Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Кровотечения, воспалительные и обструктивные осложнения чреспузырной аденомэктомии (обзор литературы) 12
Глава 2 Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 31
Глава 3 Некоторые аспекты патогенеза кровотечения, обструктивных и воспалительных осложнений чреспузырной аденомэктомии 41
3.1 Зависимость интенсивности кровотечения от ряда факторов 44
3.2 Зависимость продолжительности кровотечения от ряда факторов 49
3.3 Зависимость воспалительных и обструктивных осложнений от ряда факторов 54
Глава 4 Основные положения профилактики кровотечений, воспалительных и обструктивных осложнений чреспузырной аденомэктомии 63
4.1 Ранние и поздние осложнения чреспузырной аденомэктомии 63
4.2 Анализ послеоперационной летальности 68
4.3 Усовершенствованный метод J. Neveu и соавт. - S. Harris - метод профилактики кровотечений, воспалительных и обструктивных осложнений 72
4.4 Сравнительная оценка методов чреспузырной аденомэктомии в профилактике послеоперационных кровотечений 82
4.5 Сравнительная оценка методов чреспузырной аденомэктомии в профилактике воспалительных осложнений 87
4.6 Сравнительная оценка методов гемостаза при чреспузырной аденомэктомии в профилактике обструктивных осложнений 97
4.7 Особенности проведения послеоперационного периода 105
Заключение 108
Список литературы
- Зависимость продолжительности кровотечения от ряда факторов
- Зависимость воспалительных и обструктивных осложнений от ряда факторов
- Усовершенствованный метод J. Neveu и соавт. - S. Harris - метод профилактики кровотечений, воспалительных и обструктивных осложнений
- Сравнительная оценка методов чреспузырной аденомэктомии в профилактике воспалительных осложнений
Введение к работе
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — распространенное урологическое заболевание у мужчин. Согласно данным Н.А. Лопаткина с соавт. (1982, 1998), М. Monzer и соавт. (1985), она обнаруживается у 80-84% мужчин старше шестидесяти лет. Лечение данного страдания — проблема не только урологическая, но и геронтологическая. С возрастом нередки сочетания запущенных стадий гиперплазии простаты и сопутствующих заболеваний, что отрицательно влияет на исходы лечения.
За последние годы изменились подходы к лечению доброкачественной гиперплазии простаты. Появились эффективные лекарственные препараты, малоинвазивные методы, однако, они не решили проблемы - у многих больных заболевание прогрессирует, поэтому потребность в хирургическом лечении по-прежнему велика.
Существующие методы лечения ДГПЖ вызывают значительное количество послеоперационных осложнений. В связи с этим большинство работ последнего десятилетия посвящены наиболее часто встречающимся - кровотечениям, воспалительным и обструктивным.
На страницах периодической печати постоянно возникают дискуссии по показаниям, выбору метода хирургического лечения, способам гемостаза, профилактики послеоперационных осложнений и летальности. Они обсуждались на Всероссийском съезде урологов (Свердловск, 1988), пленумах Всероссийского общества урологов (Курск, 1993; Саратов, 1994), IX и X Всероссийских съездах урологов (Курск, 1997; Москва, 2002).
Минуло столетие, как была разработана радикальная аденомэктомия СП. Федоровым (1909) и P.J. FreyefoM (1901). За этот период освоены новые методы хирургического лечения доброкачественной гиперплазии простаты, широкое развитие и распространение получили трансуретральные операции, однако, характер осложнений не изменился.
Большинство авторов считают, что выбор метода хирургического лечения в зависимости от величины аденомы, локализации аденоматозных узлов, состояния шейки мочевого пузыря (МП), уродинамики верхних мочевых путей, воспалительного процесса в них, сопутствующих заболеваний и т.д. улучшают результаты (И^Журава, 1968; В.Н. Ткачук и соавт., 1985; С.К. Великанов, 1986; A.F. McGill, 1887; Th. Hrynschak, 1951; Е. Matouscher, 1978; H.L. Holtgrewe и сооавт., 1989).
При всем многообразии факторов, влияющих на выбор метода в экономически развитых странах отдается предпочтение трансуретральным. В этой связи возникают представления о бесперспективности использования открытых методов и в нашей стране. Данные отечественных авторов о соотношении открытых и трансуретральных методов опровергают данную точку зрения (табл. 1).
Таблица 1 Соотношение открытых и трансуретральных операций гиперплазии простаты Российской федерации и отдельным регионам
Таким образом, чреспузырная аденомэктомия (ЧА) остается самым
распространенным методом хирургического лечения, что объясняется
малой доступностью современных технологий, неэффективной
диспансеризацией и социальными факторами. Поэтому продолжение
поиска улучшения ее результатов сохраняет ее актуальность.
Гемостаз в хирургии ДГПЖ занимает особое место, поскольку его эффективность предотвращает возникновение многих послеоперационных осложнений и определяет исход операции. К сожалению, предложенные методы гемостаза недостаточно надежны. Многие из них, положительно оцененные одними авторами, по сообщению других неэффективны. По выражению А. Репа и Е. Alcina (1962), предотвращение кровотечений из ложа гиперплазии простаты является "золотой мечтой" урологов.
На возникновение других послеоперационных осложнений влияют инфекция мочевых путей, мочевая инфильтрация, повреждение шейки мочевого пузыря и капсулы гиперплазированной простаты, способ дренирования (В.И. Русаков и соавт., 1971).
Недостаточно разработаны показания к раннему восстановлению мочеиспускания. Сторонники "глухого" шва мочевого пузыря считают, что он обеспечивает раннее восстановление мочеиспускания, что само по себе является профилактикой послеоперационных осложнений. На практике, у одних больных действительно ускоряется период реабилитации, у других он заканчивается серьезными осложнениями.
Позиция сторонников уретрального и надлобкового дренирования мочевого пузыря основана на следующих соображениях:
возникающее в ближайшем послеоперационном периоде кровотечение бывает настолько значительным, что образующиеся сгустки крови не удается эвакуировать из мочевого пузыря при наличии только уретрального дренажа;
при развитии гнойного уретрита возникает необходимость удаления уретрального катетера, что чревато несостоятельностью швов стенки мочевого пузыря, развитием острого пиелонефрита, возникновением резорбтивной лихорадки;
не всегда диагностируются обструктивные осложнения до восстановления мочеиспускания.
Осложнения чреспузырной аденомэктомии могут возникнуть на всех
этапах лечения и связаны с многочисленными факторами, а условия их возникновения на каждом последующем этапе в значительной степени предопределены предыдущим. В то же время имеются наблюдения, когда при их наличии отмечается гладкое послеоперационное течение. В настоящее время большинство урологов считают, что
гемостаз должен быть адекватен интенсивности кровотечения;
проведение его не должно сопровождаться деформацией устьев мочеточника;
создание широкого соустья шейки мочевого пузыря и ложа аденомы является профилактикой гнойного воспаления, рубцовой деформации шейки мочевого пузыря, стенозов простатического отдела уретры. Спорным остается вопрос о целесообразности вазорезекции.
Отсутствие осложнений при выполнении ЧА не гарантирует их возникновение в послеоперационном периоде, а недостаточные сведения о патогенезе препятствуют разработке методов профилактики.
Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
изучить зависимость интенсивности кровотечения во время чреспузырной аденомэктомии. от объема, направления роста гиперплазированной простаты, этапов операции, методов гемостаза, сопутствующих заболеванию хронического простатита и цистита;
изучить зависимость продолжительности послеоперационного кровотечения от его интенсивности во время операции и от объема простаты и направления роста гиперплазии, сопутствующих гиперплазии воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы и при их отсутствии, от методов гемостаза;
изучить связь воспалительных осложнений чреспузырной аденомэктомии с сопутствующими гиперплазии простаты хроническим
простатитом и хроническим циститом, этапами операции, объемом, направлением роста гиперплазированной простаты, методами гемостаза интенсивностью и продолжительностью кровотечения;
изучить причины обструктивных осложнений;
усовершенствовать методы гемостаза- и профилактики послеоперационных воспалительных и обструктивных осложнений.
Научная новизна:
изучено влияние локальных факторов (объем гиперплазированной простаты, направление ее роста, этапы операции, методы гемостаза, сопутствующие ей хронический простатит и хронический цистит) на кровотечение, воспалительные и обструктивные осложнения;
усовершенствована методика остановки интраоперационного кровотечения по Neveu и соавт. (1970) и Harris (1927);
предложена методика остановки продолжающегося кровотечения после осуществления гемостаза; доказано, что наиболее важным требованием в решении вопроса гемостаза является воздействие на все источники кровотечения и факторы, препятствующие его остановке;
предложена и осуществлена методика профилактики деформации устьев мочеточников во время ушивания ложа; дано обоснование связи состояния шеечно-уретрального соустья с развитием воспаления ложа удаленной гиперплазированной простаты и возникновения облитерации шейки мочевого пузыря;
разработан и внедрен оригинальный метод ушивания мочевого пузыря после чреспузырной аденомэктомии;
разработана система профилактики осложнений в послеоперационном периоде.
Практическая значимость.
Предложенные техника операции и методика гемостаза позволяют установить основной источник кровотечения и воздействовать на него, создают широкое соустье шейки мочевого пузыря и уретры, что способствует лучшему опорожнению ложа удаленной гиперплазии от сгустков крови в послеоперационном периоде, снижают угрозу нагноения в нем и возникновения обструктивных осложнений.
Одновременное дренирование мочевого пузыря после чреспузырной аденомэктомии уретральным катетером и надлобковым дренажем значительно снижает риск его тампонады в послеоперационном периоде, а при развитии - облегчает эвакуацию сгустков крови. Надлобковое дренирование не удлиняет сроков лечения и способствует более легкому течению послеоперационного периода. Ушивание передней стенки мочевого пузыря непрерывной нитью в два ряда после завершения аденомэктомии и гемостаза снижает угрозу расхождения ее швов.
Основные положения, выносимые на защиту:
Изучение влияния локальных факторов (объем гиперплазированнои простаты, ее расположение, сопутствующие ей хронический простатит и хронический цистит, этапы операции, методы гемостаза) на интенсивность и продолжительность кровотечения, возникновение воспалительных осложнений чреспузырной аденомэктомии позволяет усовершенствовать методы их профилактики.
Усовершенствованный нами метод Neveu-Harris при чреспузырной аденомэктомии и предложенные меры профилактики осложнений в послеоперационном периоде обеспечивают снижение частоты кровотечений, воспалительных и обструктивных осложнений.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практику урологической клиники Новгородской областной клинической больницы, хирургических отделений Боровичской и Валдайской ЦРБ, используются при обучении студентов, интернов, хирургов ЦРБ.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы шесть научных работ. Апробация диссертационного материала.
Доклад на VIII итоговой конференции Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (8 апреля 2001 г.).
Апробация диссертации на межкафедральной конференции кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (17 сентября 2003 года).
Апробация диссертации на заседание кафедры урологии и курса, урологии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченову 11 декабря 2003 г.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами, 17 рисунками, состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиография включает 192 отечественных и 91 зарубежных источника.
Зависимость продолжительности кровотечения от ряда факторов
Известно, что остановка кровотечения во время операции не позволяет гарантированно избежать его возобновления в раннем послеоперационном периоде. В этой связи мы исследовали влияние некоторых факторов на продолжительность его в послеоперационном периоде. К ним мы отнесли: - объем гиперплазированной предстательной железы; - направление роста гиперплазированной простаты; - воспалительные заболевания органов МПС; - интенсивность кровотечения во время операции; - методы гемостаза; - ряд указанных выше факторов без сопутствующих воспалительных заболеваний мочеполовой системы.
Продолжительность кровотечения мы оценивали по динамике показателей гемоглобина и гематокрита крови и окрашиванию мочи. Окрашивание мочи в темный цвет мы не расценивали, как продолжающееся кровотечение, полагая, что это происходит в связи с размыванием "старых" сгустков крови; розовое, с образованием новых сгустков - как продолжающееся кровотечение. Продолжительность кровотечения оценивалась в днях. Мы изучили зависимость продолжительности его от объема гиперплазии (табл. 18). Продолжительность кровотечения в пределах первых пяти суток колебалась в зависимости от объема гиперплазированной простаты: в первые трое суток при объеме свыше 60 см оно останавливалось реже; свыше пяти суток - наблюдалось чаще при объеме до 40 см3 и больше 60 см3.
Более продолжительное кровотечение отмечено при подпузырном росте гиперплазированной железы (табл. 19).
Продолжительное кровотечение чаще наблюдалось при хроническом простатите и хроническом цистите, чем при отсутствии сопутствующих гиперплазии воспалительных заболеваний, особенно если оно продолжалось свыше пяти суток (табл. 20). Продолжительное кровотечение чаще наблюдалось при хроническом простатите и хроническом цистите, чем при отсутствии сопутствующих гиперплазии воспалительных заболеваний, особенно если оно продолжалось свыше пяти суток (табл. 20).
Сравнительная оценка влияния объема и направления роста гиперплазированнои простаты на продолжительность кровотечения при наличии и отсутствии сопутствующих хронического простатита и хронического цистита показала некоторое уменьшение продолжительности у больных без сопутствующих воспалительных заболеваний (табл. 20, 21 и 22), кроме наблюдений при смешанном росте гиперплазии.
Усовершенствованный нами метод Neveu — Harris явился самым надежным из всех, применяемых нами и позволил сократить его продолжительность от одного до трех суток у 76,99% больных.
Оценивая такой признак, как продолжительность кровотечения после чреспузырной аденомэктомии установлено, что на продолжительность кровотечения оказывают такие признаки (табл. В1) как объем простаты до и более 60 куб.см, внутрипузырный тип роста опухоли, использование метода Neveu-Harris — на 1-3 сутки после операции (рис. В1). На 3-5 сутки наиболее значимые проявления отмечены за счет подпузырного типа роста опухоли и ушивания ложа (рис В2). На 5 сутки ведущими признаками явились внутрипузырный рост опухоли и гемостазе путем ушивания ложа и съемными лигатурами (рис. ВЗ). Свыше 5 суток эксклюзивным явлением является съемная лигатура и менее выраженный признак- наличие простатита и цистита (рис. В4).
Ранжируя признаки при помощи кластерного анализа (рис. В5) нами установлены ранги показателей оказывающих влияние на продолжительность кровотечения. Так, самостоятельную ветвь имеют показатели характерные для признаков проявляющиеся на 1-3 сутки. Ветвь, имеющая общие признаки с другими градациями, характерна для кровотечений на 3-5 сутки наблюдения. Осложнения на 5 и более 5 суток имеют одинаковый ранг.
Таким образом, при проведении чреспузырной аденомэктомии оценивая такой параметр, как продолжительность кровотечения, можно рассматривать осложнения на 1-3 сутки как доминантные. В то же время, в период наблюдения за больными определенный вес имеют осложнения на 3-5 сутки.
Наряду с изучением факторов, влияющих на интенсивность и продолжительность кровотечения, мы исследовали зависимость возникновения воспалительных осложнений от этапов чреспузырной аденомэктонии, сопутствующих гиперплазии хронического простатита и хронического цистита и без них, методов гемостаза.
Зависимость воспалительных и обструктивных осложнений от ряда факторов
Мы провели бактериологические исследования мочи у 20 пациентов после чреспузырной аденомэктомии (10 — после одноэтапной и 10 - после двухэтапной): предварительно промыв мочевой пузырь раствором фурациллина. В течение 15 — 30 минут собирали мочу, выделенную по дренажной трубке, затем собиралась моча при мочеиспускании с пережатой трубкой. Обе порции подверглись бактериологическому исследованию.
Бактериальный титр при самостоятельном мочеиспускании у всех больных оказался в 2 — 3 раза выше, что свидетельствует о преобладании воспалительного процесса в ложе аденомы и уретре.
И.М. Каплун (1973) считает, что аденома больших размеров ведет к атрофии нервно-мышечного аппарата, приводящему к медленному сокращению ложа. Образуется остаточная полость, в которой длительное время сохраняется инфекция. Ее образованию способствует недостаточное дренирование ложа от скапливающихся в нем сгустков крови и при наличии инфекции возникает гнойный процесс, на что обратили внимание В.В. Гольдберг (1960), П.Г. Кубариков и соавт. (1988).
По мнению П.Г. Кубарикова и соавт. (1988) гнойный процесс вызывает рубцевание шейки мочевого пузыря, а образование "предпузыря" и склероза шейки мочевого пузыря - результат ушивания ложа путем сближения краев капсулы вокруг уретрального дренажа. Это мнение разделяют (Ю.А. Пытель и соавт., 1983; А.Т. Поликутина и соавт., 1988; В.Ф.Хоменко и соавт., 1988; В.Л. Шпитальник, 1988). Авторы отметили стеноз шейки мочевого пузыря у 2,3% больных. В отличие от нас они считают, что к нагноению ложа приводит уже существующая инфекция, активизация которой происходит после энуклеации аденоматозных узлов.
Сокращение ложа после удаления гиперплазированных узлов способствует снижению числа нагноения в нем. Мы в послеоперационном периоде наблюдали недостаточное сокращение ложа у 17 (3.45%) больных, а нагноение в нем у 48 (9,73%).
Многие считают, что важной мерой профилактики воспалительных и обструктивных осложнений является раннее восстановление мочеиспускания. Этому способствует применение «глухого» шва мочевого пузыря после аденомэктомии (В.Ф. Савина и соавт., 1985; А.М. Белостоцкий и соавт., 1988). Однако оно нередко создает иллюзию благополучного исхода операции. Это связано с тем, что рубцевание ложа гиперплазии и шейки мочевого пузыря до выписки из стационара не достигло той стадии, при которой мочеиспускание нарушается. Кроме того, оно не всегда возможно в связи с ранней обструкцией шейки мочевого пузыря, хронической микционной недостаточностью при проходимости уретры, а также с воспалительными осложнениями в остром периоде. С подобными ситуациями сталкивались многие исследователи. Е.А. Шумакова (2000) была вынуждена для восстановления мочеиспускания выполнять раннюю коррегирующую оптическую уретроскопию. Некоторым больным при возникновении гнойно-воспалительных осложнений после восстановления мочеиспускания приходилось повторно дренировать мочевой пузырь.
Одной из причин обструктивных осложнений является задержка эпителизации ложа, которая по данным Э.Н. Ситдыкова и соавт. (1995) происходит в сроки от 1,5 недель до 1,5 месяцев. Не эпителизированная поверхность при воздействии мочи подвергается грубому рубцеванию, что приводит к обструктивным осложнениям, особенно в случаях не сформированного шеечно-уретрального соустья.
Снижению частоты обструктивных осложнений способствует создание широкого шеечно-уретрального соустья, чему, на наш взгляд, отвечает усовершенствованный нами метод Neveu — Harris.
Согласно нашим данным отмечено 44 (8,4%) обструктивных осложнения у 42 больных. В одном наблюдении возникли множественные стриктуры. Мы провели сравнительную оценку их возникновения в зависимости от примененных методов гемостаза (табл. 29). Приведенные данные наглядно иллюстрируют преимущество усовершенствованного метода Neveu-Harris.
Усовершенствованный метод J. Neveu и соавт. - S. Harris - метод профилактики кровотечений, воспалительных и обструктивных осложнений
Существующие предложения по профилактике осложнений аденомэктомии, к сожалению, заметно не повлияли на снижение их частоты. Одни авторы полагают, что успех операции связан с индивидуальным подбором метода, зависящего от величины, направления роста, особенностей кровообращения гиперплазированной простаты (Г.Л. Райвигер, 1991; О.И. Братчиков, 1995; В.В. Ловцов, 1995; Э.Н. Ситдыков и соавт., 1995), другие - в способе и сроках дренирования мочевого пузыря: уретральное дренирование с "глухим швом" мочевого пузыря (П.И. Гельфер и Х.П. Блатной, 1959; В.В. Гольдберг, 1960; Э.Н. Ситдыков и соавт, 1995; S.H. Harris, 1927; J. Neveu и соавт., 1970), уретральное и надлобковое дренирование (В.И. Русаков и В.П. Тараканов, 1971), третьи - с ранним восстановлением мочеиспускания. Всех объединяет необходимость выполнения надежного гемостаза. Имеющиеся многочисленные методы его эффективны только у определенного числа больных, что позволяет сделать вывод о субъективности выбора метода.
Отсутствие кровотечения во время операции не всегда является гарантией благополучного послеоперационного течения и исключения повторных кровотечений. Нередко последние возникают после окончания анестезии при повышении артериального давления.
Выраженное кровотечение приводит к образованию сгустков крови, что затрудняет отток мочи из мочевого пузыря. Не всегда есть уверенность в адекватном восстановлении мочеиспускания, не исключено развитие гнойно-септических осложнений. Эти ситуации могут потребовать продолжительного дренирования мочевого пузыря. Поэтому мы отдаем предпочтение уретральному и надлобковому дренированию. При хорошо сформировавшейся шейке и задней уретры, адекватном восстановлении мочеиспускания, не существует проблем закрытия цистостомы. Она, как правило, закрывается в течение первых двух суток после удаления дренажной трубки.
Профилактика осложнений аденомэктомии предусматривает создание следующих условий: а) гемостаз должен воздействовать на все источники кровотечения и не деформировать устья мочеточников; б) в процессе операции должны быть предусмотрены возможности остановки раннего кровотечения, создание широкого шеечно-уретрального соустья, при котором обеспечиваются условия для дренирования ложа и предотвращения обструкции даже при выраженном рубцовом процессе; в) дренирование мочевого пузыря должно быть адекватным на случаи выраженного кровотечения, при возникновении острых воспалительных и ранних обструктивных осложнений.
В осуществлении указанных требований предлагаем усовершенствованные нами методы J. Neveu и соавт. (1970) и S. Harris (1927) .
В литературном обзоре мы останавливались на описании гемостаза при чреспузырной аденомэктомии по J. Neveu и соавт. Там же были отмечены осложнения, которые возникали у авторов. Было отмечено, что гемостаз по J. Neveu и соавт. не только эффективен в остановке кровотечения, но одновременно является методом профилактики обструктивных осложнений в области шейки мочевого пузыря. Усовершенствованная нами методика применена у 239 больных. Целесообразность усовершенствования связана с наблюдениями при выполнении первых операций. Нами отмечено, что а) при умеренном и выраженном кровотечении не удается электрокоагуляция сосудов ложа, которая является составляющей методики Neveu и соавт.; кроме того, она опасна в связи с угрозой ожога и повреждения стенки прямой кишки; б)"уздечка", которая образуется после связывания нитей наложенных швов слизистой шейки мочевого пузыря с капсулой для фиксации баллончика катетера Foley в ложе удаленной гиперплазированной ткани является дополнительным инородньим телом, на котором возможно формирование конкрементов; в) тампонирование ложа баллончиком катетера Foley не всегда избавляет от кровотечения, т.к. ему невозможно придать конфигурацию ложа; г) гемостатические швы не избавляют от деформации устьев мочеточников, поскольку Neveu et al рассекают слизистую шейки мочевого пузыря и капсулу гиперплазированной простаты у ее основания.
Сравнительная оценка методов чреспузырной аденомэктомии в профилактике воспалительных осложнений
Многие авторы, как уже отмечалось выше, считают, что основной причиной возникновения послеоперационных осложнений чреспузырнои аденомэктомии, являются неэффективно проведенный гемостаз, грубое удаление гиперплазированной ткани предстательной железы, неэффективное дренирование мочевого пузыря, несоблюдение сроков дренирования, присоединившаяся инфекция. Однако, не все осложнения зависят от качества проведенной операции. Мы разработали систему мер профилактики послеоперационных осложнений, куда включены подготовка больных к операции, выбор анестезии, проведение антибиотикотерапии с момента оперативного вмешательства, технические особенности операции, этапы послеоперационного течения.
Для раннего послеоперационного периода характерны кровотечения и гнойно-воспалительные осложнения. С целью профилактики указанных осложнений мы в течение двух суток проводим струйное промывание мочевого пузыря антисептическим раствором, цель которого указана выше.
Мы отметили сроки возникновения уретритов и с учетом полученной информации для их профилактики через двое - трое суток после операции удаляем уретральный катетер. В тех случаях, когда отмечается продолжительная гематурия, которая чаще всего связана с размыванием сгустков крови, скопившихся в ложе и мочевом пузыре, мы прибегаем к активному удалению сгустков. С этой целью на четвертые - пятые сутки после аденомэктомии, при необходимости, мы проводили пальцевое опорожнение ложа от сгустков крови путем осторожного надавливания на него при ректальном исследовании. Фиксированные сгустки крови отмывались небольшими порциями стерильных растворов по уретральному катетеру. Данную процедуру мы выполнили у 36 (15,06%) больных, из этой группы отметили нагноение ложа только в двух наблюдениях, в 16 — ложе не опорожнилось от сгустков. Нагноение установлено при уретральном дренировании мочевого пузыря в завершающей фазе лечения. У восьми нагноение ложа имело бурное течение. Обращаем внимание на необходимость отмывания ложа от сгустков только при значительной и продолжительной гематурии, поскольку сгустки крови не только являются источником нагноения, но и причиной возникновения повторных кровотечений.
В течение пяти - семи суток после операции проводилась активная антибактериальная терапия, которая вместе с указанными мерами специальной профилактики в значительной степени способствовала уменьшению числа воспалительных осложнений.
На наш взгляд, комплексное лечение больных ДГПЖ в послеоперационном периоде, которое включало в себя меры общей и специальной профилактики способствовало значительному снижению послеоперационных кровотечений, воспалительных и обструктивных осложнений.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является одним из самых распространенных урологических заболеваний у мужчин старше 50 лет и с учетом демографических тенденций отмечается ее рост, а, следовательно, и потребность в лечении. С внедрением и развитием новых технологий, консервативных и малоинвазивных методов расширились возможности лечения больных.
Наиболее распространенными хирургическими методами лечения ДПГЖ являются трансуретральные и открытые. В странах Запада ТУР считается «золотым стандартом» и выполняется в 80% случаев. Среди открытых методов предпочтение отдается позадилонному. В нашей стране эти методы также получили распространение, однако основным методом все же остается чреспузырная аденомэктомия.
Существующие методы хирургического лечения вызывают большое количество однотипных осложнений и неудач, а предложения по улучшению результатов полны противоречий и связаны в первую очередь, с гемостазом, формированием шеечно-уретрального соустья, дренированием мочевого пузыря. Все это являлось поводом для изменения взглядов многих урологов на методы хирургического лечения.
Согласно литературным данным для каждой категории больных должна вырабатываться своя тактика, однако в каждом конкретном случае должен быть выбран наиболее рациональный метод хирургического лечения. Выбором метода операции не исчерпывается профилактика послеоперационных осложнений. В настоящее время хорошо известны факторы, способствующие их возникновению. При этом очень сложно установить степень заинтересованности каждого из них. Это связано с тем, что до конца еще не изучен патогенез многих послеоперационных осложнений.
