Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 8
1.1. Определение гиперактивного мочевого пузыря 8
1.2. Эпидемиология гиперактивного мочевого пузыря 11
1.3. Этиология, патогенез и факторы риска гиперактивного мочевого пузыря 15
1.3.1. Работа мочевого пузыря в норме 15
1.3.2. Нейрогенная теория возникновения гиперактивного мочевого пузыря 16
1.3.3. Миогенная теория возникновения гиперактивного мочевого пузыря 18
1.3.4. Факторы, повышающие риск возникновения гиперактивного мочевого пузыря 19
1.4. Клиника гиперактивного мочевого пузыря 21
1.5. Диагностика гиперактивного мочевого пузыря 23
1.6. Лечение гиперактивного мочевого пузыря 26
1.6.1. Поведенческая терапия гиперактивного мочевого пузыря 26
1.6.2. Фармакологическая терапия гиперактивного мочевого пузыря.. 28
1.6.3. Электрическая стимуляция при гиперактивном мочевом пузыре 35
1.6.4. Магнитная и звуковая стимуляция гиперактивного мочевого пузыря 37
1.6.5. Оперативное лечение гиперактивного мочевого пузыря 37
1.6.6. Подходы к лечению различных групп пациентов с гиперактивным мочевым пузырем 38
1.6.6.1. Дети 38
1.6.6.2. Мужчины 39
1.6.6.3. Женщины 39 з
Глава 2. Общая характеристика больных, методов диагностики и лечения 41
2.1. Характеристика методов обследования больных 42
2.2. Клиническая характеристика больных 50
2.2.1. Характеристика пациентов, среди которых проводили сравнение дневника мочеиспускания и опросника 50
2.2.2. Характеристика пациентов, среди которых проводили опрос... 51
2.2.3. Характеристика женщин, которым проводили терапию
доксазозином 53
2.3. Характеристика методов лечения больных 56
2.4. Статистика 57
Глава 3. Результаты исследования 58
3.1. Результаты сравнения анкеты с дневником мочеиспусканий 58
3.2. Результаты опроса населения 60
3.2.1. Количество мочеиспусканий 60
3.2.2. Ноктурия 72
3.2.3. Ургентные позывы 82
3.2.4. Ургентное недержание мочи 90
3.2.5. Стрессовое недержание мочи 97
3.2.6. Смешанное недержание мочи 99
3.2.7. Объем потребляемой жидкости 101
3.2.8. Гиперактивный мочевой пузырь 103
3.2.8.1. Распространенность гиперактивного мочевого пузыря 103
3.2.8.2. Симптомы гиперактивного мочевого пузыря 120
3.2.8.2.1. Ургентные позывы 121
3.2.8.2.2. Ургентное недержание мочи 123
3.2.8.2.3. Количество мочеиспусканий 125
3.2.8.2.4. Ноктурия 127
3.2.8.2.5. Количество потребляемой жидкости 130
3.2.8.3. Влияние гиперактивного мочевого пузыря на качество жизни респондентов
3.3. Результаты лечения доксазозином женщин с гиперактивным мочевым пузырем 137
Заключение 143
4.1. Распространенность гиперактивного мочевого пузыря и симптомов нарушения накопительной функции мочевого пузыря 144
4.2. Лечение альфа 1-адреноблокатором доксазозином гиперактивного мочевого пузыря у женщин 152
Выводы 157
Практические рекомендации 158
Список литературы
- Работа мочевого пузыря в норме
- Клиническая характеристика больных
- Стрессовое недержание мочи
- Лечение альфа 1-адреноблокатором доксазозином гиперактивного мочевого пузыря у женщин
Работа мочевого пузыря в норме
По данным различных авторов, распространенность гиперактивного мочевого пузыря достигает различных цифр. Так, в одном из обзоров было показано, что общая распространенность гиперактивного мочевого пузыря находится в пределах 3 - 43% [142].
В США гиперактивный мочевой пузырь наблюдают среди 16% мужчин и 16,9% женщин (данные получены на основании телефонного опроса 5204 взрослых в возрасте от 18 лет, средний возраст 45,8 лет, 52,6% женщин). Если говорить о симптомах, то ноктурия (более 1 раза за ночь) выявлена у 31% респондентов, ноктурия (более 2 раз) - у 14,2%, а среди респондентов с гиперактивным мочевым пузырем ноктурия (более 1 раза) - у 66,8%, а ноктурия (более 2 раз) - у 42,2% [202, 211]. По данным этого исследования распространенность ноктурии увеличивается с возрастом независимо от пола. У женщин распространенность ургентного недержания мочи увеличивается в зависимости от возраста с выраженным увеличением после 44 лет, а у мужчин - после 64 лет [164].
Опрос 3249 взрослых в возрасте от 35 лет в Канаде показал, что общая распространенность гиперактивного мочевого пузыря составила 18,1%: 14,8% среди мужчин и 21,2% среди женщин. В исследовании было показано также, что «сухой» гиперактивный мочевой пузырь встречался чаще, чем «влажный» [78].
В Европе гиперактивный мочевой пузырь (учащенное мочеиспускание более 8 раз в сутки, ургентность и ургентное недержание) выявлен среди 15,6% мужчин и 17,4% женщин (опрос 16776 женщин и мужчин в возрасте от 40 лет во Франции, Германии, Италии, Испании, Швеции и Великобритании) [97, 118, 142]. Если говорить о частоте симптомов среди больных гиперактивным мочевым пузырем, то: - учащенное мочеиспускание встречалось в 85%; - ургентность - в 54%; - ургентное недержание - в 36%. По данным этого исследования в Европе только 60% респондентов с гиперактивным мочевым пузырем были консультированы у доктора и только 27% из них получают терапию [118].
Интересное исследование по изучению выявляемое симптомов гиперактивного мочевого пузыря врачами общей практики было проведено в Италии [156, 222]. К 774 врачам обратилось 9613 мужчин (50 - 98 лет, средний возраст - 64,8 лет) и 13365 женщин (40 - 98 лет, средний возраст 60,3 года). Проблемы с мочеиспусканием выявлены у 11,3% мужчин (1084) и 11,3% женщин (1507). Из них «сухой» гиперактивный мочевой пузырь выявлен у 3,0% мужчин и 1,1% женщин. У 8,3% мужчин и 10,2% женщин обнаружено ургентное недержание. Если сопоставить эти результаты с опросом в Европе (который продемонстрирован выше), то видно, что диагностика гиперактивного мочевого пузыря далека от идеальной. В четырех странах Европы проводили также исследование распространенности различных форм недержания мочи [207]. Ниже представлены результаты исследования 17080 женщин в возрасте от 18 и более лет во Франции, Германии, Испании и Великобритании: -ургентное недержание мочи встречалось в 27%, 16%, 21% и 16%, соответственно для каждой страны; - стрессовое - в 31%, 40%, 39% и 41%, соответственно; - смешанное - в 34, 38, 26, 34%, соответственно. Было показано, что с возрастом распространенность каждой из форм недержания мочи увеличивается.
В Нидерландах среди женщин в возрасте 20 - 45 лет распространенность, в порядке убывания, стрессового недержания мочи составила 39%, ургентного недержания - 15% и гиперактивного мочевого пузыря - 12% [199]. По результатам исследования был сделан вывод, что сильнее всего на качество жизни влияет гиперактивный мочевой пузырь и ургентное недержание мочи, стрессовое недержание мочи незначительно влияет на качество жизни.
К таким же выводам пришел Coyne К. S. с соавторами [203, 205]. Они показали, что ургентность оказывает более существенное влияние на качество жизни, по сравнению с учащенным мочеиспусканием, ноктуриеи и ургентным недержанием мочи. Те же авторы при исследовании влияния различных видов недержания мочи на качество жизни пришли к выводу, что ургентное и смешанное (за счет ургентного компонента) недержание мочи негативнее влияют на качество жизни больного, чем стрессовое недержание.
Большинство исследователей подтверждает, что гиперактивный мочевой пузырь оказывает существенное влияние на качество жизни больных [120, 147,153, 184,211].
В Азии также проводилось исследование эпидемиологии гиперактивного мочевого пузыря среди женщин и мужчин по отдельности.
Среди женщин получена высокая распространенность гиперактивного мочевого пузыря - в 53,1% (опрос 5502 женщин из 11 стран Азии) [97, 133]. Самый частый симптом, который выявили при исследовании, - ургентность (65,4%). У 11,4% женщин было зафиксировано ургентное недержание. Среди женщин, страдающих от симптомов гиперактивного мочевого пузыря, у 21% было ургентное недержание мочи. К докторам по поводу симптомов гиперактивного мочевого пузыря обращалось 21,1% женщин [133].
При исследовании распространенности гиперактивного мочевого пузыря среди 2369 мужчин в возрасте от 17 до 70 лет и более в Азии, получены следующие результаты [167]: - распространенность гиперактивного мочевого пузыря составила 29,9% (709/2369); - с возрастом заболеваемость гиперактивным мочевым пузырем возрастает (после 70 лет она составляет 53%); - наиболее частые симптомы - учащенное мочеиспускание (37%), ургентность (34%), ургентное недержание (13%), сочетание ургентности и учащенного мочеиспускания (10%); - из 32% мужчин с гиперактивным мочевым пузырем, которые отметили ухудшение качества жизни, только 5,9% получали терапию.
Среди 1581 тайванских женщин 18,0% имели стрессовое недержание мочи, 18,6% - гиперактивный мочевой пузырь и 17,1% - смешанное недержание мочи. Приблизительно 2/3 женщин с недержанием ограничивают свою социальную активность (из-за беспокойства за подтекание мочи) и 1/5 таких женщин ограничивает половую жизнь. Несмотря на это, к докторам обращалось только 27,1%) женщин [165].
Выявленные во всех этих работах значительные колебания показателей распространенности гиперактивного мочевого пузыря и симптомов нарушения накопительной функции мочевого пузыря требуют дальнейшего исследования. Тем не менее, уже сейчас ясно, что такой разброс можно объяснить как различными подходами к диагностическим критериям гиперактивного мочевого пузыря, так и национальными особенностями тех стран, где проводился опрос.
В подтверждение этих слов можно привести одно из исследований, где было показано, что различные подходы к определению гиперактивного мочевого пузыря ведут к такому разбросу цифр [84]. В зависимости от критериев, которые используют для определения гиперактивного мочевого пузыря, меняется и показатель распространенности гиперактивного мочевого пузыря. Если считать, что в основе этого синдрома лежит ургентность, то среди женщин с недержанием мочи гиперактивный мочевой пузырь встречается в 46,9%, а у женщин без инконтиненции — в 16,7%. Если же считать, что гиперактивный мочевой пузырь - это ургентность в комбинации с учащенным мочеиспусканием (8 и более раз) и/или ноктурией (2 и более раз), то среди женщин с недержанием мочи гиперактивный мочевой пузырь встречается в 21,6%, а без недержания - в 8,1% [152].
Клиническая характеристика больных
Каждой женщине выполняли урофлоуметрию. Для создания психологического комфорта пациентка оставалась одна на всем протяжении исследования. При возникновении позыва она мочилась в воронку урофлоуметра. Запись производилась автоматически. При исследовании оценивали, прежде всего, максимальную объемную скорость мочеиспускания (Qmax, мл/с), среднюю скорость мочеиспускания (Qave, мл/с), время мочеиспускания (t, с), время достижения максимальной скорости мочеиспускания (tQmax, с) и объем мочи (мл). Кроме этого, оценивали характер кривой.
Сразу же по выполнении урофлоуметрии больная усаживалась в специальное кресло в полусидящее положение для проведения ретроградной водной цистометрии, поверхностной электромиографии и исследования «давление-поток». Для этого в мочевой пузырь вводили двухходовой катетер №6 Ch. Для устойчивого положения катетер фиксировали к внутренней поверхности бедра пластырем. По объему эвакуированной мочи судили об объеме остаточной мочи. Затем в анальное отверстие устанавливали ректальный баллонный катетер №8 Ch на 15 см вглубь, предварительно заполнив баллон водой. Его также фиксировали пластырем к колее. Два поверхностных электрода устанавливали вокруг заранее выбритого анального отверстия в положение 3 и 9 часов условного циферблата, а нейтральный электрод устанавливали на внутреннюю поверхность бедра. Потом все датчики (уретральный, абдоминальный и электромиографические) присоединяли к уродинамической системе. Вся система проверялась на отсутствие пузырьков воздуха. Далее устанавливалась скорость инфузии (50 мл/мин физиологического раствора, температура которого была около 37С), скорость самописца (с помощью программного обеспечения через компьютер) и начиналось исследование. Кашлевой пробой оценивали работу всех датчиков. По мере наполнения мочевого пузыря автоматически измерялось внутрипузырное, абдоминальное и детрузорное (как разность внутрипузырного и абдоминального) давление.
При анализе результатов цистометрии оценивали следующие стандартные показатели: - первый позыв на мочеиспускание (появление первого незначительного позыва на мочеиспускание или ощущение наполнения мочевого пузыря) - FD (first desire), норма от 100 до 200 мл; - нормальный позыв (ощущение, при котором пациент готов помочиться, однако может сознательно отложить мочеиспускание) - ND (normal desire); - сильный позыв (стойкое желание помочиться без страха потери мочи) — SD (strong desire); - ургентный позыв (сильное желание помочиться, которое ведет к страху потери мочи или боли) - U (urgency); - максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря (объем жидкости, который вызывает у пациента ощущение невозможности дальнейшего удержания мочи) - СВС (cystometric bladder capacity), норма от 300 до 550 мл; - комплаенс мочевого пузыря (вычислялся автоматически; представляет собой изменение объема мочевого пузыря по отношению к изменению давления) - С = AV/APdet, в норме более 25 мл/см водного столба; - характер цистометрической кривой; - непроизвольные сокращения детрузора, их количество и амплитуду (в норме отсутствуют); - показатели электромиографии.
По достижении позыва, сильно беспокоящего больную, или объема инфузии 300 мл, подачу жидкости прекращали.
Далее больная снова мочилась в воронку урофлоуметра, то есть проводили исследование «давление-поток». При проведении этого исследования фиксировали и оценивали следующие показатели: - время запаздывания мочеиспускания (время между повышением детрузорного давления и началом мочеиспускания); - детрузорное давление открытия (детрузорное давление, при котором начинается мочеиспускание) - Pdet.open; - максимальное детрузорное давление (максимальное давление, развиваемое детрузором в процессе мочеиспускания) - Pdet.max; - детрузорное давление при максимальной скорости мочеиспускания (давление, развиваемое детрузором, когда скорость мочеиспускания соответствует максимальному показателю) - Pdet.Qmax; - минимальное детрузорное давление (минимальное давление, развиваемое детрузором в процессе мочеиспускания) - Pdet.min; - детрузорное давление закрытия (детрузорное давление, при котором прекращается мочеиспускание) - Pdet.clos.
На основании вышеуказанных показателей оценивали вероятность наличия инфравезикальной обструкции с помощью индекса Абрамса-Гриффитса (AG, Abrams-Griffiths) или индекса инфравезикальной обструкции, который рассчитывается по формуле: AG = pdet.Qmax - Qmax. Если индекс Абрамса-Гриффитса менее 20, то обструкции нет, если более 40, то имеется обструкция, а если находится в пределах 20 - 40, то наличие обструкции сомнительно.
Стрессовое недержание мочи
По данным опроса ургентное недержание мочи (1 раз и более) выявлено среди 8,92 ± 1,28% респондентов (169/1894).
Среди мужчин ургентное недержание мочи встречалось в 3,03 ± 1,31% (20/661), а женщин - 12,08 ± 1,82% (149/1233). Таким образом, при расчете получается, что у женского пола ургентное недержание наблюдается достоверно чаще, чем у мужского пола. У женщин ургентное недержание мочи встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин.
Если говорить о распределении респондентов в зависимости от числа ургентных недержаний, то видно, что у большей части из них (55,03 ± 7,50%), 93/169) императивное недержание возникает 1 раз в сутки (Рисунок 26, Таблица 35), что составляет 4,91 ± 0,91% от общего числа респондентов (93/1894).
Два и более ургентных недержаний мочи в сутки возникает у 44,97 ± 7,50% (76/169) респондентов с императивным недержанием мочи, что составляет 4,01 ± 0,88% от общего числа респондентов (76/1894).
Практически у 90% респондентов с ургентным недержанием мочи (если быть более точным, то 89,94%) ± 4,53, 152/169) возникает от 1 до 3 императивных недержаний мочи в сутки.
Распределение респондентов в зависимости от частоты ургентных недержаний мочи. Число ургентных недержаний мочи в сутки Респонденты, абсолютное значение Респонденты, % При расчете получается, что 1 ургентное недержание имеет достоверно большее количество респондентов, чем 2 и более.
При анализе распределения числа ургентных недержаний среди мужского и женского пола (Таблица 36, Рисунок 27) видно, что у большей части как мужчин (80,00 ± 17,53%, 16/20), так и женщин (51,68 ± 8,02%, 77/149) императивное недержание возникает 1 раз в сутки.
Два и более ургентных недержаний за сутки возникает у 20 ± 17,53% мужчин (4/20) и 48,32 + 8,02% женщин (72/149). Следовательно, 2 и более ургентных недержаний в сутки достоверно чаще возникает у женщин, чем у мужчин (р 0,05).
Из таблицы 36 видно, что если сравнить число ургентных недержаний мочи, то, как среди мужчин, так и у женщин, достоверно чаще встречается 1 ургентное недержание мочи в сутки, чем 2 и более императивных позывов (р 0,05).
Средняя частота ургентных недержаний у респондентов с императивным недержанием составила 1,85 ± 1,16 (минимум - 1, максимум - 6, р 0,05). Если говорить о среднем числе ургентных недержаний среди различных возрастных групп, то получается следующая картина (Таблица 37, Рисунок 28). Средняя частота ургентных недержаний в различных возрастных группах. Возраст 20-29 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 70-79 80-89 лет Средняя частота ургентных недержаний респондентов с 1,25 ±0,50 1,38 ±0,51 1,74 ±0,87 1,78 ±0,97 1,84 ± 1,01 2,05 ± 1,55 2,08 ±1,35 симптомом, раз в сутки Видно, что с возрастом средняя частота ургентных недержаний увеличивается. Так, в возрасте 80 - 89 лет среднее число ургентных недержаний в 1,66 раз больше, чем в возрасте 20 - 29 лет.
При проведении двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями получается, что в 60 - 69 лет, у респондентов имеется достоверно больше ургентных недержаний, чем в 30 - 39 (t-статистика = 2,08, t-критическое двухстороннее = 2,02, р 0,05). Таким образом, начиная с 60 лет, у респондентов имеется достоверно большее число ургентных недержаний в сутки, чем до 39 лет (р 0,05).
Зависимость частоты ургентных недержаний от возраста среди женщин. Рассмотрим теперь распространенность ургентного недержания мочи в зависимости от возраста. При расчете получаем, что имеется тенденция к ее увеличению (Таблица 39, Рисунок 30). В 80 - 89 лет ургентное недержание встречается в 19,83%, что в 13,68 раз выше, чем в 20 - 29 лет. Таблица 39. Распределение респондентов с ургентным недержанием мочи в различных возрастных группах. Возраст 20-29 лет 30-39лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет 80-89лет Респонденты с ургентнымнедержанием, абсолютноезначение 4 13 19 32 37 40 24 Всего респондентов, абсолютное значение 276 292 318 311 290 286 121 Респонденты с ургентным недержанием, % 1,45 + 1,41 4,45 ± 2,37 5,97 ± 2,61 10,29 ± 3,38 12,76 + 3,84 13,99 ± 4,02 19,83 + 7,11 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Возраст, лет Рисунок 30. Распространенность ургентного недержания мочи среди респондентов в различных возрастных группах. Если рассмотреть распространенность ургентного недержания мочи среди мужчин и женщин в зависимости от возраста, то получится следующая картина (Таблица 40, Рисунок 31).
Лечение альфа 1-адреноблокатором доксазозином гиперактивного мочевого пузыря у женщин
Проанализируем, какие из симптомов гиперактивного мочевого пузыря оказывают максимальное влияние на каждый из параметров качества жизни.
На половую жизнь негативное влияние оказывает частота ургентных позывов. У респондентов, которые отметили негативное влияние этого симптома, среднее число императивных позывов в сутки составило 4,71 ± 2,30 (минимум - 2, максимум - 10, р 0,05), а среди респондентов, не указавших этого, - 3,40 ± 1,63 (минимум - 2, максимум - 9, р 0,05). Двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями показал статистически достоверную разницу (t-статистика = 5,78, t-критическое двухстороннее = 1,97, р 0,05).
Как следствие повышенного количества ургентных позывов негативное влияние на половую жизнь оказывает частота мочеиспускания: 10,65 ±3,17 (минимум - 6, максимум - 21, р 0,05) при негативном влиянии и 8,81 ± 2,02 (минимум - 6, максимум - 14, р 0,05) при отсутствии влияния. Разница между ними была статистически достоверна (t-статистика = 6,07, t-критическое двухстороннее = 1,97, р 0,05).
Интересно отметить, что средний возраст респондентов с негативным влиянием на половую жизнь составил 50,64 + 13,41, а респондентов, которые не указали негативного влияния, - 69,43 ± 13,84, причем разница в возрастах статистически достоверна (t-статистика = 12,53, t-критическое двухстороннее = 1,97, р 0,05). Это может быть связано с тем, что в пожилом возрасте респонденты практически не живут половой жизнью, поэтому в ответах они и не отмечали негативного влияния.
На сон сильное влияние оказывает, прежде всего, частота ноктурии. Например, средняя частота ноктурии среди респондентов, указавших, что гиперактивный мочевой пузырь негативно влияет на их сон, составила 3,18 ± 1,38 (минимум - 1, максимум - 9, р 0,05), а среди респондентов, которые этого не отметили, - 2,02 ± 0,75 (минимум - 1, максимум - 3, р 0,05). При проведении двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями получаем статистически достоверную разницу между средней частотой ноктурии среди вышеуказанных респондентов (t-статистика = 9,57, t-критическое двухстороннее = 1,97, р 0,05).
Кроме ноктурии, на сон выраженное влияние оказывает частота ургентных позывов: 4,42 ± 2,24 (минимум - 2, максимум - 10, р 0,05) при негативном влиянии и 3,18 ± 1,36 (минимум - 2, максимум - 7, р 0,05) при отсутствии влияния. Между ними имеется достоверная разница (t-статистика = 6,36, t-критическое двухстороннее = 1,97, р 0,05).
Также на сон влияет и частота мочеиспусканий: 10,42 ± 2,88 (минимум - 6, максимум - 21, р 0,05) при негативном влиянии и 8,25 ± 1,74 (минимум - 6, максимум - 13, р 0,05) при отсутствии влияния. Между ними имеется достоверная разница (t-статистика = 8,62, t-критическое двухстороннее = 1,97, р 0,05). Влияние частоты мочеиспусканий связано, вероятнее всего, с тем, что, во-первых, чем больше ургентных позывов, тем выше частота мочеиспускания, и, во-вторых, в структуру частоты мочеиспускания входит ноктурия (чем больше человек просыпается ночью для микции, тем выше частота мочеиспускания).
Если говорить о влиянии гиперактивного мочевого пузыря на общение, повседневные занятия и настроение, то достоверного влияния какого-либо из симптомов на эти параметры качества жизни не выявлено.
В итоге получается, что по влиянию на качество жизни определяющим симптомом гиперактивного мочевого пузыря является ургентный позыв. Так, при расчете выявляется сильная корреляция между частотой ургентных позывов и влиянием на качество жизни: чем выше частота ургентных позывов, тем сильнее выражено негативное влияние на качество жизни.
Несмотря на выраженное влияние гиперактивного мочевого пузыря на качество жизни, больные редко обращаются к специалистам. Например, из 338 респондентов с симптомами гиперактивного мочевого пузыря за консультацией обратились только 41 человек, то есть 12,13 ± 3,48%. Терапию по поводу гиперактивного мочевого пузыря получали всего 19 респондентов или 5,62 ± 2,46%.
Все это, несмотря на то, что от симптомов гиперактивного мочевого пузыря желает избавиться 72,78 ± 4,75% респондентов (246/338), говорит либо о полном игнорировании или незнании этой патологии врачами, либо о стеснении своего заболевания больными.
