Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Подходы к реабилитации и ресоциализации больных наркоманией 9
1.2. История создания и развития терапевтических сообществ для лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами и психотропными препаратами 13
1.3. Православные духовно ориентированные программы социальной реабилитации для лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами и психотропными веществами 18
Глава II. Материал и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика объекта исследования 28
2.2. Методы исследования 44
2.3. Основные этапы и механизмы реализации программ социальной реабилитации в духовно ориентированных и нерелигиозных реабилитационных программах 48
2.3.1. Особенности реабилитационных программ в духовно ориентированных общинах 54
Глава III. Динамика психических и поведенческих расстройств вследствие злоупотребления наркотическими средствами в процессе участия в программах социальной реабилитации 61
Глава IV. Терапевтическая динамика социально-психологических характеристик больных опийной наркоманией 82
4.1. Характерологические особенности наркозависимых реабилитантов 82
4.2. Реабилитационная динамика смысложизненных и ценностных ориентации в группе духовно-ориентированной реабилитации динамического типа 85
4.2.1. Смысложизненные ориентации 85
4.2.2. Ценностные ориентации 92
4.3. Реабилитационная динамика смысложизненных и ценностных ориентации в группе духовно-ориентированной реабилитации стационарного типа 98
4.3.1. Смысложизненные ориентации 98
4.3.2. Ценностные ориентации 100
4.4. Реабилитационная динамика смысложизненных и ценностных ориентации в группе нерелигиозной реабилитации 106
4.4.1. Смысложизненные ориентации 106
4.4.2. Ценностные ориентации 112
4.5. Сравнительная оценка эффективности духовно ориентированных и нерелигиозных программ реабилитации 118
4.5.1. Смысложизненные ориентации 119
4.5.2. Ценностные ориентации 122
4.5.3. Катамнестические данные 127
Заключение 129
Выводы 139
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
Приложение 160
- История создания и развития терапевтических сообществ для лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами и психотропными препаратами
- Основные этапы и механизмы реализации программ социальной реабилитации в духовно ориентированных и нерелигиозных реабилитационных программах
- Ценностные ориентации
- Смысложизненные ориентации
Введение к работе
Актуальность исследования. Медико-социальная реабилитация (МСР) больных опийной наркоманией является одним из приоритетных направлений в наркологии (Дудко Т.Н., 2006; 2012). Именно на этапах МСР достигается восстановление физического, психического и духовного здоровья наркологических больных, их личностного и социального статуса, а длительные ремиссии наркологического заболевания формируются, прежде всего, благодаря соблюдению адекватных принципов построения лечебно-реабилитационных программ и обеспечению преемственности оказания стационарной и амбулаторной помощи по МСР.
В Российской Федерации (РФ) в 2011 году в реабилитационных программах государственных наркологических учреждений участвовало 30299 больных или 5% от общего количества больных наркологического профиля (Кошкина Е.А., 2012). Это является одним из основных факторов невысокой эффективности терапии больных наркоманией: у подавляющего большинства наркозависимых лиц рецидив болезни возникает в течение 3 месяцев после выписки из наркологического стационара (Менделевич В.Д., 2009; Клименко Т.В., 2009; Киржанова В.В., 2010).
Отечественный и зарубежный опыт показывает, что применение лечебных мероприятий в комплексе с МСР позволяет получить более стойкие ремиссии наркотической зависимости (Иванец Н.Н., 2006). А при добавлении к медицинскому лечению наркомании различных культурных или религиозных вмешательств число ремиссий может возрасти до 30-40% (Брюн Е.А., 2005).
В РФ функционирует несколько сотен религиозных реабилитационных центров (РЦ), большинство из которых организованы под эгидой Русской Православной Церкви (РПЦ) (Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., 2006). По данным организаторов РЦ при РПЦ, эффективность реабилитации по духовно ориентированным (ДО) методикам более чем в 10 раз превышает эффективность РЦ, дистанцирующихся от взаимодействия с традиционными религиозными вероучениями (Берестов А.И., 2006; Бельков С.Н., 2010), Однако объективных научных исследований по анализу эффективности ДО методов реабилитации, используемых РПЦ, не проводилось.
Цель исследования – изучение социально-психологических и клинико-динамических характеристик больных опийной наркоманией в процессе их реабилитации в духовно ориентированных реабилитационных центрах.
Задачи исследования:
-
Изучить социально-демографические особенности лиц, обратившихся за реабилитационной помощью в духовно ориентированные и нерелигиозные реабилитационные центры.
-
Исследовать динамику психических и поведенческих расстройств у лиц с опийной зависимостью в процессе их участия в духовно ориентированных реабилитационных программах.
-
Исследовать динамику социально-психологических изменений личности у лиц с опийной зависимостью в процессе их участия в реабилитационной программе в духовно ориентированных реабилитационных центрах.
-
Сравнить эффективность духовно ориентированных реабилитационных центров для наркозависимых лиц.
Научная новизна исследования. Впервые проведен научный сравнительный анализ эффективности реабилитационных программ в духовно ориентированных реабилитационных центрах (ДОРЦ) и нерелигиозных терапевтических сообществах (НТС) по критерию формирования годичной ремиссии наркотической зависимости. Изучена реабилитационная динамика клинико-психопатологических и социально-психологических особенностей больных опийной наркоманией в процессе их участия в православных ДОРЦ. Впервые показано, что эффективность ДО реабилитационных программ связана с их более эффективным воздействием на восстановление смысложизненных ориентаций (СЖО), инструментальных и терминальных ценностей. Показано, что относительно ДОРЦ более низкая эффективность программ НТС связана с их минимальным воздействием на реабилитационную динамику инструментальных ценностей и отсутствием заметного влияния на СЖО, что, однако, компенсируется более эффективным воздействием на нивелирование психических и поведенческих расстройств за счет применения по показаниям медикаментозной терапии. Обоснована корреляционная связь между реабилитационной динамикой показателей ценностно-смысловой сферы и базовым профилем личности реабилитантов. Показано, что к факторам, снижающим успешность реабилитационного воздействия в ДОРЦ, относится отсутствие медикаментозной терапии, а в НТС – отсутствие духовно ориентированных технологий воздействия и недостаточное развитие постреабилитационного сопровождения выпускников ДОРЦ.
Научно-практическая значимость результатов исследования. Выделены основные мишени реабилитационного воздействия в ДОРЦ и в НТС, что может быть использовано при выборе реабилитационной программы для больных наркоманией в зависимости от их УРП и базового психологического профиля. Разработаны практические рекомендации по совершенствованию реабилитационного процесса в ДОРЦ и НТС за счет расширения мишеней реабилитационного воздействия и включения в программы реабилитации дополнительных технологий вмешательства. Обоснована необходимость включения в реабилитационный процесс в ДОРЦ врача психиатра-нарколога для медикаментозной коррекции психических и поведенческих расстройств и расширение программ НТС за счет духовно ориентированных технологий и постреабилитационного сопровождения выпускников реабилитационных программ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены 14.02.2013 г. на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского Минздрава России»; на научно-практической конференции с международным участием «Аддиктивное поведение: профилактика и реабилитация» (г. Москва, 6-7.12.2012 г.); на научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств» (г. Санкт-Петербург, 27-28.10.2011 г.).
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные результаты используются в практике Калининградской региональной общественной организации «Центр ресоциализации наркозависимых». Основные положения диссертации включены в курс лекций для студентов Московской государственной юридической академии Министерства образования РФ и Российской правовой академии МЮ РФ.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 17 печатных работ, из них – 14 в журналах, рекомендуемых ВАК. Список опубликованных статей приводится в конце автореферата.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на … страницах основного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя цитированной литературы. Библиографический указатель содержит 189 отечественных и 18 иностранных источников. Диссертация проиллюстрирована 24 таблицами, 27 диаграммами и 2 клиническими наблюдениями.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Эффективность программ реабилитации больных наркоманией в ДОРЦ связана с редуцированием психических и поведенческих расстройств наркотического генеза, но и с восстановлением у реабилитантов СЖО и традиционных инструментальных и терминальных ценностей.
-
ДО и нерелигиозные программы реабилитации имеют различные терапевтические мишени и технологии реабилитационного воздействия, что определяет их различную реабилитационную эффективность.
-
ДО методы воздействия способствуют формированию у больных наркоманией навыков социальной адаптации за счет восстановления СЖО и ценностно-смысловой ориентации и создания предпосылок для редукции психических и поведенческих расстройств наркотического генеза.
-
ДО и нерелигиозные программы реабилитации лиц с наркотической зависимостью имеют свои преимущества и недостатки, изучение и коррекция которых позволит повысить эффективность реабилитационных вмешательств в ДОРЦ и НТС.
История создания и развития терапевтических сообществ для лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами и психотропными препаратами
В «Психиатрическом глоссарии», изданном в США, дается следующее определение терапевтического сообщества (ТС): «Термин британского происхождения, в настоящее время широко применимый для обозначения специально структурированной больничной среды, поощряющий деятельность пациентов в рамках социальных норм. Специальные обучающие методы применяются для преодоления чувства зависимости пациентов, для поощрения у них чувства личной ответственности и ускорения их социальной реабилитации».
Современные ТС представляют собой достаточно сложные институты по оказанию услуг. В наши дни, понятие ТС является общим, описывая множество краткосрочных и длительных программ с проживанием, а также дневных и амбулаторных программ, которые предлагают широкий спектр услуг алкоголь и наркозависимым пациентам. Хотя модель ТС используется повсеместно, существует традиционная программа-прототип с длительным проживанием, реабилитационная эффективность которой описана в научной литературе (De Leon G., 2001; Боев Б.В., 2005).
Первой и наиболее известной терапевтической общиной для наркозависимых лиц является организация «Синанон (Synanon)», основанная Чарльзом Дидерихом, Charles Diederich, в Санта-Моника в Калифорнии в 1958 г. Ч. Дидерих, член движения «Анонимные Алкоголики», основал вместе с несколькими друзьями своего рода клуб, где собирались алкоголики, желающие бросить пить. Постепенно в эту группу начали входить и больные наркоманией. В общинах и на коммерческих предприятиях «Синанона» трудилось и проживало более 2000 человек, мужчин и женщин, прекративших потреблять наркотики.
Большинство последующих ТС в Северной Америке и Западной Европе основывались бывшими членами этой организации.
К 1975 году в США было уже семь ТС, которые объединились вместе, создав Американскую Корпорацию ТС, а в 1983 году в этой организации насчитывалось уже более 120 ТС, работающих почти во всех штатах Америки.
Последующие годы ТС как альтернативная форма лечения наркозависимых лиц стала применяться за пределами США - в том числе в Канаде, а также в Западной, а последние 20 лет - и в Восточной Европе.
В Канаде действуют несколько десятков общин, большинство из которых являются продолжением традиций и идей, разработанных в американских общинах.
В Европе первые профессиональные ТС на примере американского «Daytop» создавались в Великобритании в 1970 и 1972 годах. В Швеции, Дании, Норвегии, Голландии и других североевропейских странах существует множество представительств систем «Дэйтоп» или «Синанон». Множество различных видов ТС существует в Италии. Среди них - широко развитая комплексная система помощи наркоманам «Итальянский Центр Солидарности», CEIS, которую основал итальянский католический священник из города Пьемонт Марио Пикки. Сегодня эта система насчитывает множество центров, располагающихся по всей стране, и, помимо собственно терапевтических общин, включает в себя амбулатории для работы с первичными пациентами и их семьями, консультационные пункты, центры ресоциализации, учебные центры и многое другое. Кроме CEIS, в Италии есть и другие системы ТС самых различных направлений (религиозных, «медицинских», «социопсихологических», «педагогических», и других). Широкое распространение в Италии также получило движение семейных клубов трезвости («Clubs of alcoholics in treatment», AiCAT, дословно: «Клубы алкоголиков, находящихся на излечении»), базирующихся на принципах ТС.
В Испании, помимо отделений других - итальянских, английских, американских и т.д. систем, есть очень мощная сеть протестантских общин, где проходят программу наркозависимые лица.
В Польше существуют две системы работы с наркозависимыми лицами. Первая из них - это полустационарная программа (дневной стационар), предназначенная главным образом для молодежи группы риска - Школьный Центр Социотерапии (по-польски - SOS). Другая система - это ряд центров постоянного пребывания (резиденциальные центры), принадлежащих системе «Монар». Еще несколько терапевтических общин и консультационных пунктов принадлежат государственной системе здравоохранения.
В 1980 году была учреждена Международная Федерация ТС, объединяющая представителей самых разных стран: США, Канады, Филиппин, Малайзии, Великобритании, Нидерландов, Бельгии, Франции, Швеции, Норвегии, ФРГ, Италии, Таиланда, Исландии, Ирландии, Бразилии, Панамы, Венесуэлы, Алжира, Шотландии, Пуэрто-Рико, ЮАР и других (Валентик Ю.В., Вострокнутов Н.В., Гериш А.А., Дудко Т.Н., Тростанецкая Г.Н., 2002).
Многие выдающиеся психологи, психиатры, социологи и криминалисты (Moreno J.L., Rogers С, Maslow A., Jablonski L., Casriel D., Bassin A., Deitch D., De Leon G. и другие) внесли свой вклад в развитие философии, концепции, техники и методов функционирования ТС.
В СССР и на постсоветском пространстве до недавнего времени в системе оказания наркологической помощи населению преобладал медикоцентристский подход (Дмитриева Т.Б. с соавт, 2004) и проблеме реабилитации наркологических больных до середины 1990-х годов уделялось мало внимания. Исключение составляло проведение так называемой трудотерапии, считавшейся одной из наиболее важных функций наркологического учреждения. Лечебные эффекты от трудовой деятельности учитывались мало или вообще не принимались во внимание. Кроме того, успеху данной системы не способствовали плохая организация труда и быта, а также низкая заработная плата больных (Энтин Г.М., 1978).
После ликвидации в конце 1980-х годов системы отделений при промышленных предприятиях в течение ряда лет в наркологических учреждениях реабилитационные мероприятия практически не проводились. Но в начале XXI в. проблема необходимости развития в стране реабилитационного направления наркологической помощи стала обсуждаться все активнее. Это было связано с тем, что именно с отсутствием реабилитационных мероприятий объяснялся низкий эффект от лечебных программ, применяемых в практике оказания помощи больным наркоманиями (Дмитриева Т.Б., 2005).
Помимо государственной наркологической службы, где хотя и медленно, но стали организовываться отделения для МСР, основную нагрузку по реабилитации наркозависимых лиц взяли на себя общественные и конфессиональные организации и в первую очередь реабилитационные центры при РПЦ.
РПЦ в своей деятельности по реабилитации сделала акцент на духовной составляющей реабилитационного процесса. Выход наркозависимого человека в устойчивую ремиссию по окончании реабилитационного процесса, восстановление его социального статуса не рассматривается РПЦ в качестве единственной цели. Конечной целью в данном случае является воцерковление участников реабилитационной программы, то есть, вовлечение их в жизнь православной общины, приобщение к внутрицерковной жизни.
РПЦ первой в современной России освоила идею организации ТС, организовала первый семейный клуб трезвости, где в качестве психологической помощи представлялось сочетанное применение различных элементов основных психотерапевтических технологий и основной целью являлось создание феноменов психических переживаний у каждого члена семьи по принципу «здесь и сейчас».
В отличие от РПЦ разного рода общественные организации при организации реабилитационного процесса основывались на реабилитационных программах «12 шагов». Это так называемая «Миннесотская модель», реабилитационная программа которой направлена на формирование у пациента углубленного осознания себя и на формирование навыков самоконтроля через когнитивные и волевые структуры (Tonigan J.S. et al, 1995; Johnson В., 1998; Miller N.S., Mahler J.C., 1991; 1988; Corrington J.E., 1989).
В целом ТС для наркозависимых лиц в России можно разделить на основные типы:
1. Профессиональные ТС, которые имеют в своем штате психиатров, психологов, психотерапевтов и социальных работников.
2. Полупрофессиональные ТС, которые используют в реабилитации жизненный опыт бывших наркоманов и консультантов-профессионалов.
3. Религиозные ТС, которые возглавляются и управляются бывшими наркоманами и церковными деятелями, далеко не все из которых являются представителями традиционных религиозных вероисповеданий и специалистами в области сектоведения причисляются к тоталитарным деструктивным культам.
4. Традиционные непрофессиональные ТС, которые, как правило, организуются лицами, имеющими опыт потребления наркотических средств и психотропных веществ в анамнезе, арсенал их лечебных методов резко ограничен, обнаруживается несоответствие концепций, целей и способов достижения результатов.
Основные этапы и механизмы реализации программ социальной реабилитации в духовно ориентированных и нерелигиозных реабилитационных программах
Реабилитационные программы с последующей реинтеграцией в общество наркологического больного были направлены на максимально возможное восстановление его психического и соматического здоровья, нормативного социально-трудового функционирования в условиях полного отказа от ПАВ. Это достигалось посредством решения следующих задач:
1. Нормализация психического и сомато неврологического функционирования.
2. Гармонизация социально-психологической и духовно-нравственной структуры личности.
3. Восстановление или формирование достаточного уровня социального функционирования.
Мероприятия в рамках достижения задачи 1 проводились либо до вступления в реабилитационную программу, либо врачами-консультантами, которые оказывали медицинские услуги реабилитантам на договорных основах, либо при обращении реабилитантов за необходимой медицинской помощью в общесоматические или профильные медицинские учреждения.
Для реализации задач 2 и 3 необходим комплекс мероприятий, направленных на формирование (восстановление) у реабилитантов следующих навыков, знаний и установок:
1. адекватное информирование о всех негативных медицинских и социальных последствиях потребления ПАВ, причинах и механизмах формирования зависимости;
2. установка на полный отказ от употребления наркотических средств;
3. навыки стрессоустойчивости;
4. навыки самообслуживания, самодисциплины;
5. навыки коммуникации между членами сообщества;
6. нравственно-этические нормы поведения;
7. навыки социальной компетентности;
8. вектор ценностной ориентации личности на здоровый образ жизни и реализацию навыков ответственного поведения;
9. социально ориентированные и социально значимые цели;
10. новые трудовые навыки с профессиональной ориентацией выпускников и специалистов;
11. повышение уровня социальных и внутрисемейных коммуникаций;
12. трудоустройство выпускников программ реабилитации.
В основе всех программ реабилитации лежали следующие принципы:
1) Отказ от употребления ПАВ, в том числе в долгосрочной перспективе после окончания программы.
2) Индивидуализация реабилитационного процесса - применение реабилитационных программы с учетом особенностей личности и жизненных обстоятельств каждого участника реабилитационной программы.
3) Последовательность и этапность психосоматического, социального и духовного восстановления с переходом от медицинских (на предреабилитационном этапе) к психолого-социальным и духовным методам коррекции.
4) Комплексность - единство психологических, социальных и духовных методов воздействия посредством взаимодействия психолога, специалиста по социальной работе, социального работника в условиях саморазвивающейся субсистемы, сфокусированной на достижение поставленной цели. 5) Добровольное участие пациентов в реабилитационном процессе с обязательным получением от кандидата в реабилитационную программу письменного согласия и/или договора, подписанного им лично при поступлении в реабилитационный центр. Как правило, добровольное обращение в реабилитационный центр являлось достаточно условным. В большинстве случаев решение принималось наркозависимым под воздействием родственников и под влиянием вынужденных обстоятельств (потеря семьи, работы, угроза привлечения к уголовной ответственности, выраженные нарушения физического здоровья, инфицирование вирусными инфекциями и пр.).
Пребывание в реабилитационных программах было связано для реабилитанта с целым рядом ограничений, которые обычно объединялись уставом реабилитационного центра в свод законов и должны были выполняться в обязательном порядке:
1. Закон полного воздержания от употребления всех ПАВ. На прилегающей к реабилитационному центру территории также не разрешалось находиться лицам курящим или находящимся в нетрезвом состоянии.
2. Закон сексуальной абстиненции: каждый член сообщества обязан воздерживаться от половых контактов с другими лицами (в том числе и между супругами, которых практически никогда не берут в одну общину).
3. Закон полного неприятия агрессии с полным запретом проявления любой формы физической и вербальной агрессии (использования ненормативной лексики, разговора на повышенных тонах, а также любых других способов склонения к агрессии).
4. Закон полного отказа от всего, что напоминало или могло напомнить о наркотическом прошлом - одежда, музыка, знакомые, разговоры о старых знакомых, об употреблении алкоголя и наркотиков.
5. Взаимное наблюдение участников программы друг за другом.
С целью обеспечения безопасности и соблюдения требований каждый реабилитант обязан проинформировать сообщество, службу безопасности, наставников об изменениях самочувствия, проявляемом различным образом желании покинуть территорию учреждения, о разговорах о прошлом, которые могут помешать реализации программы, нелегальной переписке и так далее.
6. Закон взаимопомощи.
Каждый обязан быть готовым нести помощь другим, оказывать поддержку, утешать, подбадривать, стимулировать, помогать при выполнении работ по дому и заданий, а также преодолевать всякие трудности, которые связаны с работой над собой.
8. Закон активного участия в жизни дома.
Каждый обязан принимать активное участие во всех занятиях, которые происходят в Центре, то есть в работе, обучении и отдыхе (каждый житель должен брать на себя задания, связанные с этапом реабилитации).
9. Закон послушания и подчинения сообществу.
Каждый обязан принимать участие в собраниях сообщества, а также соблюдения установленных ею принципов, норм и правил, подчиняться решениям группы, в частности, обязательным является запрет на хранение при себе денег, украшений, мобильных телефонов и ценных вещей.
Без согласования с группой и руководством реабилитационного центра покидать его территорию запрещено.
10. Закон ограничения в общении.
Ограничение встреч или телефонные контакты с родственниками и знакомыми без разрешения на то руководства реабилитационных учреждений.
В случае нарушения одного из установленных правил (законов) по отношению к нарушителю по решению сообщества могли быть применены наказания вплоть до исключения провинившегося реабилитанта из реабилитационной программы. В процессе реализации программ использовались следующие формы работы:
Психологическая работа, включавшая индивидуальную и групповую психокоррекцию, арт-терапию, интеллектуальное и духовное развитие, психологическую поддержку семьи.
Социотерапевтическая работа, направленная на реадаптацию и ресоциализацию пациентов, включая приобретение социальных навыков и компетенций, профессии, обучение, трудоустройство, оказание юридической помощи.
Духовно-ориентированная работа, направленная на постижение принципов морально-этических межличностных отношений, формирование новых смысложизненных и ценностных ориентации, по желанию - постижение основ Православного вероучения.
Организация досуга: чтение литературы и просмотр тематических кинофильмов, прогулки, выезд на культурные объекты, паломнические поездки, спортивные мероприятия (утренняя зарядка, настольный теннис, участие в коллективных видах спорта (футбол, волейбол и т.п.)
Терапия занятостью (трудотерапия) - включала участие пациентов в постоянных трудовых процессах, вовлечение в режим обязательного бытового самообслуживания, обеспечение содержательного досуга. Направлена на развитие у пациентов таких качеств, как организованность, дисциплинированность, целеустремленность, ответственность, умение планировать свое время, решать поставленные задачи.
Ценностные ориентации
В результате реабилитации существенно менялась иерархия ценностей за счет увеличения значимости основных терминальных ценностей: ценность «любви» поднималась со среднего ранга 6,6 до высокого ранга 3,9 (Т=57,5; р=0,032), а ценность «счастливой семейной жизни» поднималась с ранга 10,6 до ранга 6,8 (Т=56; р=0,045). Одновременно уровень значимости «продуктивной жизни» снижался с 5,8 ранга до ранга 9,5 (Т=11; р=0,03) (таблица 4.12., диаграмма 4.14.).
Воспитание в процессе реабилитации у реабилитантов таких ценностей как «стремление к обретению любви» и «счастливой семейной жизни» ориентировало выпускников реабилитационных программ на развитие межличностных и семейных отношений, что позитивно сказывалось на качестве и продолжительности ремиссии реабилитантов.
Из всех инструментальных ценностей в процессе реабилитации повышалась только значимость «терпимости»: с 7,1 места до 5,4 (Т=64; р=0,053).
Таким образом, у участников данного типа реабилитационной программы основные изменения иерархии ценностных ориентации были связаны с терминальными ценностями, т.е. представлениями об общих приоритетах в жизни, и эти изменения были в первую очередь связаны с повышением приоритета чувственных отношений (любовь, семья), но снижением приоритета продуктивной жизни. В сочетании эти изменения свидетельствовали о выстраивании внешне социально одобряемых жизненных приоритетов, но на индивидуальном уровне связанных с уходом от реальности в чувственные отношения. На уровне конкретных жизненных приоритетов лишь ценность терпения повысила свою значимость для реабилитантов, что связано с предлагаемой им религиозной стратегией совладания со стрессом путем развития позиции смирения. Терпение и смирение являются основными ценностями, транслируемыми группой стационарного типа своим воспитанникам.
У лиц с профилем «ипохондрии» наблюдалось повышение значимости «ценности свободы» (г=-0,58; р 0,05) при одновременном снижении значимости ценностей «общественного признания» (г=0,54; р 0,05) и «смелости отстаивания своего мнения» (г=0,54; р 0,05). Таким образом, желание освободиться от зависимости, стать свободным больше проявлялось у ипохондриков, а свойственная им смелость в отстаивании своего мнения и признание не являлись для них важными ценностями, поэтому и теряли значение в процессе реабилитации.
При профиле «депрессии» наблюдалось увеличение значимости «свободы» (г=-0,63; р 0,01), но снижение значимости «ответственности» (г=0,79; р 0,001). Эти лица были подвержены влиянию со стороны авторитетных личностей, поэтому в процессе реабилитационной терапевтической динамики у них оставались незадействованными качества «личной ответственности» и ответственность за принятие решений передавалась авторитетным лицам. В духовно ориентированных реабилитационных центрах в таком качестве всегда выступали духовные лица.
При профиле «истерии» наблюдалась положительная терапевтическая динамика ценности «образованности» (г=-0,69; р 0,01) и «честности» (г=-0,54; р 0,05) при одновременной негативной динамике ценности «аккуратности» (г=0,52; р 0,05), «общественного признания» (г=0,72; р 0,01) и «материально обеспеченной жизни» (г=0,56; р 0,05).
У «психопатических» личностей выявлена положительная динамика ценности «свободы» (г=-0,72; р 0,01) и «высоких запросов» (г=-0,62; р 0,01), но негативная динамика ценности «ответственности» (г=0,5; р 0,05). Повышенная возбудимость и чувствительность психопатических личностей определяли повышение ценностей идей свободы и высокие запросы, однако ни в начале участия в программах реабилитации, ни по ее завершению идея ответственности не возникала. Таким образом, духовно ориентированный тип реабилитации не изменял изначально свойственных лицам, склонным к психопатии, стремления к свободе и высокого уровня притязаний.
«Параноидальность» коррелировала с положительной динамикой ценности «свободы» (г=-0,75; р 0,001) при негативной динамике ценности «развития» (г=0,49; р 0,05) и «смелости в отстаивании своего мнения» (г=0,53; р 0,05), что отражало свойственную им пассивность в достижении цели.
У «психастенических» личностей в процессе реабилитации отмечено повышение ценности «свободы» (г=-0,55; р 0,05) и ценности «жизнерадостности» (г=-0,78; р 0,001).
«Шизоидность» характера коррелировала с повышением значимости «свободы» (г=-0,9; р 0,001), но со снижением значимости «ответственности» (г=0,53; р 0,05).
«Гипомания» коррелировала с отрицательной динамикой ценности «счастья других» (г=0,5; р 0,05) и «воспитанности» (г=0,62; р 0,01).
При «социальной интроверсии» отмечено повышение значимости ценностей «красоты природы» и «искусства» (г=-0,49; р 0,05), «свободы» (г=-0,61; р 0,01) и «независимости» (г=-0,5; р 0,05), но при этом выявлена негативная динамика ценности «развития» (г=0,52; р 0,05) и «самоконтроля» (г=0,52; р 0,05). Перечисленные ценности, которые формируют у себя интровертированные личности, являются признаками созерцательной позиции без направленности на развитие и самоконтроль. Таким образом, для таких личностей ДОРЦ стационарного типа показал очень низкую эффективность.
Таким образом, влияние базовых характерологических особенностей на динамическое изменение иерархии ценностных ориентации было значительно. Ключевыми ценностями, динамика которых наиболее чувствительна к характерологическим особенностям, были «свобода» (зависит от 8 показателей MMPI) и «ответственность» (зависит от 3 показателей MMPI). Причём, те же личностные профили, которые коррелировали с повышением ценности «ответственности» (депрессия, шизоидность, психопатические отклонения) снижают значимость ценности «свободы». Учитывая, что данные характеристики у большинства реабилитантов повышены, то следует ожидать прироста значимости ответственности в сочетании со снижением значимости свободы, чего, однако, не наблюдалось (см. выше сравнение результатов до и после реабилитации). Таким образом, в центре реабилитации стационарного типа были проигнорированы естественные механизмы формирования ответственности реабилитантов, их характерологические особенности не учитывались и не использовались, что и привело к отсутствию значимой динамики по таким важнейшим ценностям, как свобода или ответственность.
Смысложизненные ориентации
Как видно из таблицы 4.18., достоверных отличий по реабилитационной динамике основных смысложизненных ориентации у реабилитантов, прошедших курс в нерелигиозном реабилитационном центре и в духовно ориентированном реабилитационном центре стационарного типа, не выявлено. Лишь «локус контроля жизнь», то есть, сила убеждения в том, что человеку дано самому контролировать свою жизнь, свободно принимать решения и воплощать их в жизнь, сравнительно выше в нерелигиозной реабилитационной группе.
Сравнение параметров смысложизненных ориентации в результате реабилитационной динамики в группе нерелигиозной реабилитации и духовно-ориентированной группе динамического типа выявило, что большинство показателей смысложизненных ориентации в результате реабилитационной динамики были выше у участников нерелигиозных реабилитационных программ. Однако статистически достоверные отличия были выявлены лишь по показателю «Локус контроля жизнь», который по итогам реабилитации был достоверно выше у реабилитантов нерелигиозного реабилитационного центра (U=139; р=0,012). Поскольку на начальном этапе реабилитационного процесса различия между этими двумя группами обследованных по данному показателю отсутствовали, можно утверждать, что реабилитационная динамика данного параметра в духовно ориентированных программах была лучше. Это может быть связано с тем, что религиозные убеждения реабилитантов из духовно-ориентированной группы предполагали существование «высшей силы», внешнего субъекта контроля и связанной с этим неизбежной ответственности перед ним в будущем. В нерелигиозной группе, напротив, культивировалась личная ответственность за совершаемые поступки, понимание того, что последствия совершенных поступков проявляются «здесь и сейчас», и прививается образ мышления, подразумевающий преодоление трудностей собственными силами.
В духовно ориентированной группе динамического типа «локус контроля жизнь» мог снижаться, в том числе, и по причине частой ротации реабилитантов из одного реабилитационного центра в другой, что без должного осмысления ими причин и целей этого процесса, могло вызывать ощущение бессмысленности и утраты контроля.
Таким образом, у реабилитантов из нерелигиозных программ реабилитации лучше формировалось умение и желание контролировать собственную жизнь и нести личную ответственность за свою жизнь и свои поступки, что также могло позитивно сказываться на стремлении поддерживать режим трезвости после выхода из реабилитационной программы.
В реабилитационных программах духовно ориентированного типа недостаточно эффективный контроль за своей жизнью и своими поступками в какой-то мере компенсировался в постреабилитационном периоде за счет мощной поддержки со стороны религиозной общины и духовных лиц церкви. Это способствовало поддержанию и закреплению достигнутых результатов.
Однако, при отказе по каким-либо причинам выпускника религиозной программы реабилитации от религиозных убеждений и полного прекращения связей с религиозной группой, вероятность рецидива наркологического заболевания увеличивалась. Таким образом, программы реабилитации духовно ориентированного типа, с одной стороны, предоставляли психологическую и социальную поддержку своим выпускникам после прохождения реабилитации, а, с другой стороны, формировали у них зависимость от постреабилитационного сопровождения и контроля извне. Однако, здесь необходимо учитывать, что постреабилитационное сопровождение является неотъемлемой частью процесса ресоциализации выпускника любой реабилитационной программы, в том числе духовно ориентированной. Для повышения качества ремиссии, оно должно предоставляться и по месту жительства. В данном случае, его осуществляет священнослужитель и члены общины расположенного рядом храма.
В реабилитационных программах нерелигиозного типа постреабилитационная поддержка была минимальной, в этих программах не было предусмотрено каких-либо форм психологической или социальной поддержки выпускников, и как следствие этого - показатель «локуса контроля жизнь» имел для них более существенное значение.
Как видно из табл. 4.20., духовно ориентированные реабилитационные группы достоверно не различались по выраженности терапевтической динамики показателей СЖО, однако итоговые показатели СЖО в ДОРЦ стационарного типа несколько выше.
![Научные основы создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности [Электронный ресурс]](/i/i/4386/207292.png "Научные основы создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности [Электронный ресурс] Кулагин Алексей Владимирович")
