Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Современные взгляды на патогенез расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ 11
1.2 Гиперактивность детрузора и инфравезикальная обструкция у мужчин 16
1.3 Применение альфа-блокаторов в лечении больных ДГПЖ 26
1.3 Применение антихолинергических препаратов у мужчин с детрузорной гиперактивностью и инфравезикальной обструкцией 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1 Клиническая характеристика больных и принципы формирования групп исследования 40
2.2 Характеристика методов обследования 50
2.2.1 Бактериологическое исследование мочи
2.2.2 Ультразвуковые методы исследования
2.2.3 Уродинамические методы обследования
2.3 Методы и схемы терапии 58
2.4 Методы статистической обработки 60
ГЛАВА 3. Результаты обследования больных ГМП в сочетании с ДГПЖ и после аденомэктомии 62
3.1 Результаты клинического исследования больных ГМП и ДГПЖ и больных ГМП после аденомэктомии 62
3.2 Анализ данных дневника мочеиспусканий у исследуемых больных 63
3.3 Оценка нарушений акта мочеиспускания у исследуемых больных на основании данных опросника IPSS и шкалы QOL 66
3.4 Анализ результатов ультразвуковых методов исследования 69
3.5 Результаты уродинамических методов исследования 70
3.6 Сравнительный анализ данных обследования больных ГМП в сочетании с ДГПЖ (1 группа) и больных ГМП, после аденомэктомии (2 группа) 72
ГЛАВА 4. Результаты лечения больных ГМП в сочетании с ДГПЖ и после аденомэктомии 76
4.1. Результаты лечения альфа 1-адреноблокатором (омником) больных ГМП с ДГПЖ (1 группы) 76
4.2 Результаты комбинированного лечения альфа адреноблокатором (омник) и антихолинергетиком (спазмекс) больных 1 группы 78
4.3 Сравнительный анализ результатов лечения больных 1 группы монотерапией омником и комбинированной терапией омником и спазмексом 85
4.4 Результаты лечения альфаі-адреноблокатором (омником) больных ГМП после аденомэктомии (2 группы) 89
4.5 Результаты комбинированного лечения альфа адреноблокатором (омник) и антихолинергетиком (спазмекс) больных 2 группы 92
4.6 Изучение безопасности препаратов омник и спазмекс в лечение больных ГМП в сочетании с ДГПЖ 95
Заключение 99
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Гиперактивность детрузора и инфравезикальная обструкция у мужчин
- Бактериологическое исследование мочи
- Анализ данных дневника мочеиспусканий у исследуемых больных
- Результаты комбинированного лечения альфа адреноблокатором (омник) и антихолинергетиком (спазмекс) больных 1 группы
Введение к работе
Актуальность проблемы диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря подтверждена многими исследованиями. По данным Международного общества по удержанию мочи, его наблюдают 100 млн. человек в мире. Установлено, что 17% взрослого населения 6 стран Европы имеют симптомы гиперактивного мочевого пузыря [Irwin D и соавт.,2005]. Выявлено, что императивное мочеиспускание наблюдают у 16-19% взрослого населения России [Пушкарь Д.Ю., 2003].
Клинически у больных гиперактивным мочевым пузырем чаще имеет место идиопатическая детрузорная гиперактивность, реже - нейрогенная детрузорная гиперактивность, и еще реже - гиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперактивности, которые наблюдаются у 64, 23,5 и, 12,5 % соответственно [Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. 2003г]. Примерно у 2\3 больных гиперактивный мочевой пузырь является следствием идиопатической детрузорной гиперактивности и у 1\3 следствием неврологических заболеваний с супрасакральным уровнем поражения (рассеянный склероз, б-нь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и др.) В последнем случае гиперактивный мочевой пузырь представляет собой синдром выявленного неврологического заболевания, а при идиопатической детрузорной гиперактивности его можно рассматривать как самостоятельное заболевание до тех пор, пока не будет выявлено его истинная причина. До настоящего времени недостаточно изучена проблема сочетания гиперактивности детрузора и. инфравезикальной обструкции вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Тем не менее, при исследовании более чем 2800 мужчин в возрасте старше 50 лет с симптомами нижних мочевых путей, уродинамические признаки инфравезикальной обструкции имелись у 62 % из них. У 66 % этих пациентов выявлена гипреактивность детрузора [Kaplan S.A., Bowers D.L. 1996]. Эти данные согласуются с исследованием
6 Abrams и Wein [2000], в котором гиперактивность детрузора наблюдалась у 40-60% больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами, связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям. При значительно выраженной инфравезикальной обструкции, как правило, прибегают к хирургическому вмешательству. Оперативное лечение по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы показано 30% мужчин в- возрасте от 50 до 80 лет. [Abrams Р 2001]. Однако, в последнее десятилетие все большую популярность завоевывают медикаментозные методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Это, с одной стороны, объясняется, вполне логичным желанием врача и пациента, по возможности, избежать операции и, с другой стороны - обилием лекарственных препаратов для лечения симптомов нижних мочевых путе& вследствие ДГПЖ, появившихся в последнее время в России.
Основным лечением мужчин с симптомами нижних мочевых путей при гиперактивном мочевом пузыре является назначение антихолинергических препаратов. Применение антихолинергических препаратов у мужчин с инфравезикальной обструкцией увеличивает риск острой задержки мочеиспускания из-за ингибиторного эффекта антихолинергических препаратов на сократительную способность мочевого пузыря. Какие препараты должны использоваться у больных с сочетанием симптомов накопления и опорожнения, при возможном наличии и инфравезикальной обструкции и гиперактивного мочевого пузыря? Безопасно ли назначение антихолинергетиков у мужчин с возможным наличием инфравезикальной обструкции? Могут ли* альфа-блокаторы назначаться в комбинации с антихолинергетиками и если да, то когда? Эти вопросы в настоящее время до конца не изучены и ответы на них актуальны в практической урологии.
Успешное лечение больных с сочетанием симптомов нижних мочевых путей вследствие ДГПЖ и гиперактивном мочевом пузыре требует комплексного подхода. Учитывая многообразие доступных на данный момент способов медикаментозной терапии, большую актуальность * имеет вопрос формулировки показаний к ее применению и выбора препарата.
Лечение должно быть безопасным и хорошо переносимым, т.е. с отсутствием или минимальными побочными реакциями. Поэтому необходимо установить. четкие критерии для применения антихолинергических препаратов в качестве монотерапии и в сочетании с альфа-блокаторами у больных с сочетанием симптомов. нижних мочевых путей при ДГПЖ и гиперактивном мочевом пузыре.
Приведенные данные подтверждают актуальность проведения новых исследований с целью разработки оптимальной схемы' медикаментозной.-коррекции сочетания симптомов нижних мочевых путей при ДГПЖ и-гиперактивном мочевом пузыре.
Ответы на вышеперечисленные вопросы являются предметом,
активного обсуждения урологической общественности в течение
последних нескольких лет. Данная диссертация призвана разрешите
некоторые из вышеуказанных проблем и определить место
медикаментозной терапии среди различных известных на данный момент
способов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной
железы в сочетании с детрузорной гиперактивностью.
Целью исследования явилась улучшение результатов лечения и качества жизни мужчин с сочетанием гиперактивного мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы путем разработки алгоритма диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
Установить взаимосвязь между возникновением детрузорной гиперактивности и продолжительностью инфравезикальной обструкции.
Разработать и оценить алгоритм обследования и тактики лечения больных с СНМП при ДГПЖ и ГМП.
3. Определить и обосновать показания к комбинированной
терапии альфа-блокаторами и антихолинергетиками у больных
ГМП в сочетание с ДГПЖ.
4. Оценить эффективность и безопасность лечения
антихолинергическими препаратами и комбинации их с альфа-
блокаторами у больных с сочетанием симптомов нижних
мочевых путей при ДГПЖ и ГМП.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые разработано и патогенетически обосновано применение
сочетанной медикаментозной терапии у больных ДГПЖ в сочетание с
гиперактивным мочевым пузырем. Определена эффективность и
безопасность монотерапии антихолинергическими препаратами и
комбинированной терапии альфа-блокаторами и антихолинергическими
препаратами больных с инфравезикальной обструкцией вследствие ДГПЖ
и гиперактивным мочевым пузырем. Разработаны критерии
(обследования пациентов?) для назначения комплексного лечения, с применением антихолинергических препаратов и альфа-блокаторов. Установлено, что комбинированное лечение альфаі-адреноблокаторами и антихолинергическими препаратами уменьшает симптомы ГМП и улучшает качество жизни пациентов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.
Внедрены новые схемы назначения препаратов для
медикаментозной терапии ДГПЖ, включающие антихолинергические препараты и альфа-блокаторы, что позволило улучшить качество жизни пациентов с сочетанием симптомов нижних мочевых путей при ДГПЖ и гиперактивным мочевым пузырем. Разработаны новые схемы медикаментозной терапии при сочетаннои патологии нижних мочевых путей, что позволило снизить стоимость лечения за счет сокращения количества потребляемого препарата без потери качества лечения, и тем самым, сделало данный метод лечения более доступным для пациентов. На основе статистической обработки результатов лечения и анализа фармакологических механизмов действия препаратов были разработаны принципы выбора группы препаратов для терапии в зависимости от данных обследования.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях и
научно-практических конференциях кафедры урологии и оперативной
нефрологии факультета ГОУ ВПО «Российский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; на III Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва,2006).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.
Результаты работы внедрены в лечебную и лабораторную практику кафедры урологии и оперативной нефрологии факультета ГОУ
ВПО РГМУ Росздрава, консультативно-диагностическом отделении ГКБ № 1. Департамента здравоохранения г. Москвы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель включает 190 источника: 63 на русском и 127 на иностранных языках. Работа изложена на 127 страницах компьютерного текста, содержит 34 рисунков, 13 таблиц.
Гиперактивность детрузора и инфравезикальная обструкция у мужчин
Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) представляют серьезную проблему для здоровья,человека. Этот термин первоначально был предложен P. Abrams в 1994 году, а затем был рекомендован 5 Международным-Консультативным Комитетом по ДГПЖ для замены таких неточных терминов как «клиническая ДГПЖ», «симптоматическая ДГПЖ» и «простатизм» [Abrams Р, 1994; Abrams Р, Griffiths D и соавт., 2001]. Этим Комитетом рекомендовано использовать термины «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» (ДГПЖ) только в случаях ее гистологического подтверждения ич «доброкачественное увеличение предстательной железы» когда морфологические данные отсутствуют. Кроме-, того, учитывая неубедительную корреляцию между мочевыми симптомами и уродинамическими данными, было предложено использовать термин «инфравезикальная обструкция» (ИВО) в случаях, когда снижение потока мочи ассоциирует с увеличением детрузорного давления [Abrams Р, Griffiths D и соавт., 2001].
Гиперактивность детрузора (ГД) является одной из наиболее часто встречающихся причин появления СНМП, сочетающихся при этом с инфравезикальной обструкцией и доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Milsom и соавт. [2001] отметили; что частота ГМП возрастает с 3% у мужчин в возрасте 40-44 лет до 42% в возрасте старше 75 лет. Два независимых исследования показали, что около 50% мужчин с СНМП и уродинамически подтвержденной ИВО имеют ГД [Fusco F et al, 2001; Lee JY, et al, 2004]. HymamMJ и соавт. [2001] также выявили ГД у 50 (46%) из 109 мужчин с ГМП и ИВО, a Sakakibara R и соавт. [2005] - у 12 (42,9%) из 28 больных ДГПЖ.
На протяжении ряда лет продолжается изучение патогенеза гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) вследствие развития инфравезикальной обструкции, в частности при ДГПЖ. Так, Fitzpatrick [1979], считает, что детрузорная гиперактивность важный фактор в возникновении симптомов ДГПЖ. У больных ДГПЖ нередко отмечают непроизвольные сокращения детрузора, которые клинически проявляют себя симптомами характерными ДГПЖ. Используя уродинамические исследования, авторы пришли к выводу, что непроизвольные сокращения детрузора наблюдаются у 40-60% больных ДГПЖ. Мазо Е.Б. и Кривобородов Г.Г. считают, что патогенез детрузорнои гиперактивности у больных с ДГПЖ - следствие активации спинальных центров акта мочеиспускания. В норме процесс накопления мочевого пузыря контролируется центрами мочеиспускания, расположенными в коре и мосте головного мозга и поступает к ним по миелинизированным А-волокнам. При инфравезикальной обструкции активизируются немиелинизированные, так называемые С - волокна. В этом случае рефлекс акта мочеиспускания замыкается на уровне крестцового отдела спинного мозга (S2-S4) и утрачивается контроль над мочевым пузырем со стороны высших центров мочеиспускания, что находит свое отражение в виде учащенного и ургентного мочеиспускания [Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. 2003]/
Уродинамические исследования у пациентов с инфравезикальной обструкцией на фоне ДГПЖ выявляют гиперактивность детрузора более чем у 50% мужчин, перенесших простатэктомию [Abrams РН и соавт., 1979; AmedaK и соавт., 1994]. После простатэктомии у двух третей пациентов с предшествующей ГД по данным послеоперационных цистометрограмм функция мочевого пузыря нормализуется [Anderson JT 1976; Abrams РН, 1985]. Вместе с тем в.серии из 100 больных с инфравезикальной обструкцией только в 63% случаев Abrams РН наблюдал конверсию нестабильного детрузора в стабильный, после простатэктомии и основным фактором, предопределяющим это превращение, была выраженность нестабильности детрузора перед операцией [Abrams PH. 1985].
Несмотря на то, что полученные данные демонстрируют взаимосвязь гиперактивности детрузора и инфравезикальной обструкции патофизиология формирования нарушения функции детрузора остается не вполне ясной. Различные исследования показывают, что увеличение внутрипузырного давления, наблюдающееся при инфравезикальной обструкции, может приводить к частичной денервации детрузора, в результате ГД вызывается постсинаптической гиперчувствительностью [Speakman MJ и соавт.,1987; Harrison SC и соавт.,1987; Gosling JA и соавт.,2000]. ИБО может вызывать ГД вследствие холинергической денервации детрузора и последовательной гиперчувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину [Sibley GN, 1987]. Увеличение резистентности шейки мочевого пузыря может быть также следствием ишемии, увеличения содержания коллагена в детрузоре, изменения электрических свойств гладкомышечных клеток [Abdel-Aziz KF et & al, 2002] и реорганизации спинального рефлекса мочеиспускания [Steers W, 2002]. Все эти изменения ассоциируются с развитием ГД в эксперименте на животных. Вместе с тем ИВО и ГД не всегда является доказательством причинно-следственных взаимоотношений между этими двумя состояниями.
Согласно дальнейшим исследованиям после устранения инфравезикальной обструкции отмечается реиннервация мочевого пузыря и восстановление стабильности детрузора [Abrams PH.,1985; Harrison SC и соавт.,1987; Cumming JA, и соавт.,1992]. Другие исследования подтверждают, что патологические сенсорные стимулы из анатомически поврежденного простатического отдела уретры, как, например, у больных ДГПЖ, могут индуцировать ГД [Hieble J.P.,1995; Ford А.Р.,1997; Daniels D.V.,1999]. Перманентная оперативная аблация простатического отдела уретры может оказаться в этом случае полезной.
Бактериологическое исследование мочи
С целью возможного наличия инфекции мочевых путей больным производилось бактериологическое исследование мочи.
Бактериологические исследования проводили с использованием стандартных методов посева на питательные среды, применяемые для роста грампозитивных и грамнегативных организмов и патогенных грибов с последующей идентификацией культур на полуавтоматических микробиологических анализаторах "Sceptor" и "Crystal", производства компании Becton Dickinson, USA
Наиболее точным, среди неинвазивных методов исследования, позволяющих, вместе с тем, с большой точностью оценить анатомическую структуру мочевой системы, в том числе наличие и объем остаточной мочи и среднеэффективный объем мочевого пузыря, является-УЗИ.
УЗИ мочевой системы производилось на аппаратах ALOKA 630 и ESAOTE, Technos, линейным датчиком 3,5 - 5,0 mHz. Простату исследовали трансректальным датчиком 7,5 mHz. С помощью этого метода определяли анатомическое состояние верхних (почки и мочеточники) и нижних (мочевой пузырь и простата, у больных мужского пола) мочевых путей. Оценивали контуры почек, их размеры, толщину паренхимы (см), состояние чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и верхней трети мочеточников. Исключали наличие конкрементов1 w образований почек. Определяли контуры мочевого пузыря, толщину стенок (см), однородность содержимого и наличие конкрементов и образований. Оценивали количество остаточной мочи (после мочеиспускания). Остаточную мочу и среднеэффективный объем мочевого пузыря (мл) определяли в динамике на фоне лечения. При исследованиии простаты определяли контуры железы, однородность структуры, её объем (см3), размеры: передне-задний, верхне-нижний, боковой (в см).
Акт мочеиспускания является окончательным результатом мочевыделения, состоящим из сократительной.функции мочевого пузыря, открытия шейки мочевого пузыря и проведения мочи по уретре. Для объективной оценки функционального состояния нижних мочевых путей и мышц тазового дна больным проводились уродинамические исследования на аппарате Ellipse 4, фирмы Andromeda (Германия).
В рамках уродинамического исследования проводили урофлоуметрию. Чтобы свести к минимуму психологический дискомфорт во время акта мочеиспускания, пациента оставляли одного в изолированном помещении на весь период исследования. Больной проводил мочеиспускание в воронку урофлоуметра. Запись параметров производилась автоматически регистрирующим устройством. В ходе исследования регистрировали время мочеиспускания (t, сек), максимальную объемную скорость потока мочи (Q max, мл/сек), среднюю скорость потока мочи (Qaver, мл/сек), объем выделенной мочи (мл). Оценивали подъем кривой и время достижения максимальной скорости потока мочи, а также характер кривой мочеиспускания-.
Другим методом оценки состояния нижних мочевых путей было комплексное уродинамическое исследование, включающее в себя ретроградную водную цистометрию умеренного наполнения (50 мл/мин), исследование давление-поток (P/Q), а также пластинчатую электромиографию наружного анального сфинктера, имеющего синергию со сфинктером уретры. Перед исследованием больной- мочился в воронку урофлоуметра, после чего в мочевой пузырь вводили тонкий стерильный 2-х ходовой катетер №7 по Шарьеру и фиксировали его к головке полового члена или внутренней поверхности бедра у женщин. Эвакуированная при этом моча отправлялась на бактериологический посев. После полного опорожнения мочевого пузыря катетер подключали к измерительной системе и системе наполнения. Датчик-катетер абдоминального давления (№ 10 по Шарьеру) устанавливали в прямую кишку. Нейтральный электромиографический (ЭМГ) электрод прикрепляли пластырем на в/3 передней поверхности бедра, активные электроды устанавливали на выбритую заранее кожу вокруг анального отверстия.
После установки абдоминальный и ЭМГ-датчики подсоединяли к уродинамической системе. Предварительно система проверялась на отсутствие пузырьков воздуха. Кашлевой пробой отмечали работу всех элементов системы, затем все значения «обнуляли». Устанавливали скорость протяжки самописца и приступали к исследованию. При наполнении мочевого пузыря одновременно измеряли внутрипузырное давление, абдоминальное давление, детрузорное давление и характер ЭМГ. Со слов больного регистрировали первое и последующие ощущения позыва к акту мочеиспускания. Введение каждых 70-100 мл инфузии жидкости отмечали кашлевой пробой: Инфузию прекращали в случае сильного позыва, беспокоящего больного или объема инфузии равного 300 мл. После этого больного просили помочиться в воронку урофлоуметра, не останавливая работу регистрирующего: устройства и самописца:. После окончания мочеиспускания больного освобождали от датчиков
Анализ данных дневника мочеиспусканий у исследуемых больных
По данным урофлоуметрии средние показатели объемной скорости мочеиспускания у обследованных больных были достоверно ниже нормальных значений: у больных 1 группы - 8,7± 2,2 мл/сек, у больных 2 группы - 9,4 ± 1,8 мл/сек. Средняя скорость потока у больных 1 группы составила 4,1+1,2 мл/сек, у больных 2 группы - 6,3+1,3 мл/сек. Результаты у больных первой и второй групп представлены в таблице 5.
У больных ГМП, после аденомэктомии (2 группа) ухудшение показатели урофлоуметрии было выражено в меньшей степени по сравнению с больными ГМП в сочетании с ДГПЖ (1 группа).
Уродинамическое исследование, при котором регистрируется непроизвольные подъемы давления детрузора в фазе наполнения, считается основным объективным методом диагностики ГМП.
У всех больных первой и второй групп при цистометрии (во время фазы наполнения мочевого пузыря) были выявлены непроизвольные сокращения детрузора амплитудой более 15 см вод. ст..
Определено максимальное детрузорное давление в группах исследования. У больных 1 группы максимальное детрузорное давление в среднем составило 63,9 водного столба. Во второй группе максимальное детрузорное давление в среднем определялось -64,9 водного столба.
Среднее- значение цистометрической емкости мочевого пузыря составило у больных 1 группы - 278,3±17,2 см вод. ст. (от 150 до 370); у больных 2 группы - 234,2±14,7 см вод. ст. (от 130 до 345).
По результатам уродинамического исследования у всех исследуемых больных выявлена детрузорная гиперактивность, причем более выраженные нарушения показателей уродинамики отмечались у больных ГМП в сочетании с ДГПЖ (Ігруппьі), что по видимому связано с отсутствие инфравизикальнойобструкции-у больных (2 группы).
Результаты нашего исследования также показали, что степень выраженности ирритативных симптомов, обусловленных ДГ, имела прямую зависимость от длительности заболевания. Больные, у которых длительность заболевания ДГПЖ составляла более 5 лет имели худшие показатели обследования, по сравнению с больными с длительностью заболевания до 3 лет. Данные об этом представлены в таблице 6.
Больные ЕМГЕ в сочетании; с ДЕПЖ (1 группы): были старше, чем больные РМИ, после аденомэктомиш(2 группы). Общиюбалл IPSS HcQOE были выше у мужчин- 1 группы, чем у мужчин 2 группы : При сниженной максимальной скорости потока мочи до 8,7 мл /сек, суммарный: балл IPSS был равен 21,3 у больных; 1 группы. На клинику расстройств мочеиспускания, помимо механической и динамической уретральной обструкции; у больных 1 группы существенный отпечаток накладывали нарушения функции детрузора. Они заключались в наличии его непроизвольных сокращений в фазу накопления: Для группы в целом способность мочевого пузыря, к; накоплению ш удержанию: мочи была существенно снижена, эффективный объем был равен-125+82,7 мл, при числе мочеиспусканий І 13-16 раз в сутки. У больных 2 группы максимальная- скорость потока; мочи составила» 9;4 мл /сек, суммарный балл IPSS был равен 191,5. Следует считать, что именно дисфункция детрузора в виде гиперактивности определяла наличие ирритативных симптомовв общем симптомокомплексе расстройств мочеиспускания: Сравнительный анализ данных обследования больных с ИВО и ДГ и больных только с ИВО представлене таблице 7.
Сравнительный анализ;данных обследования групп больных ГМП в сочетании с ДГПЖ (1; группа) и группой больных ГМП; после аденомэктомиш (2 группа) показал? наличие, симптомов ГМП в- обеих группах,.однако выраженность СНМП была выше у. пациентов h группы; что по видимому связано с наличием ДГПЖ у больных этой группы;
В качестве примера комплексного обследования больного ГМП в сочетании с ДГПЖ (1 группы) приводим следующее клиническое наблюдение.
Клинический случай. Больной С, 71 лет, пенсионер. Нарушения акта мочеиспускания отмечает с 2000 г. Предъявляет жалобы на учащенное мочеиспускание до 15 раз в сутки, ургентные позывы, ноктурию до 5 раз, нарушение сна, необходимость натуживания при мочеиспускании, слабую струю мочи. При обследовании суммарный балл IPSS составил 24 (нрритативные симптомы - 15, обструктивные симптомы - 9). Уровень качества жизни по QOL - 5 баллов. Лабораторных признаков воспаления и инфекции мочевых путей нет. При УЗИ почек и мочевого пузыря отклонений не выявлено, предстательная железа объемом 46 см?, остаточной мочи 70 мл, среднеэффективный объем мочевого пузыря — 170 мл. При урофлоуметрии отмечается снижение Qmax до 9,8 мл/сек и увеличение время мочеиспускания до 60 сек. При проведении комплексного уродинамического исследования (рис.19) выявлена детрузорная гиперактивность.
Результаты комбинированного лечения альфа адреноблокатором (омник) и антихолинергетиком (спазмекс) больных 1 группы
В дальнейшем больные 1 группы получали комбинированное лечение препаратами омник (тамсулозин) в дозе 0,4 мг и спазмекс (троспия хлорид) 5 мг/2 раза в сутки, после завершения которого были изучены и проанализированы основные исследуемые показатели.
Через 12 недель комбинированного лечения омником и спазмексом у 42 (87,5%) из 48 больных- ДГПЖ в сочетании с ГМП отмечено улучшение симптомов нижних мочевых путей (ирритативных и обструктивных) (рисунок 22). У пациентов этой группы отмечено значительное снижение баллов IPSS с 19,8 (14,4-24) до 8,6 (6-11), QOL с 4,1 (3-5) до 1,6 (1-3) (рисунок 23), а также уменьшение числа мочеиспусканий с 15,2 (10-17) до 7 (5-11) раз в сутки (рисунок 24). Выявлена положительная динамика объективных показателей: уменьшение количества остаточной мочи со 53,7мл (30-80) до 29,3 мл (0-50) и незначительное увеличение максимальной скорости потока мочи с 8,9 (7,1-11,3) мл/сек до 13,6 (12,2-14) мл/сек, что связано, вероятно, с увеличением накопительной способности мочевого пузыря (таблица 9).
При- комбинированной фармакотерапии СНМП у пациентов с ДГПЖ в сочетании с ДГ скорость. потока и резервуарная функция мочевого пузыря (согласно динамике эффективного объема) меняются синхронно. Увеличению эффективного объема- мочевого пузыря со 125+82,7 мл до 165+40,3 мл (+32%) соответствует усиление потока мочи, с 8,9 до 13,6 мл/сек. Это лишний раз подчеркивает основополагающее значение взаимосвязи «объем/скорость». После курса лечения тамсулозином (омник)+ троспия хлоридом (спазмекс) существенно уменьшается доля эффективного объема мочевого пузыря,- в диапазоне 0-100 мл и увеличивается в других диапазонах, приближаясь- к нормальным значениям. Таким образом; у пациентов с ДГПЖ в сочетании с ГМП, помимо механической обструкции, на максимальную скорость потока мочи существенно влияет исходное состояние резервуарной функции мочевого пузыря. При прочих равных условиях, чем меньше его способность к накоплению мочи, тем меньше скорость потока и более выражена поллакиурия. У больных 1 группы максимальное детрузорное давление до лечения составляло 63,9 см. водного столба после комбинированного лечения омником и спазмексом- максимальное детрузорное давление уменьшилось до 55,6 см: водного столба. Максимальная скорость потока после терапии омник +спазмекс увеличилась с 8,7 мл/сек до 10,12 мл/сек.
В качестве примера лечения больного 1 группы приводим следующее клиническое наблюдение.
Клинический случай. Больной А ., 70»лет, и/б 0123. Предъявлял жалобы на учащенное мочеиспускание до 14-15 раз в сутки, ургентные позывы, ноктурию до 3-4 раз, нарушение сна, необходимость натуживания при мочеиспускании, слабую струю мочи. При обследовании суммарный балл IPSS составил 22 (ирритативные симптомы - 16, обструктивные симптомы - 6). Уровень качества жизни по QOL - 5 баллов. При УЗИ почек и мочевого пузыря отклонений не выявлено, предстательная железа объемом 42,6 см3, остаточной мочи нет, среднеэффективный объем мочевого пузыря -180мл., Qmax 9,8 мл/сек (рис.25).
Больному в течение одного месяца проводилась монотерапия селективным альфа 1-адреноблокатором тамсулозин (омник) в дозе 0,4 мг в сутки. При контрольном обследовании отмечено незначительное увеличение эффективного объема мочевого пузыря, однако количество мочеиспусканий в сутки не изменилось. Далее пациенту назначено комбинированное лечение препаратами омник в дозе 0,4 мг и спазмекс 5 мг/2 раза в сутки с УЗ-контролем остаточной мочи в мочевом пузыре. По данным контрольного обследования через 1 месяц: количество мочеиспусканий в сутки уменьшилось до 9 раз и ноктурии до 1-2 раз. Эффективный объем мочевого пузыря увеличился до 200-300 мл. Остаточной мочи мочевой пузырь не содержит. При проведении комплексного уродинамического исследования (рисунок 26Б) отмечен существенный регресс ДГ.
Сравнительный анализ результатов лечения больных 1 группы монотерапией омником и комбинированной терапией омником и спазмексом.
У больных ГМП с ДГПЖ (1 группа) проведен сравнительный анализ результатов лечения монотерапии омником и комбинированной терапии омником + спазмексом.
В результате проведённого исследования у больных 1 группы, получавших монотерапию омником и комбинированное лечения омником и спазмексом отмечено достоверное изменение параметров частоты мочеиспускания (р 0,01), что наглядно изображено на рисунке 27, при этом снижение частоты мочеиспусканий достоверно выше при комбинированном лечении.
