Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Методы исследований и общая характеристика обследованных больных . 7
1.1. Общефизические аспекты ультразвуковой допплсрографин, методы оценки допплеровскнх сигналов 7
1.1.1. Цветовая и импульсная ультразвуковая допплерография 8
1.1.2. Качественная и количественная оценка кровотока 10
1.1.2.1. Качественная оценка кровотока 11
1.1.2.2. Количественная оценка кровотока
1.1.3. Трехмерная ультразвуковая допплерография 14
1.1.4. Нормативные показатели кровотока 14
1.2. Методы исследования 17
1.3. Общая характеристика обследованных больных 24
ГЛАВА II. Оценка органного кровообращения при наиболее распространенных урологических заболеваниях почки и верхних мочевых путей . 32
2.1. Органное кровообращение при раке почки 40
2.2. Органное кровообращение после оргаиосохраняіощіїх и органоупосящих операций по поводу рака почки 68
2.3. Органное кровообращение при жидкостных образованиях почек 92
2.4. Органное кровообращение при гидронефрозе 100
2.5. Органное кровообращение при мочекаменной болезни 124
2.6. Органное кровообращение при иефроптозс 135
2.7. Органное кровообращение при пиелонефрите 141
ГЛАВА III. Допплерографическая оценка органного кровообращения при заболеваниях предста тельной железы . 152
3.1. Гиперплазия предстательной железы 164
?
3.1.1. Кровообращение в предстательной железе до начала лечения 164
3.1.2. Медикаментозная терапия гиперплазии предстательной железы и кровообращение в ней 177
3.1.3. Применение аппарата «Андро-Гин» и кровообращение в предстательной железе 178
3.1.4. Органное кровообращение в разные сроки после оперативного лечения гиперплазии предстательной железы 181
3.1.5. Допплерографические прогностические признаки интра- или ранних послеоперационных кровотечений и тактика дальнейшего лечения 187
3.2. Рак предстательной железы 196
3.2.1. Контроль эффективности HIFU-mepanuu при раке предстательной железы с помощью ультразвуковой допплерографии 202
3.3. Простатит 211
ГЛАВА IV. Допплерографическаяоценка кровообращения нижних мочевых путей 217
4.1. Допплсрографіїчсская оценка кровообращения нижних мочевых путей при заболеваниях предстательной железы 220
4.2. Допплерографнческап оценка кровообращения нижних мочевых путей на фоне лечения гиперплазии предстательной железы и склероза шейки мочевого пузыря 232
4.3. Допплерографнческап оценка кровообращения нижних мочевых путей при расстройствах мочеиспускания у женщин в климактерии 244
ГЛАВА V. Допплерографическая диагностика наиболее распространенных заболеваний органов мошонки 251
ГЛАВА VI. Допплерогра фическая оценка кровообращения полового члена 274
Заключение 303
Выводы 314
Практические рекомендации 316
Литература
- Качественная и количественная оценка кровотока
- Органное кровообращение при жидкостных образованиях почек
- Органное кровообращение в разные сроки после оперативного лечения гиперплазии предстательной железы
- Допплерографнческап оценка кровообращения нижних мочевых путей на фоне лечения гиперплазии предстательной железы и склероза шейки мочевого пузыря
Качественная и количественная оценка кровотока
Цветовая и импульсная ультразвуковая допплерография Цветовая УЗДГ позволяет получить общую информацию об относительно большой анатомической области, а импульсная (спектральная) УЗДГ — более детальную информацию о небольшом анатомическом регионе. Па практике оба метода применяются параллельно или попеременно, дополняя друг друга [94].
Цветовая УЗДГ применяется для визуализации сосудов, кровоток в которых следует оценить количественно, определения наличия и направления кровотока, выявления грубых аномалий сосудов и выбора наилучшего угла, под которым следует направить допилеровский луч для измерения параметров кровотока- Импульсная УЗДГ применяется для получения данных о количественных показателях кровотока в выбранном участке сосуда. Сочетание УЗИ в В-режиме с импульсной УЗДГ называют дуплексным УЗИ [44]. В настоящее время УЗ аппараты позволяют одновременное выполнение цветовой и импульсной УЗДГ (трннлексное УЗИ). Прн этом разрешающая способность обоих исследований снижается, поскольку одни и те же элементы датчика участвуют в генерации и приеме сигналов, необходимых для получения серош-калыюго изображения, наложения на него цветного изображения сосуда и количественной оценки кровотока, что требует уменьшения исследуемого объема цветовой УЗДГ и частоты импульсов и ведет к искажению допнлерографи-ческой картины 1216].
Энергетическая УЗДГ (амплитудная УЗДГ, допплсровская ангиография) позволяет лучше визуализировать мелкие сосуды с медленным кровотоком. При этом тонкая информация о направлении и скорости кровотока теряется. В отдельных моделях УЗ сканеров предусмотрено одновременное применение энергетической и спектральной УЗДГ. На результаты энергетической УЗДГ в большей степени, чем на другие режимы УЗИ, влияют внешние помехи.
Прн движении крови от датчика сосуд обозначается красным, к датчику — синим цветом. Для отображения различной скорости кровотока применяются оттенки или различная интенсивность этих цветов [106]. Обычно более выраженный сдвиг частот и, соответственно, большие скорости определяются более светлыми оттенками.
Прн импульсной УЗДГ на экране графически отображаются изменение скорости кровотока в зависимости от фазы сердечного цикла и распределение допплеровских частот в исследуемом объеме. При правильном выборе угла ипсонации можно измерить абсолютные значения линейной скорости кровотока. Наивысшая точность измерения обеспечивается при "замораживании" ссрошкалыюго и іціетного изображений. В целом на точность измерений при проведении импульсной УЗДГ влияют энергия излучения, частота импульсов и размер исследуемого объема (при измерении скорости кровотока желатель но, чтобы интересующий сосуд целиком попал в зону инсонаїціи, но в большой исследуемый объем могут попасть близлежащие сосуды). При использовании фильтров снижается не только воздействие помех от окружающих тканей, но и сигналы от сосудов с низкой скоростью кровотока. При большом угле между допплсровским лучом и сосудом ( 60) результаты автоматической коррекции с учетом угла недостоверны, поскольку при этом косинус угла (cos а) меняется в значительной степени даже при минимальных его изменениях [232].
LI.2. Качественная и количественная оценка кровотока При визуальной оценке состояния сосудистого русла необходимо обращать внимание на следующие характеристики: проходимость сосуда (проходим или окклюдирован), направление хода сосуда (наличие деформаций — изгиб, извитость, петля), размеры сосуда (норма, гипоплазия, дилатацня), подвижность сосудистой стенки (ригидность, гиперпульсация), состояние комплекса нптима-медна (плотность, толщина, форма поверхности, однородность), наличие изменений внутри сосуда (атсросклеротичсские бляшки, тромбы с оценкой их структуры, размеров, протяженности, патологическая отслойка интимы, аневризмы и т.д.), состояние иериваскулярных тканей (плотность, наличие различных патологических образований) [216]. С помощью «маркера» измеряют внутренний диаметр сосуда в момент максимального удаления внутренних поверхностей стенок сосуда друг от друга. Затем направляют допилсровский луч на любую точку сосуда по изображению на экране монитора. По данным Avasthi P.S.c соавт. [41] исследуемый объем («окно») может быть рассмотрен в любой точке донплеровского луча на расстоянии 3—17 см от датчика. Согласно сообщениям Greene E.R. с соавт. и Baker D.W. с соавт. аксиальный размер окна должен соответствовать диаметру просвета сосуда, а латеральный определяется шириной луча [44]. После того как датчик принял отраженный сигнал, последний подвергается спектральному анализу, в результате чего отображается полный диапазон частот, в который входят систолический и диастолический компоненты. Площадь под систолической фазой волны может быть частично свободной при нормальном ламинарном кровотоке, т. к. во время систолы медленно перемещается очень небольшое количество крови. Это является причиной появления так называемого систолического окна [115].
Через специальный аудиовыход передаются звуковые сигналы, которые тоже подвергают анализу. Для аудиосигнала, присущего нормальному почечному кровотоку, типичен плавно прерывистый высокий тембр свистящего характера.
При необходимости с помощью микропроцессора рассчитываются площадь сечения сосуда, средняя линейная и объемная скорость кровотока [116, 267].
После посылки допилсровского луча в сосуд, появление УЗДГ и звукового си піала подтверждает наличие кровотока [121,253].
Определение направления кровотока осуществляют с помощью фазового значения допилсровского сдвига. Для обозначения направления кровотока принято несколько терминов: антеградно — двігженпс но сосуду в нормальном направлении, ретроградно — движение в противоестественном, обратном направлении. Двойное направление кровотока регистрируется при турбулентности или движении крови в противоположных направлениях в двух расположенных рядом сосудах [180].
Выделяют также ламинарный, турбулсігпіьій и смешанный типы потока. Ламинарный тин — нормальный варнаїгт кровотока в сосудах. Признаком ламинарного кровотока является наличие "спектрального окна" на УЗДГ при оптимальном угле между направлением УЗ-луча н осью потока. Если этот угол достаточно велик, то "спектральное окно" может "закрыться" даже при ламинарном типе кровотока.
Органное кровообращение при жидкостных образованиях почек
Сопоставление данных УЗДГ с результатами комплексного клинического обследования, в первую очередь МСКТ с 3D реконструкцией, мульти-планарной реформацией изображений и виртуальной эндоскопией, а также с операционными находками и морфологическими заключениями, позволило определить УЗДГ критерии различных урологических заболеваний. В последующем эти критерии были верифицированы в самых многочисленных подгруппах (табл. 12) с расчетом основных характеристик теста [26].
Для этого на втором этапе исследования при оценке серий из 50 последовательных первичных эходопплерограмм применялся слепой метод, т.е. сокрытие данных других диагностических методов (если таковые имелись). Подобная оценка не проводилась, если при данной нозологии УЗДГ не имеет диагностической ценности (и используется лишь в качестве вспомогательного метода, позволяющего судить о нарушениях кровообращения), а также в малочисленных подгруппах.
Соотношение между результатами изучаемого диашостического теста (в данном случае УЗДГ) и наличием заболевания можно представить в виде схемы, отображенной в табл. 13. Следует иметь в виду, что существует 2 варианта правильного результата теста (истипноноложитсльпый и истинноотри-цательиый) и 2 варианта ошибочного результата (ложноноложительный и ложноотршдатсльный) [26].
На основании этих данных можно было рассчитать основные характеристики изучаемого диашостического тсста при выявлении того или иного феномена (критерия), сопутствующего рассматриваемому заболеванию: чув-ствіггсльность (вероятность положительного результата диагностического теста при наличии болезни), специфичность (вероятность отрицательного результата диашостического тсста в отсутствие болезни), прогностическую ценность положительного результата теста (вероятность наличия заболевания при положительном, т.е. патологическом, результате тсста), прогностическую ценность отрицательного результата теста (вероятность отсутствия заболева ния при отрицательном, т.е. нормальном, результате теста) и диагностическую точность теста (вероятность получения правильного результата теста) . Для этого были использованы следующие формулы: прогностическая ценность положительного результата теста; PV прогно стическая ценность отрицательного результата теста [26]. Рассчитанные нами характеристики УЗДГ приведены в конце соответствующих разделов, посвященных отдельным урологическим заболеваниям.
Кровоснабжение почки осуществляется почечной артерией, отходящей в большинстве наблюдений от аорты одним стволом и делящейся в области ворот почки на переднюю большую ветвь, питающую более половины поверхности почки, меньшую, расположенную выше, и заднюю ветвь (рис. 3). Правая почечная артерия располагается ниже левой и проходит позади нижней полой вены, правой почечной вены, головки поджелудочной железы и нисходящей части двенадцатиперстной кишки; левая — находится позади левой почечной вены и хвоста поджелудочной железы.
Коррозионный препарат почечных артерий с сегментом аорты. Приводится по Крапивин А.А. Резекция почки при раке. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2000 [15].
Нередко встречаются различные варианты артериального кровоснабжения почек. Так, в 30% наблюдений имеется более одной артерии, в 1,25% — различные варианты добавочных сосудов, идущих к полюсам почки, причем калибр этих сосудов достаточно большой, о чем необходимо помнить во время оперативного вмешательства. Наиболее частой (в 82%) формой ветвления почечной артерии является деление на позади- и впередилоханочный стволы (1-ый порядок ветвления). Последний в свою очередь дает ветвь верхнего сегмента, кровоснабжающую наиболее краниальную его часть, и 3 основных ветви 2-го порядка: верхнюю, среднюю и нижнюю. Таким образом, передняя ветвь разделяется на 3—4 ветви 2-го порядка. При этом каждый сегмент получает чаще по 1, реже по 2 ветви 3-го порядка и по 2—7 ветвей 4-го порядка. Следует особенно отметить, что ветви 4-го порядка отходят к каждому сегменту от разных ветвей 3-го порядка, в том числе и артерий соседних сегментов [15].
От позадилоханочного ствола в радиарном направлении отходят артерии второго порядка, которые располагаются между большими и малыми чашечками и участвуют в кровоснабжении не только верхнего и заднего сегментов почки, но и нижнего. Позадилоханочная ветвь огибает сверху внизу заднюю поверхность лоханки. На большем протяжении она располагается в паренхиме задней губы, реже находится вне паренхимы почки. Дугообразный изгиб позадилоханочной ветви почечной артерии зачастую достигает верхнего края лоханки (рис. 4).
Коррозионный препарат сосудов почек с сегментом аорты и нижней полой вены, вид сзади. Стрелками показаны заднелоханочные ветви почечной артерии. Приводится по Крапивин А.А. Резекция почки при раке. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2000 [15]. Учитывая особенности кровоснабжения почки, ее разделяют на 5 сегментов: 1) верхний расположен на медиальной поверхности верхнего полюса почки; 2) верхнепередний лежит на передней поверхности почки и включает в себя верхний полюс и часть центральной зоны; 3) нижнепередний также находится на передней поверхности и занимает нижнюю центральную часть почки; 4) нижний формирует нижний полюс почки как спереди, так и сзади; 5) задний включает в себя зону от верхнего сегмента до нижнего по задней поверхности (рис. 5) [14].
Органное кровообращение в разные сроки после оперативного лечения гиперплазии предстательной железы
P.L. Choykc с соавт. выполнили 68 органосохраняюцціх операций у 53 больных. Было удалено 935 опухолевых очагов, из них 870 пальпировались во время операции и 65 были выявлены с помощью дуплексного УЗИ. При 17 из 68 вмешательств (25%) визуализировались неналышруемые очаги диаметром от 2 мм до 4 см (в среднем 1 см). При использовании УЗДГ упрощалась техника операции, которая позволяла безошибочно дифференцировать кистозиые образования и опухоли и выбрать доступ к нспальпнрусмым очагам даже при деформации органа рубцовой тканью. Это сводило к минимуму травму паренхимы и риск повреждения сосудов [69].
TJ. Polascik с соавт. описали серию ID 100 больных, которым выполнили 56 нефрэктомий и 40 органосохраняющнх операций. Результаты шгграопе-рационной УЗДГ заставили измешггь намеченную тактику хирургического вмешательства у 8 больных, которым на основании предоперационного обследования планировали органосохраняюиг/ю операцию, и у 3 больных, которым планировали иефрэктомию. Авторы отмечают наибольшую ценность информации, получаемой при дуплексном УЗИ, у больных с небольшими опухолями, которым предполагается выполнение резекции почки [215]. С невозможностью детально определить число, размеры и взаиморасположение опухолевых очагов до операции, что в ряде наблюдении требует интраонерацн-ониого применения УЗДГ и может привести к изменению тактики лечения, соглашаются и F.F. Marshall с соавт. [180].
После удаления опухоли ночки УЗИ забрюшинного пространства в различных его модификациях, включая УЗДГ, позволяет выявить рецидив заболевания и внести соответствующие коррективы в проводимое лечение [233]. Описаны своевременно устраненные осложнения хирургического вмешательства по поводу почечноклеточного рака, диагностированные с помощью УЗДГ, среди них артериовсиозный шунт после радиочастотной аблации опухоли [31] и кровотечение из псевдоаневризмы межреберной артерии после эндоскопической забрюшинной нефрэктомин [56].
Если опухоль была признана неоперабельной, и проводится консервативная терапия, УЗДГ также может применяться для контроля ее эффективности и скорости нрогрессировання процесса [93]. Так, в небольшом исследова ніш Т. Van Campenhout и И. Patriquin характерные высокочастотные донпле-ровские сншалы перестали оіфсделяться у 3 больных на фоне эффективной химиотерапии, но сохранялись у 2 детей, у которых опухоль быстро прогрессировала, несмотря на лечение [257J.
С развитием компьютерных технологий о последние годы появились и завоевывают все больше сторонников методы трехмерной реконструкции данных компьютерной томографии, МРТ н УЗДГ, позволяющие получать объемные изображения исследуемых органов. Трехмерная реконструкция данных энергетической УЗДГ применялась для дифференциальной диагностики опухолей различных органов, в том числе почек [203].
Несколько работ были посвящены сравнению различных вариантов УЗДГ н других визуализирующих методов с расчетом характеристик диагностического теста. При оценке энергетической цветовой УЗДГ с использованием в качестве «золотого стандарта» спиральной КТ с контрастированием чувствительность и специфичность составили 70 и 94% соотв. [221]. В ходе проспективного исследования [82] с 26 кластерами (группы больных, рассматриваемые в качестве отдельных единиц наблюдения) при сравнимой специфичности цветовой и импульсной УЗДГ чувствительность последней была выше (ни одного ложноотрицателыюго результата). По оптимистическим оценкам М. Spahn с соавт. чувствительность дуплексной УЗДГ и КТ одинакова (100%) [243]. В исследовании Y. Tamura с соавт. коэффициент совпадения мнений экспертов при слепой оценке результатов энергетической УЗДГ и ангиографии достиг 0,81, что свіщетельствует о высокой надежности УЗДГ, однако выявление и оценка сосудистого рисунка глубоко расположенных опухолей почки с помощью данного метода была затруднена [247].
Пожалуй, самая большая выборка была представлена в исследовании А.В. Зубарева с соавт. [275]. Авторы обследовали 394 больных ночечнокле-точным раком, неонухолсвыми объемными образованиями ночки, липомами, ангиомиолипомами, абсцессами, липоматозом почечного синуса, кистами паренхимы и забрюншнноп лейомиосаркомой с прорастанием в почку. Использовался арсенал ультразвуковых методов, в качестве стандартных диагностических методов применяли традиционную ангиографию, КТ, МРТ, морфоло шческое исследование. Цветовая УЗДГ позволяла віпуаліоировать крупные сосуды опухоли с артсриовснозными и артериоартериальнымн шунтами в 63,5%, энергетическая УЗДГ — в 74,8%, трехмерная реконструкция изображения но данным энергетической УЗДГ — в 90% наблюдений. Чувствительность и специфичность двухмерной УЗИ составили 55 и 60%, УЗ ангиографии — 98 и 95% соотв., прогностическая ценность положительного и отрицательного результата теста — 58/57% и 95/98% соотв.
Поскольку нами выявлены немногочисленные данные об изменениях гемодинамики как оперированной, так и единственной почки с помощью УЗДГ, мы описали эти изменения в различные сроки после органосохраняю-щих и органоуносящпх операций и изучили зависимость гемодннамических изменении, возникающих после оперативного лечения по поводу опухоли ночки, от исходного состояния перфузии и вида операции.
Допплерографнческап оценка кровообращения нижних мочевых путей на фоне лечения гиперплазии предстательной железы и склероза шейки мочевого пузыря
При выявленных до операции нарушениях гемодинамики, свидетельствующих о наличии артериолосклероза, по прошествии 36—42 мес отмечается снижение сосудистого сопротивления по сравнению с результатами предыдущего периода наблюдения (табл. 25 и 26, рис. 37). При этом РІ и RI были по-прежнему статистически значимо выше, чем до операции. Эти изменения отражают как повышение функциональной активности оперированного сегмента, так и сохраняющуюся неадекватную компенсаторную реакцию сосудистой сети почки. Продолжается редукция кровотока в артерии II порядка оперированного сегмента и повышение интенсивности гемодинамики в интакт-ных отделах почки. При этом значения показателей интенсивности кровотока остаются значительно ниже, чем у больных без признаков сосудистых нарушений.
Таким образом, даже через 36—42 мес у больных с выявленными до операции признаками артериолосклероза сохраняются нарушения гемодинамики, свидетельствующие о несовершенстве процессов гипертрофии, как в оставшейся части почки, так в противоположном органе.
По прошествии 36—42 мес после нефрэктомии у больных без признаков артериолосклероза отмечено снижение кровотока в сегментарных артериях и повышение паренхиматозной перфузии, в особенности диастолического компонента (см. табл. 27 и 28, рис. 39). Это можно расценить как стабилизацию показателей гемодинамики единственной оставшейся почки. При этом значительно более высокие, чем до операции, показатели PI и RI (р 0,05) являются признаком напряженности процессов гипертрофии.
На фоне артериолосклероза через 36—42 мес после нефрэктомии отмечен некоторый рост систолической составляющей кровотока по сравнению с предыдущим периодом наблюдения. Высокое сосудистое сопротивление не позволяет диастолической скорости увеличиваться, поэтому прирост A mean обусловлен преимущественно систолическим компонентом. Скорее всего, это свидетельствует о значительном снижении эластотонических свойств сосудов, который является неразрешимым препятствием для значимого улучшения гемодинамики (табл. 29 и 30, рис. 39).
Таким образом, у больных данной группы нельзя сделать вывод об удовлетворительной функции сосудистой сети единственной почки даже по прошествии 36—42 мес с момента нефрэктомии.
При комплексном анализе кровотока в послеоперационном периоде выяснено, что повышение РІ и R1 в артериях свыше 1,3 и 0,65 соотв. в первые ЗО—60 сут произошло у 32,43% больных без исходных прюнаков артерно-лосклероза, и у всех больных с артериолосклерозом.
Столь выраженные изменения указанных параметров кровотока сохранялись у 8,11% больных первой и 19,5% второй подгрупп больных через 12— 18 мес после органосохраняюіцсй операции.
При анализе аналогичных данных у больных, перенесших нефрэкто-мию, можно отметить, что повышение РІ и Ш но прошествии 30—60 сут после операции выявлено у 91,67% больных без исходных сосудистых нарушений.
По прошествии 12—18 мес после нефрэктомии данные изменения гемодинамики выявлены у 54,17% пациентов, через 36—42 мес — у 57,14%. Это значит, что больше чем у половины пациентов, у которых не отмечались сосудистые нарушения до операции, в единственной оставшейся почке отмечается стойкое повышение сосудистого сопротивления. Это является доказательством того, что единственная оставшаяся почка испытывает значительно более выраженную гемодинамичсскуіо нагрузку, что чаще приводит к появлению нарушения кровотока в послеоперационном периоде, чем после орга-посохраняющей операции.
У пациентов, которым оргаиосохраняющее оперативное вмешательство выполнено 5—15 лет назад, почечный кровоток определялся во всех отделах сосудистого русла ночки; сморщивания оперированной почки не выявлено. В оперированной почке сохраняются более высокие значения РІ и RI, чем в противоположном органе.
Очевидно, что оргапосохраняющая операция значительно уменьшает частоту возникновения нарушения кровотока в послеоперационном периоде. После нефрэктомии этого ожидать не приходится. Полученные данные доказываются результатом обследования пациентов но прошествии 5—15 лет с момента выполнения оперативного пособия. Повышение РІ и RI в 2 и более раза в артериях II порядка является плохим прогностическим признаком, который позволяет ожидать значительных нарушений гемодинамики в послеоперационном периоде. Таким больным должно проводиться оргаиосохраняющее вмешательство, при условии технической выполнимости последнего. Определены статистически значимые различия в перестройке кровотока в зависимости от размера удаленного опухолевого образования. В послеоперационном периоде у больных, которым выполнялось удаление опухоли больше 4 см в диаметре, отмечены признаки артериолосклероза. Таким образом, чем больше размер резецированного образования, тем менее эффективно протекают процессы восстановления функциональной активности ночки.
Полученные результаты позволяют утверждать, что УЗДГ является ценным методом визуализации и количественной оценки почечного кровотока, а значит и функциональных возможностей органа. Малая инвазивность и ресур-соемкость, а также отсутствие необходимости в специальной подготовке больного дает возможность проводить УЗДГ в предоперационном периоде, в первые сутки после выполнения операции и при последующих амбулаторных обследованиях.
Развитие методов медицинской визуализации существенно повышает частоту выявления опухоли почки на ранних стадиях, что позволяет чаще осуществлять органосохраняющие операции. В подтверждение этому можно привести следующие цифры. С 1974 по 1988 г. в уролошческой клинике ММА были выполнены 24, с 1990 по 1999 г. — 84, с 1999 по 2004 г. — 168 ор-ганосохраняющих операций.
