Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. наркотические вещества и беременность 9
ГЛАВА II. Контингент, материал и методы исследования 24
ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных женщин и их новорожденных 39
ГЛАВА IV. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования
4 1 . Гематологическое исследование 69
4.2. Иммунологическое исследование (определение сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител методом ЭЛИП-Тест-1) 71
4.3. Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала 73
4.4. Морфологические особенности плаценты и плацентарного ложа матки у женщин, употребляющих алкоголь и героин 77
ГЛАВА V Обсуждение результатов исследования 87
ВЫВОДЫ 103
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 105
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 106
- Гематологическое исследование
- Иммунологическое исследование (определение сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител методом ЭЛИП-Тест-1)
- Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала
- Морфологические особенности плаценты и плацентарного ложа матки у женщин, употребляющих алкоголь и героин
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема охраны здоровья матери и
ребенка - важнейшая составляющая здравоохранения, имеющая
первостепенное значение для формирования здорового поколения. Только от здоровых женщины и мужчины может родиться здоровый ребенок. Потребление психоактивных веществ (ПАВ) диктует настоятельную потребность в корректировке стратегии дифференцированного противодействия употреблению наркотических веществ, токсикоманических агентов, алкоголя на государственном уровне.
Проблема наркомании выходит на первое место по росту показателей распространенности. По официальным статистическим данным, число больных наркоманиями, находящихся под наблюдением наркологических диспансеров, увеличилось за 10 лет почти в 9 раз и составило в 2000 г. 269 093 человека, или 185,8 на 100 тыс. населения, в то время, как в 1991 г. этот показатель составил 21,2. Эксперты ВОЗ при оценке официальных данных считают, что на учет берется лишь каждый пятидесятый больной наркоманией (1:50), а, по мнению отечественных экспертов [43], при подсчете реальной численности больных наркоманией более правильно исходить из соотношения 1:10. Распространенность алкоголизма в России остается по-прежнему высокой и составляет 1,6% от общей численности населения. При этом в ряде регионов этот показатель стабилизировался на уровне 4—5% [25]. ВОЗ в результате многолетних исследований пришла к выводу, что если доля наркоманов в стране составляет 7 и более %, то в этой стране наступают необратимые процессы дегенерации населения, разрушение всех социальных структур. Близость семипроцентного рубежа вынудила Государственную Думу ещё в марте 1998 г. во время слушаний по данной проблеме подчеркнуть, что наркомания уже реально угрожает потерей генофонда, самому существованию россиян [14].
Распространенность употребления наркотиков среди женщин также увеличивается. Несмотря на наметившуюся в 2002—2004 гг. стабилизацию
5 показателей распространенности наркомании, в 2005 г. впервые за последние 5 лет заболеваемость наркоманией возросла вновь на 16,3% (с 14,7 на 100 тыс. населения в 2004 г. до 17,1 в 2005 г.) [25].
По потреблению наркотиков, в целом, Россия отстает от большинства стран Запада, а по потреблению наиболее смертоносных инъекционных наркотиков страна обладает печальным лидерством. Согласно данным общероссийского опроса, проведенного Министерством образования России в 2002 году, не менее 4,2% россиян 11-24 лет пробовали героин, и 0,8% препараты амфетаминовой группы. При этом подавляющее большинство пробовавших потребляют наркотики чаще двух раз в месяц [62]. Стоит иметь в виду, что далеко не все наркозависимые готовы признаться в том, что принимают наркотики. Таким образом, около 5% российской молодежи обречены умереть в молодом возрасте, не оставив детей, только по причине наркомании, что наряду с алкоголизмом, является одной из основных угроз демографическому развитию России.
По данным А. Ю. Олейника, С. Н. Гайдукова (2002) [35], число наркозависимых беременных с 1998 по 2000 гг. увеличилось почти в два раза, а частота выявления опиатного абстинентного синдрома новорожденных с 1996 по 2000 гг. - более чем в 10 раз. Структура потребляемых наркотиков в РФ по данным обращаемости за наркологической помощью в 2000 г. представлена следующими наркотическими средствами: на долю опиоидов приходится 90,1%, каннабиноидов - 4,3%, других наркотических веществ и их сочетаний — 3,6%, психостимуляторов - 2%.
В доступной нам литературе не удалось найти систематизированных сведений о влиянии опиатов на фетоплацентарную систему, их токсичность для плода.
Вышеуказанное определило актуальность проведенного исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить состояние фетоплацентарной системы для улучшения исходов беременности и родов у женщин,
подверженных алкогольной и наркотической зависимости.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Изучить характер, пути и частоту употребления беременными женщинами инъекционных наркотиков (героин).
Изучить частоту употребления алкоголя беременными.
Изучить течение беременности, родов и перинатальные исходы у потребительниц героина и употребляющих алкоголь беременных.
Изучить состояние иммунной системы на основании определения сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител у потребительниц героина и употребляющих алкоголь беременных.
Выявить особенности биоценоза влагалища у потребительниц героина и употребляющих алкоголь беременных.
Установить наиболее значимые морфофункциональные особенности фетоплацентарной системы у потребительниц героина и употребляющих алкоголь беременных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
В результате проведенных исследований получены новые данные о патогенезе нарушенного течения беременности у потребительниц героина и употребляющих алкоголь женщин.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенные клинико-морфологические исследования плацент, плацентарного ложа матки в сопоставлении с оценкой состояния иммунной системы, а также ультразвуковым и допплерометрическим исследованием позволили обосновать рекомендации по ранней диагностике ПН и ЗРП у беременных - потребительниц героина и беременных, употребляющих алкоголь.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. В московском мегаполисе основным инъекционным наркотиком, потребляемым беременными, является героин. Средний возраст первого
7 употребления наркотиков составил 15,5+1,5 лет. В качестве дебютных наркотиков выступают марихуана («травка») - у 44,4% девушек-подростков; таблетки - у 22,2%, а каждая третья (33,4%) указывала на использование героина. Стаж потребления героина к моменту наступления настоящей беременности составил в среднем^ 3,8+3,06 лет. 65,6% беременных потребляют героин несколько раз в неделю, а остальные — раз в неделю. 39,9% беременных не отрицают употребление героина во^ время беременности.
Алкоголь, и героин являются конкурирующими между собой, психоактивными- веществами. Абсолютное большинство беременных -потребительниц героина- (77,8%) до начала употребления наркотических препаратов систематически употребляли алкоголь (два-три раза в неделю). По мере увеличения стажа потребления героина достоверно снижалась доля женщин, употребляющих алкоголь: с 77,8% до 25%.
У потребительниц героина беременность протекает на фоне первичной недостаточности плаценты и её ложа в матке, реализующихся в гипоксический синдром (100%о), задержку развития плода (83,3%), антенатальную гибель плода (8,3%).
Употребление ПАВ приводит к комплексу иммунных нарушений и беременность протекает в условиях аномальной реактивности иммунной
- системы: у- употребляющих--алкоголь—беременных -чаще выявляется
гипореактивность (59,4%), а у потребительниц героина с одинаковой1 частотой диагностируются гиперреактивность (56,9%) и гипореактивность (43,75%).
5. Плаценты потребительниц героина (80,5%), характеризуются,
массивными воспалительными изменениями, связанными с воздействием
того, или иного возбудителя. Специфических морфологических изменений
обусловленных непосредственно приемом героина не выявлено.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам диссертации опубликованы 4 научные-работы, в том числе — 2 в изданиях,
8 рецензируемых ВАК РФ. По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников ГОУ ВПО "РУДН".
Основные положения работы доложены на: научных конференциях ГОУ ВПО "РУДН" (Москва, 2004-2007), VIII форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006). Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций г. Москвы, акушерских стационаров и отделений патологии беременных ГКБ №29, городского родильного дома №25.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу и 13 рисунков. Указатель литературы включает 101 работу, из них 62 - на русском и 39 - на иностранных языках.
Гематологическое исследование
В группе рожденных от наркозависимых матерей абстинентный синдром диагностирован у 29 (87,9%) новорожденных. Отмечено 3 случая (9,1%) неонатальной смертности в группе новорожденных от матерей потребительниц героина. В группе контроля и в группе новорожденных от матерей, употребляющих алкоголь, случаев неонатальной смертности не было.
В контексте данного исследования необходимо отметить достаточно высокую частоту отказных детей. В группе контроля таких случаев не было, в то время как в основных группах такие случаи наблюдались. Так, в группе матерей, употребляющих алкоголь, отказ от новорожденного был в одном случае (3,1%); отказ от 3 новорожденных имел место женщинами -потребительницами героина (9,1%). У всех трёх отказных детей, рожденных женщинами - потребительницами героина, диагностирован абстинентный синдром, у двух новорожденных диагностировано тяжелое состояние здоровья.
Резюме. Результаты проведенного обследования пьющих и употребляющих героин беременных показали, что: среди беременных, употребляющих алкоголь в той или иной мере, в I триместре беременности прекратили прием алкоголя 53,1% женщин; до момента наступления беременности 9,4% женщин относились к категории сильнопьющих, из них продолжали употреблять алкоголь во время настоящей беременности 66,7% женщин, причем все они в возрастной группе 31 год и старше; средний возраст первого употребления наркотиков составил 15,5+1,5 лет. В качестве дебютного наркотика 33,4% беременных указывало героин; 36,1% беременных отмечают, что не могут жить без героина, при этом 50% анкетированных испытывают тягу к героину; употребление героина во время беременности отрицало 22 (61,1%) женщины.
При суммировании клинических особенностей пьющих и потребляющих героин женщин установлено, что достоверными отличиями от контрольной группы являются у: употребляющих алкоголь: средний возраст старше 28 лет; низкий образовательный уровень (28,1% имеют высшее образование); отягощенный соматический анамнез - высокая частота анемий (25%); раннее начало половой жизни - 15,98+0,21 лет; беременность вне брака (46,8%), в то время как в популяции число детей, рожденных матерями, не состоявшими в зарегистрированном браке 27%; высокая частота воспалительных заболеваний матки и её придатков (37,5%); отсутствие контрацепции (53,1 %); высокая частота беременностей при низкой частоте родов (соотношение беременность/роды 3,3,а в контроле 1,16); высокая частота артифициальных абортов (1,8 на одну женщину) в анамнезе; потребительниц героина: средний возраст до 25 лет; низкий образовательный уровень (44,4% имеют среднее образование); отягощенный соматический анамнез - высокая частота анемий (66,7%), заболеваний мочевыделительной системы (36,1%) и сердечно-сосудистой системы (63,9%); раннее начало половой жизни - 15,5+1,2 года; нарушения менструальной функции - олигоменорея (27,8%), аменорея (13,9%); беременность вне брака (19,4% беременных состоят в браке); высокая частота вагинитов (86,1 %); сифилис в анамнезе у 13,9%, вирусный гепатит В и С у 100%, ВИЧ-инфекция у 19,4% беременных; отсутствие контрацепции (38,9%); высокая частота артифициальных абортов (1,8 на одну женщину) в анамнезе.
Особенностями течения настоящей беременности и родов являются среди употребляющих алкоголь: угроза прерывания на протяжении всей беременности; маловодне (12,5%); ПН (71,8%); преждевременное излитие околоплодных вод (28,1%); быстрые и стремительные роды (34,4%); родовой травматизм (15,6%); антенатальная гибель плода (6,25%); потребительниц героина: нежелание наблюдения во время беременности (не становятся на диспансерный учет по беременности 33,3% беременных); угроза преждевременных родов (38,9%); патология околоплодных вод - многоводие (41,7%); ПН (100%) и ЗРП (83,3%); антенатальная гибель плода (8,3%); преждевременное излитие околоплодных вод (33,3%); гипотоническое послеродовое кровотечение (22,2%); ручная ревизия матки - 13,9%; увеличение частоты экстренных абдоминальных родоразрешений (30,5%); высокая неонатальная смертность — 9,1%; высокая частота отказов от детей —9,1%. Особенностями новорожденных от матерей основных групп являются: употребляющие алкоголь: снижение оценки по шкале Апгар на 1-ой и на 5-ой минутах; снижение массы тела при рождении; состояние здоровья 40% новорожденных - средней степени тяжести; достоверное увеличение врожденных пороков развития (6,7%) и деформаций (13,3%); потребительницы героина: снижение оценки по шкале Апгар на 1-ой и на 5-ой минутах; снижение массы тела и роста при рождении; состояние здоровья 75,75%о новорожденных средней степени тяжести, а 12,1% - тяжелое; абстинентный синдром - 87,9%; достоверное увеличение врожденных пороков развития (12,1%) и деформаций (15,15%). Содержание гемоглобина крови обследованных женщин представлено в таблице 16. Из представленных данных видно, что уровень гемоглобина Табл.16. Содержание гемоглобина в крови в третьем триместре, (М+т).
Группа НЬ, г/л. п Контроль 35 119,2+14,2 II 32 110,2+13,9 щ 36 Ю9,4±27,6 Примечание: р 0,05 - достоверность различий по сравнению с контролем. среди беременных основных групп имел статистически значимые различия при сравнении с контролем. Так, достоверно чаще (р 0,05) анемия диагностирована у беременных - потребительниц ПАВ, в том числе и алкоголя: среднее содержание уровня гемоглобина - 110,4+13,6 г/л, в то время как в группе контроля данный показатель составлял 119,2+14,2 г/л.
Биохимический анализ крови показал (табл.17) статистически значимые различия в сывороточном содержании общего белка, средний уровень которого в группе контроля составил 77,8+5,7 г/л. Среди беременных основных групп прослеживалось достоверное снижение (р 0,05) сывороточного содержания белка. Нами выявлена положительная корреляционная связь между уровнем гемоглобина и содержанием общего белка в сыворотке крови (г=+0,61), что, очевидно, является лишним свидетельством участия белководефицитного состояния в развитии и прогрессировании анемии.
Определение уровня печеночных ферментов АЛТ и ACT в сыворотке крови показало отсутствие статистически значимого увеличения их активности у беременных контрольной группы. Однако среди беременных, употребляющих ПАВ, в том числе и алкоголь, прослеживалось достоверное увеличение (р 0,05) уровня АЛТ, в то время как ACT у беременных, употребляющих алкоголь, оставался в пределах нормы. Увеличение уровня АЛТ имело место у 14 (21,8%) из 64 беременных, употребляющих алкоголь, то есть у каждой пятой, что свидетельствовало об увеличении цитолитической активности печени. Среди беременных-потребительниц героина увеличение АЛТ и ACT прослеживалось у всех беременных (100%), что очевидно связано с тем, что все они страдали вирусным гепатитом С. Кроме того, проведен коррелятивный анализ между уровнем печеночных ферментов и угрозой прерывания беременности. Было установлено, что увеличение АЛТ у беременных, употребляющих алкоголь, достоверно чаще прослеживалось при угрозе прерывания беременности, причем длительно текущей - на протяжении всей беременности у 8 (57,1%) из 14 и у остальных (42,9%) угроза прерывания имела место в I-II триместре. У беременных — потребительниц героина нами не было выявлено статистически значимой зависимости между повышением АЛТ и угрозой недонашивания, хотя тенденция к более выраженному увеличению АЛТ прослеживалась.
Иммунологическое исследование (определение сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител методом ЭЛИП-Тест-1)
У всех беременных группы контроля и беременных, употребляющих алкоголь, было проведено исследование сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител в сроки 6-18 недель беременности (табл.18). Определение содержания эмбриотропных аутоантител у беременных — потребительниц героина выполнено у 16 беременных (44,4%) в сроки 12-18 недель беременности (глава III). Из представленных в таблице данных следует, что 60% беременных группы контроля относились к нормореактивным. Среди беременных основных групп нормореактивное состояние иммунной системы диагностировано в единичных случаях, что достоверно меньше при сравнении с контролем.
Среди беременных, употребляющих алкоголь, каждая третья (34,4%) имела гиперреактивное состояние иммунной системы, определяемой по уровню эмбриотропных аутоантител. Большинство беременных с гиперреактивностью принадлежало ко второй квалификационной группе (К2) (умеренные отклонения). Гипореактивность диагностирована у 59,4% женщин, употребляющих алкоголь.
В группе беременных - потребительниц героина гиперреактивность диагностирована у 56,9%, то есть прослеживалось достоверное увеличение их числа при сравнении с беременными, употребляющими алкоголь (34,4%), за счет статистически значимого возрастания беременных с гиперреактивностью с выраженными отклонениями эмбриотропных аутоантител (квалификационная группа 3 (КЗ).
Таким образом, определение реактивности иммунной системы по уровню эмбриотропных аутоантител показало отсутствие нормореактивности у беременных — потребительниц героина. Не было выявлено статистически значимых различий по преобладанию гиперреактивности над гипореактивностью (56,9% и 43,75% соответственно). При сравнении с беременными, употребляющими алкоголь, у беременных — потребительниц героина отклонения продукции эмбриотропных аутоантител носят достоверно более выраженный характер (к группе КЗ с гиперреактивностью принадлежало 25% беременных - потребительниц героина, а в группе беременных, употребляющих алкоголь, - 6,25%).
Проведено изучение зависимости реактивности иммунной системы от угрозы прерывания беременности в I триместре. Данное сопоставление проведено в группе контроля и у беременных, употребляющих алкоголь. У потребительниц - героина данное сопоставление выполнено не было, поскольку не было беременных вставших на учет в I триместре. Распределение обследованных беременных с угрозой прерывания беременности в I триместре в зависимости от уровня эмбриотропных аутоантител представлено в табл.19. Из представленных в таблице данных следует, что угроза прерывания беременности не встречалась у беременных с нормореактивностью.
В статистически значимом большинстве угроза раннего выкидыша диагностирована у беременных с гиперреактивностью при сравнении с гипореактивными. Так, у большинства беременных (64,3% - 66,7%) с угрозой выкидыша диагностировано повышение продукции эмбриотропных аутоантител.
Оценка характера осложнений настоящей беременности у беременных с гипореактивностью показала статистически значимое преобладание среди них многоводия. Так, из 19 случаев диагностированного многоводия в основных группах в 16 (84,2%) наблюдениях у беременных диагностирована гипореактивность.
Учитывая, что наиболее типичными клиническими проявлениями ПН являются угроза преждевременного прерывания беременности, патология околоплодных вод, то можно предположить участие иммунной системы в реализации ПН у беременных, употребляющих алкоголь и героин.
Всем беременным, поступившим на родоразрешение, проведено исследование биоценоза влагалища (табл.20). В отличие от беременных
контрольной группы, у каждой третьей пациентки — потребительницы героина (33,3%)) микроскопия вагинальных мазков выполнялась однократно в конце беременности или в начале первого периода родов.
Микроскопия мазков по Грамму показала, что нормоценоз влагалища диагностирован практически у трех четвертей беременных группы контроля и более чем у каждой второй беременной, употребляющей алкоголь. Среди беременных - потребительниц героина нормоценоз диагностирован достоверно реже - более чем у каждой седьмой.
Бактериальный вагиноз достоверно чаще диагностирован у беременных, употребляющих алкоголь, - более чем у каждой четвертой, в то время как в группе контроля дисбиоз влагалища встречался у каждой седьмой, а в группе наркозависимых беременных - у каждой пятой.
Обращает на себя внимание высокая частота вагинитов среди беременных — потребительниц героина - практически у каждой второй (44,4%), что достоверно чаще (р 0,05) при сравнении с остальными группами. Из 23 беременных - потребительниц героина с III и IV степенью чистоты влагалища, у 6 (26,1%) выявлены трихомонады, а у 2 (8,7%) -гонококки.
Молекулярно-биологическое исследование. Всем обследованным с бактериальным вагинозом и вагинитом (п=56) проведено молекулярно-биологическое исследование.
В ходе исследования установлено, что герпес 1,2 типа в группе контроля выявлен у одной беременной, цитомегаловирус - у двух беременных. Грибы рода Candida выявлены более чем у каждой четвертой.
В группе беременных, употребляющих алкоголь, не было выявлено статистически значимых различий по частоте выявленных инфектов, кроме как достоверного увеличения частоты вагиноз-ассоциированных инфектов (уреаплазмы).
У беременных — потребительниц героина выявлено статистически значимое увеличение носительства герпеса 1,2 типа - более чем у каждой третьей, цитомегаловируса — практически у каждой второй. Хламидии выявлены практически у каждой четвертой, что достоверно чаще при сравнении с остальными группами. Вагиноз-ассоциированные инфекты (уреаплазама и микоплазма) выявлены более чем у каждой второй. Микст-инфекции (микоплазма + хламидии, трихомонады + хламидии + гонококки) диагностированы у 19 беременных (63,3%).
В связи с диагностикой урогенитальной инфекции все обследованные группы контроля и беременные, употребляющие алкоголь, во II и/или III триместрах беременности получали соответствующую дифференцированную терапию. Как минимум каждая третья беременная — потребительница героина не получала своевременную соответствующую терапию той или иной урогенитальной инфекции, либо была пролечена в конце беременности.
Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала
У всех беременных группы контроля и беременных, употребляющих алкоголь, было проведено исследование сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител в сроки 6-18 недель беременности (табл.18). Определение содержания эмбриотропных аутоантител у беременных — потребительниц героина выполнено у 16 беременных (44,4%) в сроки 12-18 недель беременности (глава III). Из представленных в таблице данных следует, что 60% беременных группы контроля относились к нормореактивным. Среди беременных основных групп нормореактивное состояние иммунной системы диагностировано в единичных случаях, что достоверно меньше при сравнении с контролем.
Среди беременных, употребляющих алкоголь, каждая третья (34,4%) имела гиперреактивное состояние иммунной системы, определяемой по уровню эмбриотропных аутоантител. Большинство беременных с гиперреактивностью принадлежало ко второй квалификационной группе (К2) (умеренные отклонения). Гипореактивность диагностирована у 59,4% женщин, употребляющих алкоголь.
В группе беременных - потребительниц героина гиперреактивность диагностирована у 56,9%, то есть прослеживалось достоверное увеличение их числа при сравнении с беременными, употребляющими алкоголь (34,4%), за счет статистически значимого возрастания беременных с гиперреактивностью с выраженными отклонениями эмбриотропных аутоантител (квалификационная группа 3 (КЗ).
Таким образом, определение реактивности иммунной системы по уровню эмбриотропных аутоантител показало отсутствие нормореактивности у беременных — потребительниц героина. Не было выявлено статистически значимых различий по преобладанию гиперреактивности над гипореактивностью (56,9% и 43,75% соответственно). При сравнении с беременными, употребляющими алкоголь, у беременных — потребительниц героина отклонения продукции эмбриотропных аутоантител носят достоверно более выраженный характер (к группе КЗ с гиперреактивностью принадлежало 25% беременных - потребительниц героина, а в группе беременных, употребляющих алкоголь, - 6,25%).
Проведено изучение зависимости реактивности иммунной системы от угрозы прерывания беременности в I триместре. Данное сопоставление проведено в группе контроля и у беременных, употребляющих алкоголь. У потребительниц - героина данное сопоставление выполнено не было, поскольку не было беременных вставших на учет в I триместре. Распределение обследованных беременных с угрозой прерывания беременности в I триместре в зависимости от уровня эмбриотропных аутоантител представлено в табл.19. Из представленных в таблице данных следует, что угроза прерывания беременности не встречалась у беременных с нормореактивностью.
В статистически значимом большинстве угроза раннего выкидыша диагностирована у беременных с гиперреактивностью при сравнении с гипореактивными. Так, у большинства беременных (64,3% - 66,7%) с угрозой выкидыша диагностировано повышение продукции эмбриотропных аутоантител.
Оценка характера осложнений настоящей беременности у беременных с гипореактивностью показала статистически значимое преобладание среди них многоводия. Так, из 19 случаев диагностированного многоводия в основных группах в 16 (84,2%) наблюдениях у беременных диагностирована гипореактивность.
Учитывая, что наиболее типичными клиническими проявлениями ПН являются угроза преждевременного прерывания беременности, патология околоплодных вод, то можно предположить участие иммунной системы в реализации ПН у беременных, употребляющих алкоголь и героин.
Всем беременным, поступившим на родоразрешение, проведено исследование биоценоза влагалища (табл.20). В отличие от беременных
контрольной группы, у каждой третьей пациентки — потребительницы героина (33,3%)) микроскопия вагинальных мазков выполнялась однократно в конце беременности или в начале первого периода родов.
Морфологические особенности плаценты и плацентарного ложа матки у женщин, употребляющих алкоголь и героин
По степени гестационной перестройки эндометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий (широкий просвет, полное замещение фибриноидом эластомышечных элементов и т.д.) можно говорить об адекватной первой волне инвазии цитотрофобласта (I триместр). Однако в некоторых из них сохранялись участки эндотелиальных клеток, в составе фибриноида определялись только «тени» клеток интерстициального цитотрофобласта.
Наибольший интерес представляет констатация лишь частичной гестационной перестройки миометральных сегментов маточно-плацентарных артерий (рис.6).
В одном биоптате дистрофические и склеротические изменения в эндометрии сопровождались воспалительной инфильтрацией. Необходимо отметить, что при этом инвазирующие МГК были немногочисленными, мелкими, с резко вакуолизированнои цитоплазмой. Децидуальные клетки почти во всех случаях были гипертрофированы, дистрофичны, тесно расположены.
Исследовано 32 плаценты. Установлено некоторое снижение массы плацент (на 11%). В группе контроля масса плацент составила 415,3+23,4 г , а у женщин, употребляющих алкоголь - 375,81+19,4 г.
Большинство плацент представляли собой овальные или округлые диски с гладкой плодовой поверхностью, где преобладал магистральный тип ветвления сосудов в составе хориальной пластинки (60,5%), в остальных плацентах наблюдался рассыпной тип их распределения.
В 14 (43,75%) наблюдениях имело место центральное прикрепление пупочного канатика, в остальных 18 случаях (56,3%) пуповина прикреплялась парацентрально. Длина пуповины в среднем достигала 42,517,0 см. Изучение особенностей сосудов пупочного канатика показало, что в 20 случаях (62,5%) имелось варикозное расширение вены пуповины.
Рисунок котиледонов и степень их полнокровия были близки к норме. На параллельных разрезах выявлялись изредка очаги межворсинчатых кровоизлияний. В 11 наблюдениях (34,4%) с материнской поверхности были видны рассеянные кальцификаты.
Строение ворсинчатого дерева в половине всех наблюдений соответствовало гестационному сроку (56,2%), а в остальных 14 наблюдениях (43,7%) соответствовало патологической незрелости -преобладанию промежуточных дифференцированных ворсин (рис.7). Наиболее яркими характерными гистологическими признаками оказались крупные разной давности ишемические инфаркты, занимавшие в сумме 15-20% материнской поверхности.
Рис.6. Вариант патологической незрелости плаценты - преобладание промежуточных дифференцированных ворсин. Окраска гематоксилином и эозином, Х32.
Инфаркт представлял собой либо свежий некроз эпителия ворсин с кровоизлиянием в межворсинчатое пространство, либо давностью 3-5 недель с окружающим валиком из синцитиальных почек и единичных кальцификатов (рис.8). Типично присутствие опорных ворсин с некротизированным эпителием, но сохранными артериолами и венулами, а также ограничение распространенности некроза ворсин септами. Кроме того, установлено наличие афункциональных зон плаценты - участки сближенных ворсин с сохранным эпителием и без окружающих их прослоек фибриноида, эти зоны не омываются материнской кровью. Рис.8. «Старый» инфаркт группы плацент в окружении крупных кальцификатов, х32. Огематоксилином и эозином.
Морфологические особенности ПЛ матки у женщин -потребительниц героина. Проведено изучение 11 биоптатов ПЛ матки. Маточно-плацентарные артерии эндометриального сегмента ПЛ в основном были с полными гестационными изменениями. Сосуды имели широкий просвет, с замещением мышечно-эластической мембраны стенки фибриноидом. Однако этого не наблюдали в миометриальном сегменте маточно-плацентарных артерий, где сохранялась довольно толстая мышечно-эластическая мембрана, а просвет сосудов был сужен (рис.9).
Децидуальные клетки участка эндометрия d.basalis имели мозаичное строение многочисленных децидуальных ядер, вплоть до их некроза; другие, в более глубоких отделах, сохраняли свою структуру, располагались плотными пластами вокруг атрофичных желез; среди них обнаруживались МПС. Рис.9. Узкий просвет маточно-плацентарных артерий. Окраска гематоксилином и эозином, X 250.
Большинство децидуальных клеток соответствовали высокодифференцированному, эпителиоидному типу, то есть представляли собой крупные клетки с широкой, светлой цитоплазмой и утолщенной наружной оболочкой. В 9 биоптатах (81,8%) ПЛ матки в мелких артериях эндометрия в составе плодных оболочек диагностирован хронический васкулит.
![Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4483/192709.png "Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода [Электронный ресурс] Валид Мухамад Сами Абдуллатиф")
![Состояние системы гемостаза и реологических свойств крови у больных с обострением хронического рецидивирующего сальпингоофорита и гнойными процессами в придатках матки [Электронный ресурс]](/i/i/4591/178610.png "Состояние системы гемостаза и реологических свойств крови у больных с обострением хронического рецидивирующего сальпингоофорита и гнойными процессами в придатках матки [Электронный ресурс] Гусев Сергей Николаевич")
