска из-за риска развития осложнений. Поиск новых малоинвазивных методов лечения ранних стадий дискогенных дорсалгий является весьма актуальным (Kambin Р., 1998; Leu Н., 2000; Коновалов Н.А., Шевелев И.Н., 2009).
Существует большое количество больных, которым открытое хирургическое вмешательство не рекомендовано из-за отсутствия грубого компрессирующего субстрата, длительное консервативное лечение в таких случаях не приносит желаемого эффекта. Поэтому все чаще используют малоинвазивные процедуры: лазерную вапоризацию, криодеструкцию,
хемонуклеолиз межпозвонковых дисков, автоматизированную дискэктомию и т.д. Описаны следующие осложнения при использовании этих методик (Sharps L.S., Isaac Z., 2002; КравецЛ.Я., 2007; БорщенкоИ.А. 2010): послеоперационные боли в пояснице и мышечные спазмы вследствие термического воздействия, дисцит, миелит, анафилактический шок и др. Вместе с тем осложнения, связанные с применением холодноплазменной нуклеопластики (коблации), не выявлены. Удаление ткани диска под воздействием потока электронов вызывает уменьшение объема диска и снижение внутридискового давления, чем исследователи и объясняют уменьшение болевого синдрома. Однако вызывает сомнение, что данная манипуляция может существенно уменьшить протрузию диска и компрессию корешка.
Анализ современной литературы выявил отсутствие единого представления о показаниях и противопоказаниях к коблации, их эффективности при различных синдромах. Существующие публикации об эффективности коблации имеют второй-третий уровни доказательности (Sharps L.S., 2002; Lee M.S., 2003; Chen Y.C., 2003; Frederic J., 2010; Крутько A.B., 2010). Проспективных рандомизированных контролируемых исследований с первым классом доказательности практически нет.
В литературе нет данных об экспериментальных исследованиях, которые могли бы представить сведения о гистологических изменениях в межпозвонковых дисках после выполнения коблации в ближайшем и отдаленном периодах. Нет сравнительного анализа гистологических изменений после проведения коблации на модели дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника и других дископункционных методов лечения, в частности, химической денервации диска. Отсутствуют данные по патогенетическому воздействию коблации на отдельные клинические проявления и весь комплекс синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника.
Указанные сведения о недостаточной изученности разных аспектов коблации свидетельствуют об актуальности настоящего исследования.
Цель исследования - улучшить результаты дископункционного лечения рефлекторных болевых синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника с помощью метода коблации.
Задачи исследования:
-
Изучить морфологические изменения, возникающие после коблации и химической денервации, на экспериментальной модели дегенеративного поражения межпозвонкового диска через 1, 3 и б мес. после воздействия.
-
Разработать метод экстрадуральной пункции диска L5-S1 для осуществления коблации и других внутридисковых воздействий у больных с высоким стоянием гребня подвздошной кости и с гипертрофией поперечного отростка L5 позвонка.
-
Сравнить результаты лечения пациентов с рефлекторными болевыми синдромами поясничного остеохондроза методами коблации и химической денервации пораженного диска в ближайшем и отдаленном периодах путем проспективного рандомизированного контролируемого исследования.
-
Определить показания к коблации на основании результатов сравнительного анализа экспериментальных и клинических исследовании.
-
Разработать диагностический алгоритм для выполнения. коблации в зависимости от степени дегенерации межпозвонкового диска.
Научная новизна исследования
Впервые проведен сравнительный анализ гистологических и рентгенологических изменений после коблации и химической денервации на модели дегенеративного поражения межпозвонкового диска через 1, 3, б мес. после воздействия.
Проведенное проспективное рандомизированное контролируемое исследование показало эффективность лечения пациентов с рефлекторными болевыми синдромами, обусловленными остехондрозом поясничного отдела позвоночника, методами коблации и химической денервации межпозвонковых дисков.
Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с рефлекторными болевыми синдромами методами коблации и химической денервации поясничных межпозвонковых дисков показал, что при ІІ-ІП степени дегенерации диска (по классификации Pfirrmann) показано проведение коблации, а при IV степени - химической денервации.
Разработанный способ экстрадуральной чрескостной пункции диска L5-S1 (патент на изобретение № 2424776 от 27.07.2011 г.) является надежным и безопасным по сравнению с другими экстрадуральными способами.
Практическая значимость исследования
На основании полученных данных обоснована целесообразность использования холодноплазменной нуклеопластики (коблации) и химической дерецепции межпозвонковых дисков при . лечении больных с некомпрессионными и псевдорадикулярными синдромами поясничного остеохондроза.
Результаты исследования послужили основанием для определения дифференцированных показаний к применению дископункционных методов лечения пациентов с рефлекторно-болевыми синдромами в зависимости от степени поражения диска: коблации - при П-ІН степени дегенерации межпозвонкового диска по классификации Pfirrmann, химической денервации -при IV степени.
У пациентов с высоким стоянием гребня подвздошной кости и удлиненным поперечным отростком L5 позвонка целесообразно применять разработанный способ транспедикулярной пункции диска L5-S1.
Положення, выносимые на защиту
-
При экспериментальном моделировании дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках установлено, что внутриднсковое воздействие на них различными лечебными факторами (физическим - коблация, химическим -спиртовая инфильтрация) вызывает однотипные гистологические изменения в виде фибротизации диска и снижения его высоты.
-
Лечение методом коблации пациентов с рефлекторными болевыми синдромами остеохондроза поясничного отдела позвоночника, обусловленными протрузией диска, является эффективным, позволяющим получить хорошие и отличные результаты в 78,5 % случаев.
-
На основании проспективного рандомизированного контролируемого исследования в клинике и данных экспериментального исследования показано, что преимуществами коблации дисков, по сравнению с химической дерецепциеи, являются управляемое и прецизионное воздействие на ткань диска с отсутствием местной болевой реакции в послеоперационном периоде.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Хирургическая вертебрология сегодня» (Новосибирск, 2008); VII съезде травматологов-ортопедов Узбекистана (Ташкент, 2008); заседании областного общества нейрохирургов Кузбасса (Ленинск-Кузнецк, 2010); заседаниях ассоциации нейрохирургов Новосибирской области (2010, 2011); заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов Новосибирской области (2010).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу отделения нейрохирургии № 2 ФГБУ «Новосибирский НИИТО» Минздравсоцразвития России, нейрохирургических отделений городских клинических больниц № 29 и № 1 г. Новокузнецка, а также используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре травматологии, ортопедии и медицины катастроф лечебного факультета ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России и на кафедре нейрохирургии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России.
Личное участие автора
Клиническое обследование и дископункционное лечение всех пациентов проведено лично автором, с последующим наблюдением в ближайшие и отдаленные сроки. Экспериментальный раздел работы полностью выполнен автором. Автором сформулированы клинико-диагностические алгоритмы и предложены оптимальные методы дископункционного лечения пациентов с рефлекторными болевыми синдромами в зависимости от степени дегенерации межпозвонковых дисков.
Тема входит в план НИР Новосибирского НИ НТО № Гос. регистрации 0120.0903491.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, двух глав результатов собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 122 отечественных и 100 зарубежных источника. Текст иллюстрирован 34 рисунками и 15 таблицами.
Список публикации по теме диссертации
