Введение к работе
Актуальность темы
Цирроз печени (ЦП) до настоящего времени остается одним из самых тяжелых и сложных заболеваний, которые изучает современная медицина.
За последние несколько десятилетий проведено большое количество исследований, посвященных изучению ЦП. Детальному рассмотрению подвергаются этиология, патогенез возникновения ЦП и его осложнений, идет поиск новых эффективных методов лечения.
Вместе с тем и сегодня остаются нерешенными многие вопросы, относящиеся к предупреждению и лечению ЦП различной этиологии. Это аспекты, касающиеся патогенеза (отсутствие единой концепции возникновения асцита) и лечения (отсутствие единых рекомендаций по назначению противовирусной терапии (ПВТ) при ЦП вирусной и сочетанной (алкогольной и вирусной) этиологии) как средства профилактики дальнейшего прогрессирования фиброзной трансформации ткани печени и предупреждения развития осложнений) [ M. et al., 2005; . Carmen Y. Lim et al., 2007]. Кроме того в клинической практике возникают сложности в своевременной диагностике спонтанного бактериального перитонита (СБП) и других инфекционных осложнений. Ситуация также осложняется и тем, что до сих пор единственным эффективным методом лечения ЦП служит трансплантация печени.
При существующем дефиците донорских органов необходима точная оценка тяжести состояния и прогноза развития заболевания для своевременного включения пациента в «лист ожидания» на проведение операции по пересадке печени. Также требуется целый комплекс лечебных мероприятий, направленных на продление жизни больного ЦП и увеличение так называемого «терапевтического окна» - периода времени, в течение которого пациент может без достаточно серьезных последствий для его жизни находиться в «листе ожидания».
В этой ситуации представляется закономерной дискуссия, которая ведется относительно возможности использования для оценки состояния пациента наряду с прогностическими шкалами Child-Pugh и MELD (Model for End-Stage Liver Disease) дополнительных критериев и показателей, например, таких, как размер узлов при варикозном расширении вен пищевода (ВРВП) [Хазанов А.И., Некрасова Н.Н., 2002] или уровень сывороточного натрия [ . et al., 2005; . et al., 2005]. Многочисленные исследования в этой области привели к разработке нескольких вариантов дополненных систем MELD: MELD-Na (MELD with the incorporation of serum sodium), iMELD (the integrated MELD), MESO (the MELD to sodium) [ . et al., 2005].
Заслуживает пристального внимания дальнейшее изучение частоты возможных осложнений при каждом из этиологических типов ЦП, что может способствовать более четкому определению последовательности лечебных мероприятий, направленных на их предупреждение, своевременную диагностику и назначение этиотропного лечения (противовирусных препаратов, Д-пеннициламина, кровопусканий). Это в конечном итоге может положительно отразиться на состоянии и увеличении продолжительности жизни пациентов с ЦП, что позволит сократить смертность, в том числе в группе больных, ожидающих операцию по трансплантации печени.
Изложенное выше свидетельствует об актуальности изучения причин возникновения осложнений ЦП различной этиологии и служит основой для определения цели и основных задач настоящего исследования.
Цель диссертационной работы - определить частоту и особенности развития осложнений ЦП в зависимости от его этиологии.
Задачи диссертационной работы:
Определить этиологическую структуру ЦП в исследуемой группе стационарных больных за период наблюдения (2003-2007 гг.);
Изучить характер осложнений, развивающихся у пациентов с ЦП в зависимости от его этиологии, в том числе оценить связь между этиологией заболевания и развитием гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и провести анализ частоты ее возникновения в исследованных группах;
Сравнить причины летального исхода при ЦП различной этиологии;
Оценить влияние этиотропной (противовирусной) терапии на частоту развития осложнений, в том числе ГЦК, и частоту летальных исходов у пациентов с вирусными и сочетанными (алкогольными и вирусными) ЦП.
Научная новизна результатов
В ходе исследования отмечено, что в группе пациентов с вирусными и сочетанными (алкогольными и вирусными) ЦП, получавших ПВТ, несмотря на отсутствие вирусологического ответа на лечение, происходит статистически значимое снижение степени тяжести течения заболевания по шкале Child-Pugh, а также уменьшается частота развития осложнений, в частности печеночной энцефалопатии (ПЭ) и ГЦК. На основании этого следует заключить, что даже при наличии только биохимического ответа на противовирусное лечение, выражающегося в достоверном снижении уровня сывороточных трансаминаз (АСТ, АЛТ), существенно снижается риск прогрессирования ЦП у данной категории больных.
Данное положение представляется принципиально важным для дальнейшей разработки показаний к назначению и оценки эффективности ПВТ пациентов с ЦП.
Практическая значимость
В ходе исследования определены наиболее частые осложнения ЦП, отмечено увеличение частоты развития ГЦК при ЦП вирусной и сочетанной (алкогольной и вирусной) этиологии. В дальнейшем это может служить основанием для выбора оптимального комплекса лечебных мероприятий, направленных на предупреждение развития этого осложнения.
Несмотря на отсутствие у больных с ЦП вирусологического ответа, получены данные о положительном влиянии (нормализация уровня печеночных трансаминаз - биохимический ответ) ПВТ на уменьшение тяжести течения заболевания, снижение частоты развития осложнений, а также на увеличение временного промежутка до развития ГЦК. В конечном итоге на практике это выражается в возрастании шансов пациента на проведение ортотопической трансплантации печени.
Полученные данные свидетельствуют о целесообразности более широкого применения противовирусных препаратов для лечения ЦП вирусной и сочетанной (алкогольной и вирусной) этиологии в практике лечебных учреждений, что должно привести к уменьшению тяжести заболевания, снижению риска и частоты развития осложнений и, соответственно, к уменьшению смертности среди данной группы пациентов.
Результаты настоящего исследования включены в материалы лекционных и элективных курсов для студентов лечебного факультета. Рекомендуется использовать полученные данные при планировании научных исследований по проблемам терапии, гастроэнтерологии, гепатологии. Для улучшения результатов проведения ПВТ у пациентов с ЦП целесообразным представляется создание стандартных схем и рекомендаций по лечению данной категории больных.
Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации
Научные результаты, обобщенные в диссертационной работе Бундиной М.В., получены ею самостоятельно на базе клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко и кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета. Автор принимал непосредственное участие в физикальном и лабораторно-инструментальном обследовании пациентов с целью оценки особенностей развития осложнений у пациентов с ЦП различной этиологии. Проанализированы результаты клинического обследования больных с ЦП (всего 458 пациентов), определена и проанализирована частота развития основных осложнений ЦП, определено влияние ПВТ на тяжесть течения, частоту осложнений и летальных исходов у данной категории больных.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования используются при обследовании и лечении больных с ЦП различной этиологии в клинике пропедевтики внутренних болезней гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Университетской клинической больницы № 2 ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.
Апробация диссертации
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании клинической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России 17 марта 2011 г. Основные положении работы доложены и обсуждены на конференциях: ХIV Российская Гастроэнтерологическая неделя (Москва, 2008 г.), ХVI Российская Гастроэнтерологическая Неделя (Москва, 2010 г.), ХVI Российская конференция «Гепатология сегодня» (с докладом «Особенности клинического течения циррозов печени различной этиологии») (Москва, 2011 г.).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Ведущими этиологическими факторами в развитии ЦП в исследованной группе являются алкоголь, вирусы гепатита и сочетанное воздействие алкоголя и вирусов гепатита;
2. Частота развития большинства осложнений не зависит от этиологии ЦП, наиболее частым осложнением при ЦП вне зависимости от этиологии служит асцит;
3. Частота возникновения ГЦК возрастает при вирусной и сочетанной (алкогольной и вирусной) этиологии ЦП;
4. Проведение ПВТ у пациентов с ЦП вирусной и сочетанной (алкогольной и вирусной этиологии), в результате которой развивается только биохимический ответ на лечение, улучшает клиническое течение заболевания, а также уменьшает частоту развития осложнений ЦП.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и содержит: введение, обзор литературы, главу с описанием материалов и методов исследования, главу, посвященную результатам собственных исследований и их обсуждению, а также заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 145 источника, в том числе 32 отечественных, 113 зарубежных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 18 рисунками.
Автор выражает глубокую признательность академику РАМН, доктору медицинских наук, профессору, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Ивашкину Владимиру Трофимовичу за возможность изучения данной проблемы, рекомендации и советы по написанию диссертационной работы, а также благодарность коллективу врачей клиники пропедевтики внутренних болезней гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Университетской клинической больницы № 2 ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России, в частности сотрудникам отделения гепатологии и зав. отделением Маевской М.В.
![Особенности лечения больных с заболеваниями печени сочетанной алкогольной и вирусной (НСV) этиологии [Электронный ресурс]](/i/i/4422/191876.png "Особенности лечения больных с заболеваниями печени сочетанной алкогольной и вирусной (НСV) этиологии [Электронный ресурс] Ведерникова Анна Вячеславовна")
