Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Распространенность, психологические особенности и возможности реабилитации больных наркоманией 10.
1.1. Распространенность наркомании. Социально-психологические факторы аддиктивного поведения 10.
1.2. Индивидуально-личностные особенности больных наркоманией 18.
1.3. Психотерапевтические подходы при наркотической зависимости на различных этапах реабилитации больных 22.
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 37.
2.1. Характеристика материала исследования 37.
2.2. Методы исследования 42.
ГЛАВА III. Употребление психоактивных веществ и распространенность наркомании на территории самарской области с 1996 по 2005 гг 45.
ГЛАВА IV. Социально - психологические характеристики и возрастная динамика формирования зависимости от психоактивных веществ 55.
4.1. Демографические и социально-психологические характеристики больных героиновой наркоманией 55
4.2. Личностные характеристики больных героиновой наркоманией 62
4.3. Возрастная динамика формирования зависимости от психоактивных веществ 70
ГЛАВА V. Программа реабилитации и психотерапии больных героиновой наркоманией в реабилитационном центре «воскресенье» г.Тольятти 87
5.1. Структура и динамика реабилитационного процесса в терапевтическом сообществе реабилитационного центра «Воскресенье» 89
5.2. Модель психотерапии в программе долгосрочной реабилитации больных героиновой наркоманией 100
5.3. Критерии эффективности программы реабилитации и модели психотерапии для больных героиновой наркоманией 108
Заключение 133
Выводы 142
Список литературы 145
- Психотерапевтические подходы при наркотической зависимости на различных этапах реабилитации больных
- Демографические и социально-психологические характеристики больных героиновой наркоманией
- Возрастная динамика формирования зависимости от психоактивных веществ
- Модель психотерапии в программе долгосрочной реабилитации больных героиновой наркоманией
Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы практически во всех субъектах Российской Федерации ситуация, связанная с зависимостью от психоактивных веществ (ПАВ), остается напряженной. Общее число больных с психическими и поведенческими расстройствами, обусловленные употреблением алкоголя, наркотиков и иных ПАВ (включая употребление с вредными последствиями) составляет 3 млн. 462 тыс. человек или 2,4% от общей численности населения (Иванец Н.Н., 2005). Уровень распространенности опийной наркомании в ряде регионов России в настоящее время превышает 0,5%) общей численности населения (Киржанова В.В., Кошкина Е.А., 2005). Максимальный показатель учтенной распространенности наркомании в России, соответствующий наиболее высокому уровню (300,0 и более больных на 100 тыс. населения), выявлен в Самарской области, где он в 2004 году составил 661,9 больных на 100 тыс. населения (или 0,6% общей численности населения).
С неконтролируемым ростом наркологических заболеваний в настоящее время связана проблема снижения качества индивидуального и социального психического здоровья (Иванец Н.Н., 2002; Сидоров П.И., 2004, Куприянова И.Е., Семке В.Я., 2004). Особую обеспокоенность вызывает увеличение наркологических заболеваний у детей и подростков (Генайло СП., 1995; Сирота Н.А. и др., 2001; Цыганков Б.Д., Барыльник Ю.Б., 2003; Каражанова А.С., 2003; Селедцов A.M., 2004). Стремительный рост наркомании свидетельствует о недостаточности превентивных мероприятий, а существующие современные лечебно-реабилитационные программы по наркомании, используемые в России, имеют низкую эффективность (Семке В.Я. и соавт., 2001; Пятницкая И.Н., 2005).
Вместе с этим, за последнее время произошли резкие изменения, не только по форме употребления и по видам наркотиков, но и по возрастному составу лиц, зависимых от наркотиков. Число наркотизирующихся женщин достигло 20% от субпопуляции потребителей наркотиков (Н.И. Мельченко, 2003). В динамике опийной аддикции патоморфоз отражает неблагоприятные сдвиги, обусловленные отрицательным влиянием комплекса факторов - биологических, социокультуральных, личностных (Врублевский А.Г, Рохлина М.Л., Радченко А.Ф. с соавт., 1990; Личко А.С., Битенский B.C. 1991; Погосов А.В.,1992; Клименко Т.В.,1994; Генайло СП., 1995; Иванец Н.Н., Демина М.В., 1998). Дальнейшее развитие болезни приводит к формированию психопатоподобных и интеллектуально-мнестических расстройств, обесцениванию морально-этических категорий, что в целом определяется как «наркоманическая личность» (Козлов А.А., Рохлина М.Л., 2000; Дереча В.А., 2002).
Исследователи, разрабатывающие психотерапевтические методы воздействия на аддиктивную личность, рассматривают химическую зависимость как компенсацию неудовлетворенных личностных потребностей и потребностных циклов (Валентик Ю.В., 2001), состояния фрустрации и связанного с ним психологического стресса (Завьялов В.Ю., 1988; Нечипоренко В.В., 1995), с позиций психологического здоровья — зависимость как несостоятельность в самоорганизующей функции к агрессивным изменениям окружающей среды (Катков А.Л., 2004; Бохан Н.А., Катков А.Л., Российский Ю.А., 2005).
В настоящее время остаются проблематичными различные формы реабилитации - «духовные общины», сообщества «анонимных наркоманов» или реабилитационные центры с разнообразными программами психотерапевтического воздействия (Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В. и соавт., 2004; Дудко Т.Н., Пелипас В.Е., Цетлин М.Г., Рыбакова Л.Н., 2005; Сирота Н.А., Ялтонский В.М, Должанская Н.А., 2005).
Реабилитационная направленность современной наркологии опосредует необходимость выделения ключевых критериев объединения больных в однотипные группы с дифференцированным лечебным подходом, основанном на клинико-психологическом и терапевтическом статусе каждого больного (Завьялов В.Ю., 1995; Бурно М.Е., 2000;
Макаров В.В., 2002; Иванец Н.Н., 2004; Семке В.Я. и соавт., 2005; De Leon G., Hawke J., Jainchill N., Melnick G., 2000).
Анализируя современное состояние наркологической помощи в России, Г.М. Энтин, А.Г. Гофман, А.В. Граженский (1997); В.В. Макаров (2002), Н.Н. Иванец (2005) постулируют, что любая терапия должна оцениваться по двум критериям - по эффективности и доступности. Вместе с тем, существует проблема недостатка сугубо наркологических методов, нет ясности в вопросах выбора длительности психотерапевтического (реабилитационного) воздействия, возможной форме его проведения и участия значимых других лиц в процессе реабилитации. В контексте изложенного, повышение эффективности реабилитационных программ, особенно для больных наркоманией, является актуальной проблемой наркологии, определившей цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Установить особенности формирования и клинико-психологические характеристики больных героиновой наркоманией с разработкой программы реабилитации и психотерапии для реабилитационного центра с длительным пребыванием.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику наркологической ситуации в Самарской области на протяжении 10 лет по данным статистической отчетности наркологической службы.
2. Исследовать возрастные периоды формирования зависимости от психоактивных веществ.
3. Определить демографические и социально-психологические характеристики больных героиновой наркоманией, значимые для формирования ремиссии.
4. Исследовать личностные особенности больных героиновой наркоманией.
5. Разработать программу реабилитации и модель психотерапии больных героиновой наркоманией для реабилитационного центра с длительным пребыванием.
Положения, выносимые на защиту:
1. Особенности наркологической ситуации в Самарской области заключаются в стабилизации распространенности наркомании среди населения с увеличением доли подростков, потребителей ненаркотических психоактивных веществ и больных токсикоманией.
2. Анализ динамики формирования героиновой зависимости выявил возрастные и тендерные особенности на этапе эпизодического употребления психоактивных веществ.
3. Экспериментально-психологическое исследование позволяет выявить индивидуально-личностные особенности больных героиновой наркоманией и факторы, реализующие патологическое влечение к наркотику.
4. Эффективность разработанной программы реабилитации и психотерапии для больных героиновой наркоманией определяется повышением уровня самооценки, семейной и социальной адаптацией; увеличением длительности и качества ремиссии.
Научная новизна исследования.
Впервые на основе клинико-эпидемиологического анализа выявлены основные тенденции распространенности и заболеваемости наркоманией, употребления ненаркотических психоактивных веществ среди взрослого и подросткового населения Самарской области за последние 10 лет.
Определено соотношение различных видов психоактивных веществ, используемых подростками в период начала употребления. Выявлены возрастные и тендерные особенности на этапе эпизодического употребления психоактивных веществ
Предложена структура реабилитационной программы и модель психотерапии для больных героиновой наркоманией в условиях реабилитационного загородного центра с длительным пребыванием. Определены критерии оценки качества ремиссии по комплексным социально-медицинским и психологическим показателям.
Практическая значимость исследования. Реализация разработанной программы для реабилитационного центра с длительным пребыванием дает возможность повысить эффективность терапии и создать предпосылки для улучшения качества и продолжительности ремиссии при наркоманиях.
Принципы организации реабилитационной программы и алгоритм психотерапевтической работы с больными героиновой наркоманией могут быть применены в наркологических учреждениях при лечении всех форм зависимости от психоактивных веществ.
Знание временных тенденций распространенности наркомании, возрастных и тендерных особенностей на этапе эпизодического употребления психоактивных веществ могут быть использованы в прогнозировании динамики наркологической ситуации Самарской области, повышения эффективности проводимых профилактических мероприятий.
Результаты исследования внедрены в практику Самарского областного наркологического диспансера, реабилитационного центра «Воскресенье» в г.Тольятти.
Апробация результатов
Полученные результаты опубликованы и доложены на Всероссийской научно - практической конференции «Проблемы профилактики и реабилитации наркологических расстройств». - Самара, 2002 г.; 2-ой Всероссийской научно - практическая конференция «Проблемы профилактики, диагностики и лечения лиц, употребляющих наркотические
средства и психотропные вещества». - Самара, 2003 г.; на заседаниях психотерапевтической лиги г. Самары в 2004, 2005 гг.
Апробация работы проведена на заседании кафедры медицинской психологии и психотерапии СамГМУ 9 сентября 2005 г.
Публикация результатов исследования. По материалам исследования опубликовано 5 научных работ, в том числе одна монография.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, содержащего 232 источника, в том числе 168 отечественных и 64 иностранных. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 21 рисунками и клиническими наблюдениями.
Психотерапевтические подходы при наркотической зависимости на различных этапах реабилитации больных
Психотерапия больных наркоманией в настоящее время рассматривается как необходимый метод лечения, без которого лекарственная терапия не приносит желаемого результата или имеет нестойкий эффект (Kleber H.D., 1986; Lazarus А.А., 1985; Macdonald D.I., 1989; Личко А.Е., 1991; Валентик Ю.В., 1993; Валентик Ю.В. с еоавт., 2001; А.А. Козлов, Т.С. Бузина, 2002; Дмитриева Т.Б. с еоавт., 2004; Lejoyeux М., Mourad І., Ades J., 2000; Н.А. Бохан, А.Л. Катков, Российский Ю.А., 2005). При этом критерии отбора больных наркоманиями для включения в ту или иную реабилитационную программу в настоящее время полностью не разработаны. В литературе по этому вопросу встречаются противоречивые данные. Так некоторые авторы считают, что мотивация больного на определённые формы противорецидивного лечения не имеет большого значения для положительного прогноза его заболевания, и не придают особого значения индивидуальной симптоматике наркомании, степени выраженности психологических, биологических и социальных последствий злоупотребления наркотическими веществами (Шабанов П.Д., Штакельберг О. Ю., 2000; Чирко В.В., Демина М.В., 2002; Beck А.Т., 1993; Franken I.H. et all, 1999). Отсутствуют и четкие показания и ограничения к применению у наркозависимых того или иного вида психотерапевтического воздействия: «психотерапия в деле лечения наркоманией не имеет противопоказаний, она должна сопутствовать всем видам лечения наркомании» (Рожнов В.Е., 1985; Рязанцев В.А., 1990; Бохан Н.А., Мандель А.И., Мазурова Л.В., 2000; Сирота Н.А., Ялтонский В.М, Должанская Н.А., Бузина Т.С., 2005). В то же время, многие психотерапевты подчеркивают, что для больных наркоманией должны быть, не только разработаны, но и строго соблюдаться определённые показания и противопоказания к проведению того или иного метода психотерапии и коррекции (Ревенок А.Д., Лысенко И.Е., 1987; Lorr J.A., Lorr М., Devlin F., 1990; Дереча В.А., 2002; Михайлов В.И., Казаковцев Б.А., Чуркин А.А., 2002; Мельченко Н.И., Хайрнасов P.P., 2003). Как с учётом особенностей самого метода или лекарственного средства, так и с учётом индивидуальных особенностей того больного, которому этот метод или лекарственное средство будет применено (Погосов А.В., 1992; O Brien С. Р., 1989; Nunes E.V., Donovan S. J., Brady R., Quitkin F.M., 1994; Pasero C.L., Compton P., 1997; Paraherakis A. et all, 2000).
Другие исследователи предлагают применять методику групповой континуальной психотерапии у больных алкоголизмом (Валентик Ю.В., 1996 Носачев Г.Н., 1998). Суть методики заключается в обеспечении непрерывности психотерапии, с созданием условий для погружения больного в «терапевтический ландшафт», обеспечивающий системное воздействие на процессы зависимости от химического вещества на психобиологическом, психическом и социально-психологическом уровнях функционирования пациента (Krausz М., Verthein U., Degkwitz P., 1998)
В психотерапевтической практике, по мнению многих авторов (Бадхен А.А., Мягер В.К., Эткинд A.M. 1988; Валентик Ю.В. 1983; Chappel J.N., Raskin Н.А., 1972; Bandura А., 1989), следует уделять внимание обучению больных алкоголизмом и наркоманией контролю за своим поведением и обстоятельствами. Этому служит так называемый ситуационно-психологический тренинг и противорецидивная терапия (Иванец Н.Н., 1990; Лукачер Г.Я., Марсакова Г.Д., 1991; Крупицкий Е.М., с соавт., 1999; Безносюк Е.В., Кучинов А.И., 2005; Miller P.M. 1991), который направлен на повышение степени осознания больными наличия у них патологического влечения к ПАВ и конкретных признаков его актуализации; выявление типичных индивидуальных факторов актуализации влечения и обучение методам противодействия таким факторам; выработку навыков аутогенной релаксации и использование их для борьбы с патологическим влечением к алкоголю или наркотическим веществам. Кроме того, тренинг включает в себя обучение больных своевременному выявлению ситуаций, связанных с высоким риском возникновения рецидива, а также адекватному поведению в таких ситуациях (Богдановская Б.Л., 1986; Баранов B.C., Романов Д.В., Смирнова Д.А., 2005; Simpson D.D., Savage L.J., Joe G.W., 1980; Wolpe J., 1991; Frei A., Rehm J., 2002). В ходе тренинга проводится разбор «критических ситуаций», после многократного воспроизведения происходит выработка и закрепление у пациентов новых стереотипов поведения и «формул отказа от употребления алкоголя или наркотического вещества», что позволяет им проявит повышенную устойчивость к развитию рецидивов в ремиссии (Rounsaville В.J., Kosten T.R., Weissman M.M., 1986). Эффективность тренинга обеспечивается не только многократным повторением, но и подкреплением желаемых реакций в оптимально организованной стимульной реакции (Sideroff S., JarvikM., 1980).
Среди множества описанных методов психотерапии наркотической зависимости весьма авторитетным является трансактныи анализ (ТА). Целью структурного анализа является овладение внутренним конфликтом личности с помощью диагноза состояния «Я». Э. Берн (1994), анализируя и дифференцируя состояния «Я» (структурный анализ) определяет соответствующие этим состояниям сознания паттерны поведения.
Э. Берн подчеркивает, что настоящее выздоровление - это не смена роли на менее драматическую, а полный отказ от игры. Он считал, что критерием исцеления от алкоголизма является ситуация, когда бывший алкоголик может выпить в обществе без всякого вреда для себя (так называемого «синдрома первой рюмки»). После возникновения большого числа организаций, занятых спасением алкоголиков, призывающих относиться к алкоголику как к больному, многие алкоголики научились играть в игру «Калека» («Инвалид»), перейдя от установки «Я - грешник» на - «Что Вы хотите от больного человека». Трансактныи анализ помогает занять позицию Взрослого, осознав собственную проблему пристрастия к ПАВ, и выйти из игры (Берне Р., 1986; Берн Э., 1994).
Демографические и социально-психологические характеристики больных героиновой наркоманией
Сравнительный анализ микросоциального статуса подростков-потребителей и отрицающих употребление нарко-токсикоманических веществ выявил комплекс факторов риска аддиктивного поведения. Родительская семья потребителей имела нарушенную структуру в 37,0% случаев (среди отрицающих потребление наркотиков — в 25,3% случаев, р 0,05), из них в 20,4% случаев отмечалось воспитание одним из родителей, в 12,9% — один из родителей являлся неродным, 3,7% потребителей воспитывалось без родителей (у родственников, в приемной семье). При сохранной структуре семьи факторами риска выступали: конфликтные отношения между родителями в 57,1% случаев, несовпадение образовательного ценза родителей с более высоким уровнем образования у матери (40,5%), фактор "перемены семейных ролей" с концентрацией интересов матери в сфере производства (47,6%), отвержение родителями традиционного употребления алкоголя с тенденциями к злоупотреблению у отца (50,0%) и полной абстиненции у матери (47,6%). Негармоничные условия воспитания со стороны семьи выявлены у 56,5% потребителей, при этом протектирующая гиперопека — у 25,0%, потворствующая гиперопека — у 13,8%, гипоопека — у 11,1%, бессистемные, в том числе жестокие условия воспитания — у 6,5% из них. Таким образом, выявлена роль дисфункциональности родительской семьи с нарушением выполнения функции института социализации (рис.7)..
Воспитание обследованных протекало: по гармоничному типу (40%), по типу потворствующей гиперпротекции - (36%), по типу жестокого обращения, эмоционального отвержения и гипопротекции (24%) показателей по шкалам: «гиперпротекция» Г+ у 26,9%, «недостаточность требований-запретов к ребенку» з- у 26,7%, «потворствование» У+ у 18,8%, «минимальность санкций» С- у 16,5%, «недостаточность требований» Т- у 10,7%, «гипопротекция» Г- у 3,9% и «чрезмерность санкций» С+ у 3%.Сопоставление психодиагностических данных и семейного анамнеза показало, что воспитание наркозависимых лиц происходило по типу потворствующей гиперпротекции в неблагоприятной семейной атмосфере (диссоциированная, распадающаяся или неполная семья).
Факторный анализ родительских позиций показал следующее: устанавливают требования социальной желательности поведения подростка 14%; симбиотические отношения с ним 10%; проявляют потворствующую гиперпротекцию 10%; предпочитают видеть в подростке детские качества 40%; отвергают его 26% обследованных (рис. 10).
В контрольной группе (рис.11) воспитывают социальную желательность поведения 18 родителей (36%); устанавливают симбиотические отнощения с подростком 11 родителей (22%); проявляют потворствующую гиперпротекцию 13 родителей (26%); предпочитают видеть в подростке детские качества 5 человек (10%); отвергают его 4 человека (8%).
Качественный анализ полученных результатов свидетельствует о том, что в семьях обследуемых на первое место выходит воспитание по типу предпочтения в подростке детских качеств, при котором ему приписывают личную и социальную несостоятельность, его интересы, увлечения, мысли, чувства родители не принимают всерьез. Он представляется им неприспособленным, неуспешным, открытым для дурных влияний, родители не доверяют, стараются жестко контролировать подростка, вызывая реакцию противодействия. На втором месте - воспитание по типу отвержения, при котором не учитывается индивидуальность подростка, прогнозируются различные неблагоприятные варианты его развития.
При использовании методики психологического интервью 80 % страдающих наркотической зависимостью не смогли вспомнить любимые сказки и сказочных персонажей, ответить на вопрос, кто занимался с ними в детстве, что свидетельствует о дефиците родительского внимания.
Сфера личностных интересов обследованных была ограничена удовлетворением неадекватно завышенных материальных потребностей. Подростки отличались прагматизмом, безразличием и формальным отношением к любым видам деятельности. Вместе с тем, данные психологического обследования показали приверженность к корпоративным формам поведения с тенденцией следовать молодежной моде, принятой в их среде, с отсутствием или недостаточной сформированностью поэтических потребностей и механизмов адекватного самовыражения индивидуальности.
Возрастная динамика формирования зависимости от психоактивных веществ
В исследованном социально-демографическом пространстве начинается аддиктивный анамнез: от начала употребления табака и алкоголя, условно социально приемлемых психоактивных веществ, до употребления каннабиноидов - т.н. «входа» в наркотическую аддикцию, и далее - к употреблению опиатов, в том числе героина. Возраст, в котором подростки и молодежь приобщаются к потреблению психоактивных веществ, подвержен динамике.
Данные мониторинга начала потребления наркотических и психоактивных средств за прошедшие 10 лет свидетельствуют о снижении среднего возраста при употреблении табачных изделий на 3,5 года (с 15 до 11 лет), алкогольных напитков - на 2,7 года (с 16 до 13 лет), наркотических средств - на 3,7 года (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2005). Формирование опийной наркомании обычно происходит на существующем «аддиктивном фоне», который дебютирует ранней алкоголизацией - 10,5 - 13,5 лет по сравнению с 16 - 17 годами в основной популяции (Никифоров И.А., Чернобровкина Т.В., 2004). По мнению Т.В. Клименко (1995) наиболее распространенной формой злоупотребления психоактивными веществами является полинаркомания, развивающаяся по следующей схеме: на фоне формирующейся зависимости от гашиша начинается употребление опиатов; при сформированной опийной наркомании возможен переход на стимуляторы, барбитураты или алкоголь. Изменение структурирования заболевания с нарушением типичной последовательности потребления психоактивных веществ (табак-алкоголь-каннабиноиды-опиоиды) приводит к прогредиентности аддиктивного процесса (Воеводин И.В., 1999).
В последние годы в России наблюдается интенсивное приобщение подростков и молодежи, в особенности девушек, к курению. Пристрастие к курению является одной из возможных предпосылок к потреблению наркотических веществ. Среди курящих пробовали или потребляют наркотические средства и иные ПАВ 48% подростков, среди некурящих — 12%. В 11 летнем возрасте пробовали наркотические средства и ПАВ 0,6% среди некурящих и 33,2% - среди курящих табачные изделия (Чепурных Е.Е., 2004).
В обследованной нами группе из 179 больных героиновой наркоманией (средний возраст на момент обследования 22,9±3,2 лет) 64,8% были мужского пола, 35,2% - женского. Большинство обследованных - 75% подростков мужского пола и 66% подростков женского пола употребляли табачные изделия. Минимальный возраст начала употребления - 7 лет, максимальный — 24 года. Подавляющее большинство подростков мужского пола (72,2%) начали курить табак до 15-и летнего возраста (таб.15; рис. 17).
В возрастном интервале с 7 до 13 лет начали курить 34,7% подростков, еще 37,5% закурили в 14-15 лет, в 24% случаев подростки впервые закурили с 16 до 20 лет. После 20 лет подростки начинают курить в единичных случаях (3,8%). В 25% случаев подростки табак не употребляли.
Средний возраст начала употребления алкоголя подростками мужского пола - 14,9±2,4 лет. С алкогольных напитков начала употребление психоактивных веществ почти половина всех обследуемых подростков (43,1). Минимальный возраст начала употребления алкоголя - 8 лет, максимальный - 21 год. При этом 25% подростков начали эпизодически употреблять алкоголь до 13 летнего возраста. Почти половина всех обследуемых (45,8%) алкогольные напитки не употребляют В возрастном интервале от 14 до 17 лет включительно начинают употреблять алкоголь большинство подростков (63,5%). С 18 до 21 года к употреблению алкоголя приобщается еще 11,5%. (таб. 16).
Каннабиноиды употребляли 61,5% подростков мужского пола. Средний возраст начала употребления - 15,6±2,7 лет. Минимальный возраст первой пробы наркотика составил 9 лет, максимальный - 22 года. Более половины случаев начала эпизодического употребления гашиша подростками (53,3%) приходится на возрастной период 14 - 16 лет. В дальнейшем, до 22 лет, еще 30% подростков начинают употреблять гашиш. Возраст первых проб гашиша во многих случаях совпадает с началом употребления алкоголя. Если этап эпизодической алкоголизации отсутствует, то начало употребления каннабиноидов происходит в возрасте 14,0±1,5 лет. Приобщение к употреблению психоактивных веществ с каннабиноидов (гашиша) начали 36,2% подростков мужского пола. Значительная часть обследованных подростков (38,5%) каннабиноиды не употребляла.
Третья часть обследованных подростков мужского пола (32,7%) употребляла опиоиды. С опия начали эпизодическое употребление психоактивных веществ 8,6% подростков. Средний возраст первой пробы опиоидов подростками - 18,4±2,5 лет, минимальный возраст при этом составил 13 лет, максимальный - 23 года. Большинство принимавших опиоиды (71%) начали их эпизодическое употребление с 16 до 20 лет (таб. рис.). Следовательно, старший подростковый возраст остается фактором риска в плане возможного приобщения к инъекционным наркотикам. После 20 лет число впервые обратившихся к наркологу последовательно уменьшается до единичных случаев в возрасте 23 лет.
Модель психотерапии в программе долгосрочной реабилитации больных героиновой наркоманией
Предлагаемая нами долгосрочная программа реабилитации (не менее 6 месяцев) в условиях терапевтического сообщества в реабилитационном центре (РЦ) «Воскресенье» включает в себя 5 основных этапов: отборочный этап, подготовительный этап, основной этап, заключительный этап, мероприятия после выписки (рис. 18). Возможность участия пациента в реабилитационном процессе и эффективность этого участия определяется соответствием больных определенным критериям на отборочном этапе.
На отборочном этапе (I блок реабилитационных мероприятий «До поступления в Центр») начинается работа, как с пациентом, так и с его значимыми другими людьми (ЗДЛ). Пациент, который готовится к поступлению в РЦ, проходит курс лечения вместе с родителями и ЗДЛ. Первый курс лечения длится 21 день. Пациент размещается в двухместной палате совместно с ЗДЛ на базе наркологического диспансера.
Внештатные сотрудники центра - консультанты, приходят в отделение детоксикации и проводят ознакомительные беседы с пациентом и его значимыми другими людьми. Беседы или встречи проходят 2-3 раза в течение всего периода проведения дезинтоксикационных мероприятий. На этих беседах консультанты, наши бывшие пациенты, прошедшие полный курс лечения и являющиеся волонтерами программы, предоставляют информацию о нашем центре, лечебной программе и правилах поведения, проводят мотивационное интервью.
Именно в этот период у пациента начинает устанавливаться взаимопонимание с родителями, практически утраченное во время периода наркотизации. Многие из родителей только в стенах стационара понимают, что наркомания - это болезнь, нуждающаяся в длительном лечении. После окончания курса дезинтоксикационных мероприятий больной направляется на контрольно-экспертную комиссию (КЭК). Члены комиссии дают разрешение на прохождение реабилитации или отказывают в ней, руководствуясь показаниями и противопоказаниями для лечения. При положительном заключении пациент вместе с родителями направляется в загородный реабилитационный центр «Воскресенье».
Пребывание «В центре» - это 2-й блок реабилитационных мероприятий. Главным условием принятия в Центр является, наличие мотивации и согласие пациента жить согласно правилам, предлагаемым программой.
Одним из важных принципов программы является полная структурированность распорядка дня, включающего трехразовое питание, психотерапевтические мероприятия, занятия спортом, трудовое участие, «термолечение» и т.п. Каждый пациент центра должен выполнять определённые обязанности и требования, активно участвовать в жизни Центра, выполнять правила поведения и распорядок дня.
Кроме того, все мероприятия, связанные с нормальным функционированием центра, пациенты выполняют самостоятельно: готовят пишу, убирают, занимаются хозяйством, выполняют мелкий ремонт помещений, мебели и т.д. В центре нет младшего медперсонала.
Основой программы центра служит создание коллектива, имеющего общую цель - научиться жить без наркотиков. Отдельные члены коллектива при поступлении в центр «становятся личностями», имеют право на обычную жизнь без наркотиков, на обычную работу, учебу, создание семьи и т.д. Только все сообщество может принимать решения по функционированию «дома», определяя задачи и нормы, обязательные для всех. Каждый житель имеет право созвать собрание коллектива, если он хочет поговорить о своих проблемах, попросить о помощи. На собраниях коллектива обсуждаются не только проблемы организации жизни в доме, но, прежде всего, личные проблемы его членов. Обсуждаются также и ежедневные проблемы, разрешаются конфликты, признаются привилегии и утверждаются ограничения.
В «Центре» существует ряд базовых запретов, направленных на разрушение прежних аддиктивных форм поведения: запрет на употребление наркотических средств всех типов, алкоголя и табака, отказ от агрессии (как физической, так и словесной), запрет на ношение украшений и использование предметов, связанных с наркотическим прошлым.
Все требования формирующаяся группа принимает как необходимые условия преодоления зависимости. Они являются обязательными на протяжении всего периода пребывания на лечении, которое делится условно на последовательные этапы или уровни.
Важной задачей является создание структуры и иерархии ТС, необходимые для выполнения реабилитационных задач.
Структура подразумевает разделение прав и обязанностей между членами ТС в зависимости от этапа реабилитации, личных достижений и срока пребывания в центре. Иерархия определяет ответственность и направление влияния одних членов ТС на других. Каждый этап и положение реабилитанта в ТС обозначаются определёнными символами -«бейджами» различной окраски. Правильное соотношение пациентов с различной иерархией позволяет осуществлять тотальный контроль и опеку пациентов, находящихся на начальных этапах реабилитационного процесса, и своевременно корригировать эмоциональные и поведенческие нарушения.
Организация реабилитационного процесса в ТС включает следующие этапы: I этап — подготовительный, статус «наблюдателя», продолжительностью 1 месяц; II этап - основной, статус «жителя» продолжительностью 2-4 месяца; III этап — заключительный, статус «выпускника» осуществляется в течение 5-го и 6-го месяца пребывания в «Центре». Подготовительньш этап включает: выявление симптоматики и ее клиническая оценка (оценка и квалификация жалоб и симптомов), сбор анамнеза (составление психобиографии или личной истории), постановка диагноза: клинического, психологического, социального.
Похожие диссертации на Клинико-психологические характеристики и психотерапии больных героиновой наркоманией в программе долгосрочной реабилитации
