Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения и реабилитации больных локализованным раком предстательной железы (обзор литературы)
1.1. Общие сведения об эпидемиологии различных форм рака предстательной железы, факторах риска, смертности больных в мире и в России
1.2. Современные подходы к лечению локализованных форм рака предстательной железы
1.3. Осложнения радикальной простатэктомии и их влияние на качество жизни больных
1.4. Современное состояние проблемы реабилитационного лечения онкологических больных
Глава 2. Организация, материал и методы исследования 71-111
2.1. Организация исследования 71-73
2.2. Общая характеристика больных РПЖ, принявших участие в исследовании
2.3. Методы клинических, лабораторных, инструментальных, физиологических и психофизиологических исследовании
2.3.1. Клинические исследования 76-77
2.3.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования
2.3.3. Методики физиологических исследований 85 -91
2.3.4. Психологические и психофизиологические исследования
2.4. Методы лечения. юо - 109
2.4.1. Хирургическое лечение локализованного рака предстательной железы. Варианты применяемой техники юрадикальной простатэктомии
2.4.2. Медикаментозная терапия осложнений хирургического лечения
2.4.3. Психотерапевтические мероприятия 103-108
2.4.4. Медикаментозная психокоррекция 108-109
2.5. Реабилитационные мероприятия с использованием физических факторов адаптирующего механизма действия, лечебная физкуль- Ю9-110 тура
2.6 Методы статистического анализа результатов исследований
Глава 3. Характеристика осложнений радикальной простатэктомии с позиции оценки показателей объективного и субъективного статусов
3.1. Интраоперационные и ранние осложнения РПЭ 112-115
3.2. Поздние послеоперационные осложнения 115-151
3.2.1 .Эректильная дисфункция; методы комплексной оценки 116 -142
3.2.2. Недержание мочи: характеристика степени и динамики НМ после РПЭ по объективным и субъективным показателям .
3.2.3. Стриктуры пузырно-уретрального сегмента 150- 151
Глава 4. Особенности состояния физиологических функций больных в раннем послеоперационном периоде
Глава 5. Особенности отклонений психофизиологического статуса, их диагностика и коррекция на различных этапах ведения больных РПЖ
5.1. Особенности психофизиологического статуса больных РПЖ до РПЭ
5.2. Психофизиологический статус больных в раннем периоде после радикальной простатэктомии
Глава 6. Комплексная реабилитация больных после радикальной простатэктомии
6.1. Психофизиологическая реабилитация больных в позднем послеоперационном периоде
6.2. Реабилитация больных после РПЭ с использованием физических факторов общего действия
6.2.1. Использование гипокситерапии в комплексной реабилитации больных после РПЭ
6.2.2. Криотерапия как метод выбора в реабилитации больных РПЖ в послеоперационном периоде
Заключение 264 - 290
Выводы 291-296
Практические рекомендации 296 - 300
Приложения 301-312
Список литературы
- Современные подходы к лечению локализованных форм рака предстательной железы
- Методы клинических, лабораторных, инструментальных, физиологических и психофизиологических исследовании
- Недержание мочи: характеристика степени и динамики НМ после РПЭ по объективным и субъективным показателям
- Психофизиологический статус больных в раннем периоде после радикальной простатэктомии
Введение к работе
Актуальность. Рак предстательной железы (РПЖ) - второе по распространенности онкологическое заболевание в Европейском Союзе (Berry R. et al., 2000), и вторая по частоте причина смерти от раковых болезней среди американских мужчин (Landis et al., 1999). В странах Европы ежегодно выявляются более 85 000 новых случаев заболевания, которое становится причиной примерно 9% всех смертей мужчин от рака. Во всем мире заболеваемость РПЖ устойчиво возрастает на 3% в год, и за это РПЖ был назван эпидемиологами «онкологической бомбой замедленного действия». Медико-социальная значимость РПЖ в России показательно объясняется следующими цифрами (Максимов В.А. и др., 2008): стандартизированный показатель заболеваемости (СПЗ) в РФ -18%, прирост заболеваемости - 131,39 (Іместо), среднегодовой прирост -8,75%, среднегодовой темп прироста - 5,01%, показатель смертности (на 100 тыс мужского населения) - 9,52, прирост показателя смертности за последние 10 лет - 62,99%. Учитывая тот факт, что пик заболеваемости приходится на шестое - седьмое десятилетия жизни, а демографическая обстановка характеризуется устойчивой тенденцией к увеличению числа лиц пожилого возраста, эпидемиологический прогноз предсказывает дальнейший рост заболеваемости РПЖ.
В России на долю локализованных форм РПЖ, когда возможно проведение радикального противоопухолевого лечения, приходится только около одной трети всех выявленных случаев болезни, а у остальных больных диагностируются местнораспространенные и генерализованные формы опухолевого процесса (Соков Д.Г., Русаков И.Г. и др., 2005). Тем не менее, с каждым годом в России возрастает число впервые выявленных случаев рака простаты: уже в 2001 году морфологически верифицировано 75,2% РПЖ, среди них локализованный РПЖ (І-ІІ стадии) был выявлен у 34,4% (Велиев Е.И., 2003).
Выбор метода лечения локализованного РПЖ (ЛРПЖ) представляет трудную задачу. Сегодня в качестве основных рассматриваются (Аполихин
О.И., Сивков , 2002) три метода радикального лечения ЛРПЖ: радикальная открытая (РПЭ) или лапароскопическая простатэктомия, дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) и интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия). От выбора между этими видами лечения может зависеть выживаемость и риск острых или хронических ятрогенных нарушений (Barry MJ, Albertsen PC et al., 2001), количество и тяжесть поздних послеоперационных осложнений, влияющих на качество жизни (КЖ) пациентов. Поэтому, нередко возможные, или предполагаемые осложнения являются определяющими при выборе метода лечения больных с ЛРПЖ (Penson D. et al., 2003). Из-за стресса, вызванного хирургическим вмешательством и риска осложнений, различные виды простатэктомий обычно выполняются у мужчин более молодого возраста, без серьезных сопутствующих заболеваний, с ожидаемым сроком продолжительности жизни не менее 10 лет (Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., 2002).
Эректильная дисфункция (ЭД) является частым осложнением РПЭ (Stanford J.L. et al., 2000). По данным разных авторов ее частота варьирует от 29 до 86% даже после нервосберегающей РПЭ (Catalona W.J. et al., 1993; Walsh P.C., 2000; Stanford J.L. et al., 2000). Развитие ЭД после РПЭ связано с множеством патогенетических причин, как нейрогенного, васкулогенного характера, так и с влиянием нарушений психоэмоционального состояния на эректильную функцию (ЭФ). До настоящего времени не разработан алгоритм обследования, не выявлены объективные критерии оценки ЭД в различные сроки после РПЭ для определения стратегии и тактики лечения эректильных расстройств.
Нарушение психофизиологического статуса (ПФС) у больных после РПЭ, на наш взгляд, следует рассматривать как одно из самых основных осложнений раннего и позднего послеоперационного периодов вместе с ЭД и недержанием мочи (НМ), так как тяжесть этих осложнений и изменения ПФС в значительной мере отражаются на КЖ. В связи с этим, большое
внимание в разных странах мира, в том числе и в нашей стране, уделяется проблемам диагностики, лечения и профилактики ЭД, НМ после РПЭ.
Поэтому реабилитация пациентов, подвергающихся РПЭ - серьезной и сложной операции, сопровождающейся множеством осложнений, является, несомненно, важной, актуальной и социально значимой проблемой. Однако данной проблеме в современной урологии до настоящего времени должного внимания не уделялось, в связи с чем пациенты, перенесшие РПЭ, зачастую оказываются наедине с проблемой адаптации к новому, резко сниженному КЖ и, как правило, не готовы к негативным последствиям проведенного хирургического лечения.
Актуальность диссертационного исследования определяется
необходимостью совершенствования средств и методов медицинской реабилитации пациентов после РПЭ, важностью формирования у таких больных адекватной мотивации на выполнение мониторинга состояния здоровья, проведения оздоровительных и лечебно - реабилитационных мероприятий, активной профилактики осложнений и прогрессирования заболевания. В настоящее время в урологии практически отсутствует эффективный алгоритм и медико-психологические критерии мониторинга состояния здоровья таких больных. Не разработан дифференцированный подход к ведению пациентов в различные сроки после операции. При этом особое значение в наблюдении за пациентами, перенесшими РПЭ, играет выявление психосоматических расстройств, обусловленных основным заболеванием, а проведение адекватных психокоррекционных мероприятий является одним из необходимых направлений комплексного реабилитационного лечения (Роюк Р.В., 2006; Souhami R.L. et al., 2002).
Кроме этого, как было выявлено в наших предварительных исследованиях, в состоянии объективного статуса пациентов преимущественно старшего возраста, перенесших РПЭ, естественно, развиваются тенденции к ухудшению функционирования физиологических систем, снижению адаптационного потенциала, вегетативной регуляции
функций, механизмов неспецифической резистентности, что также негативно сказывается на течении восстановительного процесса, работоспособности и качестве жизни таких больных. При этом указанные явления, как правило, не учитываются практикующими урологами, до настоящего времени не разработаны программы выявления и эффективной коррекции перечисленных общеорганизменных отклонений.
Одной из гипотез проведенного нами исследования явилось предположение о возможности научно обоснованного использования факторов физической природы общего механизма действия (гипокситерапии, аэрокриотерапии) для решения проблемы коррекции перечисленных нарушений, комплексной реабилитации больных, перенесших РПЭ. До настоящего времени подобных исследований не проводилось, хотя имеются отдельные работы (Голубчиков В.А. и др., 2003; Горанчук В.В., 2003; Кочетов А.Г. и др., 2004, 2005; Цибизов Д.Н., 2008; Иванов А.О. и др., 2008), в том числе и наши предварительные исследования (Ситников Н.В. и др., 2006, 2007), в которых показана высокая эффективность применения различных вариантов гипокситерапии и аэрокриотерапии в реабилитации других категорий пациентов, имеющих отклонения функционального состояния «общеорганизменного» уровня.
Цель исследования - разработать систему мероприятий мониторинга функционального состояния, медицинской и психофизиологической реабилитации больных локализованным раком предстательной железы после радикальной простатэктомии.
Задачи исследования
-
Выявить виды, частоту, тяжесть и определить динамику осложнений радикальной простатэктомии в различные сроки наблюдения с использованием стандартных и модифицированных субъективно-объективных методик исследования.
-
Охарактеризовать возможности электронейромиографии (ЭНМГ) и доплеровского исследования сосудов полового члена для определения
степени тяжести ЭД. Разработать прогностические критерии для определения тактики ведения больных с эректильной дисфункцией на основании объективных и субъективных методов оценки.
-
Провести комплексную оценку состояния физиологических функций больных в раннем послеоперационном периоде с использованием клинико-физиологических и лабораторно-инструментальных исследований. Выявить интегральные критерии функционального состояния больных после РПЭ для определения направлений и содержания коррекционных и реабилитационных программ.
-
Охарактеризовать особенности изменений субъективного и психофизиологического статуса больных РПЖ в дооперационном и раннем послеоперационном периоде. Определить сроки проведения и спектр оптимальных психодиагностических процедур для комплексной оценки ПФС больных РПЖ, контроля эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.
-
Определить основные направления и характер психокоррекционных программ и методов психофизиологической реабилитации в зависимости от особенностей ПФС на различных этапах ведения больных. Провести оценку эффективности использования разработанных психотерапевтических мероприятий в комплексной реабилитации больных РПЖ.
-
Определить показания, разработать оптимальные режимы и оценить эффективность использования нормо барической гипокситерапии в комплексной реабилитации больных РПЭ.
-
Обосновать целесообразность использования криотерапии в системе реабилитационных мероприятий у больных после РПЭ, оценить ее эффективность.
Положения, выносимые на защиту 1. Для определения характера реабилитационных мероприятий у больных после РПЭ целесообразно использование субъективных (IIEF-5, «дрип-
тест», определение дистресса.от нарушенных функций) и объективных
(ЭНМГ, допплерография сосудов полового члена, шкала Юнема, «pad-
тест», комплексное уродинамическое исследование,
видеоуретроцистоскопия) методов оценки тяжести поздних осложнений
радикальной простатэктомии .
2. Применение разработанных психокоррекционных программ,
назначаемых с учетом экспресс-оценки отклонений субъективного и
психофизиологического статуса больных РПЖ, позволяет значительно
повысить эффективность проводимых лечебно-реабилитационных
мероприятий в отношении купирования основных осложнений РПЭ,
повышения качества жизни пациентов.
3. Использование в системе реабилитационных мероприятий у больных
РПЖ в послеоперационном периоде различных вариантов гипокситерапии
и криотерапии сопровождается существенной долговременной
оптимизацией объективного и психофизиологического статуса, приводя к
улучшению качества жизни больных.
Научная новизна и теоретическая значимость.
Впервые проведена многогранная оценка и определены интегральные критерии функционального состояния больных в различные сроки после РПЭ. В процессе исследования использованы стандартные шкалы по оценке тяжести ЭД и НМ в оригинальной модификации. Впервые показана важная роль оценки уровня дистресса от нарушенной функции (ЭД и НМ) в определении характера и сроков проведения реабилитационных мероприятий по нивелированию осложнений радикальной простатэктомии. Впервые применена игольчатая ЭНМГ в сочетании с допплерографией сосудов полового члена для оценки степени нарушений ЭФ и определения тактики реабилитационных мероприятий.
Впервые показана необходимость комплексной психофизи-ологической оценки состояния больного РПЖ в предоперационном периоде и проведения психотерапевтических мероприятий, направленных на его коррекцию.
Разработаны программы проведения коррекционных и реабилитационных мероприятий у больных РПЖ после РПЭ с учетом результатов экспресс-оценки функционального состояния пациентов.
Впервые обосновано использование в составе реабилитационных мероприятий больных РПЖ после РПЭ физических факторов общеорганизменного механизма действия - циклических гипоксических и криотермических воздействий. Показана высокая эффективность различных методик медикаментозной и немедикаментозной коррекции и реабилитации послеоперационных осложнений у больных раком простаты в зависимости от функционального состояния пациентов, характера осложнений, психологического статуса.
Практическая значимость заключается в разработке нового подхода к комплексному обследованию больных РПЖ, основанного на оценке наиболее информативных параметров объективного, субъективного и психофизиологического статуса пациентов. Определены наиболее информативные методы оценки тяжести осложнений РПЭ. Для углубленной оценки тяжести поздних осложнений РПЭ, определения содержания реабилитационных мероприятий предложено использование нового диагностического критерия - уровня дистресса от нарушенной функции.
Для комплексной оценки компонентов функционального состояния больных, влияющих на эффективность реабилитационных мероприятий, рекомендовано включение в спектр проводимых исследований физиологических методов диагностики (ритмокардиография, РЭГ, РВГ, ЭЭГ, лазерная допплерофлоуметрия, вискозиметрия).
В качестве обязательных направлений предоперационной подготовки больного, улучшения течения послеоперационного периода предложено применение психокоррекционных мероприятий, осуществляемых лечащим врачом (рациональная психотерапия, активная мышечная релаксация). Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий у больных РПЖ рекомендовано включение в их состав новых немедикаментозных методов -
нормо барической гипокситерапии и аэрокриотерапии, разработаны методические рекомендации по их использованию.
Разработанные программы реабилитационных мероприятий позволяяют оптимизировать результаты оперативного лечения больных, определять тактику хирургического лечения осложнений РПЭ.
Реализация результатов работы. Полученные результаты
реализованы в лечебном процессе урологического центра З ЦВКГ им.
А.А.Вишневского, 5ЦВКГ ВВС РФ, ГКГ МВД РФ; в учебном процессе в 1
ЦНИИИ ВМФ, кафедре урологии ВМедА, ГИУВ МО РФ. Получены 7
рационализаторских удостоверений по теме исследования: «Коррекция
психофизиологического статуса больных после радикальной
простатаэктомии», «Оптимизация диагностики и лечения функционального
состояния больных после радикальной простатэктомии»,
«Совершенствование методов оценки психофизиологического статуса больных после радикальной простатэктомии», «Оптимизация алгоритма диагностики недержания мочи у больных после радикальной простатэктомии». Подана заявка № 2007136063 на выдачу патента РФ на изобретение «Способ лечения заболеваний простато-везикулярного комплекса», приоритет от 01.10.2007г.
Апробация работы. Основные положения работы обобщены и доложены на 1 съезде сексопатологов и андрологов Украины (Киев, 2004), IV Международном научно-практическом конгрессе «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности» (Москва 2004), IV Российском научном Форуме "Мужское здоровье и долголетие", Москва, 2005, научно-практической конференции, посвященная 300-летию ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2006г., Первом Всероссийском образовательном курсе "Мужское здоровье".- Кисловодск, 2007г., II конгрессе Российского Общества урологов, 2007г., Межународном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008).
Публикации. По материалам исследования опубликованы: 2 монографии, 82 печатных работы, из них 19 статей в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 337 страницах (из
них 310 страниц машинописного текста) и состоит из введения, 6 глав,
включающих обзор литературы, описание методов исследования, результаты
собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов,
практических рекомендаций, приложений, указателя литературы на 27
страницах, содержащего 260 источников (из них 108 отечественных и 152 иностранных). В тексте имеются 44 таблицы и 37 рисунков.
Современные подходы к лечению локализованных форм рака предстательной железы
Проблема РПЖ, находящегося в центре внимания в течение целого ряда лет, приобрела сегодня особую актуальность вследствие неуклонного роста заболеваемости и смертности, а также в связи с трудностями своевременной диагностики. Резкий рост заболеваемости раком простаты в США в начале 90-х годов рядом авторов объясняется широким использованием теста на простат - специфический антиген (ПСА), как метода скрининга рака простаты. Тестирование на ПСА привело к выявлению бессимптомных форм рака, частота которых доходит до 20%. В течение следующих 2-3 лет активного скрининга практически все бессимптомные случаи РПЖ были выявлены, что соответственно, снизило выявляемость и заболеваемость РПЖ. В ряде других стран показатели заболеваемости, по-видимому, завышены за счет регистрации клинически неманифестирующих форм, выявленных при скрининге.
Изучение динамики заболеваемости РПЖ за двадцать пять лет с начала 60-х до начала 90-х годов на основании данных Монографии МАИР "Рак на пяти континентах", показало, что заболеваемость РПЖ выросла в два раза в Канаде, США, Финляндии, Швеции и Японии. Относительная стабилизация показателей наблюдается в странах Восточной Европы, Великобритании и Новой Зеландии. В последние годы отмечается исключительно быстрый рост заболеваемости РПЖ, достигающий в среднем 3% за год, что позволяет прогнозировать удвоение числа регистрируемых случаев к 2030 г. (Boyle P. et al., 1996). Высокая заболеваемость РПЖ, общая тенденция к росту продолжительности жизни, улучшение ее качества поднимает значимость проблемы диагностики и лечения больных РПЖ. По данным Американского онкологического общества (ACS), рак простаты является наиболее часто диагностируемым злокачественным заболеванием (после рака кожи) среди американских мужчин, второй ведущей причиной смерти от онкологических заболеваний (после рака легких) (Harris R., Lohr К., 2000; Potter S.R. et al., 2001; Ferlay Y. et al., 2001) и находится на 4-ом месте среди всех причин смертности (Chang S.S., 2000). В 2001 году в США было диагностировано 198 000 новых случаев заболеваний, в Канаде -20 000. В Северной Америке смертность от РПЖ находится на втором месте среди всех онкологических заболеваний, уступая только раку легкого. Каждые 17 минут в США от РПЖ умирает один мужчина. В 2001 году это заболевание стало основной причиной смерти примерно 31 500 человек. Частота заболеваемости РПЖ в США колеблется от 182 до 249 случаев на 100 000 населения. Вероятность развития РПЖ в течение жизни составляет 8%, и ежегодно его будут обнаруживать примерно у 180 000 американских мужчин, а 32 000 мужчин будут умирать от этого заболевания (UC-Davis Health System, 2004). По данным Американского ракового центра в 2000 году у 189 тысяч мужчин был обнаружен РПЖ, и 30 200 человек умерли от него (Harris R., Lohr К., 2000). В США в 2004 году выявлено 230 тыс. новых случаев РПЖ, умерли около 30 тыс. мужчин (Jemal A., Murray Т., Ward Е. et al., 2005).
По данным L.Holmberg et al., в 2000г в мире всего зарегистрировано 513 000 новых случаев РПЖ, а к 2015г рак простаты будет наиболее часто встречающейся солидной опухолью у мужчин.
В большинстве индустриально развитых стран мира среди онкологических заболеваний у мужчин РПЖ вышел на первое место: в странах Европейского союза этот показатель колеблется около 12%, в США - 29%. В Германии РПЖ, согласно регистру раковых заболеваний, еще в 1998 г составлял 18,7%, и при этом ежедневно регистрировалось около 100 новых заболевших. В странах Европы ежегодно выявляют более 85000 новых случаев заболевания, что служит причиной 9% смертей мужского населения от РПЖ (Jensen О.М., 1990). В странах Европейского союза в 2000 году зарегистрировано 186766 новых случаев и 81353 смертельных исходов от РПЖ. Общий уровень заболеваемости и смертности в Западных странах выше чем в развивающихся. В скандинавских странах отмечаются особенно высокие показатели по РПЖ по сравнению с южными европейскими странами. В Норвегии, например, смертность от РПЖ вдвое выше, чем в Испании (24 на 100 000, по сравнению с 13 на 100 000) (Landis S.H. et al., 1999). В юго-восточной части Нидерландов заболеваемость РПЖ увеличилась с 36 на 100,000 в 1971 до 55 на 100,000 в 1989 (Post P.N. et al., 1999). После появления PSA как скрининго-вого метода (1990г), этот показатель увеличился до 80 на 100,000. О подобном увеличении заболеваемости было сообщено в Дании, несмотря на отсутствие обширного скрининга РПЖ: заболеваемость увеличилась с 11,5 на 100,000 в 1943 до 30,9 на 100,000 в 1998, 1999гг. (Brasso К., Friis S., Kjaer S.K., et al., 1998; Brasso К. et al.,1999).
По прогнозам риск возникновения РПЖ для мужчин в США в возрасте 50 лет составляет: 40% для микроскопических форм; 9,5% - для клинических форм; 3% - для рака простаты с летальным исходом. В Европе этот же самый риск был оценен как 33%; 4% и 1,25%, соответственно.
Эти данные предполагают, что общее увеличение РПЖ в мировом масштабе отражает истинное повышение числа пациентов с клиническим раком ПЖ, а не простое увеличение больных РПЖ из-за более лучшей диагностики.
В азиатских странах, особенно в Японии и Китае, отмечена самая низкая заболеваемость и смертность в мире. Смертность от РПЖ в Японии в период с 1992 по 1995 года была 4 на 100,000 (Landis S.H. et al., 1999). Заболеваемость РПЖ в странах Азии в десятки раз ниже, чем в Северной Америке и Северной Европе. Необходимо отметить, что миграция китайцев и японцев в США приводит к значительному повышению заболеваемости у этих групп населения. Заболеваемость РПЖ не только определяется национальной, расовой принадлежностью. Так, в Китае при заболеваемости РПЖ 1,2 - 1,7 на 100 000 населения, частота рака простаты у китайцев, переселившихся в США, доходит до 28 на 100 000 населения. Эти наблюдения указывают на то, что риск, и соответственно, заболеваемость РПЖ обусловлена еще и региональной принадлежностью, факторами окружающей среды и быта.
Факторы риска заболевания РПЖ.
К факторам риска развития РПЖ относят возраст, наследственность, региональную принадлежность, факторы окружающей среды, особенности диеты. Причина возникновения РПЖ неизвестна. Распределение случаев рака простаты среди мужского населения Америки неравномерно: им чаще всего болеют очень пожилые мужчины, афроамериканцы (риск повышается примерно в 1,5 раза) и те мужчины, у которых в семейном анамнезе присутствует РПЖ. Если у ближайших кровных родственников был обнаружен РПЖ, риск заболеть повышается в два раза (Barry M.J., 2001; Harris R., Lohr К., 2000). Американские мужчины азиатского и испанского происхождения болеют реже, чем белые не испанского происхождения (Harris R., Lohr К., 2000).
Роль наследственности как фактора риска рака простаты подтверждается данными, указывающими на то, что РПЖ встречается чаще у родственников, больных этим заболеванием. В исследовании методом случай-контроль, проведенном в Квебеке (Канада) показано, что риск РПЖ увеличен в восемь раз у мужчин, кровные родственники которых болели раком простаты (Ghadirian и соавт.,1991). Установление диагноза РПЖ у одного из кровных родственников (отец или брат) удваивает риск, а если дополнительно к этому рак предстательной железы был обнаружен еще и у одного из двоюродных родственников, то риск рака возрастает в 8,8 раза (University of Maryland Medicine, 2004). Если РПЖ выявлен у 2 ближайших родственников, то риск выявления заболевания выше в 5-11 раз (Gronberg Н. et al., 1996).
Методы клинических, лабораторных, инструментальных, физиологических и психофизиологических исследовании
При этом врачи проводят только медицинскую часть реабилитационной программы — медицинскую реабилитацию (Rehabilitation Medicine, 1988), которая в соответствии с принципом единства восстановительного лечения больных подразделяется на несколько этапов: лечебно-щадящий, функционально-тренирующий, и активного восстановления функций (Поно-маренко Г.Н., 1998). Следовательно, с точки зрения медицины, под реабилитацией понимается комплексное восстановительное лечение как синоним медицинской реабилитации. Этим и определяется соотношение терминов «реабилитация», «медицинская реабилитация» и «восстановительное лечение» (Пономаренко Г.Н., 1998).
В последние десятилетия окончательно оформилась отдельная медицинская дисциплина - онкореабилитация. Один из авторов концепции онко-реабилитации - J.C. Holland (1992) пишет, что она изучает физиологический и психический ответы организма на наличие злокачественного новообразования самих пациентов, учитывает реакцию их семей и тех, кто оказывает им помощь (психосоциальный аспект); физические, психологические, поведенческие и социальные факторы, которые могут влиять на заболеваемость раком, смертность от него (психобиологический аспект), а также средства и способы облегчения физического и психического состояния больного, оптимизации его КЖ.
Более общее определение дает S.Greer (1994). По его мнению, онкореабилитация - это наука, которая касается патофизиологических, клинических, психосоматических и социальных аспектов рака, на основе которых формируется стратегия восстановительных мероприятий, проводимых в течение дальнейшей жизни пациента с онкопатологией. Ее основные задачи - насколько возможно оптимизировать состояние физиологических функций организма больного, облегчить эмоциональный дистресс, который развивается у большинства пациентов. Поле исследования онкореабилитации, как отмечает автор, включает в себя: физиологические сдвиги в организме, сопровождающие онологическии процесс и связанные с проведенными оперативным вмешательством, лучевой и химиотерапией; психологические и социальные последствия заболевания раком и его лечения для больных и их семей; разработку и оценку эффективности медикаментозных, физиотерапевтических, психотерапевтических методов помощи пациентам с целью повышения их КЖ и, возможно, ее продолжительности; изучение роли стрессовых ситуаций, депрессии и личностных особенностей в развитии и прогрессировании рака, этические аспекты и многое другое.
Известно и понятно, что диагноз онкологического заболевания приводит к сильнейшему стрессу в организме в связи с укоренившимися представлениями о неизлечимости рака, о трудности его лечения, сопряженного с рядом осложнений и дефектов (облысение после химиотерапии, калечащие операции и др.). Известие об обнаружении опухоли резко меняет всю жизнь больного и его близких. N. Peseschkian (1996), отмечая интенсивность эмоционального напряжения при постановке диагноза рак, пишет, что заболевший воспринимает его как «послание смерти».
Другие авторы (Блинов Н.Н., Чулкова В.А., 1996; Souhami R.L. et al., 2002) говорят о «психофизиологическом кризисе» онкологических больных, который характеризуется нейровегетативными и сенсорными расстройствами, тревогой, чувством безнадежности, неопределенности, одиночества, пессимистической оценкой будущего, идеями самообвинения, снижением интеллектуальных возможностей. Впечатляют данные Е.Ф. Бажина и А.В. Гнездилова (цит. по Семке В.Я., Гузеву А.Н.., 2006) о том, что от 92 до 100% больных злокачественными новообразованиями страдают выраженными нейровегетативными и психическими расстройствами. Известный отечественный психиатр А.В. Гнездилов (1977), изучив психологические реакции больных раком, пишет, что они могут соответствовать даже психотическому уровню. Согласно N.C. Lovejoy и М. Matteis (1997), Р.В. Роюк (2007) одна лишь депрессия обнаруживается у одной трети онкологических пациентов, крайне высок риск суицидального поведения таких больных (Зотов П.Б. и др., 1997; Новиков Г.А. и др., 1998; Роюк Р.В., 2007).
Н.Н.Блинов и В.А.Чулкова (1996) пишут, что практически у всех больных со злокачественными новообразованиями сообщение о болезни вызывает шок, психологическое потрясение, и в ответ на это возникает «психологическая защитная реакция отрицания» злокачественного характера заболевания. Но, как отмечают авторы, с одной стороны, реакция отрицания выполняет защитную функцию для психики больного, с другой же — может препятствовать использованию своих личностных возможностей для адаптации к болезни и преодолению ее последствий.
Согласно EJ.Kunkel et al. (1997), отрицание заболевания на поздних стадиях рака приводит к отказу от обращения за медицинской помощью. Об «искажении внутренней картины болезни» как о психологической защите у онкологических больных говорят А.Ш. Тхостов и Ю.В. Артюшенко (2003). Они пишут о «просеивании» информации с гипертрофированным преувеличением временных улучшений и недооценкой явных для больного ухудшений, о склонности объяснять патологическую симптоматику другими причи-нами, расценивать свой случай как особенный, о «диссоциации самооценки». При этом, как указывают авторы, такая анозогностичность не снижает тревоги и депрессивных переживаний. Реальность никогда не исчезает, а как бы отходит на второй план, особым образом перерабатывается.
Исходя из вышеизложенного, видна необходимость использования тех или иных медикаментозных, физиотерапевтических и психотерапевтических методов в реабилитации больных злокачественными новообразованиями. Однако, как отмечают Е.Ф. Бажин и соавт. (1987), эта проблематика в целом не пользуется особым вниманием онкологической сети, причем в настоящее время имеется большое количество работ, показывающих эффективность перечисленных мероприятий у онкобольных, в частности, в улучшении их КЖ. В.М. Fitzharris (1984) отмечает даже, что в лечении пациентов со злокачественными новообразованиями большее внимание следует уделять не столько продолжительности их жизни, сколько ее качеству.
D.K.Payne et al. (1997) сообщают о так называемых группах поддержки для пациентов, радикально пролеченных по поводу мягкотканной саркомы. Ими проводились 8 занятий тематического консультирования, направленного на обеспечение информацией о наличествующем заболевании, обучение способам справляться со стрессом, техникам релаксации и т.д. Дополнительное время выделялось для дискуссии о личностных проблемах больных. Чаще всего последние предлагали такие темы, как общение с семьей, друзьями, врачами, финансовые проблемы, возникшие в результате болезни, недостаточная информированность о ней. После проведенной терапии пациенты отмечали значительное уменьшение чувства одиночества, гнева, депрессии и тревоги и повышение уровня уверенности в себе. На эффективность групп психологической поддержки у онкобольных указывают и другие авторы (Ап-nunziata М.А. et al., 1998).
Недержание мочи: характеристика степени и динамики НМ после РПЭ по объективным и субъективным показателям
Данные ЭНМГ отчетливо коррелировали с показателями ИКФТ и доп-плерографии. Характеристики пенильного кровотока были лучше у больных с хорошими или умеренными показателями КПСА, причем более заметно при двустороннем сохранении СНП. В то же время, нами отмечено замет 130 ное уменьшение нейрофармакологических возможностей эректильной ткани, а также снижение допплерографических параметров, особенно со стороны поврежденного СНП.
Как видно на примере с одним из пациентов после выполненной нами НСРПЭ (рис.3.4), данные игольчатой ЭНМГ надежно и прямо коррелировали с показателями IIEF-5 на всех этапах наблюдения (3-12 мес).
Полученные данные свидетельствуют в пользу интегрированного подхода к оценке ЭФ у пациентов в различные сроки после НСРПЭ. Так, у 4-х больных, которым заведомо мы не выполняли НСРПЭ, отмечено некоторое восстановление эрекции (анализ данных ЭНМГ, ИКФТ, допплерографии, шкалы IIEF-5) через 6 месяцев. По всей видимости, у этих больных непреднамеренно были частично сохранены СНП.
АЭА представляет собой показатель, который характеризирует расстояние от самой низкой точки позитивного пика до самой высокой точки негативного пика (рис.3.6). Данный параметр свидетельствует о функциональном состоянии гладкомышечных структур и зависит от степени эластических свойств гладкомышечных элементов стенок синусоидов, от времени поступления импульса, активирующего кавернозную ткань и от синхронизации ее активности. АЭА не является объемной мерой гладкомышечных структур эректильной ткани и характеризируется значительной физиологической вариабельностью. По результатам нашего обследования (12 волонтеров контрольной группы), а также исследований ряда авторов мы сделали заключение, что у большинства обследуемых значение данного показателя находилось в пределах 120-350 мкВ (в среднем 230+2,4 мкВ), в единичных случаях отмечалось до 1,0 мВ.
Такой физиологический амплитудный спектр и размах показателей объясняется индивидуальными особенностями сегментарной АН, строением стенок синусоидов, половой конституцией. Значение амплитуды потенциалов напрямую зависит от ряда факторов: 1) приближенности зоны отведения электродом к источнику генерации регистрируемого потенциала (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991); 2) от инженерного подхода к выделению и обработке ЭМГ сигнала в различных моделях приборов (Коуэн Ч., Брумлик К., 1975; Scheepe O.R. et al., 1996).
Поэтому рассмотрение одиночного параметра АЭА не может служить основополагающим критерием при оценке АИ, а свою информационную ценность он приобретает в комплексе с другими характеристиками ЭМГ. Синхронное снижение АЭА и, как следствие изменение всего ЭМГ спектра, наблюдаемое нами при нарушении АИ полового члена у больных после РПЭ вследствие пареза кавернозных нервов, очевидно происходит из-за увеличения времени активации миоцитов кавернозных тел и уменьшения синхронизации их активности.
В случаях, когда амплитуда гладкомышечного потенциала действия не наблюдалась и, соответственно отсутствовали и другие ЭМГ показатели (картина "электрического молчания") модуляторного влияния вегетативной нервной системы и ее медиаторов на спонтанную активность пейсмейкер-ных клеток, миогенное возбуждение не происходило. Это свидетельствовало о повреждении кавернозных нервов и нарушении АИ полового члена.
Продолжительность периода импульса потенциала спонтанной активности -третий и наиболее устойчивый параметр, поэтому его измерение используется в клинической практике как критерий определения состояния нервномышечной передачи и собственно гладкомышечной ткани (Гехт Б.М. и др., 1997). Длительность ЭМГ потенциала измеряется от начального отклонения луча от осевой линии до полного возвращения к ней, включая все фазы колебания (рис. 3.5). ПИПСА определяется временем поступления импульса активирующего эректильную ткань, отражает площадь или величину территории, на которой расположены гладкомышечные волокна и распространение возбуждения от пейсмейкерных клеток по всей зоне гладкомышечной ткани, прилегающей к отводящему электроду. Длительность потенциала кавернозной ЭА так же, как и амплитуда зависит от синхронизации активности гладкомышечных структур (Гехт Б.М. и др., 1997).
Спайковый (быстрый) компонент ЭМГ потенциала отражает временную суммацию потенциалов действия гладкомышечных клеток, ближайших к электроду и находящихся в радиусе не более 0,5 мм от него. Медленные компоненты потенциала действия представляют собой появляющуюся и затухающую деполяризацию большого количества гладкомышечных клеток. Как правило, медленные фазы отражают вклад гладкомышечных клеток, расположенных в радиусе около 2,5 мм от отводящей поверхности электрода (Nandedcar S.D., 1995), что позволяет регистрировать активность практически всей эректилыюй ткани (Edstrom L., Kugelberg Е., 1968).
Для того, чтобы оценить степень изменения ПИПСА при поражении периферического нейромоторного аппарата, необходимо знать, каковы границы нормальной длительности потенциала. ПИПСА пациентов контрольной группы находилась в интервале от 3,0 до 8,0 мсек, в среднем составляя 6,7 + 2,4 мсек.
Основная закономерность изменения ПИПСА в условиях патологии заключается в том, что длительность данного параметра уменьшается при нарушении нейромышечной проводимости, когда имеет место выпадение большой площади миоцитов вместе с их иннервируемыми концевыми тер-миналями вследствие гибели эректильной ткани. В данном случае происходит уменьшение зоны, в которой генерируются потенциалы спонтанной активности гладкомышечных волокон, уменьшается скорость распространения нервного импульса и деполяризации. Это вызывает уменьшение длительности ЭМГ потенциалов.
Характеристика основных показателей ЭНМГ (ПИПСА, КПСА, АЭА), у наших пациентов после НСРПЭ приведены в табл. 3.4. При этом, нами преднамеренно для этого исследования были привлечены лишь пациенты после двусторонней НСРПЭ (п=46). Эти пациенты были разделены на группы по следующим критериям: тяжесть ЭД (результаты шкалы IIEF-5), оценка общего самочувствия (методика САН) на этапе 3 мес после РПЭ, степень нарушения ЭФ до операции.
Психофизиологический статус больных в раннем периоде после радикальной простатэктомии
Анализ полученных данных показал, что у больных группы 1 величина показателя ИПЭР (1,00±0,10 отн. ед.) достоверно (р 0,05) отличается - от значений ИПЭР у больных группы 2 (0,82±0,08 отн. ед.) и высоко достоверно (р 0,01) - от значений данного показателя больных группы 3 (0,52±0,06 отн. ед.). Кроме этого, достоверные различия по показателю ИПЭР (р 0,05) зарегистрированы также между 2-й и 3-й группами больных.
Таким образом, проведенное комплексное психофизиологическое исследование показало, что для большинства больных РПЖ в предоперационном периоде характерным является наличие психических расстройств по типу выраженных невротических психологических реакций (ипохондрических, истерических проявлений, низкой фрустрационной толерантности) и начальных расстройств психотического круга (психастения), неадекватное отношение к болезни, снижение способности к психоэмоциональной регуляции. В среднем у 20% больных были зарегис фированы скрытые тенденции к аутоагрессивному поведению.
На наш взгляд, своевременное выявление характера и выраженности указанных расстройств является важной задачей диагностического процесса у больных РПЖ, причем задачей, которую должен решать, в том числе, лечащий врач.
Проведенные исследования показали, что использованный нами психодиагностический комплекс достаточно адекватно решает задачу углубленной оценки исследования ПФС больных РПЖ в предоперационном периоде. Однако его проведение в традиционном объеме сопряжено со значительными техническими сложностями по причине трудоемкости и длительности исследований. В связи с этим мы предлагаем проводить психодиагностическое обследование по сокращенной программе, используя в основном проективные тесты и объективные психофизиологические методики, позволяющие лечащему врачу за короткое время получить максимально значимую и достоверную информацию по основным видам психосоматических нарушений и их выраженности у конкретного больного.
Как показал наш опыт использования психодиагностических тестов у больных РПЖ, при использовании такой сокращенной диагностической программы наиболее удобными для лечащего врача и пациента являются полностью автоматизированные методики исследования, при выполнении которых отсутствует монотонность и необходимость ответов на многочисленные прямые вопросы, дающие возможность четкой количественной оценки исследованных психологических качеств. Кроме этого, такие тесты являются наиболее удобными при осуществлении наблюдения за динамикой ПФС пациентов в процессе проведения лечебно-реабилитационных мероприятий, как это будет показано при дальнейшем изложении материалов диссертации.
Полностью удовлетворял указанным требованиям использованный нами тест «Сигнал», предоставляющий, как было показано выше, исчерпывающую информацию о наличии склонности пациента к суицидальному поведению. При этом данный тест уже нашел широкое применение в клинических исследованиях и его достоверность убедительно доказана (Зотов М.В. и др., 2002).
Очень удобным технически для врача и пациента явилось использование автоматизированного теста ОСУ, однако достоверность данного теста в отношении интегральной экспресс-оценки нарушений ПФС нуждалась в дополнительной проверке. Это связано с тем, что применение данного теста в клинике имеет очень малую историю, а у лиц с онкологической патологией данный тест использован впервые. В связи с этим на следующем этапе работы нами было проведено дополнительное исследование диагностических возможностей метода ОСУ для экспресс-оценки ПФС больных РПЖ (см. раздел 5.2).
По результатам индивидуального психофизиологического тестирования с использованием перечисленных методик составлялся «психологический портрет» каждого пациента с выделением наиболее значимых отклонений и акцентуаций. После этого принималось решение о дальнейшей стратегии по коррекции выявленных нарушений, разрабатывались индивидуальные психотерапевтические программы и осуществлялось их проведение. Методика применения указанных программ будет изложена далее, здесь лишь обозначим, что, как правило, в систему коррекционных мероприятий включалось назначение соответствующих состоянию психотропных препаратов. Лечащим врачом проводились сеансы рациональной психотерапии (РПТ), обучение пациента аутопсихотерапевтическим процедурам (активная мышечная релаксация (AMP)) с последующим их самостоятельным выполнением.
У большинства пациентов удавалось добиться существенной оптимизации ПФС в течение примерно 2-недельного проведения указанной программы, после чего выполнялось оперативное вмешательство.
Для доказательства позитивного влияния предшествующей операции психотерапевтической подготовки было проведено углубленное повторное обследование всех 66 пациентов через 2 мес после операции и сравнение полученных результатов с данными, полученными у больных, не получивших психокоррекционную помощь на дооперационном этапе. Результаты этих исследований представлены в следующем разделе работы. 5.2. Психофизиологический статус больных в раннем периоде после радикальной простатэктомии
