Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Проблема обобщающих категорий в ііаркологии. место и роль механизмов диссоциации (обзор литературы) 13
1.1 . Введение в проблему. Попытки интеграции теорий 15
1.1.1 .Проблема обобщающих категорий. Психодинамические категории 15
1.1.2. Проблема обобщающих категорий. Аддиктологические категории 20
1.2. Диссоциация как обобщающая категория. Идентичность и диссоциа
ция 24
1.2.1. Диссоциативный контекст изменения личности при алкоголизме 40
1.2.2. Алкогольная идентичность (субличность) 44
1.3. Терапевтические подходы к химически зависимому поведению 49
Глава 2 Общая характеристика материала и методов исследования 64
2.1 .Материал исследования 64
2.1.1 .Социально-демографические показатели 64
2.1.2.Клинические показатели пациентов обследуемых групп 70
2.2.Методы исследования 74
Глава 3 Диссоциативные феномены в клинике алкоголизма (клинико-динамический аспект) 84
3.1. Клинико-динамический аспект диссоциации при I стадии алкоголизма 87
3.2. Клинико-динамический аспект диссоциации при II стадии алкоголизма 96
3.3. Клинико-динамический аспект диссоциации при III стадии алкоголизма 108
3.4. Клинико-динамический аспект диссоциации при алкогольных психозах 116
Глава 4 Влияние диссоциативных механизмов на формирование высокопрогредиентного алкоголизма (на примере посттравматического стрессового расстройства, ассоциированного с алкоголизмом) 126
4.1.Посттравматическое стрессовое расстройство, ассоциированное с ал коголизмом, как эталонная диссоциативная модель алкоголизма (теоретическое обоснование) 126
4.2. Клинико-динамические аспекты формирования алкоголизма при посттравматическом стрессовом расстройстве 132
4.3. Клинико-психологические аспекты формирования алкоголизма при посттравматическом стрессовом расстройстве 149
4.4. Диссоциативные механизмы формирования посттравматического стрессового расстройства и алкоголизма (сравнительный аспект) 154
4.4.1. Психодинамические аспекты формирования травматического и диссоциированного опыта 154
4.4.2. Клинические аспекты формирования травматического и диссоциированного опыта (на примере алкогольных психозов) 160
Глава 5 Влияние диссоциативных механизмов на формирова ние аффективных нарушений в клинике алкоголизма (компонент трансформированной аффективности при алкоголизме) 164
5.1 . Первичные и вторичные аффективные нарушения при алкоголизме 164
5.2.Аффективная дизрегуляция при алкоголизме 165
5.2.1 .Клинические аспекты аффективной дизрегуляции при алкоголизме 167
Глава 6 Диссоциативные аспекты формирования алкоголизма 184
6.1. Клинико-психологические аспекты диссоциации при алкоголизме 184
6.1.1. Клинические аспекты диссоциативных механизмов формирования алкоголизма 188
6.1.2. Клинико-психологические аспекты диссоциативных механизмов при алкогольных психозах 196
6.1.3. Клинические аспекты диссоциативной трансформации аффекта 198
6.2. Экспериментально-психологические аспекты диссоциации при алко голизме 202
6.2.1. Дизайн экспериментально-психологической части исследования 202
6.2.2. Структурно-динамические изменения личности при алкоголизме 205
6.2.3. Мнестические аспекты диссоциированного алкогольного опыта 208
6.3. Дисфункциональная семья и диссоциативные механизмы формирования алкоголизма 218
6.4. Травматический и диссоциативный опыт в контексте формирования алкогольной идентичности 220
Глава 7 Принципы и модели психокоррекции и реабилитации при алкоголизме (диссоциативный аспект) 225
7.1. Принципы и мишени терапии при алкоголизме 225
7.1.1. Клинико-психологические аспекты формирования алкоголизма и терапевтические мишени (диссоциативный контекст) 227
7.1.2. Основные фокусы терапии алкоголизма 230
7.1.3. Особенности терапевтической коммуникации с алкогольными адциктами 232
7.1.4. Процедуры ведения пациентов с алкоголизмом 234
7.2. Лечебно-реабилитационные мероприятия при алкоголизме 237
7.2.1. Психотерапия пациентов с алкоголизмом 239
7.2.2. Психофармакотерапия пациентов с алкоголизмом 244
7.3. Оценка лечебно-реабилитационных мероприятий при алкоголизме 250
Заключение 255
Выводы 291
Список литературы 299
Приложения 329
- Введение в проблему. Попытки интеграции теорий
- Клинико-динамический аспект диссоциации при I стадии алкоголизма
- Клинико-психологические аспекты формирования алкоголизма при посттравматическом стрессовом расстройстве
- Первичные и вторичные аффективные нарушения при алкоголизме
Введение к работе
Актуальность исследования. Алкоголизм и ассоциированные с ним медицинские проблемы до настоящего времени занимают первое место в кластере химических зависимостей (Иванец Н. Н., 2000; Семке В. Я. и др., 2002; Дмитриева Т. Б., Игонин А. Л., Клименко Т. В. и др., 2003). На современном этапе возрастает удельный вес ассоциированных форм психической патологии (Селедцов А. М., 1994; Агарков А. П., 2000; Ерышев О. Ф., Рыбакова Т. Г., Шабанов П. Д., 2002), определяя актуальность проблемы нозологической коморбидности в наркологической практике (Ерышев О. Ф., 2007) с отчетливой тенденцией к мультидисциплинарным исследованиям в области психиатрии и наркологии на основе принципов доказательной медицины (Крупицкий Е. М. и др., 2002; Гофман А. Г., 2003; Miller W. R., Wil-bourne P. L., 2002). Однако, несмотря на огромное количество исследований, посвященных вопросам аддиктологии, проблема дискуссионных вопросов формирования и прогноза алкоголизма (Сиволап Ю. П., 2007), создания ин-тегративной модели алкогольной зависимости еще далека от завершения (Семке Н. А., Бохан Н. А., Мандель А. И., 2005; Незнанов Н. Г. и др., 2006; Hall W., 2005).
Закономерный отход от узкомедицинской трактовки формирования психических и поведенческих расстройств при алкоголизме связан не только с определенными ограничениями, которые накладываются медико-биологической парадигмой, но и с тем обстоятельством, что данная модель недоучитывает существенную роль социальных и индивидуально-психологических аспектов в онтогенезе психических расстройств, их личностный контекст качества жизни (Кривулин Е. Н., 2000; Короленко Ц. П., Дмитриева Н. Д., 2006; Сидоров П. И., 2006; Незнанов Н. Г., Вид В. Д., 2007; Moyer A., Finney J. W., Swearingen С. E. et al., 2003). До настоящего времени не описан эффективный клинико-психологический конструкт, в пределах которого возможны не только соответствующее теоретическое
5 обоснование, но и его адекватная практическая психотерапевтическая и реабилитационная реализация для лиц, страдающих алкоголизмом. Создание операциональных классификаторов психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, DSM-IV) привело к размыванию границ нозологической самостоятельности алкоголизма и его соотнесению в целом с кластером субстанционных и нехимических зависимостей. Однако интеграции на уровне сходных механизмов формирования зависимостей не произошло (UK Alcohol Treatment Trial, 2005). Это связано не только с тем обстоятельством, что операциональные критерии не рассматриваются как динамическая составляющая алкоголизма, но и с тем фактом, что сами механизмы формирования зависимости в представленных классификаторах лишены контекста динамики.
Проблемы возможной интеграции социально-психологических и меди
ко-биологических теорий алкоголизма, на наш взгляд, возможны при исполь
зовании такой категории, как «диссоциация», поскольку данная категория
имеет психологический и психофизиологический контексты (Putnam F. W., \
2003; Kristal Н., 2006). Отдельные сообщения о возможном участии механизмов диссоциации в формировании зависимости от алкоголя появились с начала 60-х годов прошлого столетия, однако развернутой концепции с адекватным теоретическим обоснованием участия психофармакологической (алкогольной) диссоциации в структурных перестройках личности алкогольного аддикта до настоящего времени не существует (Smart R. G., Storm Т., 1964; Lynn S. J., 2003).
На наш взгляд, рассмотрение алкоголизма в контексте вклада механизмов диссоциации позволяет расширить диапазон подходов к анализу проблемы формирования химических зависимостей. В первую очередь это позволяет объяснить структурные и динамические изменения личности при алкоголизме за счет формирования алкогольной диссоциированной идентичности, по-новому оценить роль многократных альтераций сознания за счет психотропных эффектов алкоголя в контексте формирования алкогольного «архи-
ва», представляющего собой амальгированные аффективные, когнитивные, соматовегетативные и поведенческие аспекты неоднократных алкогольных диссоциаций, а также рассмотреть сложные взаимоотношения таких центральных клинических категорий, как патологическое влечение к алкоголю, алкогольные изменения личности в контексте «двойной» идентичности, травматический опыт измененных состояний, психотический контекст алкогольной диссоциации.
В этом отношении представляется актуальным изучение пролонгированного психофармакологического (алкогольного) диссоциирования у лиц на этапах формирования синдрома зависимости от алкоголя, поскольку перспективная психотерапия и реабилитация этих пациентов существенно иные в рамках диссоциативной модели алкоголизма.
Цель исследования. Комплексное изучение клинико-психологического содержания диссоциативных механизмов формирования алкоголизма, их влияния и взаимосвязи со структурно-динамическими характеристиками личности при алкогольной аддикции с последующей разработкой профилактических и реабилитационных программ.
Задачи исследования:
Изучить представленность и клиническую феноменологию алкогольных диссоциативных механизмов в структуре алкоголизма с использованием комплексного клинико-психопатологического, клинико-динамического, экспериментально-психологического и статистического методов.
Выявить особенности течения и механизмов формирования вы-сокопрогредиентного алкоголизма, а также взаимосвязей и взаимовлияния механизмов диссоциации при алкоголизме в контексте формирования комор-бидности (на модели посттравматического стрессового расстройства и алкогольных психозов).
3. Исследовать клинические закономерности влияния алкогольной
диссоциации на аффективные нарушения при алкоголизме на различных этапах его формирования.
Выяснить роль механизмов алкогольной диссоциации в формировании алкогольной диссоциированной идентичности.
Разработать принципы комплексной психотерапевтической и реабилитационной программ, основанных на терапевтическом воздействии в рамках диссоциативной модели алкоголизма.
Положения, выносимые на защиту:
Диссоциативные механизмы играют существенную роль в развитии алкоголизма и структурно-динамических изменениях личности при алкогольной зависимости.
Результатом длительной алкогольной диссоциации посредством психотропных эффектов алкоголя является формирование ряда клинически значимых симптомокомплексов алкоголизма: амнестические ки брутальные, формы опьянения, аффективные нарушения и трансформации в аффективной сфере на различных этапах формирования алкоголизма, а также изменения личности по типу «двойной» идентичности.
При сформированном алкоголизме содержательный компонент алкогольной идентичности тесно связан с негативными самопрезентациями (травматический алкогольный архив), которые формируются за счет специфических изменений сознания (модифицированные алкоголем состояния), что подразумевает специфические психофизиологические структурные перестройки в мнестической организации по типу структурирования изолированной памяти.
Высокопрогредиентный алкоголизм имеет тесную взаимосвязь с психогенными факторами детского и взрослого периодов жизни (при посттравматическом стрессовом расстройстве), а также с психотравмирующим влиянием содержания психоза (при алкогольных психозах).
8 5. Долгосрочные эффекты алкогольной диссоциации, изменения в
аффективной сфере, психотравматический опыт, приобретаемый в состоянии алкогольного опьянения, а также формирующийся статус «двойной» идентичности при алкоголизме предполагают комплексность, непрерывность и долгосрочность лечебно-реабилитационной и профилактической помощи.
Научная новизна исследования. Впервые исследованы механизмы формирования диссоциированной личностной структуры при алкогольной аддикции, описаны ее клинико-психологические, структурные и содержательные характеристики, ее взаимосвязь со специфическими психофизиологическими изменениями организации мнестических процессов при формировании алкогольной идентичности, а также взаимосвязь дисфункциональной семьи, психогенного травматического опыта, аффективной дизрегуляции и алкогольной диссоциации в формировании алкоголизма. Получены новые данные о представленности и феноменологии краткосрочных и долгосрочных эффектов алкогольной диссоциации у больных алкоголизмом. Выявлена общность диссоциативных механизмов формирования алкоголизма и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Установлены предпосылки высокопрогредиентного течения алкогольной зависимости у больных при ПТСР и у больных, перенесших алкогольные психозы. Впервые исследованы в клинической динамике компоненты алкогольной диссоциированной идентичности в контексте взаимосвязи алкогольной диссоциации и модифицированного алкоголем поведения с трансформациями в сфере формирующегося алкогольного «архива» (мнестический, аффективный, когнитивный, соматовегетативный и поведенческий компоненты).
Практическая значимость работы. На основе полученных результатов разработана диссоциативная модель формирования психических и поведенческих расстройств при алкоголизме с возможностью существенной модификации практических рекомендаций для профильных специалистов. Разработана и внедрена оригинальная психотерапевтическая реабилитационная
9 программа для больных алкоголизмом с коморбидной психиатрической патологией, базирующаяся на основных положениях диссоциативной модели алкоголизма. Выделены компоненты расстройств, являющихся следствием долговременных эффектов алкогольной диссоциации (диссоциативный, травматический, аффективный, «двойной» идентичности). На основе данных компонентов создана комплексная модель реабилитации больных алкоголизмом с акцентом на сочетанном применении психофармакотерапии и психотерапии. Практическое значение для разработки адекватной реабилитации больных алкоголизмом имеют выделенные принципы поэтапности, последовательности, непрерывности и комплексности проводимых терапевтических мероприятий, учитывающих как индивидуально-психологический, так и па-тобиологический (психофармакологический) контекст терапии коморбидных нарушений с общими диссоциативными механизмами формирования.
Внедрение результатов в практику. Результаты работы внедрены в ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН и в практику государственных профильных лечебно-профилактических учреждений г. Новосибирска: ГБУЗ НСО «Государственный Новосибирский областной клинический психоневрологический диспансер», ГБУЗ НСО «Государственный Новосибирский областной наркологический диспансер», ОГУЗ «Новосибирская областная психиатрическая больница № 2», ОГУЗ «Новосибирская областная психиатрическая больница № 5»; г. Томска: ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница»; г. Омска: ГУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова» и используются в программах преподавания на кафедре психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, кафедре психиатрии и наркологии педиатрического факультета ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической
10 психологии ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии»
Росздрава.
Апробация работы. Основные положения диссертации были пред
ставлены и обсуждены на научной сессии, посвященной 65-летию НГМА
(Новосибирск, 2000); научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ
психического здоровья «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии»
(Томск, 2001); научно-практической конференции «Взаимодействие органов
государственной власти Новосибирской области с общественными организа
циями в профилактике наркоманий» (Новосибирск, 2001); межрегиональной
научно-практической конференции «Реабилитация в наркологии» (Томск,
2002); региональной научно-практической конференции «Коммуникативные
технологии в психиатрии, наркологии и психотерапии» (Новосибирск, 2002);
XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы совре
менной медицины» (Новосибирск, 2004); межрегиональной научно-
практической конференции «Психотерапия аддиктивных и эндогенных рас- \
стройств» (Новосибирск, 2004); межрегиональной конференции с междуна
родным участием «Психическое здоровье в XXI веке» (Новосибирск, 2005);
научно-практической конференции с международным участием, посвящен
ной 25-летию ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения
Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2006); XIII отчетной научной сессии ГУ
НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию О. В. Кербикова (Томск,
2007); Второй Всероссийской конференции с международным участием «Со
временные проблемы биологической психиатрии и наркологии (Томск,
2008). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Со
вета при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН 11 января 2008 г.
(Томск).
Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 36 работ, в том числе монография и 12 работ в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 342 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, в том числе 183 отечественных и 226 зарубежных публикаций, приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 20 рисунками.
Во введении обоснованы актуальность исследования, его научная значимость, определены цели и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе на основании анализа современной отечественной и зарубежной литературы освещено состояние научных исследований алкоголизма и ассоциированных с ним расстройств, в первую очередь ПТСР, в России, Сибири и за рубежом. Отмечено, что в современных исследованиях алкоголизм занимает первое место в кластере химических зависимостей и вместе с тем, несмотря на огромный массив научных данных по этой теме, это не привело к созданию интегративной модели алкоголизма, а следовательно, и эффективной модели комплексной терапии алкоголизма. Во второй главе представлена подробная характеристика материала и методов, инструментов исследования, дана общая характеристика всей группы обследованных больных. В третьей главе рассмотрены вопросы клинико-динамических особенностей формирования и течения алкоголизма с учетом диссоциативного контекста исследования с прицельным изучением высоко-прогредиентного алкоголизма и алкогольных психозов. В четвертой главе дано описание клинико-динамических и клинико-психологических аспектов ПТСР, ассоциированного с алкоголизмом, и проанализированы общие диссоциативные механизмы формирования как ПТСР, так и алкоголизма. В пятой главе приведены данные по исследованию клинико-психопатологических соотношений при алкоголизме и расстройствах аффективного регистра. Шестая глава посвящена описанию диссоциативных механизмов формирования и течения алкоголизма на основе клинических, клинико-экспериментальных,
12 психофизиологических, клинико-психологических исследований. Дана подробная характеристика структурно-динамических изменений личности при алкоголизме, в основе которой лежат долгосрочные эффекты алкогольной диссоциации, формирующие алкогольную идентичность. Седьмая глава посвящена разработке основных принципов и моделей психокоррекции и реабилитации алкоголизма на основе диссоциативной парадигмы с использованием предложенной психотерапевтической методики, включающей широкий круг реадаптационных мероприятий. В заключении обобщаются результаты исследования, формулируются основные выводы.
Введение в проблему. Попытки интеграции теорий
На наш взгляд, при существующем многообразии теоретических подходов в интерпретации основных признаков алкоголизма существует одна общая проблема в создании удовлетворяющей интегративной модели алкоголизма - это проблема обобщающих категорий. Подразумевается, что такие обобщающие категории должны иметь как теоретическую, так и практическую ценность. Они могут использоваться в попытках интеграции разрозненных знаний об алкоголизме на различных уровнях обобщения. Если говорить о высоком уровне обобщения, то это категория - личность, к которой апеллируют большинство личностно-ориентированных подходов. Если говорить о попытках интеграции в рамках клинического подхода, то эта категория - патологическое влечение к алкоголю (Пятницкая И. Н., 2002). Таким образом, обобщающая категория может решать проблемы интеграции теоретических и практических знаний как внутри одной модели алкоголизма, так и на уровне интеграции различных парадигм зависимого поведения (Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000).
В рамках психологических концепций алкоголизма, его предпосылок до настоящего времени не утратили популярности психоаналитическая интерпретация зависимого поведения и различные дериваты психоанализа (около 200 школ и направлений). В классической теории драйвов 3. Фрейда алкоголизм и другие ассоциированные с алкоголем проблемы связаны с. оральной фиксацией и регрессией к инфантильным паттернам поведения (в интерпретации С. Радо — фармакотоксический оральный оргазм) (Rado S., 1933). В классическом психоанализе и его дериватах влечение к алкоголю рассматривается как попытка ухода от реальности и создание непротиворечивого образа «Я», защищенного от враждебного внешнего мира. Важную роль в возникновении влечения к алкоголю играют нарушенные отношения с родителями, детский травматический опыт. В других психоаналитических интерпретациях делается акцент на тревожащих и избегаемых посредством алкоголя гомосексуальных импульсах и переживаниях, связанных с чувством вины и стыда (Brill А. А., 1919). Фрустрация потребности в зависимости, происходящей из инфантильного периода жизни, - одна из центральных тем, обсуждаемых аналитиками не только применительно к алкоголизму, но и в более широком контексте (Блюм Г., 1999) Фрустрационный компонент и амбивалентное отношение к зависимости являются причинами развития аффективных расстройств, которые в более позднем периоде в виде депрессии приводят к низкой самооценке, суицидальным мыслям, мазохистическим самообвинениям, чувству изоляции и одиночества, что приводит в результате к поиску такого агента, который эффективно купирует эти состояния (Сох W. М., 1979). Другие психоаналитики (Menninger К. А., 1938) делали в своих исследованиях акцент на саморазрушительных тенденциях у больных алкоголизмом, считая их результатом амбивалентного отношения к ключевым фигурам раннего детства, являющегося результатом одновременного сосуществования бессознательного желания ребенка уничтожить объекты своей привязанности с одновременным страхом потерять их.
В одном из обобщений, касающихся психоаналитических теорий R. P. Knight (1937), имеется указание, что причиной алкоголизма в большинстве регистрируемых случаев является фрустрация индивидуально значимых потребностей человека, когда алкоголь компенсирует и примиряет пациента как с самими фрустрациями, так и с их неизбежностью.
В 60-е — 70-е годы прошлого столетия акцент с такой обобщающей категории, как «зависимость», сместился в плоскость рассмотрения такой категории, как личность. Предпринимались неоднократные попытки создать типологию алкогользависимой личности. Примером такой психоаналитической типологии является концепция М. Chafetz (1959). Он дал описание двух типов личности: невротичные и аддиктивные. Первая группа имеет относительно сохранную преморбидную структуру личности. Использование алко-голяв этой группе связано с внешними поводами, ассоциированными со стрессом. Эти пациенты адаптированы в социальной среде, не имеют проблем, связанных с тестированием реальности, и адекватно контролируют свои аффекты. Однако длительный стресс с большой долей вероятностьи приводит их к использованию алкоголя. Эти пациенты в контексте формирования зависимости от алкоголя описываются как невротические. Механизмы формирования невроза и зависимости в данном случае обладают общими характеристиками. Аддиктивные пациенты, по систематике М. Chafetz (1959), в течение всей жизни демонстрировали дезадаптивныи стиль и личностные расстройства. Основная характеристика в этой группе - неспособность с раннего возраста адекватно адаптироваться к социуму.
Клинико-динамический аспект диссоциации при I стадии алкоголизма
Лица данной выборки (30 человек) составили 9,0 % от основной (экспериментальной) группы. В рамках этой группы мы выделили три темпа прогредиентности алкоголизма, согласно времени формирования основных симптомов, типичных для данной стадии алкоголизма.
У лиц с малым темпом формирования зависимости (16,7 % от данной выборки) основные симптомы формировались в период 11—15 лет. Данная группа была наиболее сложной в контексте диагностики и терапии, поскольку диагностика начальных форм алкоголизма вообще затруднительна в плане разграничения с проблемным пьянством. При уже сформированной анозог-нозией защитной мотивации, данные пациенты редко попадают в поле зрения наркологов, в этом смысле отсутствующая симптоматика физического компонента патологического влечения к алкоголю усугубляет неблагоприятный прогноз течения заболевания для лиц с данным типом зависимости. Парадоксальность ситуации заключается в том, что сформированная зависимость в этот период должна быть более благоприятной в плане прогноза, поскольку более позднее формирование зависимости и средний возраст пациентов (средний возраст 37,5±6,4 года) предполагают спонтанное сокращение приема алкоголя по достижении возраста старше 45—50 лет. Практически лица из данной группы никогда не обращались за профильной помощью самостоятельно. Наиболее часто причиной обращения являлись конфликты в семье, где инициатором в профильном консультировании были супруга или дети.
Второй причиной, по которой пациенты данной выборки попадали на консультативный прием, была мотивация семейных и профессиональных затруднений, которые интерпретировались ими как психологические проблемы, не связанные с алкоголизацией, поэтому данные пациенты обращались за психотерапевтической помощью, игнорируя алкогольный аспект данной проблемы. При конфронтации с пациентом на алкоголь-ассоциированные темы лица из данной выборки категорически отказывались решать данные проблемы, заявляя в первоначальном терапевтическом контракте только те темы, которые, по их мнению, лежали в основе обращения за помощью к психотерапевту. В клинической картине на первом месте наблюдались симптомы редукции количественного контроля, резкое повышение границ физиологической и патологической толерантности к алкоголю, амнезии опьянения, все большая поляризация качества опьянения. Для лиц из данной выборки был характерен выраженный эйфоризирующий компонент опьянения, без осознанного стремления к алкоголю как к средству, открывающему доступ к данному психотропному эффекту алкоголя. Таким образом, психологический компонент неосознаваемого психологического влечения к алкоголю с ориентацией на традиционную, субмиссивную и гедонистическую мотивации был ведущим в данной подгруппе.
Диссоциированные компоненты алкогольного опыта для пациентов данной подруппы были не выражены, на что указывают показатели DES (8,6±1,4), наиболее низкие в основной группе (подробнее см. в главе 4). На наш взгляд, это обстоятельство связано с тем фактом, что при изначально гармоничном личностном складе и сравнительно небольшом опыте альтераций сознания и их равновесном качестве сформировать альтернативный алкогольный опыт (алкогольный «архив») невозможно даже за относительно продолжительный период времени формирования зависимости. «Равновесное» качество альтерации сознания (состояние алкогольного опьянения) под разумевает незначительную модификацию поведения в состоянии опьянения, не столь драматичную по проявлениям, как это наблюдается в других изученных нами группах, особенно в группе «Посттравматическое стрессовое расстройство, ассоциированное с алкоголизмом». Равновесное качество альтераций сознания не подразумевает существенной поляризации поведения пациента, т. е. пациент в состоянии опьянения изменяет свое аффективное реагирование в сторону эйфоризации и, как правило, не больше. При поляризации мы наблюдаем иные аффекты и когнитивный стиль, другое поведение, другие личностные характеристики пациента. В данной подгруппе при тестовой алкоголизации (опьянение в присутствии экспериментатора) показатели DES незначительно возрастали, что отражалось и в других психометрических тестах, т. е. алкогольное опьянение (алкогольная альтерация) способствовало дезорганизации в когнитивной и поведенческой сферах, а не наоборот, как это наблюдалось в других группах. В этом отношении данная подгруппа была сопоставима с соответствующими показателями контрольной; группы (практически здоровые лица). Наиболее информативным клиническим показателем в данной подгруппе оказался параметр амнестических форм опьяне-ния.
В индивидуальной истории всех лиц со сформированным алкоголизмом амнестические формы опьянения являются обязательным клиническим феноменом (Goodwin D. W., 1995). Однако в нашей работе мы намеренно игнорировали те амнестические формы опьянения, которые были связаны с тяжелым наркотическим опьянением. Это обстоятельство связано с тем, что и в группе практически здоровых лиц подобные амнезии токсического происхождения встречались, хотя и не так часто; как правило, в период установления индивидуальной толерантности на алкоголь. Сопорозные формы опьянения, как естественная реакция организма на токсических фактор, в силу этих обстоятельств не являлись предметом изучения.
Клинико-психологические аспекты формирования алкоголизма при посттравматическом стрессовом расстройстве
На первом месте в клинической картине в данной группе находились симптомы комплекса репереживаний, которые актуализировались цикличным образом и совпадали с абстинентными состояниями, усиливающими симптомы гиперактивации. В ремиссионный период доминирующие жалобы касались соматических и вегетативных симптомов, по типу выделенных нами соматовегетативных флэшбэков и более длительных состояний соматовеге-тативного дискомфорта. Навязчивые визуализации сцен насилия в этой группе практически не выявлялись, также как и визуализированные флэшбэки.
На втором месте (вне эпизодов алкоголизации) мы наблюдали аффективные расстройства (тревога, депрессии) и симптомы «избегающего поведения». Учитывая высокий уровень тревоги в данной подгруппе (36,2±4,8 по шкале Тейлора) и доминирующую тему безопасности и нарушенных границ в переживаниях пациенток, не удивительно, что практически все они ранее проходили терапию по поводу панического расстройства. Однако «избегающее поведение» при посттравматическом стрессовом расстройстве имело другую семантику, в отличие от агорафобии при паническом расстройстве. При посттравматическом стрессовом расстройстве избегающее поведение имело осознанный характер, поскольку определенные стимулы могли инициировать отдельные симптомы из комплекса репереживаний. При паническом расстройстве ограничения в социальном функционировании касаются тех аспектов деятельности или избегания тех объектов, которые по представлению пациентов когда-либо вызывали паническую атаку или могли ее вызвать (Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1998; Семке В. Я., Стоянова И. Я., Оша-ев С. А., 2005). Т. е. пациенты с паническим расстройством опасались панической атаки, а не того психологического содержания, которое скрывалось за ней. Таким образом, пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством избегали содержания главным образом, а во вторую очередь - тех чувств и ощущений, которые вызывали это содержание.
При сходной мотивации употребления алкоголя - релаксационной -жертвы насилия первоначально пытались купировать симптомы комплекса репереживаний, однако впоследствии этот компонент психотропного эффекта был менее выражен. На первый план выдвигалась чисто аддиктивная мотивация, выражающаяся в активном стремлении жертвы уйти от реальности (рис. 13).
Непереносимость реальности при описании пациентами своего состояния заключалась в том, что большинство из них испытывали разрушительные переживания вины и стыда. Ограничение их социального функционирования в виде избегающего поведения проявлялось в излишней избирательности контактов с окружением, настороженном отношении к мужчинам, выборе такой профессиональной деятельности, которая бы предусматривала минимизацию контактов с людьми (Кравцова О. А., 1999; Никишова М. Б., 2000; Змановская Е. В., 2003). Высокие уровни тревожности и аффективные нарушения в виде вторичной депрессии вносили свой вклад в ограничение социального функционирования. Особое внимание было обращено на характер взаимодействия с пациентами из этой группы. При попытке описания своего состояния они испытывали явные затруднения в распознавании и дифферен-цировке своих собственных чувств и переживаний. При известной операциональное их мышления и ограниченной возможности свободного фантазирования данные пациенты проявляли себя как алекситимичные личности (Loas G., Dhee-Perot P., Chaperot С, Fremaux D., Gayant С, Boyer P., 1998; Loas G., Otmani 0., Lecercle C, Jouvent R., 2000). Данное обстоятельство указывает на важную взаимосвязь между такими клиническими категориями, как аффективные нарушения, соматовегетативные симптомы, алекситимия и диссоциация (Zlotnick С, Shea М. Т., Pearlstein Т., Simpson Е., Costello Е., Begin А., 1996).
Первичные и вторичные аффективные нарушения при алкоголизме
Аффективные нарушения в клинике алкоголизма являются практически облигатными на всех этапах его формирования (Бохан Н. А., 2003; Крылов Е. Н., 2003). Действительно, большинство авторов, исследующих данную проблему, отмечают перманентное присутствие аффективных нарушений в структуре патологического влечения к алкоголю, в состояниях отмены, в ре-миссионный период или в качестве коморбидного расстройства. По данным некоторых авторов, аффективные нарушения ассоциированы с алкоголизмом в 32,5—85 % случаев (Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р., 1997; Минько А. И., Лин-ский И. В., 2003). Однако до настоящего времени не существует единого представления о природе такой тесной ассоциированности алкоголизма и аффективных расстройств. Одни авторы считают подобную коморбидность исключительно в контексте двойного диагноза (Мухин А. А, 2000), другие исследователи отстаивают точку зрения, согласно которой аффективные нарушения патогенетически тесно связаны с механизмами формирования алкоголизма (Никитин Ю. И., Демидов А. Ю., Гасан-Заде Н. Ю., Батаев В. Г., 1987). Данное обстоятельство, в частности, исследования клинико-нейробиологической направленности показали, что депрессивные состояния и дисфории патогенетически тесно связаны с формированием зависимости к психоактивным веществам (Angelone S. М., Bellini L., Di Bella D., 1998).
Более ранние исследования аффективной сферы алкогольных аддиктов также отмечают тесную ассоциированность алкоголизма и аффективных расстройств (Hesselbrock М. N., Meyer R. Е., Keener J. J., 1985; Weiss К. J., Rosenberg D. J., 1985).
Вопрос о том, является ли присутствие аффективного расстройства первичным в контексте коморбидности или аффективные нарушения инсталлированы в структуру алкоголизма, важен не только в чисто теоретическом отношении. Несмотря на то что ведение пациентов в краткосрочной перспективе ориентировано на использование антидепрессантов, все же большинство практических врачей, используя их, ориентируются на антикревинговые эффекты, что, на наш взгляд, некорректно ни в теоретическом, ни в практическом отношении. Поскольку ориентация на антикревинговые эффекты возможна лишь на относительно недалекую перспективу. Если же ориентироваться на антидепрессивный эффект препаратов данной группы, то становится неважным вопрос о первичности аффективных нарушений, поскольку как в первом, так и во втором случае присутствие эмоциональных нарушений не отрицается большинством как теоретиков, так и практиков. Другое дело, что аффективные нарушения могут присутствовать в клинике в неявной форме, например в виде соматических эквивалентов (Ross С. A., Heber S., Norton G.R., 1989; Choe, В. М., Kluft, R. P., 1995; Berenbaum К, Irvin S., 1996).
На наш взгляд, более важным является не вопрос о первичности аффективных нарушений и коморбидности, поскольку при многообразии сценариев формирования алкоголизма возможны различные варианты аффективной патологии в различных сочетаниях и проявлениях, а вопрос об изначальном дефекте в сфере эмоциональной регуляции у алкогольных аддиктов.
Пациенты с алкоголизмом часто жалуются на проблемы регуляции своих эмоций. И в этом отношении отмечают, как правило, два аспекта этой проблемы. С одной стороны, это переполнение невыносимыми, малодиффе-ренцированными, сложно объяснимыми чувствами, а с другой - их нивелировка, вплоть до ощущения их отсутствия (Khantzian Е. J., Wilson А., 1993).
Бимодальность этой проблемы позволяет говорить о том, что пациенты испытывают сложности в регулировании своих эмоций, и алкоголь в этом отношении используется аддиктами как попытка контролировать свои аффекты. И действительно, за последние 40 лет в специальной литературе появились многочисленные работы, в которых описываются сходные проблемы регуляции аффекта у достаточно разнородных групп пациентов (личностные расстройства, последствия тяжелой психологической травматизации, психосоматические нарушения, химическая зависимость и др.). Эти разнородные диагностические категории можно объединить на основании определенных особенностей аффективного функционирования, на основании того, как пациенты этих групп переживают свои собственные чувства.
Так, например, Г. Кристалл (2006), изучая пациентов с химической зависимостью и тяжелыми психологическими травмами, отметил, что данные лица не в состоянии тонко дифференцировать и вербализовать свои чувства, обнаруживая при этом склонность к соматизации аффекта. В отношении этих лиц Г. Кристалл использовал термин «алекситимия», впервые введенный Сифнеосом (Sifheos Р. Е., 1973) и Немией (Nemiah J. С, 1977) при описании ими психосоматических пациентов. Ссылаясь на эти наблюдения, другие авторы (McDougall J., 1984) обозначают химических аддиктов как «дизаффек-тивных» (лишенных нормативных аффектов), подчеркивая тем самым их эмоциональную дефицитарность, которую аддиктивные пациенты ощущают в себе и межличностных отношениях, эта проблема была обозначена автором, как «сложности получения доступа» к своим собственным чувствам. Другая проблема, типичная для алкогольных аддиктов, заставляющая их страдать, когда аффекты переживаются как непереносимые и подавляющие. В своих ранних работах L. Wurmser (1974) основой аддиктивных расстройств называет дефект «аффективной защиты». По этой причине он обозначает психоактивные вещества как «корректоры» и «протезы», помогающие нивелировать и купировать непереносимые аффекты.
