Введение к работе
Актуальность темы. История диагностической лапароскопии и
лапароскопической хирургии насчитывает многие десятилетия Последние годы характеризуются особенно бурным развитием эндовидеохирургии во всем мире Область применения минимально инвазивных методик неуклонно расширяется.
Развитие лапароскопии в диагностике и лечении урологических заболеваний также проходит быстрый путь от диагностических манипуляций до удалений органов и в последние годы - реконструктивных операций
В настоящее время эндовидеохирургические методики во многих клиниках рутинно используются у детей с непальпируемыми яичками [Подцубный И В и соавт, 1996], что позволяет отказаться от операции в случае нахождения слепо оканчивающегося семявыносящего протока Ряд авторов считает лапароскопическую окклюзию яичковых вен операцией выбора в лечении варикоцеле, позволяющей прецизионно выполнить данное вмешательство, что достоверно снижает сроки лечения и количество осложнений и рецидивов [Цуканов А Ю, 2007] Все большее применение находят лапароскопические и люмбоскопические методики в лечение больных с различными заболеваниями почек - поликистозе [Пучков К В. и соавт, 2006], нефороптозе, нефро- и уретеролитиазе [Абоян И А и соавт , 1999, Крапивин Б В и соавт, 2000, Altarac S, et al, 1996] Появляются сообщений о лапароскопической технике выполнения таких обширных вмешательств как цистопростатэктомия с формированием мочевого резервуара из подвздошной кишки [Хатьков ИЕ и соавт, 2007]
Совершенствование хирургической техники и технологического обеспечения эндовидеоскопических вмешательств позволяет расширять области применения данных методик в онкоурологии В литературе имеется достаточно много сообщений о выполнении лапароскопических простатэктомий При этом многие онкоурологи считают лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию предпочтительной методикой в стадировании опухолевого процесса в
4 предстательной железе, позволяющей определить оптимальную схему лечения [Бродский А Р. и соавт, 1999, Idom С В Jr., Sterner М S , 1998]
Накапливающиеся данные о результатах таких операций позволяют обоснованно предполагать, что эндовидеохирургия в урологии имеет широкие перспективы дальнейшего развития
В процессе внедрения эндовидеохирургии в урологию необходимо учитывать тот факт, что данные методики по мере своего развития значительным образом изменили представления о благоприятном течении операции и послеоперационного периода Использование современных технологий позволяет точно контролировать все манипуляции, выполняемые оператором Идеальная эндоскопическая операция представляется на сегодня вмешательством с прецизионным выделением, пересечением и анастомозированием всех анатомических структур, отсутствием кровопотери, инфицирования брюшной полости и брюшной стенки, а также минимальными сроками стационарного лечения и нетрудоспособности Как следствие, понятие осложнения лапароскопической операции становится более емким по сравнению с традиционной хирургией [Лоран О Б , Годунов Б Н, Зайцев А В , 2000, Goel R.K, et al, 2007]
В настоящее время анализ литературы показывает, что большинство публикаций содержат простую констатацию осложнений и неудач лапароскопических операций, основанных на большем или меньшем материале без подробного анализа причин и методов профилактики В этой связи представляется актуальным исследование, посвященное изучению и анализу именно этой проблемы, целью которого стала бы разработка практических рекомендаций по повышению эффективности и безопасности эндовидеохирургических вмешательств в урологии
Цель исследования: Предупреждение возникновения интра- и
послеоперационных осложнений при урологических эндовидеохирургических вмешательствах посредством рационального использования диагностической
5 аппаратуры, разработки оптимальной хирургической тактики и наиболее эффективных технических приемов Задачи исследования:
-
Определить специфику осложнений эндовидеохирургических операций в урологии
-
Изучить топографо-анатомические особенности доступа к органам забрюшинного пространства в условиях двухмерной пространственной ориентации
-
Разработать рекомендации по оптимальному применению эндовидеохирургических методик в диагностике и лечении урологических заболеваний
4. Оценить объем интраоперационной кровопотери и изучить структуру
возможных осложнений электрохирургических методик гемостаза при
выполнении эндохирургических операций в урологии 5 Определить наиболее эффективные технические приемы, позволяющие
быстро справиться с возникающими при лапароскопических операциях
осложнениями
Научная новизна:
Впервые проведен анализ частоты встречаемости и причин интраоперационных повреждений при "ключевых" этапах различных эндоскопических урологических операций Определена специфика осложнений эндовидеохирургических операций в урологии
Впервые изучены топографо-анатомические особенности доступа к органам забрюшинного пространства в условиях двухмерной пространственной ориентации с использованием различных технических приемов
Впервые изучена структура интра- и послеоперационных осложнений лапароскопических урологических операций при использовании с целью гемостаза монополярной, биполярной коагуляции и аппарата «Liga Sure» и определены основные принципы их профилактики
Впервые разработаны рекомендации по хирургической тактике при наиболее типичных операционных осложнениях со стороны органов мочевыделительнои системы при эндовидеохирургических вмешательствах.
Разработаны и обоснованы наиболее эффективные технические приемы, позволяющие быстро справиться с возникающими при лапароскопических операциях осложнениями
Практическая значимость:
На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по рациональному использованию диагностической аппаратуры, применению оптимальной хирургической тактики и наиболее эффективных технических приемов выполнения лапароскопических и ретроперитонеоскопических вмешательств в урологии Обобщен опыт лечения осложнений лапароскопических вмешательств со стороны органов мочевыделительнои системы Произведена топографо-анатомическая оценка лапароскопического и ретроперитонеоскопического доступов к мочевыделительным органам забрюшинного пространства Даны рекомендации для практических врачей по применению электрохирургических методик гемостаза во время проведения лапароскопических операций на органах малого таза, отражающие, в частности, преимущества и недостатки осуществления гемостаза с помощью монополярной, биполярной коагуляции и электрохирургического генератора «Liga Sure» с учетом их влияния на продолжительность операции, величину интраоперационной кровопотери, развитие осложнений и течение раннего послеоперационного периода. Внедрение полученных результатов в практику обучения врачей и работы хирургических стационаров, будет способствовать повышению безопасности выполнения лапароскопических вмешательств
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Повреждения мочевых путей при эндохирургических операциях имеют свою специфику, которая определяет выбор хирургической тактики при их коррекции
-
Эндовидеохирургия неразрывно связана с использованием тепловой энергии, носителями которой являются электрохирургические, а также лазерные, аргоновые устройства, при этом использование указанной аппаратуры имеет свою специфику знание которой является непременным условием их безопасного выполнения
-
В ходе проведения лапароскопических операций в урологии предпочтительнее использовать электрохирургический генератор «Liga Sure», при его отсутствии альтернативой является биполярная коагуляция
4 Для оценки возможности и удобства выполнения лапароскопических
операций может быть использована формула расчета индекса доступности
объекта лапароскопического вмешательства
5 Наиболее часто применяемым и наиболее полно изученным является
лапароскопический доступ, но в определенных ситуациях более безопасными и
перспективными может являться ретроперитонеоскопический доступ
Личный вклад
Автором лично была проведена серия экспериментов на 15 трупах людей, включенных в исследование В ходе сбора материала для диссертационной работы Чикиревым С В были освоены методики расчета индекса доступности объекта при выполнении лапароскопических операций, автор принимал участие в качестве ассистента и оперирующего хирурга при выполнении оперативных вмешательств по поводу варикоцеле, автором самостоятельно проведен ретроспективный анализ 140 историй болезни пациентов, которым были выполнены лапароскопические урологические операции
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности урологических и хирургических отделений Дорожной клинической больницы им Н А Семашко ОАО «РЖД», КБ ЦМСЧ №119 ФМБА
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки
8 Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедр общей хирургии МГМСУ, кафедры урологии РМАПО, лаборатории минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ с участием сотрудников Дорожной клинической больницы им Н А Семашко ОАО «РЖД» и КБ ЦМСЧ №119 ФМБА 15 сентября 2006 года, на итоговой ежегодной конференции НИМСИ МГМСУ, Москва, 5 декабря 2006 года, на X международном съезде Общества эндоскопических хирургов России, Москва, 20-22 февраля 2007 года,
Структура и объем диссертации:
