Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9-49
Глава II. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования 50-75
Глава III. Особенности степеней курабельности и уровней реабилитационного потенциала наркологических больных 76-134
Глава IV. Методологические и концептуальные особенности реабилитации наркологических больных 135 -165
1. Система основных принципов и положений построения ЛРП 137-151
2. Технологии ЛРП 151 - 155
3. Терапия реабилитационной средой 155-165
Глава V. Дифференцированные подходы к осуществлению лечебно-реабилитационного процесса 166-185
Заключение 186-212
Выводы 213-218
Приложение 219-245
Список литературы 246-251
- Общая характеристика обследованных больных и методы исследования
- Особенности степеней курабельности и уровней реабилитационного потенциала наркологических больных
- Система основных принципов и положений построения ЛРП
- Дифференцированные подходы к осуществлению лечебно-реабилитационного процесса
Общая характеристика обследованных больных и методы исследования
Настоящее исследование проводилось сплошным методом из числа больных, прошедших стационарное и амбулаторное лечение в специализированных клинических отделениях (преимущественно в отделении внебольничной помощи и реабилитации) НИИ наркологии МЗ РФ в период 1995- 2000 г.г. Всего обследовано 650 больных разными формами наркомании, из них мужского пола - 500 (76,93%), женского - 150 (23,07%) в возрасте от 16 лет до 34 лет.
Обследованные больные были разделены на четыре основные группы. Первую группу составили больные, преимущественно злоупотреблявшие героином (мононаркомания)- 180 человек (27,69%), вторую - больные, злоупотребляющие героином или другими опиатами в сочетании с гашишем (полинаркомания) - 245 человек (37,69%), третью - больные, злоупотребляющие героином или другими опиатами в сочетании с кокаином, первитином, эфедроном или другими психостимуляторами (полинаркомания) - 150 человек (23,07%), четвёртую - больные, злоупотребляющие героином или опиатами в сочетании с алкоголем (героиновая или опийная наркомания осложненная алкоголизмом) -75 человек (11,53%). Средняя продолжительность злоупотребления ПАВ преимущественно составляла 4 года 3 месяца (_+ 2,5 месяца).
Представленные в таблице № 1 данные свидетельствуют о том, что среди всех обследованных больных большинство составляли больные II группы (опийная или героиновая наркомания сочетанная с гашишной наркоманией) - 245 чел.(37,69%). Такая коморбидность объясняется тем, что чаще всего приобщение к злоупотреблению ПАВ начинается с так называемых «лёгких» или «стартовых» наркотиков, к которым относятся каннабиноиды и, в частности, гашиш. Кроме того, этот наркотик наиболее широко распространен на территории Российской Федерации (как, впрочем, и во всём мире) и более доступен в связи с тем, что дикорастущая конопля, занимающая огромные площади в восточных и южных регионах страны, пользуется спросом среди больных наркоманией.
Самой малочисленной является IY группа больных (злоупотребление опиатами или героином в сочетании с алкоголем) - 75 чел.(11,53%). У больных этой группы кроме наркомании отмечались основные признаки синдрома зависимости от алкоголя (в соответствии с МКБ - 10). Больные злоупотребляли алкогольными напитками, как в периоды проявлений наркотического абстинентного синдрома для улучшения своего состояния, так и в периоды воздержания от наркотиков (состояние ремиссии) при обострении влечения к алкоголю.
I и III группы по количеству больных занимают соответственно второе (27,69%) и третье (23,07%) место. Злоупотребление больными III группы кокаином в основном началось после сформировавшейся зависимости от опиатов или героина, а злоупотребление первитином или эфедроном нередко (17,3%) предшествовало приобщению к опиатным наркотикам.
Таким образом, из приведенной таблицы № 2 следует, что во всех четырёх клинических группах преобладали лица мужского пола (соотношение 3,3:1). В период проведения исследований большинство больных мужчин и женщин находились в возрастной группе от 18 до 25 лет - 67.5% (438 больных). Лица старше 25 лет также составили относительно многочисленную группу - 154 больных (23,69%). Возрастная группа до 17 лет была самой малочисленной - 58 больных (8,92%). Средний возраст исследуемых больных 21,0 +_3,7 года. Выявлено, что удельный вес женщин в возрастных группах 18-20 лет и старше 25 лет был несколько выше, чем у мужчин. Эта особенность объясняется более поздней обращаемостью за наркологической помощью женщин по сравнению с мужчинами.
Как следует из таблицы № 3 , большинство больных начали злоупотреблять ПАВ в возрастной группе 16-17 лет (42%); соответственно мужчины - 40,4%, женщины -47,33%. Обращает на себя внимание, что в возрастном периоде 14-16 лет мальчики чаще (25,6%),чем девочки (20%) начинали злоупотреблять ПАВ, а в возрастной группе 16-17 лет удельный вес девочек был выше - 47,33% (девочки) против 40,4% (мальчики). После 18 лет вновь отмечалось незначительное преобладание удельного веса начала злоупотребления ПАВ со стороны мужчин, соответственно 34,0%» (мужчины) и 32,66% (женщины). По-видимому, это объясняется тем, что после 18 лет у женщин инфантилизм встречается реже, чем у мужчин. Кроме того, в этом возрасте конструктивная социальная направленность женщин (стремление выйти замуж, иметь детей, сохранить семью и пр.) выше, чем мужчин.
Из таблицы № 4 следует, что большинство мужчин (82,4%) начали употреблять алкогольные напитки в возрастных группах 12-13 лет и 14-15 лет, а большинство женщин (88,66%) - в возрастных группах 14-16 лет и 16-17 лет, т е. на два года позже.
Необходимо отметить, что мужчины и женщины всех четырех группы начали употребление алкогольных напитков (особенно лёгких - пиво, вино) до приобщения к злоупотреблению наркотиками
Особенности степеней курабельности и уровней реабилитационного потенциала наркологических больных
Анализ научных исследований (И.В.Стрельчук, 1949, И.Н.Пятницкая, 1975, Н.Н.Иванец, И.А.Винникова, 2000, В.В.Чирко, 2000, П.Д.Шабанов, 2002 и др.), посвященных этапам становления опийной (героиновой) наркомании и её, так называемых, мало курабельных «конечных» состояний, а также эффективности лечения, вносит существенные коррективы в традиционные представления об этом заболевании, как однотипно протекающей сложной нозологической структуре. Фактьі свидетельствуют о том, что в исследовательском процессе первостепенное значение уделяется динамике синдромов и симптомов заболевания, в значительно меньшей степени учитывается единство социальных факторов и психологических (личностных) феноменов в их тесной взаимосвязи с клиникой (М.Л.Рохлина, А.А.Козлов, С.О.Мохначев, 2000-2002). Вместе с тем, именно многофакторное исследование проблемы с учетом преморбидных, клинических, личностных и социальных составляющих в их взаимосвязи с эффективностью ЛРП (продолжительность ремиссий, стабильная личностная и социальная адаптация, высокая степень курабельности) создают объемное видение больного с его личностными и социальными проблемами, и приобретает научно обоснованное лечебно-реабилитационное прогностическое значение. Курабельность рассматривается нами как терапевтическая готовность, способность наркологических больных к личностной и социальной адаптации и стабильной ремиссии.
В процессе лечебно-реабилитационной работы с больными мы обратили внимание на две полярные группы наших пациентов. Первая группа - больные, добровольно согласившиеся на лечение и имеющие внутреннюю мотивацию, участвующие в реабилитационных программах, дающие стойкие ремиссии, т.е. больные с высокой степенью курабельности и высокой терапевтической готовности (ВСК). Вторая группа - больные, изначально негативно относящиеся к лечению и только под воздействием внешних факторов (воздействие родителей, ЗДЛ, силовых структур, дефицит наркотиков или денег на их приобретение и пр.) согласившиеся на госпитализацию и лечение. Их мотивация на лечение носила преимущественно внешний, потребительский характер. Этот контингент больных, как правило, даже в предреабилитационном периоде (при проведении дезинтоксикации) категорически отказывался от участия в реабилитационных программах. Катамнестическая информация свидетельствовала о том, что динамика их заболевания была фактически безремиссионной. Условно мы констатировали у этих больных низкую степень курабельности и низкую терапевтическую готовность (НСК).
Между этими полярными группами обнаружилось значительное количество больных, занимающих промежуточное положение. Внутренняя мотивация на лечение у них, хотя в основном и была низкой, но вместе с тем они не проявляли категорического негативизма, поддавались психотерапевтической коррекции, с трудом, но все же, постепенно вовлекались в реабилитационные программы. У них отмечались различной продолжительности терапевтические ремиссии. Этот контингент больных был отнесен к средней степени курабельности и средней терапевтической готовности (ССК).
Разделив больных по степеням курабельности (СК) - высокая (220 больных, I группа), средняя (314 больных, II группа), низкая (116 больных, III группа), мы приступили к тщательному исследованию следующих взаимосвязанных составляющих (блоков) в каждой группе: а) преморбид; б) клинических особенностей заболевания наркоманией; в) особенностей социального статуса и социальных последствий наркомании; г) личностные особенности.
Из приведенной таблицы №1 следует, что наиболее многочисленной была II группа больных (314 чел. - 48,31%), а менее многочисленной III группа больных (116 чел.- 17,84%), среднее положение заняли больные I группы (220 чел.- 33,84%). Во многом это объясняется тем, что больные с низкой степенью курабельности, как правило, ранее безуспешно лечились по поводу наркомании и утратили веру в возможность избавиться от своего пристрастия к наркотикам Поэтому обращаемость за наркологической помощью у них ниже, чем у больных со средней и высокой степенью курабельности. Вместе с тем и больные с высокой степенью курабельности, по нашим данным, также реже обращаются за помощью, чем больные со средней СК. Исследуя этот феномен, мы обратили внимание на то, что нередко этот контингент больных склонен переоценивать свои возможности, полагая, что самостоятельно смогут избавиться от наркотической зависимости. В результате, только после многократных и бесполезных собственных усилий, они понимают, что без помощи квалифицированных специалистов им не обойтись. Лишь тогда, и чаще всего не без содействия родителей, они обращаются за наркологической помощью.
Подавляющее большинство исследуемых больных были в возрасте 18-25 лет (438 чел. -67,5%) Как выяснилось, больные с низкой степенью курабельности в возрасте старше 25 лет за помощью обращались относительно редко, они составили в I группе всего 2,15% (14 чел.) против 8,9% (58 чел.) больных II группы и 12,6% (82 чел.) больных III группы.
Удельный вес женщин во всех трех группах был ниже, чем мужчин. Но, если в I и II группах это соотношение было равно 3:1, то в III группе оно составило 4:1. Все это свидетельствует о том, что среди больных с низкой степенью курабельности удельный вес женщин был существенно ниже, чем среди больных с высокой и средней степенью курабельности.
Блок I (преморбид)
Наследственность психическими и наркологическими заболеваниями не была отягощена у 144 больных (65,5%) I группы, у 75 больных (23,9%) II группы и у 27 больных (21,5%) III группы. То есть, в процентном отношении по критерию патологической наследственности больные с высокой СК были соответственно в 2,7 и в 3 раза более благополучными, чем больные со средней и низкой СК. Если рассматривать больных без учета СК, то выявляется очень важная особенность - удельный вес не отягощенной психическими и наркологическими заболеваниями наследственности у всего исследуемого контингента составил 37,5% (см. табл. № 10), т.е. был в 1,7 раза ниже, чем у больных с высокой СК (65,5%).
Наследственная отягощенность наркологическими и психическими заболеваниями была выявлена у 213 больных (32,8%).
Наследственная отягощенность наркоманией составила всего 4% (26 больных); из них по линии отца - 2,2% (14 больных), по второй линии родства (дедушка, родной брат отца) -1,8% (12 больных). Причем, у больных с высокой СК не было выявлено ни одного случая наследственной отягощенности наркоманией, в то время как у больных со средней СК она составляла 5,4% (17 больных), а у больных с низкой СК - 7,7% (9 больных). Удельный вес наследственной отягощенности наркоманией среди больных с низкой СК был в 1,4 раза выше, чем у больных со средней СК.
Наследственная отягощенность алкоголизмом была выявлена у 192 больных (29,5%). Из них у больных с высокой СК - 13,3% (30 больных), со средней СК - 36,3% (114 больных), с низкой СК- 41,4% (48 больных). Среди всего контингента больных алкоголизм со стороны отцов (87 человек) встречался в три раза чаще, чем со стороны матерей (34 человека). Удельный вес наследственной отягощенности алкоголизмом у больных с высокой СК был в 2,7 раза ниже, чем у больных со средней СК, и в 3,1 раза ниже, чем у больных с низкой СК. Причем, у больных с высокой СК алкоголизм в 2,7 раза чаще отмечался по второй линии родства.
Удельный вес других психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия, психопатия, олигофрения) по первой и второй линиям родства составил 18,2% (118 больных). Из них, у больных с высокой СК - 13.5% (30 больных), со средней - 20,7% (65 больных), с низкой -19,8% (23 больных). Следовательно, у больных с высокой СК удельный вес психических расстройств по первой и второй линиям родства был в 1,5 раза ниже, чем у больных со средней СК, и в 1,47 раза ниже, чем у больных с низкой СК.
По причинам, изложенным в главе II, не удалось получить достоверную информацию об отягощенной или не отягощенной наследственности у 10,3% больных, из них у больных с высокой СК - 6,4%, со средней - 14,0%, низкой СК - 7,8% (см. табл. № 1).
Система основных принципов и положений построения ЛРП
До недавнего времени в наркологии в основном использовались принципы реабилитации, позаимствованные из психиатрии (С.С. Корсаков, 1901; В.А.Гиляровский, 1942; ММ. Кабанов, 1980; Н.М. Жариков, 1983; И.Я. Гурович, 1995; Б.А. Казаковцев, 1996 и пр.). С середины XX века активно разрабатываются организационно-методические подходы и принципы, учитывающие специфику наркологической клиники (И.В. Стрельчук, 1949, 1966; Э.А. Бабаян, 1964, 1981; И.Н. Пятницкая, 1974, 1994; Е.Д. Красик, 1976; Н.Г.Осташевская, 1976; З.Н.Болотова, 1982; Г.В.Морозов, Н.Н.Иванец, 1983, 1997; Б.М. Гузиков, А.А. Мейроян, 1997; Т.Н.Дудко, 1999, Ю.В.Валентик, Н.В.Вострокнутов, 2001 и др.).
За почти двадцатипятилетний период своего "независимого" существования наркология оформилась в развитую специализированную службу, располагающую мощной сетью лечебно-профилактических учреждений, квалифицированным кадровым потенциалом, системой профессиональной подготовки и т.д. Одновременно обозначилось детерминированное практикой сближение наркологии с социальными науками (психологией, педагогикой, социологией, социальной философией и др.). Активно реализуется тенденция создания собственного понятийного аппарата, профессиональной терминологии. Накопленные знания позволяют сегодня сформулировать и систематизировать основные принципы реабилитации наркологических больных, используя системный подход к анализу этой проблемы как один из методов современного научного исследования.
Любая социальная система или структура представляет собой целостное образование, основными составляющими которой являются люди, их связи, взаимодействия, материальная база. Эта система - одновременно и процесс, включающий совокупность взаимодействующих элементов, образующих функциональную целостность, способную к развитию, интеграции, самодетерминированности и адаптации (Г.В. Осипов, 1995). Такое понимание социальной системы дает основание утверждать, что реабилитация или лечебно-реабилитационный процесс (ЛРП) - это сложная медико-социальная система, в которой объекты (больной или группа больных) и субъекты (персонал, реализующий ЛРП, материальная база и пр.) реабилитации находятся во взаимосвязанных субъект-объектных и объект-субъектных отношениях. Следовательно, определяются объектные (личностные, обусловленные спецификой клинического и социального статуса больного или группы, контингента больных), субъектные (присущие субъектам этой системы) и "комплексные", субъект-объектные основные принципы построения ЛРП.
Объектные принципы построения ЛРП прежде всего определяются тяжестью наркологических заболеваний и теми приобретенными клиническими психосоматическими изменениями, которые характерны для больных алкоголизмом и наркоманиями. Вместе с тем, они детерминируются и социальным статусом больных, их половозрастными особенностями, социальными нормами, разделяемыми ими, доминирующими ценностными ориентациями, индивидуальными особенностями и т.д. В качестве основных объектных (личностных) принципов построения ЛРП нами были выделены согласие на лечение, ответственность, отказ от употребления ПАВ, аксиологичность (ценностные ориентации). Реализация этих принципов не только позволяет начать процесс лечения и реабилитации, но и надеяться на положительный результат функционирования созданной системы - на возвращение (реинтеграцию) реабилитируемого в семью и общество.
Согласие - это такое поведение больного, когда он добровольно, недобровольно (по принуждению) или добровольно-принудительно подтверждает свое участие в лечебно-реабилитационном процессе. В любом случае согласие пациента всегда детерминировано различными внутренними (внутриличностными) и внешними (межличностными, социальными) факторами и поэтому лишь условно может базироваться на свободе индивидуального выбора.
Можно говорить о добровольном согласии больного на лечение и реабилитацию, если оно, в основном, опирается на осознанное, глубоко личностное, активное его желание избавиться от зависимости от ПАВ и вернуться к общественно полезной деятельности - учебе или труду. В этом случае мы констатируем добровольно реальное согласие. Естественно, согласие больного на лечение может быть добровольно-формальным - продиктованным желанием улучшить свое психофизическое состояние, отлежаться в больнице, сгладить конфликтную ситуацию и т.д. Но и такой вид, по сути, условной добровольности может быть использован для осуществления первых этапов психотерапевтической работы, сфокусированной на усилении у больных мотивации на лечение и ресоциализацию, на их переориентацию на более серьезное отношение к болезни, к проблеме в целом.
Собственно реабилитация наркологических больных, в отличие от лечения, не может быть принудительной. Она всегда включает добровольную, осознанную деятельность, ведущую к приобретению или восстановлению таких личностных качеств, как трудолюбие, самодисциплина, ответственность, честность, терпимость, гражданственность и многих других
Недобровольное (по принуждению) или вынужденное согласие больного на лечение предполагает воздействие на него таких мощных внешних социальных факторов, как приговор суда или, в лучшем случае, давление членов семьи больного В этом случае больной вынужденно соглашается на лечение, вовсе не преследуя цели окончательно прекратить злоупотребление ПАВ Соглашательская позиция представляется больному временной, позволяющей в самом недалеком будущем поступать в соответствии со своими желаниями, в том числе с патологическим влечением к "излюбленному" ПАВ, и своими аксиологическими (ценностными) представлениями. ЛРП в этом случае всегда очень сложный, хотя и не безнадежен. Продолжительное (не менее 3 месяцев) лечение, вовлечение в ЛРП, долгосрочное (не менее года) воздержание от ПАВ могут, по нашим данным, примерно у 10% таких больных позитивно изменять ценностные ориентации и иерархию мотивов на воздержание от ПАВ. В результате эти, как правило, клинически тяжелые больные постепенно ресоциализируются и возвращаются к нормальной жизни.
Добровольно-принудительное согласие на лечение - это наиболее часто встречающаяся форма объект-субъектных отношений в рамках ЛРП, когда решение о согласии на лечение принимается больным с учетом как внутренних, так и внешних факторов. Частичное понимание и переживание больными катастрофичности своего болезненного состояния, его связи с разрушением индивидуально значимых нормативных социальных отношений усиливается внешним давлением на них, порой очень жестким, со стороны родственников и (или) ближайшего окружения. Без такого воздействия больные не могут и не хотят, в связи с болезненными нарушениями, дать согласие на лечение.
Одной из форм добровольно-принудительного лечения считается альтернативное лечение, когда больной прямо ставится правоохранительными органами перед дилеммой: лечиться или отправиться в места лишения свободы. Согласие лечиться, даже при такой форме социального принуждения, позволяет обеспечить достаточный срок интермиссий в течении болезни, а порой приводит к реадаптации и ресоциализации больного. Об этом свидетельствует опыт стран, в которых введено подобное альтернативное лечение.
Проведенное нами исследование 650 больных наркоманиями, преимущественно злоупотребляющих опиатами (героин, отвар маковой соломки, "черняшка") и гашишем, показало следующее: добровольно согласились на лечение 7,3% из них, недобровольно (по принуждению: влияние семьи, администрации по месту работы или учебы, правоохранительных органов) - 15,5%, добровольно-принудительно -77,2% больных. Таким образом, добровольно-принудительное согласие на лечение является одной из наиболее часто встречающихся форм включения больных наркоманиями в ЛРП.
Для больных алкоголизмом (693 чел.) соотношение этих показателей оказалось несколько иным: добровольно согласились на лечение 29,7% больных, принудительно - 7,1%), добровольно-принудительно - 63,2%. Следовательно, у этих больных также преобладает добровольно-принудительная форма согласия на лечение. Вместе с тем, среди них, по сравнению с больными опийной наркоманией, в четыре раза больше лиц, добровольно соглашающихся на лечение, и в два раза меньше согласившихся на лечение по принуждению.
Дифференцированные подходы к осуществлению лечебно-реабилитационного процесса
Реабилитация наблюдаемых нами больных включала реализацию следующих трёх основных взаимосвязанных периодов (комплексов) мероприятий:
I. Период (комплекс) предреабилитационных мероприятий;
II. Период (комплекс) мероприятий основной части реабилитационной программы;
III. Период (комплекс) профилактических постреабилитационных мероприятий.
Собственно реабилитационный II период (комплекс) ЛРП состоял из адаптационного, интеграционного и стабилизационного этапов (см.табл.№3).
Предреабилитационные мероприятия в условиях амбулатории или стационара включали:
а) первичное до врачебное консультирование больных и их родственников;
б) консультация психолога и специалиста по социальной работе;
в) специализированное диагностическое консультирование врачом психиатром наркологом и направление больных в наркологическое учреждение для оказания им квалифицированной лечебно-реабилитационной помощи и обследования;
г) реализации восстановительного (преимущественно лечебного) этапа лечебно-реабилитационного процесса - лечение острых и подострых состояний вызванных хронической (или острой) наркотической интоксикацией: психотические нарушения, передозировка наркотиков, проявления наркотического абстинентного синдрома, постабстинентные расстройства, тяжелые соматические заболевания (острый инфекционный гепатит, туберкулез, ЗППП и др.).
До врачебное, консультирование, прежде всего, было направлено на первичное определение статуса больного и вовлечение его в лечебно-реабилитационную программу. При определении статуса в основном собиралась информация о цели обращения в наркологическое учреждение и состоянии больного: трезвый, наркотическое опьянение, признаки наркотического абстинентного синдрома или острых психотических расстройств, наличие соматических, в том числе и инфекционных, заболеваний, лечился или нет по поводу наркологического заболевания, отмечались терапевтические ремиссии и пр. В задачи до врачебного консультирования также входило установления доверительных отношений с больным и членами его семьи, вводное ознакомление больного с особенностями реабилитационной средой учреждения, оптимизация на достижение конечной цели ЛРП. Но самым важным оставалось усиление мотивации на лечение и отказ от употребления ПАВ.
Исполнителями этой части работы являлся психолог, специалист по социальной работе (социальный работник), консультант-волонтер (при продолжительности ремиссии не менее 1 года) специально подготовленный к участию в реабилитационной программе. До врачебное консультирование осуществлялось непосредственно при встрече с больным и его родственниками и по телефону - в небольших информационных объемах.
Основная информация, которую получали больные и их родственники на до врачебном этапе:
1) При очном консультировании (при встрече с больными и их родственниками).
о видах диагностической, лечебно-реабилитационной, психологической и психотерапевтической помощи, оказываемой в отделении;
о режиме работы отделения и правилах поведения в отделении (амбулатории);
об этапах программы реабилитации;
об особенностях индивидуальной, групповой, семейной психотерапии
о группах само- и взаимопомощи АА, НА, Нар-Анон, Ал-Анон, Ал-Атин;
о последствиях злоупотребления ПАВ и сопутствующих заболеваниях (гепатиты, ВИЧ- инфекция, СПИД, ЗППП и пр.);
о методах лечения и реабилитации в государственных и частных лечебно-реабилитационных учреждениях;
о существующих реабилитационных центрах и проводимых ими программах;
об эффективности лечебно-реабилитационной помощи,
о возможном заключении договора между реабилитационным учреждением и наркологическим больным, а также его родственниками об условиях реализации лечебно-реабилитационной программы.
Кроме того, больные и их родственники получали ответы на поставленные вопросы и целенаправленно ознакамливаются со стендовой информацией учреждения. 2) При информационной консультации по телефону (3-5 минут):
об объеме услуг амбулаторного учреждения,
об особенностях лечебно-реабилитационного процесса,
о реабилитационных амбулаторных программах и мероприятиях,
о графике работы групп само- и взаимопомощи,
о консультировании семьи больного и семейной психотерапии. Специализированное нозологическое консультирование осуществлялось врачом психиатром-наркологом, который ставил диагноз, определял уровень реабилитационного потенциала больного и решал вопрос о его направлении в то или иное реабилитационное учреждение. При выявлении психотических расстройств или признаков тяжело протекающего НАС, а также при диагностировании среднего или низкого уровня реабилитационного потенциала (УРП) больной направлялся в наркологическое отделение или реабилитационный центр, имеющие необходимые условия для осуществления ургентной терапии. В случаях лёгкой выраженности НАС и при высоком УРП больной направлялся в амбулаторное наркологическое отделение или в дневной стационар. То есть подход к реализации восстановительного (преимущественно медицинского) этапа ЛРП был строго дифференцированным, он осуществлялся как в условиях наркологических стационаров (для тяжелых больных), так и в условиях амбулатории.
После завершения восстановительного этапа лечебно-реабилитационного процесса больной направлялся в реабилитационный центр или амбулаторное реабилитационное отделение. Необходимым условием оказания больному реабилитационной помощи было его добровольное письменное согласие (заявление).
II. Комплекс мероприятий основной части реабилитационной программы
Основная часть лечебно-реабилитационного процесса или собственно реабилитация больных наркоманией условно была разделена на три взаимосвязанных этапа: адаптационный, интеграционный и стабилизационный. Наш опыт показывает, что общая продолжительность его в условиях амбулатории от шести месяцев до двух лет.
Контингент больных:
больные наркоманией с высоким, средним и низким УРП, завершившие восстановительный (предреабилитационный) этап лечения и изъявившие желание пройти реабилитационную программу в условиях амбулатории;
больные наркоманией, переведенные в амбулаторию после частичного или полного завершения реабилитационной программы в наркологических реабилитационных учреждениях (центр, община и др.);
больные наркоманией, прошедшие реабилитацию в различных конфессиональных структурах (христианских, исламских, буддистских и др.)
больные наркоманией, освобожденные из мест лишения свободы и согласившиеся на участие в реабилитационных программах;
больные наркоманией, направленные решением суда на принудительное амбулаторное лечение и реабилитацию.
Адаптационный этап реабилитации
Состояние больных. Отсутствуют острые проявления наркоманического абстинентного синдрома и болезненные постабстинентные расстройства, больной не употребляет наркотики и алкогольные напитки. Периодически, особенно в вечернее время суток, отмечались наплывы воспоминаний о наркоманической среде и возникало желание принять наркотик или другое психоактивное вещество (алкоголь, транквилизаторы и пр.), пообщаться с «друзьями», без которых «скучно» и нечем заняться. С этими ощущениями больные в состоянии справиться, особенно если они остаются в кругу семьи или переключаются на любой полезный вид деятельности. В связи с этими маленькими, но важными победами с сознание больных нередко закрадывалась хвастливая мысль: «Я сам могу справиться», о чем они охотно рассказывают в психотерапевтических группах.
![Научные основы создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности [Электронный ресурс]](/i/i/4386/207292.png "Научные основы создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности [Электронный ресурс] Кулагин Алексей Владимирович")