Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эмбриональные опухоли у взрослых (обзор литературы) 12
1.1. Патогенез, эпидемиология, классификация эмбриональных опухолей
12
1.2. Морфологические, гистологические и иммуногистохимические особенности эмбриональных опухолей 18
1.3. Клиническая картина эмбриональных опухолей 27
1.4. Диагностика эмбриональных опухолей 30
1.5. Хирургическое лечение эмбриональных опухолей 33
1.6. Адъювантная терапия 40
1.7. . Прогноз заболевания 48
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 53
2.1. Общая характеристика исследования 53
2.2. Краткая характеристика методов обследования и лечения 54
2.3. Методы статистической обработки материала 58
ГЛАВА 3. Клинико-статистические особенности эмбриональных опухолей головного мозга у взрослых 60
3.1. Общая характеристика исследуемого контингента больных . 60
3.1.1. Общая характеристика пациентов с супратенториальными эмбриональными опухолями 62
3.1.2. Общая характеристика с субтенториальными эмбриональными опухолями 66
3.1.3. Общая характеристика пациентов с ольфакторной нейро-бластомой 67
3.2. Гистологическое и иммуногистологическое исследования 74
3.3. Клиническая картина церебральных эмбриональных опухолей
у взрослых 74
3.3.1. Клинические проявления супратенториальных эмбриональных опухолей 78
3.3.2. Клинические проявления субтенториальных эмбриональных опухолей 82
3.3.3. Клинические проявления ольфакторных нейробластом 86
3.4. Комплексный междисциплинарный подход в диагностике эм
бриональных опухолей 92
ГЛАВА 4. Особенности хирургического лечения эмбриональных опухолей у взрослых 100
4.1. Основные принципы хирургии эмбриональных опухолей у взрослых 100
4.1.1. Особенности хирургического лечения эмбриональных опухолей супратенториальной локализации 102
4.1.2. Особенности хирургического лечения эмбриональных опухолей субтенториальной 108
4.1.3. Особенности хирургического лечения ольфакторных нейроб-ластом у взрослых 112
4.2. Результаты хирургического лечения эмбриональных опухо
лей у взрослых 114
4.2.1. Послеоперационная летальность 118
4.2.2. Послеоперационные осложнения у пациентов с эмбриональными опухолями 119
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты лечения эмбри ональных опухолей головного мозга у взрослых . 124
5.1. Особенности комплексного лечения эмбриональных опухолей 124
головного мозга у взрослых
5.2. Отдаленные результаты комплексного лечения больных с эмбриональными опухолями 134
5.3. Оценка качества жизни взрослых пациентов с эмбриональными опухолями 150
Заключение 161
Выводы 171
Практические рекомендации 173
Список литературы
- Морфологические, гистологические и иммуногистохимические особенности эмбриональных опухолей
- Краткая характеристика методов обследования и лечения
- Общая характеристика пациентов с супратенториальными эмбриональными опухолями
- Особенности хирургического лечения эмбриональных опухолей субтенториальной
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Эмбриональные опухоли - группа высоко злокачественных новообразований нейроэктодермального происхождения, которые состоят из клеток с низкой степенью структурной дифференцировки, являющиеся результатом бластоматозного превращения низкодифференцированных клеточных элементов нервной ткани. Они характеризуются высокой злокачественностью и инфильтративным характером роста (Friedrich C., Adesina A.M. et al., 2014).
Последняя классификация ВОЗ (2007) (Louis F.et al., 2007) включает в группу эмбриональных опухолей медуллобластому, примитивные нейроэкто-дермальные опухоли (нейробластома, ганглионейробластома, медуллоэпители-ома, эпендимобластома, пинеобластома) и атипичную тератоид рабдоидную опухоль. Выделение данной группы опухолей обусловлено общностью их происхождения и характером биологического поведения (инфильтративный рост, тенденция к формированию ликворных метастазов).
Эмбриональные опухоли (ЭО) развиваются, главным образом, у детей, составляя 15-30% от всех первичных опухолей головного мозга в возрасте до 15 лет и всего лишь около 1% у лиц в возрасте старше 16 лет (Friedrich C., Brown H.G. et al., 2013). Возрастной пик эмбриональных опухолей приходится на возраст 5-7 лет. Чаще данная группа опухолей встречается у лиц мужского пола (Gandhi R., Greenberg H.S. et al., 2013).
Классическим общепринятым лечением эмбриональных опухолей является хирургическая резекция опухоли с последующим проведением радиотерапии и химиотерапии (Tait D.M., Marec-Berard P., Reddy A.T. et al., 2002). Многочисленные исследования позволили выявить высокую эффективность применения лучевой и химиотерапии у пациентов детского возраста. В большинстве случаев удается достичь 5-летней выживаемости у 60-70% больных (Perry A. et al., 2002; Smoll N., Pomeroy S.L. et al., 2012). Однако результаты лечения эмбриональных опухолей все еще остаются неудовлетворительными: послеоперационная летальность составляет 3-5%, 5-летняя выживаемость не превышает 48%, остается высокой частота рецидивов – 40-70% (Tait D.M. et al., 1999; Walter A.W., Hilden J.M. et al., 2004; Smoll N. et al., 2012). Отсутствуют общепринятые стандарты и тактика лечения пациентов с эмбриональными опухолями старших возрастов, что связано с небольшим количеством пациентов и малым числом наблюдений в представленных в мировой литературе исследованиях. Не до конца выяснена роль и эффективность радиотерапии и химиотерапии в лечении данной группы больных.
К настоящему моменту не существует алгоритма хирургического лечения как первичных, так и рецидивирующих эмбриональных опухолей у взрослых, не определены оптимальные режимы лучевого и химиотерапевтического лечения и тактики динамического наблюдения за больными. Данные литературы о выживаемости, частоте и времени рецидивирования, качестве жизни пациентов рассматриваемой группы немногочисленны и противоречивы (Gandhi R. et al., 2002, Leonard J.R. et al., 2008).
Высокая частота ошибок при гистологической верификации эмбрио-нальных опухолей - до 25% (Adesina A.M. et al., 2010; Bayani J. et al., 2000., Guled M. et al., 2008) требует разработки алгоритма патологоанатомической верификации эмбриональных опухолей с использованием иммуногисто-химических методов диагностики.
Таким образом, в настоящее время проблема диагностики и лечения эмбриональных опухолей у взрослых еще далека от своего окончательного решения, что делает неудовлетворительными результаты лечения и снижает качество жизни пациентов. Вышесказанное, а также отсутствие работ, посвященных данному вопросу в нашей стране, определило выбор и актуальность темы настоящего исследования.
За последние 20 лет в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова накоплен определенный опыт в лечении больных с эмбриональными опухолями, который позволяет разработать оптимальную тактику лечения данной группы пациентов.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения взрослых больных с эмбриональными опухолями на основе изучения клинико-морфологических критериев новообразований, особенностей диагностики, хирургического и комбинирован-ного лечения, а также разработка научно обоснованных рекомендаций по оптимизации комплексной терапии пациентов с опухолями данной группы.
Задачи исследования
-
Изучить клинико-статистические и диагностические особенности эмбриональных опухолей у взрослых больных.
-
Провести анализ клинико-морфо-иммуногистохимических характеристик эмбриональных опухолей для выявления диагностически значимых критериев и уточнить их связь с прогнозом заболевания.
-
На основе оценки ближайших и отдаленных результатов хирургического и адъювантного лечения взрослых пациентов с эмбриональными опухолями установить эффективность и корреляцию с тактикой терапии.
-
Разработать научно обоснованные рекомендации по улучшению диагностики и результатов лечения взрослых пациентов с эмбриональными опухолями.
Научная новизна исследования
Впервые на представительном материале (65 пациентов) определены особенности диагностики, клинического течения и характера роста эмбриональных опухолей у взрослых, а также их патоморфологические черты, имеющие значение в прогнозе заболевания.
Изучены особенности хирургического и комбинированного лечения у взрослых больных с эмбриональными опухолями и оценена его эффективность.
Разработан алгоритм диагностики и лечения взрослых больных с эмбриональными опухолями.
На основе систематизации отдаленных результатов лечения проведен анализ выживаемости больных, частоты рецидивирования и качества их жизни.
Практическая значимость
Полученные данные позволили определить оптимальный алгоритм диагностики и тактики хирургического и комбинированного лечения взрослых пациентов с эмбриональными опухолями.
В процессе исследования выявлены наиболее перспективные направления улучшения результатов лечения и повышения качества жизни больных данной группы.
Положения, выносимые на защиту
1. Эмбриональные опухоли у взрослых составляют около 1% от всех первичных опухолей головного мозга и характеризуются высокой частотой рецидивов, частым метастазированием и низкой продолжительностью жизни пациентов.
2. Неадекватная патоморфологическая диагностика эмбриональных опухолей у взрослых является существенным фактором, влияющим на эффективность адъювантной терапии.
3. Радикальность хирургического вмешательства, адекватность и своевременность адъювантной терапии позволяют увеличить длительность безрецидивного периода и общую выживаемость у данной группы больных.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), научно-практической конференции молодых ученых МАПО (Санкт-Петербург, 2010), V Всероссийском съезде онкологов (Москва 2012), съезде нейрохирургов (Новосибирск, 2012).
Внедрение результатов работы в практику
Предложенный алгоритм диагностики и хирургического лечения больных с церебральными эмбриональными опухолями у взрослых используется при проведении семинарских и практических занятий на кафедре нейрохирургии ФГБВОУВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ. Результаты исследований используются в практической работе ЛОГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», СПб ГБУЗ «Александровская больница».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК РФ: «Российский нейрохирурги-ческий журнал имени профессора А. Л. Поленова» (2011), «Научно- практический журнал «Неврология и нейрохирургия детского возраста» (2013), «Педиатр» (2013), а также в сборниках научных трудов (Новосибирск, 2012; Москва 2011; Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011, 2012).
Личный вклад автора
Диссертационное исследование осуществлялось соискателем на протяжении 2010-2013гг. Автором самостоятельно определена цель и сформированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, выполнены сбор и обработка собранных материалов, их обобщение, проанализированы полученные результаты. Вклад соискателя в сбор статистического материала составил 100%, в экспертную оценку – 95%, в обработку полученных данных – 95%, в обобщение и анализ результатов работы – 100%. Из 65 пациентов лично осмотрены (в том числе в динамике) 35 (53,8%) больных. Под наблюдением в качестве лечащего врача в течение всего периода пребывания в стационаре находилось 27 (41,5%) пациентов.
Структура и объем диссертация
Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель литературы включает 15 работ отечественных и 96 зарубежных авторов. В приложении представлены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс. Текст сопровожден 10 клиническими примерами. Диссертация иллюстрирована 28 рисунками и содержит 55 таблиц.
Морфологические, гистологические и иммуногистохимические особенности эмбриональных опухолей
Нейробластома и ганглионейробластома имеют почти исключительно суп-ратенториальную локализацию, располагаясь в белом веществе мозга, их распределение в полушариях мозга пропорционально объему каждой доли (Packer R.J., MacDonald T.J., 2008). В некоторых случаях местом локализации опухоли является таламус или базальные ганглии. Иногда отмечается рост НБ в боковых желудочках.
Ольфакторная нейробластома (ОНБ) – редкая опухоль эктодермального происхождения с типичной локализацией в носоглотке. Ольфакторная нейробла-стома часто описывается как нейроэпителиома обонятельного тракта или эстезио-нейробластома, поскольку исходит из предшественников ольфакторных рецеп-торных клеток в верхних отделах носовой полости (обонятельного эпителия) и имеет недифференцированные нейроэктодермальные структуры. Опухоль является высоко инвазивной и часто метастазирует. Ольфакторная нейробластома (ОНБ) составляет менее 1% всех интракраниальных опухолей и 3- 6% всех злокачественных опухолей носовой полости (Thompson L.D.R., 2009). Опухоль с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин в возрасте от 2 до 90 лет; пик заболеваемости приходится на вторую и шестую декаду жизни (Devaiah A.K., 2009) .
Для ОНБ характерно преобладание местных деструирующих процессов над отдаленными, тем не менее опухоль способна и к обширному метастазированию: 30% больных имеют отдаленные метастазы в шейные лимфатические узлы, легкие, органы брюшной полости, трубчатые кости и органы малого таза (Argiris A. et al., 2003). У 30-40% опухоль распространяется через решетчатую пластинку в полость черепа и, как правило, интракраниальные узлы имеют большие размеры (Bradley P.J., 2003). Существует мнение, что вероятность метастазирования возрастает по мере увеличения размеров новообразования (Perreault S. et al., 2013). Наиболее часто используется классификация опухоли по стадиям роста (Kadish S. et al., 1976) (Приложение 2).
Пинеобластома (ПБ) – высоко злокачественная примитивная нейроэктодер-мальная опухоль. Она может возникать в любом возрасте, но наиболее часто диагностируется у детей (особенно маленьких) и подростков. Частота встречаемости составляет меньше 0,1% от всех интракраниальных образований (Tate M. et al., 2012). Пик выявляемости данного вида новообразований приходится на возраст 5 лет. Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой.
Весьма характерным признаком ПБ является краниоспинальная диссемина-ция. Метастазирование происходит по ликворным пространствам центральной нервной системы. ПБ диссеминируют в половине случаев и, как правило, метастазы отмечаются одновременно и в головном, и в спинном мозге. J. Lutterbach с со-авт. (2002), считают, что метастазирование возникает, если опухоль не удалена полностью, однако эта точка зрения вызывает определенные сомнения, поскольку метастатические узлы обнаруживались и при радикальной резекции опухоли (Коновалов А.Н., 2004).
Медуллоэпителиома (МЭ) исключительно редка и диагностируется почти всегда в раннем детском возрасте (до 5 лет), хотя описаны случаи как врожденных МЭ, так и возникших в более поздних периодах жизни (Korshunov A. et al., 2013).
Наиболее часто МЭ располагается в полушариях мозга или в перивентрику-лярных зонах III и IV желудочков и обычно хорошо отграничена от структур мозга. В опухоли, представляющей собой плотный узел серо-красного цвета, часто определяются кисты, участки кровоизлияний и некрозов, видимые даже макроскопически. Характерно распространение опухоли по ликворным пространствам, встречаются и экстракраниальные метастазы в легкие и кости. Течение заболевания до установления диагноза обычно короткое.
Эпендимобластома (ЭО) – очень редкая, высоко злокачественная эмбриональная опухоль детского возраста (встречается, в подавляющем большинстве случаев, у детей до 5 лет). Термин первично использовали Р. Bailey и Н. Cushing в 1926г, описывая данную опухоль как гистологический вариант эпендимомы.
Большинство ЭБ располагается супратенториально и имеет отношение к желудочковой системе, очень часто (в 90-100% случаев) распространяясь по мягким мозговым оболочкам (Полушкина О.Б. с соавт., 2007). Опухоль характеризуется относительно четкими границами с мозгом (хотя и обладает инфильтратив-ным ростом), негомогенной структурой и наличием в строме различного размера кист (Gerber N.U. et al., 2011).
Атипическая тератоид/рабдоидная опухоль (АТРО) является редкой и также высоко злокачественной эмбриональной опухолью (Grade IV), состоящей из рабдоидных клеток с участками (или без таковых), которые напоминают ПНЕО и/или опухолевые клетки эпителиальной, мезенхимальной, глиальной или нейро-нальной дифференцировки.
Атипическая тератоидная/рабдоидная составляют около 2% всех ОГМ у больных моложе 18 лет, 10-20% их выявляется в первые 3 года жизни или уже имеются на момент рождения (Tekautz T.M. et al., 2005). Средний возраст на момент диагноза – 17 мес. Соотношение заболевших лиц мужского и женского пола составляет 1,9:1 (Athale U.H. et al., 2009). У взрослых АТРО встречается крайне редко. Эти опухоли могут возникать в любом месте ЦНС, однако чаще всего они локализуются в ЗЧЯ, особенно в мостомозжечковом угле (Strother D., 2005).
Краткая характеристика методов обследования и лечения
Степень радикальности резекции опухоли оценивалась по данным компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастным усилением выполняемой в течение 48-72 часов после операции, а также с учетом интраоперационных данных: на основании впечатлений хирурга и УЗ-исследования.
В послеоперационном периоде больным проводилось неврологическое обследование, выполнялось повторное КТ и МРТ исследование головного мозга на 1,2,5,10 сут. В дальнейшем пациенты осматривались через 6, 12 мес и далее не реже 3 раз в год.
После проведенного оперативного вмешательства 41 (69,2%) пациент получил курс лучевого лечения. У части больных – 29 (44,6%) случаев – наряду с лучевой терапией были проведены курсы моно - или полихимиотерапии. Жителям Санкт-Петербурга лучевая терапия выполнялась на кафедре рентгенологии и радиологии СПб МГУ им. И.П. Павлова, в отделении радиологии городского онкологического диспансера и в Центральном научно-исследовательском институте радиологии и рентгенологии, в остальных случаях – по месту проживания пациентов. Использовалась традиционная гамма-терапия в стандартных дозировках от 50 до 60 Гр.
Катамнез прослежен у 41 (69,2%) пациента на основании повторных госпитализаций и опросников, разосланных почтой. У подавляющего большинства пациентов – 60 (93%) проводилось детальное гистологическое исследование опухолевой ткани с использованием иммуногистохимических методов (определение маркеров пролиферативной активности, тканевой специфичности).
Диагноз подтвержден гистологическим исследованием интраоперационного материала в соответствии с существующей классификацией опухолей ЦНС Всемирной Организации Здравоохранения (2007).
Микроскопическому исследованию были подвергнуты все образцы тканей эмбриональных опухолей всех больных оперированных в институте в указанный временной промежуток и включенных в настоящее исследование.
Весь материал подвергнут макроскопическому осмотру с соблюдением всех правил диагностики биопсийного и послеоперационного материала. Для гистологического исследования отбирались кусочки опухоли без видимых признаков некроза с последующим погружением в 10%-й раствор формалина и фиксацией в течение суток при температуре 18 – 20С. После этого образцы 2 часа промывались в дистиллированной воде, обезвоживались в спиртах восходящей крепости и заключались в парафин. Приготовленные на санном микротоме срезы толщиной 4–6 мкм наносились на предметные стекла с белком методом наклеивания парафиновых срезов с подогретым крепким спиртом. Депарафинизация проводилась ксилолом, который наливался прямо на срез и выдерживался в течение 1–2 мин. После растворения срез смывали 96% этиловым спиртом, препарат промывался дистиллированной водой и опускался в раствор профильтрованного гематоксилина на 5–10 мин в зависимости от его зрелости и в раствор эозина на 1 мин с последующим промыванием в дистиллированной воде и 96%-ом этиловом спирте в течение 3–5 мин. Удалялись остатки спирта с препарата, он просушивался с дальнейшим нанесением просветляющего вещества (ксилол). После промакивания остатков ксилола тканью вокруг среза, препарат консервировался под покровным стеклом с каплей канадского бальзама. Препараты для иммуногистохимического исследования готовились из имеющихся парафиновых блоков. С помощью микротома Leica SM 2000R (Sliding Microtome for Routine Applications) производились срезы толщиной 4 мкм (Dabbs), которые расправлялись на водяной бане Гистобат Leica HII210, помещались на стекло покрытое L-полилизином и высушивались в термостате при температуре 37С в течение 2 часов. Затем срезы депарафинизировались в двух о-ксилолах по пять минут в каждом, отмывались и обезвоживались в четырх 96% спиртах по 5 мин в каждом. Блокирование эндогенной пероксидазы проводилось в водном растворе 3% перекиси водорода в течение 5 мин с дальнейшим промыванием дистиллированной водой (3 мин) и демаскировкой антигенов путем кипячения в цитратном буфере (рН 6,0) или ЭДТА (рН 9,0) на водяной бане при температуре 95-99С (20 мин). После того, как стекла остывали до комнатной температуры, они переносились в дистиллированную воду на 1–2 мин и промывались TBS-промывочным буфером (DAKO, Denmark Дания) дважды с экспозицией по 5 мин. Далее срезы обводились парафиновым карандашом (DakoCytomation Pen, код S200230-2) в контейнере с плоским дном во влажной среде.
Первые антитела разводились при помощи специального буфера (Antibody Diluent with Background Reducing Components фирмы DakoCytomation, code S3022) для разведения антител с компонентом, препятствующим неспецифическому связыванию антител. Разведение, специфичность и производители первых антител указаны в табл. 1.
Экспозиция первых антител составляла один час при постоянной температуре 20С, затем сткла со срезами промывались в TBS-буфере дважды по 5 мин. Связывание вторых антител с клетками опухоли проводилось при помощи стандартного биотин-стрептавидин-пероксидазного метода с диаминобензидином в качестве хромогена. После реакции с ним срезы промывались в дистиллированной воде в течение 3 мин и подвергались дополнительной окраске гематоксилином Майера (1–2 мин), отмывались в воде (15 мин), дегидрировались в 96% спиртах, изопропиловых спиртах, осветлялись в ксилоле (5 мин) и заключались в канадский бальзам для проведения оценки показателей.
Общая характеристика пациентов с супратенториальными эмбриональными опухолями
Субтенториальные эмбриональные опухоли в нашем исследовании наблюдались в 20 (30,8%) случаях (табл. 4). По гистологическому типу все эти опухоли являлись медуллобластомой.
В 11 (55%) случаях опухолевый процесс локализовался в полушариях мозжечка, в 8 (40%) – в черве мозжечка, у 1 (5%) больного – в ММУ. Данные цифры несколько противоречат утверждениям большинства авторов о преимущественном расположении медуллобластом у взрослых именно в полушариях мозжечка (Tekautz T.M. et al., 2005). Среди лиц мужского пола МБ диагностировались в 2 раза чаще, чем среди женщин – 14 (70%) и 6 (30%) случаев соответственно (р 0,05). Если говорить о возрасте возникновения МБ, то 10 (50%) их диагностированы в возрасте до 40 лет у мужчин и 5 (25%) – у женщин. В более старших возрастных группах МБ отмечались в 1 (5%) случае среди женщин, у мужчин старше 40 лет с диагнозом медуллобластома в нашем исследовании не встречалась (табл. 5). Медуллобластомы в силу своей локализации характеризуются частым распространением в желудочковую систему с последующим возникновением окклюзии ликворных путей. В нашем исследовании в полость IV желудочка прорастание опухоли выявлено у 13 (65%) пациентов с формированием три- и тетравен-трикулярной гидроцефалии у 11 (55%) из них. У 3 (15%) из этих пациентов опухоль оказывала непосредственное компрессионное воздействие на ствол мозга. Метастазы медуллобластомы выявлены у 2 (10%) больных – в первом случае метастаз опухоли располагался супратенториально в правой теменной доле, во втором случае – выявлен вторичный опухолевый узел на уровне шейного отдела спинного мозга.
3.1.3. Общая характеристика пациентов с ольфакторной нейробластомой У 5 (7,7%) пациентов, в нашем исследовании, была диагностирована редко встречающаяся ольфакторная нейробластома. Во всех 5 случаях это были женщины в возрастном промежутке от 18 до 60 лет, зависимости возникновения новообразования от возраста не выявлено (р 0,05 ). Опухоль у всех больных распространялась из области носоглотки в полость черепа с формированием интракраниаль-ных узлов, оказывающих выраженную компрессию на структуры мозга – лобные доли и образования селлярной области. В 2 случаях опухоль распространялась в полость орбиты, в 4 – в гайморовы пазухи. По классификации Kadish у всех 5 пациентов определена стадия роста «С».
Таким образом, исследование особенностей локализации и распространения эмбриональных опухолей головного мозга у взрослых позволило выявить ряд характерных особенностей. В отличие от опухолей данной группы, встречающихся в детском возрасте, эмбриональные опухоли у взрослых имеют преимущественно супратенториальную локализацию. Наиболее часто эти опухоли диагностируются у пациентов в возрастном интервале 18-30 лет – 33 (50,7%). Выявление в старших возрастных группах таких гистологических видов как медуллоэпителиома, эпен-димобластома, атипическая тератоид-рабдоидная опухоль является исключительной редкостью, и в нашей работе данных гистологических типов не было. 3.2. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования
Эмбриональные опухоли относятся к группе новообразований ЦНС, диагностика которых связана со значительными трудностями, и часто даже опытный морфолог не может поставить правильный диагноз без проведения дополнительного иммуногистохимического исследования.
Диагностика данной группы опухолей требует достаточно широкую панель антител. Эмбриональные опухоли относятся к большой группе мелко-кругло-голубоклеточных опухолей, в которую входят изоморфноклеточная глиобласто-ма, лимфома, различные варианты злокачественных сосудистых и мышечных образований, метастазы низкодифференцированного рака. Все эти образования встречаются в ЦНС и, при выполнении стандартной световой микроскопии, вероятность постановки неверного диагноза весьма высока, что влечет за собой ошибочный выбор тактики послеоперационной терапии.
На первом этапе нашего исследования был выполнен пересмотр гистологического материала 80 пациентов, оперированных в РНХИ, которым первично был поставлен диагноз одного из типов эмбриональных опухолей при использовании рутинной световой микроскопии, а в 64 (80 %) случаев и ИГХ
После пересмотра препаратов в 64 (80%) случаев потребовалось дополнительное определение различных иммуногистохимических маркеров. Основная панель антител сотояла из синаптофизина (SYN), глиально-фибриллярного белка (GFAP), нейронспецифической энолазы (NSE), котрые позволяли вычленить из группы глиальных опухолей (рис. 2) - мелко-кругло-голубоклеточные опухоли (МКГО) (рис 1). Для дифференцировки конкретного вида МКГО использовали специфичные антитела такие как LSA (рис 5), S-100 (рис. 4), Vim, цитокератин, которые позволяли точно установить морфологический диагноз. Пролифератив-ная активность определялась с помощью индекса Ki-67 (рис.3). При изучении предварительного материала, оценненого как ЭО, в 15 (18,75%) случаев диагноз был установлен неверно: в 4 (5%) случаях диагностированы атроцитомы, в 5 (6,25%) – глиобластомы, у двух пациентов выявлена лимфома (табл.7).
Особенности хирургического лечения эмбриональных опухолей субтенториальной
Проведена модифицированная бифронтальная костно-пластическая трепанация черепа. Опухоль полностью занимала носовые ходы, всю переднюю черепную ямку, имела диффузный рост без четких границ, с очагами кровоизлияний неизвестной давности и некрозов, распространялась через разрушенное основание энтракраниально, а также в обе орбиты. Выполнено частичное удаление опухоли. Гистологический диагноз: ольфакторная нейробластома с очагами некрозов и кровоизлияний. Течение послеоперационного периода было тяжелое, хотя синдром внутричерепной гипертензии быстро регрессировал, сохранялись элементы лобной психики, экзофтальм и аносмия. Выполнена ЛТ (СОД 68 ГР) и 2 курса ХТ (доксорубицин + цисплатин + винкристин). В дальнейшем, несмотря на проводимую терапию (еще 2 курса ПХТ), через 10 мес был выявлен продолженный рост опухоли. Состояние больной прогрессивно ухудшалось и через 18 мес наступила смерть пациентки. Общая выживаемость составила 38 мес.
Следует подчеркнуть, что супратенториальные ЭО у взрослых по своей клинической картине, жалобам и данным нейровизуализационных методов исследования практически идентичны с опухолями астроцитарной природы и дооперационную дифференциальную диагностику, в первую очередь, следует проводить именно с опухолями данной группы. Справедливости ради отметим, что в нашем исследовании диагноз «эмбриональная опухоль» у пациентов с супратенториальными новообразованиями не был поставлен до выполнения гистологического исследования ни в одном случае.
Медуллобластому у взрослых прежде всего необходимо дифференцировать с астроцитарными опухолями мозжечка. Установлению правильного диагноза помогают различия в нейровизуализационных характеристиках, а также более быстрое течение заболевания у больных с медуллобластомой. Следует считать необходимым при подозрении на медуллобластому выполнение МРТ шейного отдела спинного мозга, поскольку выявление спинальных метастазов позволяет не только поставить правильный дооперационный диагноз, но и грамотно построить тактику лечения пациентов, а также уточнить прогноз заболевания.
У взрослых пациентов с подозрением на ольфакторную нейробластому дифференциальный диагноз проводится с аденокарциномой, фибросаркомой и анапластической менингиомой. У данной группы больных неоценимую диагностическую информацию предоставляет проведение биопсии новообразования.
К настоящему времени хирургия опухолей головного мозга достигла существенных успехов. Это связано не только с развитием микрохирургической техники и совершенствованием анестезиологического пособия, но и с внедрением в клиническую практику современных оптических и нейронавигационных систем. Нейрофизиологический и интраоперационный мониторинг, который является уже необходимым и неотъемлемым компонентом нейрохирургических операций, позволяет сохранить функции нервных структур и достичь высокого качества жизни нейрохирургических пациентов.
На сегодняшний день сформулированы следующие основные принципы хирургии опухолей головного мозга, применимые и к эмбриональным опухолям: 1) использование адекватного хирургического доступа, обеспечивающего минимальный травматизм головного мозга; 2) сохранение функционально важных анатомических структур мозга; 3) тщательное закрытие послеоперационной раны.
Степень радикальности удаления опухоли для всех гистологических типов мы оценивали по общепринятой методике: тотальное (98-100%), субтотальное (90-98%), частичное (50-90%), биопсия (до 50%). Радикальность резекции опухоли была связана в первую очередь с анатомическими особенностями расположения опухоли и выраженностью инфильтративного роста новообразования. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии, проведенные в четко установленные сроки, позволяют объективно оценить результаты хирургического лечения. Всем пациентам на 2-3 сутки после операции проведено контрольное КТ и/или МРТ исследование с контрастным усилением.
В группе супратенториально расположенных ЭО наибольшее количество пациентов было с субтотально выполненной резекцией опухоли – 26 (65%) пациентов, наименьшее – с частично удаленной опухолью и биопсией образования – 5 (12,5%) и 1(2,5%) соответственно. Среди пациентов с медуллобластомой в 100 (50%) случаях опухоль была резицирована тотально. В 10 (50%) случаях удалось выполнить субтотальную и частичную резекцию опухоли. Ольфакторная нейроб-ластома была удалена тотально в 1 (20%) случае – пациентке, которой была выполнена краниофациальная резекция опухоли. У 4 (80%) пациентов с ОН выполнена биопсия и частичная резекция опухоли из-за выраженного интракраниально-го роста с распространением в полость орбиты, кавернозный синус. Это связано и с тем, что краниофациальные резекции стали проводиться в институте с 2007г. ( табл. 21).
