Введение к работе
. ,,-лвл
Актуальность теми. Успешный исход оперативного лечения больных аденомой предстательной явлезы (АІШ) во многом зависит от эффективности профилактики тромбогоморрагичеоких осложнений. Независимо от метода гемостаза в ближайшие после аденомэктомии простата дня отмечается гематурия, продолжительность и интенсивность которой варьирует в весьма широком диапазоне (В.И.Русаков, В.0.Тараканов,1971; Г.А.Подлунный а соавт., 1981; Л.М.Гориловский,1984). 7 ряда больных кровотечение в раннем и позднем послеоперационных периодах принимает угрожавший для жизни характер и требует применения реанимационных мероприятий, повторных оперативных вмешательств (Д.В.Кан, М.М. Ширман,1973; В.И.Шаповал,1985; O.A.NlooU ot nl.,1978» D.s. Appleton et al.,1983).
Кровопотеря в послеоперационном периоде у больных АПЖ резко нарушает состояние гомеостаза и гемодинамики, снижает имму-нозащитные силы организма, репаративные процессы в ране, а также сопротивляемость к инфекциям, в результате чего могут развиться гнойно-септические осложнения, проявляться сердечнососудистые заболевания, скрытая почечная и печеночная недостаточность (О.А.Пытель и соавт.,1973; Е.В.Шахов, Л.М.Камаева, 1988; А.С.Портной,1989).
Состояние, свертывающей и противосвертывающеи системы крови в до- и послеоперационном периодах у больных АПЖ характеризуется как нестабильный процесс, подверженный резким колебаниям - от гипо- к гиперкоагуляционннм сдвигам (Е.Б.Мазо и соавт., 1983; Б.Д.Каменецкий,198б; В.М.Кучерский,1986; С.А.Кораблев, 1987; Н.Е.Савченко ж соавт., 1988; li.E.llayo et al,-,197U J.von Hoepenthal ot ($.,1977).
С выявлением в ткани предстательной железы и ее аденомы тромбопластических и фнбрннолитических субстанций в генезэ раннего и позднего послеоперационного кровотечения большая роль отводится гипофибриногенемии (И.И.Азрапкйн,І974; М.А. Гончар,1984; P.I.Hainilton et аі.,1978; I.Anger, B.Wllling, 1978), местному или общему фибринолизу (В.В.Кила,І97І; Е.Т. Голощаповг197В; Б.И.Хлистун,1980; H.Ljungner et al.,1983). После.открытия нефермвнтативного фибринолиза (Б.А.Кудряшов и соавт.,1979) било установлено, что он повышается вследствие диссеминированного внутрисосудистога свертывания крови
(ЛВС-синдром), приводящего к геморрагическим осложнениям в позднем послеоперационном периоде у больных АПЖ (А.И.Попов. Н.И.Сергеева,1986).
Несмотря на то.что раннее и позднее послеоперационное кровотечение при чреопузырной аденомэктомии простаты встречается довсльно часто, в клинической практике до сих пор нет эффективного метода борьбы с этим осложнением. Проводимые консервативная терапия (гемотрансфузии, переливание антифибриноли-тиков, ингибиторов, гепарина, введение гемостатиков) и при ее неэффективности повторные операции (цистостомия о лигировани-ем кровоточащих сосудов, тампонирование или баллонная компрессия ложа, билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий) не всегда даот желаемый результат и не предупреждает рецидивов кровотечения (В.С.Рябинский,1976; В.С.Карпенко, О.П Богатов.1981; О.Л.Тиктинский,1988).
Наиболее часто применяемые методы гемостаза при аденомэктомии простаты (наложение на капсулу съемных или несъемных швов, компрессия сосудов дожа и краев капсулы катетером Фоли, временное и отсроченное тампонирование ложа аденомы, электрокоагуляция кровоточащих его сосудов) не воздействует на патогенетические звенья, лежащие в основе послеоперационного кровотечения.
Предложенный сотрудниками кашей кафедры метод управляемой локальной гипотермии (УЛГ) при чреспузырной аденомэктомии пре стательной железы (Н.Л.Эфендиев, Ф.Г.Джавадов,1984), сочетает прямое воздействие компрессии (механическое сдазленив сосудов и холода, вызывающего сужение сосудов, а также блокирующего местный фкбринолиз.
Теоретический анализ, а также результаты, полученные при практическом применении УЛГ, позволяют сделать вывод, что ука занный метод не только обеспечивает первичный гемостаз, но и создает предпосылки для профилактики геморрагических осложнений в ранние и поздние сроки посла операции. Это обусловлено уменьшением послеоперацЕонной| кровопотери, предупреждением дистрофических и некротических изменений ложа аденомы, блокированием местного фидринолиза, подавлением воспалительного процесса лога вследствие воздействия холода на инфекционное начало.
Литературные данные об изменениях со стороны гекокоатуля-
ции и фибринолитической системы организма в ближайшем послеоперационном периоде при аденомэктомиа простаты малочисленны в противоречивы, а работ, посвященных изучению роли нефермвнта-тивного фибринолиза крови и мочи в генеэо кровотечений в раннем послеоперационном периоде, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, нами не найдено.
Вопроо о влиянии локальной гипотермии при аденомэктомии предстательной железы на гемокоагуляцко и 4чібринолитичеокую систему организма в динамике {to изучен и остается актуальным.
Цель и задачи исследования. Разработать комплекс профилактических мер, направленных на предупреждение геморрагических осложнений при чреспуэырной аденомэктомии; предстательной железы, с применением метода гемостаза о УЛГ и изучить их эффективность путем динамического контроля за состоянием гемо-коагуллции и фибринолиза.
Для реализации поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
-
На основании изучения влияния холода на фибрииолитячео-куо активность крови и мочи определить оптимальные параметры температурного режима УЛГ.
-
Разработать устройство для гемостаза, устанавливаемое через наружное отверстие уретры и позволяющее одновременно проводить гипотермию и капельное орошение мочевого пузыря.
-
Изучить состояниэ свертывающей и противосвертывающей системы крови в динамике у больных, перенесших аденомэктомио предстательной железы с применением для гемостаза УЛГ и без нее.
-
Изучить роль ферментативного я неформентативного фибринолиза крови и мочи в возникновении послеоперационных кро-' вотечекий и их изменения под влиянием УЛГ.
-
Разработать метод гемостаза при геморрагических осложнениях после аденомэктомии простаты с применением УЛГ я капельного орошения мочевого пузыря и определить меры профилактики рецидива кровотечений.
Положения, выносимые на залвту:
I. Метод гемостаза с проведением УЛГ снижает геморрагию в послеоперационном периоде. Разработанные уретральные гипотер-мо-компрессионные катетеры позволяют упростить технику гемостаза, повысить его эффективность.
-
Метод гемостаза с- применением комплексных мер локального воздействия (холод, орошение мочевого пупыря антисептическими растворами) споообствуот сохранению равновесия мезду свертывающей и фибринолитической системами, предупреждению тромбо-геморрагических и гнойно-воспалительных осложнений.
-
В раннем послеоперационном периоде у больных аденомой простаты наблюдается выраженная гиперкоагуляция с явлениями ДВС-синдрома, что приводит к чрезмерному потреблению гемокоа-гулируюшдх факторов и возникновению гипокоагуляции. Эти нарушения вызваны выбросом в кровоток тромбопластичоскпх факторов из предстательной железы и ее аденомы при энуклеации последней и являются основным патогенетическим фактором раннего кровотечения.
-
На 4-10-е сутки после адономэктомии простаты повторно наблюдаются гиперкоагуляционный сдвиг и признаки латентного внутрисосудастого тршбообразования, что может привзсти к поздним тромбогеморрагическим осложнениям.
-
Как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде выявлено повышение ферментативного и неферментативного фибри-нолиза крови и мочи, что наряду с местными фибринолитическими агентами связано с ответной реакцией организма на внутрисосу-дистый тромбоз.
-
При кровотечениях после аденомоктомпи простаты в случае неэффективности консервативных мер методом выбора должно являться установление уретральных гипотермо-компрессионных катетеров и проведение УЛГ в сочетании с капельным орошением мочевого пузыря.
Научная новизна. Впервые при оперативном лечении больных АГШ:
изучено влияние низких температур, применяемых в клинической медицине с целью гемостаза, на флбрпнолитичоские свойства крови и мочи, тем самым определены оптимальные параметры для УЛГ при адономэктомии простаты;
разработан комплекс мер, способствующих профилактике ранних и поздних гемокоагуляционных нарушений, предупревде-шш повышения фибрлнолиза и включающих интра- и послеоперационную гипотермию и орошение мочевого пузиря антисептическими растворами;
проведено динамическое изучение состояния гемокоагуля-
иди, ферментативного и неферментативного фибринолиза в самые ранние срока после оперативного вмешательства и выяснена юс роль в генеэе геморрагических осложнений;
- разработан способ гемостаза при геморрагических осложнениях о обеспечением компрессии кровоточащих оосудов уретральными баллонными катетерами и проведением УЛГ и капельного орошения мочевого пузыря.
Практическое значеіше заключается в разработке и внедрении в клиническую практику комбинированного метода гемостаза при аденомэктомии простаты, который включает интра- и послеоперационную гипотермию и капельное орошение мочевого пузыря. Усовершенствованы гипотермо-компрессионныо катетеры, что существенно упрощает технику гемостаза о проведением УЛГ. Установлены основные тенденции изменений со стороны свертывающей и фибринолитической систем у больных АІШ в послеоперационном периоде. Учитывая, что наблюдаются как гигіер-, так и гипокоа-гуляционные нарушения, рекомендуется для назначения гемостати-ков и ингибиторов фибринолиза строгий лабораторный контроль о помощью стандартизованных экспресс-методов. Предлагается простой, точный и доступный метод определения величины кровопотери при гематурии,что необходимо для своевременного и адекватного кровозамещения.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационной работы используются: в урологических отделениях республиканской клинической больницы им.М.А.Мир-Касимова, клинической больницы им.М.Н.Кадырлы (г.Баку), республиканской больницы Нахичеванской АССР (г.Нахичевань).
Апробация работы. Фрагменты диссертации доложены: на 7-й в 8-й конференциях молодых ученых Азербайджанского НИИКиЭХ им. М.А.Топчибашева (1986,1987), на заседании общества урологов Азерб.ССР (от 4.10.89), на заседании обществ- урологов Московской области (29.11.89).
Работа апробирована на межкафедральной научной конференции кафедр хирургического профиля Азербайджанского медицинского института им.Н.Нариманова (10.10.89), на научной конференции урологического отделения иоНИКИ им.М.Ф.Владимирского (22.11.89).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научених статей, получено 4 удостоверения на рационализаторские:
- б -
предложения, подана заявка на изобретение.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, в которых представлен собственный матери-' ал, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал содержит 13 таблиц и 10 рисунков. Библиографический указатель включает 187 работ отечественных и 105 - иностранных авторов.
