Введение к работе
Актуальность работы обусловлена тем. что хронические гепатиты (ХГ) и циррозы печени (ЦП) широко распространены среди больных гастроэнтерологического профиля, имеют длительное рецидивирующее течение и тяжелые осложнения (Апросина З.Г., 1995), что делает их серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой (Подымова С.Д., 1998).
Портальная гипертензия (ПГ) является одним из наиболее важных и универсальных синдромов хронических заболевании печени. Частота ее вьшвления у больных ЦП достигает 90% (Franchis R., 1996). Данные о встречаемости ПГ на этапе ХГ, то есть до формирования ЦП, в литературе весьма малочисленны (Bosch J., 2000), что требует поиска клинических и лабораторно-инструментальных критериев, позволяющих диагностировать ранние нарушения воротного кровотока и признаки их прогрессирования. До настоящего времени не существует общепринятой классификации ПГ, с выделением начальной ее степени и угрожающей развитием осложнений, что имеет существенное значение для определения лечебной тактики и прогноза.
Среди всего многообразия факторов, таких как активность воспаления, степень печеночно-клеточной недостаточности (ПКН), стадия фиброзных изменений в печени, определяющих клиническое течение и прогноз ХГ и ЦП, оценки роли ПГ на сегодняшний день нет (Zavalgia С, 1997, Serfati L., 1998. Бураков И.И., 2000). Кроме того, большое значение имеют изменения со стороны центральной гемодинамики и вегетативной нервной системы (ВНС), сопряженные с нарушениями портального кровотока. Однако актуальность их исследования указывается в небольшом количестве источников (Воробьев Л.П., 1991, Казюлин А.Н., 2000, Радченко В.Г., 2001).
По сложившейся традиции ПГ считается проблемой хирургической, при этом большинство авторов рассматривают ее значение только в аспекте развития кровотечения из варикозно-расширенных вен (ВРВ) у больных ЦП (Sherlok S., 1998). Тогда как, исходы ХГ и ЦП в основном определяются осложнениями ПГ и находятся в поле действия терапевтов. Наиболее важными из них являются асцит, порто-системная энцефалопатия (ПЭ), портальные гастро- и энтероколопа-тия. До настоящего времени плохо изучены факторы, связанные с их развитием.
\ 00 2WO#**U2j]7
способы прогноза и диагностики разных стадий ПЭ, риска кровотечения из ВРВ пищевода (Jalan R., 1996).
Необходимо с новых позиций взглянуть на ПГ, расширить представления о ней как о системном многоуровневом процессе, изменяющем течение ХГ и ЦП, а также определяющем темпы прогрессирования и исходы заболевания. При этом важнейшей проблемой остается разработка принципов терапии нарушений воротного кровотока, профилактики и тактики лечения осложнений ПГ (Шерцин-герА.Г., Кииенко Е.А., 1983, Лопаткина Т.Н., 1996).
Цель исследования.
Изумить значение портальной гипертензии у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в определении клинического течения, прогноза и лечения заболевания.
Задачи исследования.
І.Уточнить роль портальной гипертензии в формировании печеночных и внепеченочных клинических проявлений у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
2.Охарактеризовать значение портальной гипертензии в формировании лабораторных (гематологических, биохимических) синдромов у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
3.Оценить характер репликативного процесса при портальной гипертензии у больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени.
4.Уточнить механизм системных проявлений портальной гипертензии у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
5.Выявить морфологические признаки, ассоциированные с развитием портальной гипертензии у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
6.Оптимизировать ступенчатую терапию портальной гипертензии у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
7.Изучить совокупность и направленность факторов, влияющих на развитие осложнений портальной гипертензии (печеночной энцефалопатии и кровотечения) у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
8.Модифицировать терапию больных хроническим гепатитом и циррозом печени с портальной гипертензией при угрозе развития печеночной энцефалопатии и кровотечения.
5 Научная новизна.
1.Впервые у больных хроническим гепатитом и циррозом печени выделены начальная, умеренная, выраженная и угрожающая развитием фатальных осложнений степени портальной гипертензии, сгруппированы специфичные для них диагностические критерии, при этом идентифицированы совокупность и направленность влияния клинических признаков, ассоциированных с развитием кровотечения из варикозно-расширенных вен и печеночной энцефалопатии.
2.Установлена роль портальной гипертензии в формировании особенностей гастроэнтерологических и сердечно-сосудистых проявлений у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
3.Исследована связь портальной гипертензии с выраженностью изменений показателей периферической крови, биохимических синдромов, липидограммы, репликативного процесса, морфологических признаков у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
4.Разработан способ выбора и оценки эффективности терапии портальной гипертензии у больных хроническим гепатитом и циррозом печени на основе метода ритмокардиографии, а также расширены возможности динамической сцин-тиграфии печени в диагностике печеночной энцефалопатии.
5.Оптимизированы основные принципы ступенчатой фармакотерапии портальной гипертензии у больных хроническим гепатитом и циррозом печени, впервые для ее лечения и профилактики кровотечения из вен пищевода и желудка предложен антагонист рецепторов ангиотензина II - эпросартан.
Положения, выносимые на защиту.
1.У больных хроническим гепатитом и циррозом печени происходит этапное формирование синдрома портальной гипертензии: I - начальной портальной гипертензии, характеризующейся обратимыми гемодинамическими расстройствами, нарушениями вегетативной нервной системы и микроциркуляции в печени; II - умеренной портальной гипертензии с компенсированными изменениями печеночного кровотока, формированием гиперкинетического типа кровообращения и гуморально-метаболического типа регуляции; III - выраженной портальной гипертензии с декомпенсированными нарушениями системной гемодинамики, истощением резервов вегетативной и напряжением гуморально-метаболической регуляции, ремоделированием сердца и асцитическим синдро-
MOM; IV - портальной гипертензии, характеризующейся высоким риском развития осложнений и централизацией процессов регуляции кровообращения.
2.Диагностика степени портальной гипертензии должна базироваться на комплексной клинико-инструментальной оценке, включающей данные ультрасо-нографического исследования, фиброгастродуоденоскопии, сцинтиграфии печени, с учетом состояния сердечно-сосудистой системы и показателей эхокардио-графии, ритмокардиографии.
3.Метод ритмокардиографии, выявляющий изменения вегетативной и гумо-рально-метаболической регуляции у больных хроническим гепатитом и циррозом печени, является средством диагностики, подбора и оценки эффективности терапии портальной гипертензии.
4.Появление синдрома портальной гипертензии качественно меняет состояние больных хроническим гепатитом и циррозом печени, становясь основным фактором, определяющим клиническое течение и исходы заболевания.
5.Терапия портальной гипертензии у больных хроническим гепатитом и циррозом печени должна строиться по ступенчатому принципу, включающему в качестве базисных препаратов при начальной степени портальной гипертензии Р-блокаторы; при умеренной степени — ингибиторы анигиотензин-превращающего фермента и/или антагонисты рецепторов ангиотензина II; при выраженной - к лечению добавляются нитропрепараты, сердечные гликозиды и диуретики.
б.Диагностика риска развития осложнений портальной гипертензии может осуществляться при наличии у больных хроническим гепатитом и циррозом печени резистентных диспепсических проявлений с преобладанием признаков кишечной диспепсии, факта прогрессирования холестаза, гепатопривного синдрома, выраженного фиброза в печени с формированием ложных долек, увеличения диаметра воротной вены; при этом появление желтухи и гипоальфахолестерине-мии ассоциировано с развитием печеночной энцефалопатии; возникновение асцита, кровоточивости слизистых, сердечно-сосудистых жалоб, ригидного ритма сердца сопряжено с кровотечением из вен пищевода и кардиального отдела желудка.
7.Профилактика и лечение осложнений портальной гипертензии у больных хроническим гепатитом и циррозом печени должны проводиться по ступенчатому принцип), при этом лечение латентной печеночной энцефалопатии состоит в
7 устранении разрешающих факторов, коррекции портальной гипертензии, ежедневном опорожнении кишечника, пероральном приеме лактулозы; при терапии I стадии печеночной энцефалопатии добавляют невсасываюшиеся антибиотики, пероральный прием орнитин-аспартата, при I1-IV стадиях печеночной энцефалопатии рекомендуется включать в терапию парентеральной прием орнитин-аспартата и лактулозу в клизмах; профилактика кровотечений из варикозных вен у больных хроническим гепатитом дополнительно должна включать эпросартан.
Практическая значимость работы.
ЬВыделение степеней портальной гипертензии на основании совокупности клинических, эндоскопических, ультрасонографических, сцинтиграфических, морфологических признаков у больных хроническим гепатитом и циррозом печени позволяет оценивать клиническое течение, исходы заболевания и повышает эффективность лечебно-диагностической работы.
2.На основе метода ритмокардиографии разработан практический способ выбора и прогнозирования эффективности терапии портальной гипертензии у больных хроническим гепатитом и циррозом печени, улучшающий качество диагностического поиска.
З.Модифицирова схема и предложены принципы ступенчатой терапии портальной гипертензии у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
4.Оценена высокая эффективность и определены показания для антагониста рецепторов ангиотензина П (эпросартана) в лечении портальной гипертензии.
5.Выявлены показатели, сопряженные с высоким риском развития осложнений портальной гипертензии (печеночной энцефалопатии и кровотечения из вен пищевода и желудка) у больных хроническим гепатитом и циррозом печени, позволяющие диагностировать данные осложнения на доклинической стадии.
б.Оптимизировано этапное лечение больных хроническим гепатитом и циррозом печени при угрозе развития осложнений портальной гипертензии (кровотечения и печеночной энцефалопатии).
7.Показана важность своевременной оценки состояния вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем у больных хроническим гепатитом и циррозом печени для точной диагностики степеней портальной гипертензии, контроля клинического течения, оценки эффективности терапии и определения риска развития осложнений заболевания.
г*
8 Личный вклад автора.
Автор лично участвовал в обследовании, динамическом наблюдении и лечении 294 больных хроническим гепатитом и циррозом печени. Непосредственно автором проводилось клиническое обследование больных, пункционная биопсия печени, с оценкой гистологической картины морфобиоптатов, исследование вариабельности сердечного ритма, эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов пищеварительного тракта, а так же статистический анализ полученных данных.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на заседаниях гастроэнтерологической секции общества терапевтов Санкт-Петербурга (1998, 2000, 2002, 2003); на научной конференции «Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств» (Смоленск-Москва, 1996); Фальк-симпозиуме (Санкт-Петербург, 1996); научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепато-билиарной зоны. Эндоскопическая хирургия» (Санкт-Петербург, 1996); на научной конференции «Проблемы излечимости в гастроэнтерологии. Решенные и нерешенные клинические загадки» (Смоленск-Москва, 1997); на IV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1998); на конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1997); на конференции «Успехи Военно-морской терапии и кардиологии» (Санкт-Петербург, 1997); на I Российской научно-практической конференции терапевтов (Санкт-Петербург, 1998); на конференции «Современная фармакотерапия болезней органов пищеварения» (Санкт-Петербург, 1998); на конференции, посвященной 165-летию со дня основания 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева (Санкт-Петербург, 2000); на конференции «Актуальные проблемы практической медицины» (Санкт-Петербург, 2000); на конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001); на конференции «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001); на I медико-фармацевтической ассамблее «Аптека Санкт-Петебурга 2001» (Москва, 2001); на конференции «Физиологические науки - клиническая гастроэнтерология» (Краснодар, 2001); на конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2002); на конференции «Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в ус-
ловиях крупного многопрофильного стационара» (Санкт-Петербург, 2002); на II, III, IV и V Российском форуме с международным участием: «Санкт-Петербург -Гастро» (Санкт-Петербург, 2000, 2001, 2002, 2003); на VII и IX конференции «Гепатология сегодня» (Москва. 2002,2004).
Внедрение в практику.
Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе терапевтических, гастроэнтерологических отделений главных и окружных госпиталей МО РФ, больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы г. Санкт-Петербурга, медико-санитарной части №144 IV Федерального управления «МЕДБИОЭКСТРЕМ» МЗ РФ, институте Эпидемиологии и Микробиологии Министерства Здравоохранения республики Узбекистан.
Результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе при подготовке слушателей на кафедре гастроэнтерологии Военно-медицинской академии.
С использованием материалов диссертационного исследования подготовлены и изданы методические рекомендации для практических врачей: «Клинико-морфологическая диагностика хронических заболеваний печени в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург, 2000), «Клинико-морфологическая диагностика хронических заболеваний печени в сочетании с синдромом раздраженного кишечника и рецидивирующей формой неспецифического язвенного колита» (Санкт-Петербург, 2003), Алкогольная болезнь печени. Часть 1. Алкогольный гепатоз и алкогольный гепатит (клиника, диагностика, принципы терапии) (Санкт-Петербург, 2004), методическое пособие: «Теоретическое и практическое обоснование клинического применения препарата эуби-кор при заболеваниях органов пищеварения» (Санкт-Петербург, 2002), учебно-методические пособия: «Портальная гипертензия у больных хроническим гепатитом» (Санкт-Петербург, 2003), «Осложнения хронического гепатита» (Санкт-Петербург, 2003), «Жировой гепатоз и стеатогепатит (клиника, диагностика, принципы терапии)» (Санкт-Петербург, 2003).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 65 печатных работ, в том числе 11 статей в центральных медицинских журналах и 7 работ, имеющих методический характер. 1 монография.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 392 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 60 рисунками и 95 таблицами. Библиография включает 441 источник, из них 201 - иностранных авторов.
