Введение к работе
Актуальность проблемы
о данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), летальность от роза печени (ЦП) занимает 8-ое место и составляет в разных странах от 14 до на 100 тыс населения В США ЦП занимает четвертое место среди основных ічин смерти лиц старше 40 лет [Фуркало С Н с соавт, 2004] Продолжительность жизни больных ЦП во многом определяется этиологическим фактором, стадией заболевания в момент постановки диагноза, степенью активности процесса, особенностями развития осложнений н адекватностью проводимого лечения [Лоїинов АС, 1987] В среднем этот показатель не превышает 8,6 лет С учетом активносш пагологического процесса продолжительность жизни составляет при подостром ЦП - 5,5 месяцев, быстро прогрессирующем 2,7 года, медленно прогрессирующем - 7,5 года, вялотекущем -10,3 года и при латентном течении - 12,3 года [Хазанов А И, 1997] Более чем в 80% случаев ЦП является активным [Логинов А С с соавт, 1987] Наиболее значимым при ЦП является синдром портальной гипергензии (ПГ), развитие которого является неблагоприятным прогностическим признаком для этой группы больных, средняя продолжительность их жизни составляет около 19 месяцев [Фуркало С Н с соавт,2004]
Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка с рецидивами или угрозой кровотечения из них является основным осложнением ПГ По данным ВОЗ за 2004 год в 51% кровотечение из вен пищевода явилось причиной летального исхода больных ЦП Еще 19% больных ЦП умерли от кровотечения на фоне печеночнонклеточной недостаточности Каждый рецидив пищеводно-желудочного кровотечения, помимо непосредственной угрозы жизни больному, приводит к значительному ухудшению функции печени, нередко к развитию печеночной недостаточности, энцефалопатии, асциту, чго неминуемо влечет за собой ухудшение качества жизни ботьного
ВРВ пищевода и желудка выявляется у 50 - 80% больных ЦП и осложняется кровотечением у 30 - 50% больных с ВРВ [McCormack G etal, 1999, D'Amico G, et
4 al, 1995, Roberts LR et al, 1996] Увеличение размеров вариксов or
маленького до большого происходит у 10-20% больных в течение года после
первого выявления [Ивашкин В Т с соавт , 2002, de Francms R et al, 2001]
Риск развития кровотечения определяется размерами ВРВ, а также тяжестью ЦП [McCormack G. et al, 1999] Смертность от первого эпизода кровотечения у больных ЦП превышает 50% [Watanabe К et al, 1988, Sung J J et al, 1993]- У пациентов без ЦП, смертность при первом эпизоде кровотечения из ВРВП составляет 5% - 10%, у пациентов с ЦП - 40% - 70% [Clifford S et al, 2000, de Francms R etal,2001]
ВРВ может быть также обнаружено в желудке изолированно или в сочетании с ВРВ пищевода ВРВ желудка кровоточат менее часто, но кровотечение из них более сильное, чем из ВРВ пищевода [de Franchis R et al, 2001] Высокая летальность при первом эпизоде кровотечения определяет актуальность первичной профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка [Pagliaro L et al, 1992, Primignani М , 2001, Sung J J etal,1993] Риск повторного кровотечения наиболее высок в первые дни после эпизода кровотечения и медленно снижается в дальнейшем Почти у 30% пациентов повторное кровотечения возникает в течение 6 недель, а у 70% пациентов возможно развитие повторного кровотечения в течение одного года, если им не проводились профилактические лечебные мероприятия [Clifford S et al, 2000, Grace ND et al, 1998, Lebrec D, 2001] Вероятносгь рецидива кровотечения увеличивается с 28% при ЦП класса А по Child-Pugh, до 48%о при ЦП класса В, и до 70% - при ЦП класса С Смертность при этом увеличивается в 5 раз при ЦП класса В, и в 10 раз при ЦП класса С по Child-Pugh, по сравнению с больными класса A [de Franchis R et al, 2001, Clifford S et al, 2000] Учитывая вышеизложенное, целесообразность как первичной, так и вторичной профилактики кровотечений из ВРВ не вызывает сомнений Широко используются различные медикаментозные, эндоскопические и хирургические способы, направленные на профилактику кровотечений из ВРВ пищевода и желудка
Все операции, направленные па профилактику и лечение кровотечений из ВРВ пищевода и желудка при ПТ делятся на две большие группы условно радикальные, к
5
которым относится портокавальное шунтирование и паллиативные
хирургические вмешательства - операции по разобщению кровотока в области
пищеводно-желудочного перехода Анализ зарубежной литературы [Orozco Н et al,
1986, Battagha G et al, 1996, HanHS et al, 2004] показывает, что отношение к
разобщающим операциям противоречиво С целью первичной и вторичной
профилактики кровотечений операции азиго-порталыюго разобщения (АПР) наиболее
популярны в Японии, Корее и Тайване [Aboima GM et al, 1987, Idezuki Y et al,
1990, Sugiura M et al, 1973] В то же время в США хирурги не поддерживают
широкое использование операций АПР в связи с получением
неудовлетворительных результатов, при выполнении аналогичных вмешательств
[Battagha G et al, 1996, Han H S et al, 2004] Эта ситуация может объясняться тем,
что на сегодняшний день насчитывается более 100 различных модификаций
операций АПР с различной степенью сложности выполнения и травматичности,
выбор которых в большей степени зависит от предпочтения оператора ввиду
отсутствия единых общепринятых показаний и противопоказаний к операции
Несмотря на многолетний опыт выполнения операций АПР, по-прежнему
дискутируются такие вопросы, как выбор уровня необходимой и достаточной
деваскуляризации пищевода и желудка, влияние лигирования или сохранения
коронарной вены желудка на ВРВ, определение четких показаний к фундопликации
Таким образом, чрезвычайная сложность обсуждаемого вопроса и неудовлетворенность результатами оперативных вмешательств, делают проблему поиска наиболее оптимальных методов профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных ЦП актуальной и заслуживающей подробного исследования Все вышеизложенное привело к созданию и внедрению в клиническую практику собственного оригинального способа разобщающей операции, что и определило цель настоящего исследования Цель исследования
Улучшить результаты хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени путем комплексной медикаментозной терапии и выбора оптимального способа хирургического лечения
Задачи
Уточнить показания и противопоказания к применению операций эндоскопического лигирования вен пищевода и деваскуляризации проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода у больных циррозом печени
Усовершенствовать и унифицировать технические приемы деваскуляризации проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода при портальной гипертензии
Провес га сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения варикозно расширенных вен с использованием их эндоскопического лигирования и деваскуляризации дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка у больных циррозом печени на фоне комплексной медикаментозной герапии
Научная новизна
Впервые предположены лечение и профилактика кровотечений из ВРВ с использованием, разработанного в ЦНИИГ, нового способа разобщения азиго-порталыюго кровотока, приводящего к достоверному снижению частоты рецидивов кровотечений и венообразования
Впервые проведен анализ эффективности предложенной методики в сравнении с наиболее популярным методом лечения и профилактики кровотечений из ВРВ, разработаны показания к ее применению Доказано, что операция деваскуляризации дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка в модификации ЦНИИГ эффективна в качестве первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВ желудка и пищевода у больных ЦП
У больных с ВРВП II - IV степени эффективно эндоскопическое лигирование при отсутствии варикозно расширенных вен желудка При таком сочетании методом выбора является разработанный нами способ хирургического лечения
Практическая значимость: Установлено, что операция деваскуляризации дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка в модификации ЦНИИГ эффективна в качестве
7 профилактики кровотечений из ВРВ желудка и пищевода у больных ЦП,
показана при тяжелых степенях (III-IV) ВРВ пищевода в сочетании с
расширением вен кардиального отдела желудка, противопоказана больным с ЦП
класса С по Child-Pugh
Разработанный и внедренный метод ЦНИИГ запатентован и может быть
рекомендован для практического здравоохранения
Положения, выносимые на защиту
Комплексная медикаментозная терапия ЦП в качестве предоперационной подготовки способствует улучшению функционального состояния печени и улучшает результаты хирургических вмешательств
Операция деваскуляризации дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка в модификации ЦНИИГ эффективна в качестве первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка
Циркулярное иссечение вен в пределах подслизистого слоя предотвращает развитие осложнений, типичных для разобщающих операций различных модификаций
Эндоскопическое дотирование эффективно у больных с ВРВП II - IV степени при отсутсгвии ВРВЖ При таком сочетании методом выбора является разработанный нами способ хирургического лечения
Состоявшееся кровотечение из ВРВ пищевода и желудка является обязательным показанием к лечению ВРВ после достижения адекватного гемостаза и компенсации кровопотери
Реализация результатов исследования.
Разработанная схема обследования и лечения больных ЦП с ВРВ пищевода и желудка внедрена в практику работы хирургического отделения Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г Москвы
Апробация работы
Основные положения работы доложены на VII Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2005» (Санкт-Петербург, 2005), VI съезде Научного общества гастроэшерологов России (Москва 1-3 февраля
8 2006), VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России «Болезнь и
возраст» (Москва 20-23 марта 2007)
Публикации.
Основные положения диссертации изложены в 8 опубликованных печатных работах Получен Патент на изобретение
Объем її структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждепия полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Изложена на 148 страницах текста, иллюстрирована 36 таблицами и 12 рисунками В работе использовано 245 источников, 60 русскоязычных и 185 иностранных
