Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы
Общая характеристика больных и методы исследования
Клинико-феноменологические особенности употребления алкоголя в структуре опиоидной зависимости
Динамика психического состояния больных и возникновение ПВА на различных этапах лечения наркомании
Употребление алкоголя
Употребление алкоголя типа
Употребление алкоголя типа В
Употребление алкоголя смешанного типа
Влияние употребления алкоголя на течение опийной наркомании
Влияние алкогольных эксцессов на соматическое состояние больных
Влияние алкогольных эксцессов на психическое состояние больных
Связь между употреблением алкоголя и показателями ремиссии
ГЛАВА V Дифференцированные методы лечения опийной наркомании, осложненной злоупотреблением алкоголем
Обоснование необходимости особых подходов к лечению опийной наркомании, осложненной злоупотреблением алкоголем
Оценка эффективности различных лечебных программ
Принципы лечения опийной наркомании, осложненной злоупотреблением алкоголем Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Динамика психического состояния больных и возникновение ПВА на различных этапах лечения наркомании
- Употребление алкоголя типа В
- Влияние алкогольных эксцессов на психическое состояние больных
- Принципы лечения опийной наркомании, осложненной злоупотреблением алкоголем
Динамика психического состояния больных и возникновение ПВА на различных этапах лечения наркомании
Дисфорические проявления, обусловливающие развитие внешней агрессии, и связанные с ними нарушения поведения у больных наркоманией занимают заметное место в структуре аффективных нарушений, наблюдаемых в стадии острой депривации опиоидов и на этапе развития постабстинентных расстройств [Врублевский А.Г. и соавторы, 1990; Киткина Т.А., 1993; Логинов А.С. и др., 1996; Иванец Н.Н. и др., 1997; Малин Д.И., Недува А.А., 1998; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 1999; Надеждин А.В. и др., 1999; Оруджев Н.Я., 2001; Гофман А.Г. и др., 2002; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2000; Jennings P.S., 1991; Handelsman L., et al., 1992; Darke S., et al., 1993; Darke S., et al., 1994; Araujo L., et al., 1996; Brands В., et al., 2002].
T.A. Kosten и соавторы (1989), D.D. Brewer и соавторы (1998) обнаружили положительную корреляцию между выраженными личностными расстройствами, коморбидными с наркотической зависимостью, и относительно неблагоприятным прогнозом наркомании. P.P. Pani и соавторы (1991), S. Brochu и соавторы (1999) указывают на высокую частоту и выраженное клиническое разнообразие психопатологических нарушений при героиновой наркомании.
Наличие дисфорических проявлений можно рассматривать в качестве одного из наиболее значимых неспецифических факторов в развитии викарного употребления неопиоидных психоактивных веществ больными опийной наркоманией; автор диссертации предполагает, что предпринятое исследование позволит доказать, что дисфорический аффект у больных наркоманией можно рассматривать как психопатологический маркер актуализации патологического влечения к наркотикам (ПВН) и ПВА. Некоторые исследователи [Надеждин А.В. и др., 2002; Wise R.A., 1988; Gerra G., et al., 1995; Bertshy G., et al., 1997; Schmidt L.G., et al., 1997; Baker A., et al., 2002] сообщают о нарушении серотонинергических механизмов неирорегуляции, лежащих в основе агрессивных тенденций и дисфорических состояний у больных наркоманией, и делают попытки ее коррекции с помощью серотонинергических антидепрессантов. Применение последних в наркологической практике облегчается свойственной антидепрессантам данной группы хорошей переносимостью [Мосолов С.Н., 1995; Мосолов С.Н., 1996].
Как уже указывалось выше, сходство серотонинергических нарушений при алкоголизме и наркомании, подчеркиваемое И.П. Анохиной и Н.Н. Иванцом, а также многими другими исследователями, создает почву для формирования ПВА при отнятии опиоидов у больных опийной наркоманией.
Некоторые зарубежные модели лечения опиоидной зависимости, игнорируя психопатологические проявления болезни и сводя терапевтические задачи лишь к симптоматическому купированию абстинентных проявлений, невольно способствуют протрагированию и хронификации психических расстройств у больных наркоманией. Исследования показывают, что именно наличие последних является одним из главных факторов сохранения патологического влечения к ПАВ [Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2000], викарного употребления неопиоидных наркотиков и злоупотребления алкоголем. Так, практически не оказывает влияния на психопатологическую симптоматику наркомании интенсивная терапия, осуществляемая по алгоритму рапидной (ускоренной) опиоидной детоксикации [Loimer N., et al., 1991; Zenft E.A., 1991; Legarda J.J., Gossop M., 1994], все более широко применяемая в российской клинической практике [Бугров А.В. и др., 2000].
Многие авторы [Kosten T.R., Rounsaville B.J., 1986; Kosten Т.А., et al., 1992; Luthar S.S., et al., 1992; Vaillant G.E., 1992, Brecht M.L., 1993] анализируют общее предрасположение к употреблению ПАВ, в том числе опиоидов и алкоголя, на основе изучения частоты и типологического характера психопатологических состояний у больных наркоманией, а также их кровных родственников. Так, S.S. Luthar и соавторы (1992) в ходе изучения сиблингов 120 пробандов с опиоидной зависимостью анализировали предрасположение к употреблению наркотиков, рассматривая такие признаки, как поиск новых ощущений, эксперименты с психоактивными веществами в подростковом возрасте, порядок (очередность) рождения пробандов и сиблингов и типы их взаимоотношений. На существование (по крайней мере, в некоторой части популяции) общего предрасположения (generalized vulnerability) к употреблению алкоголя и наркотиков, в том числе опиоидов, указывают N.S. Miller и соавторы (1997).
Для изучения клинического феномена злоупотребления алкоголем в ремиссии опийной наркомании большое значение имеет клиническая оценка взаимосвязи между возникновением ПВА и типами психопатологических состояний постабстинентного периода, а также отдаленного стадий отвыкания от наркотика. Н.Н. Иванец и М.А. Винникова (2000) в книге, посвященной клиническому анализу постабстинентных состояний и их терапии, подчеркивают наличие закономерной взаимосвязи между преморбидным типом личности и характером психопатологических синдромов, формирующихся в постабстинентном периоде наркомании. Так, авторы выделяют различные типологические варианты клиники и течения постабстинентных состояний у 3 основных контингентов больных опийной наркоманией, определяемых типом личности: у больных с преимущественно эксплозивными чертами личности (1), у лиц с преимущественно астеническими, психастеническими и шизоидными чертами характера (2) и у пациентов с преобладанием стеничных характерологических черт (3).
Характеризуя 1 группу больных, проявляющих преимущественно эксплозивные черты характера, Н.Н. Иванец и М.А. Винникова указывают на преобладание в их поведении таких особенностей, как повышенная возбудимость, взрывчатость, наклонность к бурным аффективным разрядам с агрессией (как по аутоагрессивному, так и по гетероагрессивному типам), демонстративные проявления. Авторы подчеркивают, что пациентам этой группы свойственны слабость развития высших волевых функций, гедонистистические тенденции в поведении, аффективная окрашенность мышления, слабая способность к прогнозированию. Прием психоактивных веществ у этих больных начинался уже в 13-14 лет. В этой группе относительно рано (с опережением достижения максимальной толерантности) формировался синдром физической зависимости, абстинентные состояния характеризовались наличием выраженного болевого синдрома; достаточно тяжело, с выраженной психопатологической симптоматикой, у этих больных протекал и постабстинентный период.
У больных 2 группы с характерным для них преобладанием астенических, психастенических и шизоидных черт, Н.Н. Иванец и М.А. Винникова находят выраженную преморбидную отягощенность психоневрологическими расстройствами широкого спектра; так, в раннем детстве у многих пациентов этой группы отмечались обостренная чувствительность к внешним воздействиям, сниженные адаптационные возможности, капризность, плаксивость, соматовегетативные нарушения, в том силе расстройства сна и колебания температуры тела; в дошкольном возрасте на первый план среди психопатологических синдромов выступали церебрастенические состояния, неврозоподобные и органические проявления, в том числе тики, заикание, ночной энурез и т.д. У пациентов с шизоидными чертами выявлялись типичные для данной клинической категории особенности: замкнутость, сниженная потребность в межличностных контактах, невыразительность эмоций, своеобразная диссоциация психических процессов. Употребление психоактивных веществ в этой группе происходило значительно позже по сравнению с первой, и первичная наркотизация приходилась на возраст 16-18 лет. Абстинентные проявления у этих больных были менее выраженными, чем у пациентов первой группы, также несколько более сглаженной была симптоматика постабстинентных состояний.
В 3 группу наблюдавшихся авторами больных наркоманией вошли пациенты с преобладанием стеничных характерологических черт. Большинство больных этой группы с ранних лет отличались общительностью, высокой самооценкой, нередко - стремлением к лидерству, высокой эмоциональностью, возбудимостью, в ряде случаев - бестактностью. Авторы обращают внимание, что в сложных жизненных ситуациях эти пациенты нередко проявляли непоследовательность, зачастую были непродуктивны в деятельности, поведение их в ряде ситуаций могло сопровождаться суетливостью. Отсутствие успеха в деятельности у ряда больных этой группы приводило к формированию аффективно насыщенных, сопровождавшихся выраженными соматоформными и вегетативными проявлениями невротических реакций. Преморбидные патохарактерологические черты у этих пациентов отличались выраженным полиморфизмом. Начало приема психоактивных веществ у них приходилось на возраст 16-17 лет, т.е. данный показатель был практически идентичен соответствующему показателю у больных 2 группы. Абстинентные состояния в данной группе характеризовались достаточно бурными тревожно-фобическими феноменами, переживания были лабильными, аффективно насыщенными, при этом алгические проявления могли в ряде случаев отходить на задний план. В структуре постабстинентных состояний у этих больных доминировали тревожные и аффективные нарушения.
Одним из важнейших вопросов клиники опиоидной зависимости является проблема влияния викарного приема алкоголя на общее состояние больных и прогноз болезни. Как показали исследования И.Н. Пятницкой (1975; 1994), у бывших опиоманов со вторичным алкоголизмом практически отсутствуют признаки алкогольной энцефалопатии и специфических для алкоголизма соматических нарушений, но быстро развиваются и приобретают выраженный характер аффективные расстройства и нарушения поведения, а также социальная дезадаптация.
Проанализированные нами данные литературы в основном посвящены описанием психических расстройств при опийной (героиновой) наркомании, а также корреляции злоупотребления алкоголем с различными психопатологическими феноменами. Отмечено влияние генетических, социальных, этнокультуральных и других факторов, связанных со злоупотреблением алкоголем в структуре наркомании. В то же время в доступных нам работах не исследованы взаимосвязи между опиоидной и алкогольной зависимостью, не определены типологические разновидности паттернов употребления алкоголя при наркомании, не изучены психопатологические механизмы возникновения ПВА, не прослежена динамика формирования алкогольной зависимости у больных наркоманией. В литературе встречаются лишь единичные работы, затрагивающие проблему полиэтиологического поражения печени и других висцеральных нарушений у больных наркоманией с викарным злоупотреблением алкоголем [Sherlock S., Dooley J., 1997; McCusker M, 2001].
Исследование отмеченных клинических закономерностей входит в задачи настоящей работы. Главной задачей любого клинического исследования является определение оптимальных подходов к дифференцированной терапии изучаемых патологических состояний [Найденова Н.Г., 1998; Иванец Н.Н., 1999; Иванец Н.Н., 2001], поэтому наиболее важным в комплексном исследовании, касающемся употребления алкоголя в ремиссии опийной наркомании, представляется разработка лечебных программ, направленных на уменьшение тенденции к алкоголизации и, в благоприятных случаях, на полное ее купирование.
Сравнительный анализ эффективности опиоидной детоксикации с применением клонидина в сочетании метадоном и с использованием только клонидина показывает, что второй подход более оправдан в тех случаях, когда опиоидная зависимость осложнена употреблением алкоголя и производных бензодиазепина [Wilson R.S., DiGeorge W.S., 1993].
Употребление алкоголя типа В
Психический статус при поступлении и в динамике. В первый день пребывания в клинике находится в состоянии смешанной лекарственно-алкогольной интоксикации с выраженными признаками неиролепсии и с аггравируемыми остаточными проявлениями опийного абстинентного синдрома; ориентировка во времени и окружающей обстановке нестабильна.
После интенсивной клиренсовой детоксикации сознание больного несколько прояснилось; при выраженной слабости, смазанной речи и замедленном мышлении пациент персеверирует тему "тяжелой ломки", постоянно выпрашивает лекарства для обезболивания и сна. С врачами держится фамильярно-угодливо, персоналу в отсутствие врачей дерзит, при получении отказа в дополнительных лекарствах сквернословит. Крайне ригиден в суждениях, практически не корригируем в поведении. Способность к запоминанию резко снижена, пациент не в состоянии запомнить достаточно простую информацию, быстро забывает только что услышанные реплики собеседника. Благодаря неустойчивости внимания больного на некоторое время удается отвлечь на другие темы, после чего он вновь возвращается к разговору о наличии якобы выраженного абстинентного состояния.
Признаки лекарственной интоксикации полностью исчезли на 3 день лечения. В течение недели пациент постоянно жаловался на плохое самочувствие, требовал назначения дополнительных лекарств, был фиксирован на своих телесных ощущениях, говорил о "непереносимости" своего состояния, при этом вполне безболезненно пережил адаптацию к налоксону и налтрексону.
При патопсихологическом тестировании по методу MMPI выявлено значительное завышение профиля (более 70 Т-баллов) по 6 [Ра], 8 [Sc] и 9 [Ма] шкалам ("психотическая триада", по терминологии Ф.Б. Березина, М.П. Мирошникова, Е.Д. Соколовой, 1994). К 10 дню лечения состояние улучшилось, однако сохранялись угрюмый аффект, стойкая ипохондрическая фиксация, постоянная тревога, навязчивые мысли о возможном ухудшении состояния. В беседах с врачами пациент декларирует намерение не возвращаться к приему героина, заявляет о присущей ему сильной воле, в то же время настойчиво пытается убедить собеседников, что существуют безопасные наркотики, что можно без ущерба для здоровья употреблять алкоголь, что "кайфовать нужно по-умному" и т.п.
В течение всего курса лечения говорил о выраженном влечении к героину и алкоголю. Узнав о наличии вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции, пациент впал в крайне раздраженное состояние, кричал, что врачи сфабриковали анализы, без видимого повода подрался с одним из больных, затем стал плакать, говорил, что дни его сочтены. На следующий день держался вызывающе, в беседе усмехался, заявлял о намерении "кайфовать по-умному". С неохотой признавал, что влечение к приему наркотиков практически не прекращается в течение всего лечения, хотя и значительно ослабевает под действием назначаемых врачом психотропных препаратов.
После выписки из клиники отказался от приема налтрексона, заявляя, что вполне может "справиться сам". Спустя 3 дня начал выпивать, поначалу небольшие (до 1 л) количества пива, но через 2 дня перешел к крепким напиткам, практически без перерыва пил больше 2 недель до 2 л водки в сутки, после чего в состоянии тяжелого похмелья принял небольшую дозу героина, мгновенно почувствовал облегчение и начал принимать героин ежедневно с быстрым наращиванием дозы.
Пациент еще дважды поступал в клинику для детоксикации и коррекции постабстинентных нарушений, находиться в состоянии полного воздержания от приема психоактивных веществ не мог; как правило, вскоре после выписки начинал пить и после 5-Ю дней массивной алкоголизации возвращался к приему героина.
В беседах с врачом больной признавал, что всякий рецидив провоцируется приемом спиртного с быстрым развитием запойного состояния, но некотрое время спустя начинал попытки убедить собеседника, что "от бутылки пива или банки джин-тоника ничего не будет", упорно отказывался признавать отсутствие способности употреблять спиртное умеренно, невзирая на собственный негативный опыт.
Несмотря на проводимую терапию с активным применением нейролептиков (тиаприд, рисперидон, флупентиксол), антидепрессантов (амитриптилин, тианептин, пароксетин) и антиконвульсантов-нормотимиков (карбамазепин, натрия вальпроат), настроение больного при выписке из клиники оставалось сниженным с преобладанием угрюмо-злобного аффекта и выраженной ипохондрической фиксации. В период пребывания в клинике больной постоянно требовал дополнительных лекарств, говорил об очень плохом самочувствии, но при этом от длительного лечения всякий раз отказывался. По данным патопсихологического обследования, в постабстинентном периоде у больного практически постоянно определялись высокий уровень эмоционального напряжения, тревога, ипохондрическая фиксация, готовность к агрессии, наклонность к импульсивным поступкам, значительное снижение фрустрационной толерантности, экстрапунитивный и импунитивный типы реагирования на психотравмирующее воздействие.
В последний раз больной выписался 4 месяца назад, катамнестические сведения о нем отсутствуют. Продемонстрированное клиническое наблюдение позволяет отметить, что при массивное употребление алкоголя (алкоголизация типа Б) в постабстинентном состоянии при опийной наркомании возникает на фоне выраженных, наклонных к протрагированному течению, относительно устойчивых к нейролептической, тимоаналептической и нормотимической терапии психопатологических состояний. Кроме того, определенную роль в формировании вторичной (викарной) алкоголизации сыграла семейная отягощенность алкоголизмом, а также выраженная наклонность больного к злоупотреблению алкоголем в период, предшествующий формированию опиоидной зависимости.
Отсутствие достаточного терапевтического успеха в рассмотренном клиническом случае, в числе прочих причин, связано с нежеланием больного проходить длительный курс лечения психотропными препаратами и отказом от приема налтрексона.
Примечательной является тесная динамическая взаимосвязь между злоупотреблением алкоголем и приемом наркотиков, выражающаяся в циклической смене двух форм зависимости - алкогольной и опиоидной; пациент впервые принял героин на фоне алкогольного опьянения с быстрым нарастанием толерантности и стремительным формированием синдрома \ психической зависимости от наркотика; употребление алкоголя в постабстинентном периоде влекло за собой развитие похмельного состояния, облегчавшегося приемом героина, что приводило к рецидиву наркотизации. Очевидно, что неблагоприятная динамика болезни соответствует выраженным личностным изменениям у больного.
Таким образом, данный клинический пример наглядно демонстрирует, что тяжелым психопатологическим расстройствам у многих больных опийной наркоманией сопутствует сильное патологическое влечение к приему ПАВ, принимающее форму ПВА в связи с тем, что больные полагают относительно безопасным (в сравнении с приемом героина) употребление алкоголя, реализация которого облегчается наличием ригидных личностных установок.
Закономерным для многих пациентов с описанным типом викарной алкоголизации являлось быстрое развитие псевдодипсоманического состояния с употреблением большого количества дистиллятов, связанное с тем, что опиоидной зависимости сопутствовала алкогольная зависимость. В сооответствии со сложившимся у больных аддиктивным циклическим стереотипом массивное употребление алкоголя сменяется приемом героина (героин практически мгновенно купирует похмельное состояние) с быстрым формированием толерантности к наркотику и возрастанием дозы. Динамика аддиктивных нарушений при этом может быть выражена следующей формулой: тягостное психофизическое состояние -» ПВН и "диффузное" влечение к ПАВ -» ПВА и развитие псевдодипсоманического состояния - ПВН - прием героина и рецидив болезни.
Влияние алкогольных эксцессов на психическое состояние больных
Патологическое влечение к приему ПАВ (в том числе ПВН и ПВА), не составлявшее клинической проблемы на этапе детоксикации и купирования ОАС, приобретало достаточную актуальность в постабстинентном периоде и требовало активных лечебных мероприятий.
Постабстинентное состояние, особенно его ранние фазы, в наших клинических наблюдениях характеризовались выраженными психопатологическими нарушениями, что в целом свойственно данному этапу воздержания от приема героина (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 1999; 2000). Роль "психопатологического стержня" постабстинентных психических нарушений играло ПВН, которое по разным причинам (установка на прекращение приема наркотиков, информация о несовместимости героина и налтрексона, пребывание в стационаре, контроль со стороны родителей) во многих случаях трансформировалось во ПВА. Подобная трансформация облегчалась тем, что в представлении большинства больных опийной наркоманией употребление алкоголя, как указывалось в главе III, было безопасным в сравнении с приемом героина.
Как было отмечено в главе III, в постабстинентном периоде (10-30 дни воздержания от приема опиоидов) наличие ПВА было констатировано у 74 пациентов (67,9%) и, как было сказано выше, актуализации патологических мотиваций практически во все случаях сопутствовало развитие дисфорического аффекта. Купирование ПВА с различной степенью эффективности достигалось при назначении нейролептиков. Вне зависимости от индивидуального профиля действия отдельных препаратов, все они обнаружили сходные терапевтические возможности при использовании с этой целью, но при этом по совокупности характеристик (быстрота наступления и выраженность купирующих эффектов, хорошая переносимость) наибольшую пригодность проявил тиаприд (тиапридал), что согласуется с данными других исследователей (Малин Д.И., Недува А.А., 1998; Найденова Н.Г., 1998).
Определенный купирующий эффект в отношении ПВА достигался при назначении карбамазепина (финлепсина) в суточной дозе 200-1200 мг и пропранолола (анаприлина) в суточной дозе 60-120 мг. Последние 2 препарата проявляли наиболее отчетливую эффективность у больных наркоманией с типом алкоголизации В и клиническими признаками алкоголизма в период, предшествовавший дебюту наркомании. Эффективность карбамазепина и пропранолола в подавлении ПВА была особенно убедительной на ранних фазах постабстинентного состояния (10-15 дни воздержания от приема героина). Видимо, это следует объяснять тем, что ПВА в ранний постабстинентный период имеет вторичный (по классификации Н.Н. Иванца, 1999), характер, что обусловливает легкость его устранения под влиянием рутинных лечебных мер.
Исходя из упомянутой в главе I выдвигаемой рядом исследователей (Wise R.A., 1988; Gerra G., Fertonani G., Zaimovic A., et al., 1995; Schmidt L.G., Dufeu P.; Heinz A., et al., 1997) концепции дисфорических состояний как нарушения функциональной активности серотонинергических нейронов, правомерным считается применение при дисфорических состояниях у больных наркоманией в первую очередь тех антидепрессантов, тимоаналептические эффекты которых связаны с серотонинергическим влиянием. К их числу относятся трициклические антидепрессанты с неизбирательным действием на обратный нейрональный захват (reuptake) моноаминов, в том числе серотонина: кломипрамин (анафранил), имипрамин (мелипрамин), в меньшей степени - амитриптилин; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (прозак), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил), а также атипичный тетрациклический антидепрессант миансерин (леривон).
В данной работе исследовалось терапевтическое влияние на ПВА у больных опийной наркоманией в постабстинентном периоде 4 антидепрессантов: амитриптилина, флуоксетина (прозака), пароксетина (паксила) и миансерина (леривона).
Диапазон суточной дозы амитриптилина составлял 25-125 мг, флуоксетина - 20-80 мг, пароксетина - 20-60 мг, миансерина - 10-90 мг.
При назначении антидепрессантов достаточно быстро (в течение 3-5 дней) и практически полностью редуцировалась дисфорическая симптоматика, при этом психическое состояние в целом также улучшалось: сглаживались психопатические тенденции в поведении; нормализовался сон; повышалась степень критичности к болезни; ПВН и ПВА, по данным самоотчетов, в значительной степени уменьшались и в наиболее благоприятных случаях практически полностью подавлялись.
Клинические наблюдения показали приблизительно равную эффективность всех четырех антидепрессантов на психопатологическую симптоматику, но при этом пароксетин и миансерин обнаруживали значительно лучшую переносимость, чем амитриптилин; флуоксетин по выраженности побочных эффектов занимал промежуточное положение, уступая в этом отношении двум другим СИОЗС, что, возможно, следует объяснять высокой продолжительностью полувыведения препарата, а также дофаминергическими свойствами (Мосолов С.Н., 1995; 1996). Кроме того, СИОЗС и миансерин, наряду с общим тимоаналептическим влиянием, обнаруживали определенный селективный тропизм к ПВН и ПВА, что в целом согласуется с данными, полученными другими исследователями при изучении активности антидепрессантов новых поколений в наркологической практике (Gerra G., Fertonani G., Zaimovic A., et ah, 1995; Kirby K.C., Lamb R.J., Iguchi M.Y., et al., 1995; Иванец H.H., Анохина И.П., Чирко В.В. и др., 1996; Альтшулер В.Б., Ковалев А.А., Кравченко С.Л., Чередниченко Н.В., 1997; Иванец Н.Н., Анохина И.П., Коган Б.М. и др., 1997; Урываев Ю.В., Надеждин А.В., Иванов А.И., Авдеев С.Н., 1998; Иванец Н.Н., Анохина И.П., 1999). Таким образом, собственные клинические наблюдения и литературные данные позволяют рассматривать антидепрессанты новых поколений, в том числе СИОЗС и атипичный препарат миансерин в качестве антидепрессантов выбора для подавления патологических мотиваций (в том числе ПВА) у больных опийной наркоманией.
Принципы лечения опийной наркомании, осложненной злоупотреблением алкоголем
Кроме того, у некоторых больных отмечен смешанный тип алкоголизации; как правило, по мере нарастания клинических признаков наркотической зависимости происходила смена паттернов употребления алкоголя в сторону утяжеления: тип А - тип Б - тип В.
В ходе исследования была установлена положительная связь между степенью выраженности алкогольной проблемы у больных наркоманией и тяжестью психопатологических состояний. Так, тяжесть психопатологических состояний в постабстинентный период, оцениваемая по условной 10-балльной шкале, в среднем выражалась следующими величинами: тип А - 3,96 балла; тип Б - 6,79 балла; тип В - 8,31 балла. На этапе поддерживающей терапии эти же показатели составляли 1,18 балла, 3,86 балла и 4,04 балла соответственно. В целом феномен употребления алкоголя в клинике опийной наркомании служит индикатором глубины психических нарушений у больных, и его отдельные типологические варианты отражают психопатологическую структуру и динамику постабстинентных состояний и периода ремиссии. Так, в соответствии с общей динамикой состояния больных частота возникновения ПВА у пациентов с относительно доброкачественным течением болезни постепенно снижалась (наиболее наглядно - при алкоголизации типа А), а при неблагоприятном течении наркомании, напротив, нарастала.
Как показали клинические наблюдения, затяжные психические нарушения невротического, психопатического и аффективного регистров, углубляющиеся при воздействии внешних (неблагоприятное окружение, социальные потери вследствие наркотической зависимости) и внутренних (нейроорганические и соматические расстройства) факторов создают почву для систематической актуализации ПВН, вторичным эквивалентом которого является ПВА. В качестве неспецифического психопатологического маркера актуализации патологических мотиваций у больных опийной наркоманией выступал дисфорический аффект.
Прием алкоголя, как правило, вызывал ухудшение соматического состояния больных, что выражалось как в возникновении особых абстинентных картин, одновременно включавших симптомы ААС и ОАС, так и в прямом органотропном влиянии этанола. Наиболее высокую чувствительность к действию алкоголя проявляла функция печени. Не только массивный, но даже умеренный прием алкоголя (алкоголизация типа А) у многих пациентов приводил к ухудшению лабораторных данных, в первую очередь к повышению сывороточных показателей гамма-глутамилтранспептидазы (у-ГТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ), в меньшей степени - аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) как маркеров цитолитического и холестатического синдромов хронического гепатита. 19 случаев (17,0%) обострения хронического вирусного гепатита в наших наблюдениях было непосредственно связано с употреблением алкоголя, причем в этой группе преобладали пациенты с алкоголизацией типа В.
Психическое состояние больных после употребления алкоголя ухудшалось в 104 случаях, что составляет 92,9% от всех наблюдений; собственно ухудшение состояния не зависело от типа алкоголизации, последний определял лишь степень и продолжительность декомпенсации психических нарушений; наихудшие показатели были отмечены в группе больных с алкоголизацией типа Б, наименее выраженные - у пациентов с алкголизацией типа А, в то время как больные с алкоголизацией типа В демонстрировали промежуточные величины.
Психические нарушения, свойственные больным опийной наркоманией в постабстинентный период и в период ремиссии, служили главной причиной реактуализации ПВН и ПВА как его вторичного эквивалента, а развивавшиеся в связи с этим алкогольные эксцессы приводили к утяжелению психического состояния больных, что, в свою очередь, повышало риск возобновления приема опиоидов; таким образом, при употреблении алкоголя наблюдавшимися нами больными формировался своего рода порочный круг.
Употребление алкоголя больными наркоманией, как показало наше исследование, является одним из ведущих причинных факторов ухудшения количественных и качественных показателей ремиссии.
Примечательным в наших наблюдениях является то, что практически каждый пятый рецидив наркотизации был прямо или косвенно связан с употреблением алкоголя.
Пациенты с различными типологическими вариантами употребления алкоголя обнаруживали разные величины показателя ретенции (удержания) в полугодовых программах поддерживающей противорецидивной терапии. Самая высокая величина - 79,6% удержания в лечебных программах отмечена у пациентов с алкоголизацией типа А. Промежуточная величина удержания в лечебных программах - 70,8% - констатирована в группе больных с алкголизацией типа В. Самый неблагоприятный по аддиктивным характеристикам и психопатологическим проявлениям паттерн употребления алкоголя - алкоголизация типа Б - коррелировал с наихудшим показателем удержания в лечебных программах - 37,9%.
Сходные закономерности в различиях между 3 группами больных были констатированы и при определении частоты полного воздержания от приема героина в течение полугода; этот показатель имел следующие величины при з паттернах приема алкоголя: тип А - 37 (75,5%); тип Б - 2 (6,9%); тип В - 10 (41,7%).
Приведенные сравнительные величины удержания больных в лечебных программах и частоты полугодового воздержания от приема наркотиков позволяют заключить, что выделяемые типологические варианты употребления алкоголя больными опийной наркоманией в период ремиссии имеют прогностическое значение; так, алкоголизация типа А может рассматриваться как относительно благоприятный прогностический признак, алкоголизация типа Б -как предиктор безусловно неблагоприятного прогноза наркомании.
