Введение к работе
истуальность темы. Рост парентеральных гемоконтактных гепатитов в астоящее время представляет собой подлинную угрозу нации М.С.Балаян, 1995; В.И.Покровский, 1996; Т.В.Сологуб и соавт., 1994). іольшинство из них опасно переходом в цирроз (А.Г.Рахманова, і.А.Яісовлев, Е.Н.Виноградова, 1997). В патогенезе цирроза печени сновную роль играет развитие фиброзной ткани как результат овышенного выделения клетками Купфера коллагена, фибронектина, вободных радикалов и цитокинов, прогрессирующее по мере развития аболевания (Kaplovic, 1997). Вследствие нарушения цитоархитектоники кани печени при циррозе, а также развития портальной гипертензии, опровождающегося изменениями гемодинамики, тонуса артериол и бщего периферического сопротивления, нередко развиваются азличные изменения в свертывающей системе крови, которые линически проявляются кровотечениями (А.С.Логинов, Ю.Е.Блок, 987). Их частота достигает 32%, и по тяжести они нередко угрожают сизни больного (P.Fondu, 1988). Характер кровотечений разнообразен: ровоточивость из слизистых десен, носа, петехиальная сыпь, [рофузные кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода P.Fondu, 1988). При этом в системе гемостаза выявляют азнонапаравленные изменения. Так, у больных циррозом печени тмечают снижение числа тромбоцитов, нарушение карбоксилирования итамин-К-зависимых факторов свертывания крови, образование бнормального фибриногена с большим количеством сиаловых кислот и величение времени циркуляции t-PA и u-РА из-за отсутствия декватного клиренса (Kaplovic, 1997). При портальной гипертензии становлены также и факторы, способствующие усилению процессов вертывания крови и внутрисосудистой активации тромбоцитов, а. іменно: снижение синтеза плазминогена гепатоцитами, попадание из оротной вены в большой круг кровообращения ромбопластиноподобных и ' тромбоцитагрегирующих субстанций. Іоследнее может приводить к развитию синдрома диссеминированного нутрисосудистого свертывания, осложняющего практически все ритические состояния и течение многих хронических заболеваний, в ом числе и циррозов печени (М.С.Мачабелли, 1970-1986; З.С.Баркаган,
1975 - 1996; З.Д.Федорова и соавт., 1989; ВЛБалуда и соавт., 197', 1979, 1989; И.Н.Бокарев, 1980; Б.И.Кузник, 1983; АЛ.Момот, 1987 Однако, вопрос о том, что же является ведущим механизмом в развита кровотечения при циррозе печени: чрезмерная активация свертывани крови или нарушение синтеза факторов коагуляции пораженной печены - на сегодняшний день остается открытым (J.Bick, 1998).
Одним из методов лечения больных с циррозом печени сформировавшейся и дистрофической стадиях является эмболизаци печеночной и селезеночной артерий, которая проводиться с целы* снижения пресинусоидального и синусоидального блоков (А.Е.Борисов і соавт., 1988). Несмотря на успехи хирургической гепатологии оценю коррекции гемостатических нарушений у пациентов с циррозом печени і послеоперационном периоде не проводилась.
Цель исследования.
Изучение ведущих причин развития и прогнозирование кровотечениі у больных ЦП путем определения механизмов нарушения гемостаза.
Задачи исследования:
-
Изучить характер нарушений гемостаза у больных циррозом печени і сформировавшейся стадии.
-
Изучить характер нарушений гемостаза у больных циррозом печени і дистрофической стадии.
-
Определить критерии прогноза развития кровотечения у больных циррозом печени.
-
Изучить состояние гемостаза у больных на фоне оперативного лечения
при сформировавшейся стадии цирроза печени.
5. Изучить состояние гемостаза у больных на фоне оперативного лечения
при дистрофической стадии цирроза печени.
Научная новизна результатов исследования:
-Впервые проведено комплексное исследование состояния системы гемостаза у больных циррозом печени и установлены различия в зависимости от стадии заболевания. Дополнена новыми данными о состоянии гемостаза классификация циррозов печени по Смагину-Рыссу.
їпервьіе установлено, что ДВС-синдром является ведущим механизмом іазвития нарушений в системе гемостаза при циррозе печени. Впервые >пределены критерии прогноза развития кровотечения у больнык щррозом печени. Выделены прогностически благоприятные и іеблагоприятньїе изменения показателей системы гемостаза после фоведения сочетанной эмболизации печеночной и селезеночной іртерий. Впервые установлено, что оперативное лечение портальной ипертензии при циррозе печени на сформировавшейся стадии в юльшей степени оказывает коррегирующее влияние на показатели ;вертызания крови, чем на дистрофической стадии.
Ірактическая ценность результатов
I. Появление у больнык циррозом печени маркеров тромбин- и плазминемии, а также усиление внутрнсосудистой активации тромбоцитов на фоне тромбоцитопении, позволило определить ведущую роль синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) при данном заболевании и прогнозировать кровотечение.
I. Полученные результаты позволяют снизить летальность больных циррозом печени на высоте кровотечения путем дифференцированного подхода к выбору терапии для его купирования.
$. Определение критериев ДВС-синдрома является необходимым условием для ведения послеоперационного периода у больных циррозом печени.
[Толожения, выносимые на защиту;
I. Алгоритм обследования нарушений свертывания крови у больных ЦП включает - систему логического анализа данных анамнеза о геморрагическом диатезе и результатов скрининговой коагулограммы в сочетании с новыми критериями тромбин- и плазминемии, расширяющими представления о механизме нарушения гемостаза, а именно определение внутрисосудистой активации тромбоцитов, количества фрагмента Ф1+2, продуктов деградации фибриногена (ПДФг) и Д-димеров.
-
Изучение патогенеза нарушений гемостаза на молекулярном уровне использованием методов иммуноферментного анализа и опредедени внутрисосудистой активации тромбоцитов позволяет выделит диссеминированное внутрисосудистое свертывание как основну* причину развития кровотечений у больных ЦП.
-
Прогноз и коррекция состояния больных ЦП после эндоваскулярны. операций (сочетанной эмболизации печеночной и селезеночноі артерий) должны проводиться с учетом данных об изменениі параметров системы свертывания крови, а именно внутрисосудистоі активации тромбоцитов, количества фрагмента Ф1+2, ПДФг и Д димеров.
Реализация результатов работы.
Результаты исследований и основные положения работы доложены і обсуждены на конференциях "Клинические и лабораторные аспекть системы гемостаза" (Санкт-Петербург, 1997), "Современны! лабораторные технологии" (Санкт-Петербург, 1998), на отчетно выборной конференции Ассоциации медицинской и лабораторної диагностики Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт Петербург, 1999).По теме данной диссертации опубликовано 7 научньп работ, из них 3 в материалах международных конгрессов (XVI Congress on Thrombosis- and Haemostasis, Florence, Italy, 1997; ISH-EHA Combinec Hematology Congress, Amsterdam, Netherlands, 1998; 15 Internationa Congress on Thrombosis, Antalya, Turkey, 1998). Полученные результата; используются в лечебной практике терапевтического, хирургического е реанимационного отделений ЦМСЧ N122, в ГПТД, в ГБ N46. Разработки диссертации используются на практических занятиях со студентамЕ СПбГМА им.И.И.Мечникова.
Структура и объем работы:
