Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1 .История развития уранопластики 10
1.2. Ранняя костная пластика верхней челюсти 36
ГЛАВА II. Материал и методы исследований 44
2.1 .Общая характеристика исследуемых групп пациентов 44
2.2. Клинические методы исследования 45
2.3.Тригонометрический метод по ОЫак 64
2.4.Методы статистической обработки результатов исследования 66
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований ... 69
3.1 .Результаты собственных эпидимиалогических исследований 69
3.2. Результаты клинических исследований 73
3.3. Методика оперативного вмешательства 85
3.3.1.Анализ формы и величины верхней части полости рта при помощи тригононометрического метода реконструкции по ОЫак 85
3.3.2. Исследование симметрографического анализа зубной дуги верхней челюсти у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба 94
Заключение 99
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Ранняя костная пластика верхней челюсти
- Клинические методы исследования
- Результаты клинических исследований
- Исследование симметрографического анализа зубной дуги верхней челюсти у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба
Введение к работе
Актуальность исследования
Врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (ВРГН) является тяжелым пороком развития зубочелюстной системы, который характеризуется выраженными структурными и функциональными нарушениями. Возможно, нет другой врожденной деформации так изменяющих форму лица и приводящих к столь значительным анатомическим и функциональным нарушениям.
Чаще расщелины неба являются полигенным мультифакторным заболеванием, которое может встречаться в виде изолированного порока развития и быть одним из симптомов врожденных синдромов [СВ. Яковлев с соавт, 2000; Maulina at al.2006; Schubert J. at al. 2006; Wan WD. at al 2006; Weinzweig j at al., 2006]. Такие факторы как вирусная инфекция, тератогены (стероиды, антиконвульсанты), заболевания матери в первый триместр беременности могут вызвать врожденные расщелины лица. [Tosun L at al., 2006; Wehby GL at al., 2006; Zhu J.H. at al., 2006].
Частота появления расщелин неба с расщелиной губы или без расщелины губы составляет 1:500 - 1:1000 живых рожденных детей [В.А. Вассарионов, 1995, О.П. Красникова, 1999]. В числе общих врожденных аномалий расщелины лица занимают второе место после такой патологии как косолапость.
Череп - это сообщество костей, хотя некоторые кости могут быть различного филогенетического происхождения и имеются различия в их индивидуальной скорости роста, они все связаны вместе, образуя общую форму, положение и функцию [S. Prusansky, 1958]. Когда одна часть поражается в ходе роста и развития, это редко происходит изолированно для группы костей. Анатомия нарушений при расщелине лица отражает не только различную протяженность дефекта, возникшего в процессе эмбриогенеза, но и отдаленные результаты роста и развития при отсутствии интактной
мускулатуры, наличием сообщения между полостью рта и полостью носа. Носовая перегородка является доминантной структурой роста и в норме имеется одинаковая тяга перегородки на обе стороны верхней челюсти. При возникновении односторонней расщелины малый фрагмент верхней челюсти свободен от силового воздействия, а большой фрагмент находится под влиянием интериально направленного силового вектора тяги носовой перегородки через интактную септопремаксиллярную связку. Иногда меньший сегмент лишен обычных импульсов роста. Таким образом, он может отставать в развитии, быть меньше и смещенным кзади. Премаксилла на большом сегменте смещается кпереди и в здоровую сторону, смещая нос так, что перегородка наклоняется и крыло носа располагается над расщелиной. При полных двусторонних расщелинах несдерживаемый рост перегородки выдвигает премаксиллу кпереди, смещенные латеральные сегменты находятся кзади. И при односторонних и при двусторонних расщелинах неба имеется некоторый коллапс латеральных сегментов.
Во вторую половину пренатального периода и после рождения деформированная перегородка носа действует как препятствие, сдерживая рост одной половины верхней челюсти вертикально вниз (Millard R., 1979]. После короткой неонатальной паузы имеется другой период активного роста в возрасте шести месяцев, когда заметно увеличивается деформация у нелеченных детей.
При отсутствии анатомической целостности мышц верхней губы язык расталкивает сегменты верхней челюсти, увеличивая трансверзальный размер расщелины, некоторое смещение происходит также вследствие латеральной диспропорции и противоположной тяги m.levator и tensor veli palatini. По мере роста ребенка происходит значительное увеличение смещения кости.
Первичными эндохондральными центрами роста черепа являются sphenoethmoidal-ные и shenooccipital-ные синхондрозы и septoetmoidal-ные и septopreshenoidal-ные точки и мыщелковый отросток нижней челюсти [Sarnat В. 1969]. Эти центры способствуют росту лица вперед и вниз. Бугор верхней
челюсти, растущий назад относительно крыловидных отростков с фиксированным основанием, является ответственным за развитие кпереди средней зоны лица. Нарушение анатомической целостности с изменениями в мышечном балансе может также считаться провоцирующим фактором, недозволенная травма мягких тканей, нарушение кровоснабжения, перелом кости с отслойкой надкостницы и стягивающие рубцы могут вызывать постоянное нарушение точек роста. Травма области перегородки при оперативном лечении расщелин неба может оказывать отрицательное влияние на рост носа, верхней челюсти и лица. Повреждение срединного или поперечного швов неба, которые являются вторичными точками роста менее важно.
Оперативное вмешательство при расщелинах неба в возрасте от 2 до 4 лет задерживает в большей или меньшей степени последующее развитие верхней челюсти [А.В. Зернов и др. 1992; Г.Н. Гранчук, 2000; Н.В. Рубежова, 2005; Bardach at al., 1999; Bolouris at al.,2005].
Раннее закрытие расщелин неба создает более благоприятные условия для развития речи, но возникают деформации верхней челюсти [СВ. Маевская, 1999; Л.И. Вансовская, 2000; Ito.S at al. 2006].
В современной хирургии расщелины неба популярно восстановление неба в две стадии, т.к улучшается развитие речи и отсрочивается закрытие твердого неба с целью не вызывать нарушение роста верхней челюсти. [Jean.Clande-Talmant, 2008; Kennes Е, SalyerM.D. 2008].
При диагностике и лечении пациентов с врожденными расщелинами неба, большое значение имеет контроль индивидуальных биометрических показателей верхней челюсти, что позволяет контролировать рост и развитие верхней челюсти [СВ., Дмитриенко, 1992; М.Е. Зорич, 1997; Cristofides Е at al. 2006; Grisins Т.М. 2006].
Разработка современных методов диагностики, лечения и сроков оперативного вмешательства обеспечивает рациональное обоснованное планирование лечения детей с расщелинами лица.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения врожденных расщелин неба у детей.
Задачи исследования
1. Разработать метод задней палатопластики, обеспечивающей
хорошие функциональные и эстетические результаты.
Определить показания и противопоказания к применению предлагаемого метода.
Разработать программу ведения детей в предоперационном и послеоперационном периоде.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.
Провести сравнительный анализ эффективности двухэтапнои уранопластики и радикальной уранопластики.
Научная новизна
Предложен новый метод хирургического лечения врожденных расщелин неба.
Разработана методика ведения предоперационного и послеоперационного периода у грудных детей.
Проведен анализ влияние хирургического лечения на формирование верхнечелюстной дуги.
Полученные результаты исследования позволили провести сравнительный анализ эффективности двухэтапнои уранопластики и традиционного метода лечения.
Практическая значимость работы
Разработан и внедрен в клиническую практику метод двухэтапнои уранопластики с обоснованием показании и противопоказаний его применения.
Внедрение двухэтапной уранопластики в клиническую практику позволило повысить эффективность комплексного лечения пациентов с ВРГН. Основные положения, выносимые на защиту
Применение радикальной уранопластики по методике распространенной в России приводит к значительным анатомическим и функциональным нарушением.
Разработка двухэтапной методики уранопластики позволяет уменьшить анатомические нарушения, возникающие при применении традиционного метода уранопластики и позволяет получить лучшие функциональные результаты.
Предложенный метод двухэтапной уранопластики обеспечивает минимальную травматизацию тканей, что значительно уменьшает развитие в дальнейшем анатомических нарушении верхнечелюстной дуги и получить.
Разработанный алгоритм ведения пациентов в предоперационном и послеоперационном периодах, позволяет избежать ранних и отдаленных местных и общих осложнений.
Внедрение результатов исследования
Разработанный метод двухэтапной уранопластики внедрен в практическую работу в отделении челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы №2.
Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии детского возраста ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых: в 2007 - Всероссийская Бурденковская научная конференция, в 2008 гг. - Всероссийская Бурденковская научная конференция посвященная 90-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Работа апробирована на совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии с курсом физиотерапии, пропедевтики стоматологических заболеваний, ортопедической стоматологии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 работы. Одна из них в издании рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации.
Ранняя костная пластика верхней челюсти
Horton Crawford и Adamson приписывали первую успешную операцию при расщелине неба в США V. Mettans, ссылаясь на его заметки.
Одним из ресурсов сохранения швов он предлагал серию маленьких в форме полумесяца послабляющих разрезов. При укорочении неба он изменил направление разрезов, но, не разделяя m. tensor vel palatini.
Liston в 1837 г. описал двустороннее освежение краев расщелины, расположение послабляющих разрезов и ушивание неба [89].
S. Halini в 1845 г. доложил о лечении расщелин губы и неба. Его метод был схож с методами Le Monnier и Roux и заключался в ушивании мягкого неба и применении золотого обтуратора на твердом небе. J. Woeff в 1885 г. подтвердил, что все методики закрытия расщелины неба являются методикой Лангенбека [3, 140].
Три года позднее он предложил операцию на небе в 2 этапа: вначале поднимались слизисто-надкостничные лоскуты, затем через 5-8 дней освежались и сшивались края расщелины. В таких случаях операцию можно выполнить в возрасте 6 лет, что улучшает речь.
В 1925 г. Doggance предложил перелом hamulus a и таким образом перемещал сухожилия - мышц, утверждая, что эта дислокация трансформирует функцию мышц tenser и levator veli palatini [3, 89, 137].
В 1879 г. Dudon нечаянно сломал его изогнутую иглу. Не имея других, он выдвинул идею удерживать небные лоскуты в соприкосновении ленточными швами, проведенными через послабляющие разрезы [77].
David Prince в 1884 г. снимал натяжение при помощи швов, он использовал специальные изогнутые послабляющие разрезы и укреплял швы при закрытии расщелины разгружающими проволочными швами, завязывая их над серебряными дисками [3]. Nitch в 1912 г. применил алюминиевые пластинки на латеральной стороне, чтобы уменьшить натяжение [3]. Mac. Kenty использовал ретенционные крючки и ретенционные ретракторы. Federspil в 1915 г. использовал антитензионные пластинки, Thomson в 1921 г. для снятия натяжения предлагал свинцовые пластинки. Spraque в 1926г. для уменьшения натяжения булавки [3, 89]. Все эти методики были закреплены прекрасными внутримышечными серебряными швами Vien. Dorrans в 1933 г. описал его модификацию методики Лангенбека когда было достаточно тканей, успешное удлинение неба достигаемое без более радикальной push-back методики [45].
Akshauzen в 1936 г. написал книгу по расщелинам неба описывая его применение методики Лангенбека. Он рассекал слизисто-надкостничные лоскуты через стандартные боковые разрезы, легировал и выделял задненебные сосуды и проводил тщательное двухэтапное закрытие носовой и ротовой слизистой [97].
Frank McDowel описал в 1976 г. как принцип Лангенбека использовались в течении 40 лет. Все они, Brawn, Buars и включая Blair закрывали полные расщелины неба модификацией методики Лангенбека, которую Blair называл операцией Diffenbach - Warren и которую другие называли операцией Blair-Brown выполняемую в возрасте 18 месяцев [38, 89].
Bloker был последователем методики Лангенбека. В 1977 г. он писал: «Достижение анестезии в педиатрии в последние два десятилетия позволили улучшить технику восстановления деформации неба». Хирурги меньше беспокоились о безопасности пациентов, чем в прежние дни и имели возможность определять структуры с много большей точностью. Антибиотики почти полностью ликвидировали послеоперационные воспалительные осложнения и с анатомически точным соединением тканей проблемы с речью значительно уменьшились [97, 140].
М. Jeven в 1964 г. отмечал, что половины хирургов США и Канады использовали старый метод Лангенбека. W. Core после окончания II Мировой войны предложил рассекать края расщелины вместо их освежения [103].
Одним из современных лидеров методик Лангенбека был W. Lidsay. В 1971 г. в книге «Расщелины губы и неба» он отмечал, что его операции идентичны методике Лангенбека только с вариацией перелома hamulus-a. На основании оригинального текста Лангенбека он создал подробные диаграммы различных шагов в этой оригинальной методике. Коротко, операция включала следующие моменты: края расщелины иссекались и рассекались, чтобы получить три слоя: ротовую слизистую, мышцы и носовую слизистую. Боковые послабляющие разрезы начинались в области верхнечелюстного бугра, продолжались кзади вдоль крыловидно-челюстной складки точно впереди переднего столба глотки и затем продолжались впереди параллельно альвеолярному краю до области клыков-резцов. Скальпелем достигается кость и элеватором освобождаются слизисто-надкостничные лоскуты, стараясь не повредить сосуды в области небного отверстия. Носовая слизистая рассекается по ее медиальному краю в передней точке заднего края носовой перегородки и затем разрез продолжается латерально, чтобы попытаться сдвинуть носовую слизистую для ее удлинения. Этот дефект перекрывается, т.к. носовая слизистая, мышцы и ротовая слизистая ушиваются послойно [3, 25, 45, 89, 103].
В исследовании Lindsay сравнил 66 случаев по методике Лангенбека с 45 модифицированной методикой Dorrance (pash-back с раневым дефектом носовой слизистой) были обнаружены интересные находки. Lindsay суммировал: «Современные критики операции Лангенбека утверждают, что при ней образуется ненужная фистула в переднем отделе и формируется небо недостаточной длины и связанную с этим плохую речь». Исследования Toronto опровергают эти высказывания и указывают, что пациенты с палатопластикой по Лангенбеку будут говорить так же хорошо, как пациенты с методикой палатопластики — push-back во время формировании речи (60% приемлемой речи по методике Лангенбека и 42% по методике push-back). Это исследование также выявило, что в группе больных, оперированных по методике Лангенбека имелась меньшая частота перекрестного прикуса в области резцов. Это также подтверждает, что лучше иметь остаточный дефект в области переднего отдела твердого неба, который не закрывается пока не будет закончена ортопедическая коррекция.
Клинические методы исследования
Аппарат Панченкова, состоящий из штатива и капилляров. Ход определения. Перед использованием химически чистый капилляр промывают цитратом натрия и заполняют им пробирку на Ул. Кровь из мякоти пальца набирают в капилляр (до отметки 0) и переносят в пробирку с цитратом; При этом получается соотношение крови и цитрата 1:4.
Перемешивают содержимое пробирки и набирают до метки 0 смесь крови с цитратом. Затем устанавливают капилляр в штатив вертикально, упирая нижней его конец в резиновую прокладку и прижимая верхний конец прокладкой или пробкой. Через час отмечают скорость оседания эритроцитов по высоте, отстоявшегося слоя плазмы в миллиметрах. Ретикулоциты Унифицированный метод подсчета ретикулоцитов после окраски их бриллиантовым крезиловым синим, азуром 1 или азуром 2 непосредственно на стекле или в пробирке. Реактивы.
1 .Насыщенный раствор бриллиантового крезилового синего в абсолютном спирте. На 100 мл абсолютного спирта берут 1,2 г окраски.
2.Раствор азура 1, предложенный П.Н. Кориковым; азур 1-1 г, аммония оксалат-0,4 г, натрия хлорид-0,8 г, этиловый спирт 96%-10 мл, дистиллированная вода-90 мл. Раствор краски в закрытом флаконе помещают на 2-3 дня в термостат при 37С и периодически энергично взбалтывают. Затем охлаждают до комнатной температуры и фильтруют через бумажный фильтр. Раствор сохраняют в посуде из темного стекла.
3.Раствор азура 2 следующего состава: азур 2-1 г, натрия цитрат-5 г, натрия хлорид-0,4 г, дистиллированная вода - 45 мл. Раствор оставляют в термостате при 37С на 2 суток, периодически помешивая. Для ускорения растворения краску, можно прогреть на слабом огне в течение 15-20 мин, не доводя ее до кипения. Охлаждают до комнатной температуры и фильтруют. Хранят в посуде из темного стекла. Специальное оборудование. Микроскоп. Ход определения. Окраска на стекле. Хорошо вымытое и обезжиренное стекло подогревают над пламенем горелки. Стеклянной палочкой наносят на стекло каплю одного из красителей и готовят мазок из краски шлифованным стеклом. Маркируют сторону стекла, на которую нанесен мазок краски, стеклографом. Наносят каплю, крови на мазок краски, готовят из нее тонкий мазок и тотчас помещают во влажную камеру на 3-4 мин. Затем высушивают мазки на воздухе. В приготовленных таким образом мазках эритроциты окрашены в желтовато-зеленоватый цвет, зернисто-нитчатая субстанция в синий цвет. Окраска в пробирке.
Метод 1: перед употреблением готовят в пробирке рабочий раствор бриллиантового крезилового синего из расчета на каплю 1% раствора оксалата калия 4 капли раствора бриллиантового крезилового синего. В краску добавляют 0,04 мл крови. Смесь тщательно, но осторожно перемешивают и оставляют на 30 мин. Перемешивают и готовят тонкие мазки.
Метод 2: в пробирку помещают 0,05 мл раствора азура 2 и 0,2 мл крови. Смесь тщательно перемешивают и оставляют на 20-30 мин. Перемешивают и готовят мазки.
Метод 3: в пробирку помещают 0,3-0,5 мл раствора азура 2 и 5-6 капель крови пипеткой из аппарата Панченкова. Пробирку закрывают резиновой пробкой, смесь тщательно, но осторожно перемешивают и оставляют на 1 -11 /4 ч. Перемешивают и готовят тонкие мазки. Лейкоциты
Разводят исследуемую кровь в 20 раз, для этого в сухую пробирку наливают 0,4 мл уксусной кислоты. Набирают из мякоти пальца 0,02 мл крови. Кончик пипетки вытирают фильтровальной бумагой или марелей. Выдувают кровь из пипетки на дно пробирки, тщательно перемешивают. Маркируют пробирку и оставляют до момента счета.
Подготавливают счетную камеру: протирают насухо камеру с сеткой и покровное стекло, затем притирают стекло к камере, слегка надавливая его таким образом, чтобы по краям стекла появились радужные кольца или полосы. Заполняют счетную камеру разведенной кровью: предварительно встряхивают несколько раз содержимое пробирки, затем пастеровской пипеткой или стеклянной палочкой отбирают каплю разведенной крови и подносят ее к краю покровного стекла, следя за тем, чтобы кровь без пузырьков воздуха равномерно заполнила всю поверхность сетки, не затекая в бороздки. Заполненную камеру оставляют в горизонтальном положении на 1 минуту. Не меняя горизонтального положения камеры, помещают ее на столик микроскопа и подсчитывают лейкоциты в 100 больших квадратах с малым увеличением.
Расчет числа лейкоцитов проводят, исходя из разведения крови (20), числа сосчитанных квадратов (100), и объем одного большого квадрата (1/250 мкл).
С помощью объектива 10х находят край мазка крови. Наносят каплю иммерсионного масла и, не меняя положения стекла, переводят иммерсионный объектив (90х) таким образом, чтобы он погрузился в каплю масла. Подбирают с помощью микровинта соответствующее фокусное расстояние, устанавливая четкую видимость клеток. Приступая к дифференцированию лейкоцитов, отмечают клетки с помощью 11-клавишного счетчика (необходимо просчитать не менее 100 лейкоцитов). Подсчет лейкоцитов проводят, соблюдая следующее правило: отступив 2-3 поля зрения от края мазка, затем 3-5 полей зрения вдоль мазка, 3-5 полей зрения под прямым углом по направлению к середине мазка, снова 3-5 полей зрения параллельно краю, затем под прямым углом по направлению краю и т.д; таким образом, стекло двигают по зигзагу. Просчитав около половины клеток на одно крае мазка, меняют положение стекла и другую половину клеток считают на противоположном крае.
Результаты клинических исследований
Первичными эндохондриальными центрами роста черепа является sphenoethmoidal-ные и shenooccipital-ные синхондрозы и septoetmoidal-ные и septopreshenoidal-ные точки и суставной отросток нижней челюсти. Эти центры способствуют росту лица вперед и вниз и нарушение анатомической целостности с изменениями в мышечном балансе может считаться провоцирующим фактором. Фронтоназальные швы являются вторичными точками роста, в то время как хрящ носовой перегородки является первичной точкой роста. Аппозиционный рост так же как формируемая резорбция происходит на поверхности костей (периостально и эндостально) и способствует росту во всех направлениях. Бугор верхней челюсти, растущий назад относительно крыловидных отростков (фиксированного основания) является ответственным за развитие кпереди средней зоны лица.
Перегородка носа является ключевым фактором в развитии и росте верхней челюсти.
При полных односторонних расщелинах половина расщепленной верхней челюсти отделена от носовой перегородки и иногда меньший сегмент лишен обычных импульсов роста. Таким образом, возникает значительная диспропорция роста - задерживается вертикальный рост медиального сегмента и как следствие смещение верхней челюсти. Кроме того, при отсутствии анатомической целостности мышц верхней губы язык расталкивает сегменты, увеличивая трансверзальный размер расщелины, некоторое смещение происходит также вследствие латеральной диспропорции и натяжения m.levator veli palatini. По мере роста ребенка происходит значительное увеличение смещения. Еще в 1927г. Розенталь констатировал, что оперативное вмешательство при расщелинах неба в возрасте от 2 до 4 лет задерживает в большей или меньшей степени последующее развитие верхней челюсти, если же такая операция откладывается до 12 лет, верхняя челюсть может развиваться нормально и межчелюстная окклюзия более оптимальна. Более того, травма области перегородки при расщелинах неба может иметь отрицательный эффект на рост носа, верхней челюсти и лица. Повреждение срединного или поперечного швов неба, которые являются вторичной точкой роста менее важно.
Согласно Slaugher и Broclie уменьшение кровоснабжения и стягивание рубцами могут нарушить рост верхней челюсти. Недозволенная травма мягких тканей, нарушение кровоснабжения, перелом кости и отслойки надкостницы могут вызвать постоянное нарушение точек роста.
Функциональное и косметическое лечение дефицита роста лица более трудно, чем лечение избытков роста. Даже если деформация не прогрессирует, она не корригируется сама и нет пути компенсировать потерю или задержку.
Kremanak (1977) пришел к заключению, что верхняя челюсть недоразвита во всех измерениях в послеоперационном периоде; вертикальном, боковом, и переднезаднем направлении. Более выраженные изменения верхней челюсти наблюдаются при раннем хирургическом закрытии расщелины неба, либо в случаях, когда было выполнено большое количество хирургических вмешательств.
Еще в 1956г. Grabere доложил о 250-пациентах с расщелинами неба и строго подчеркнул, что рост лица у неоперированных пациентов с расщелинами неба близок к норме. По его мнению, нет действительного дефицита тканей при расщелинах неба и если операция не производится у них могут быть небольшие нарушения, либо они отсутствуют вовсе.
При расщелинах без сдерживающей мышечной тяги, язык толкает фрагменты верхней челюсти кнаружи, нарушая правильное соотношение челюстей. Зубная дуга и альвеолярные отростки нормально формируются вокруг языка под воздействием щечных и губных мышц. Некоторой дисторцией движения является противоположная тяга m.levator и m.tensor на небные элементы.
Еще в 1954г. W.B. Slaughter и S. Pruzansky, отметили, что хирурги могут активно помочь и направить процесс естественного развития путем восстановления более нормальных мышечных сил. Если при расщелине верхней челюсти мышцы формируют зубочелюстную дугу, думали они, почему не ушить мышцы мягкого неба? Это простое действие могло бы формировать верхнюю челюсть, уменьшить действие смещенных мышц, предупредить смещение языка в расщелину и уменьшить расщелину. Раннее закрытие мягкого неба создает более благоприятные условия для развития речи и не возникает деформация верхней челюсти. Они предложили только подрезать края и апроксимальную мезодерму расщелины, чтобы создать более нормальную физиологию для роста и развития. Их резюме - закрытие мягкого неба в 12 месяцев и твердого в 6 лет (Zuiz Maclerin. 1961г.).
В настоящее время во многих зарубежных клиниках популярно восстановление неба в две стадии, т.к. улучшается развитие мягкого неба и закрытие твердого неба отсрочивается с целью не вызывать нарушение роста верхней челюсти. (Zun Jan, Chining Shing Huany Yu-Ray Chen, M. Samuel Woord hoff. 1999). Часто отмечается, что после восстановления мягкого неба наблюдается самопроизвольное сужение или быстрое уменьшение размеров оставшейся расщелины твердого неба и, следовательно, закрытие твердого неба требует меньшей мобилизации тканей. Было подтверждено, что предварительное восстановление мягкого неба устраняет влияние интерпозиции языка в расщелину и теоретически дает возможность небным отросткам расти горизонтально к средней линии и это самостоятельное сужение появляется вследствие раннего роста небных отростков.
Методика операции.
Учитывая возможный дефицит тканей, при расщелинах неба освежение краев расщелины мягкого неба производится рассечением тканей на ротовую и носовую слизистую (методика Экка). Вдоль свободного медиального края мягкого неба, отделяется носовая и ротовая слизистая и выпрепаровываются мышечные слои. Затем выполняется тщательная выпрепаровка мышц мягкого неба от ротовой и носовой слизистой, обращая особое внимание на m.levator. Мы предлагаем, учитывая анормальное прикрепление волокон m.levator необходимо их отсечение от заднего края твердого неба и вдоль одной трети расщелины твердого неба. Наиболее важным этапом этой операции является ушивание мышечных волокон levator-a, чтобы воссоздать нормальную функцию основной мышцы (m. levator) поднимающей мягкое небо.
Ушивается носовая слизистая, мышцы мягкого неба и накладываются швы на ротовую слизистую. Наибольшую трудность представляет ушивание переднего отдела мягкого неба, особенно при широкой расщелине, поэтому вполне допустимо не накладывать швы в три слоя на всем протяжении, а ушить ротовую и носовую слизистую на границе твердого и мягкого неба.
Исследование симметрографического анализа зубной дуги верхней челюсти у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба
В настоящее время отмечается увеличение заболеваемости детей с врожденной челюстно-лицевой патологией, что вероятно связано с увеличением заболеваемости населения и изменением окружающей среды [59,75,125,140,145].
Врожденные расщелины лица является мультифакторной патологией. Такие причины как вирусная инфекция, тератогены (стероиды, антиконвульсанты), заболевание матери в первый триместр беременности могут вызывать расщелины лица.
Частота появлений расщелин губы с расщелинами неба составляют приблизительно 1:500-1:1000 живых рожденных детей.
Выраженные анатомические дефекты и глубокие функциональные расстройства наблюдаются у детей с расщелиной альвеолярного отростка твердого и мягкого неба. При таком пороке отмечается широкое сообщение между полостью носа и полостью рта; небный отросток вместо горизонтального принимает вертикальное положение; альвеолярный отросток верхней челюсти на стороне поражения смещается дистально и поворачивается вокруг саггитальной оси.
Наиболее выраженные анатомические изменения и функциональные нарушения отмечаются при двусторонней расщелине верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. В этих случаях имеется двустороннее широкое сообщение между полостями рта и носа.
Лечение врожденных расщелин неба до настоящего времени является актуальной проблемой, несмотря на значительные достижения последних лет.
Большое количество предложенных методик оперативного лечения, различные сроки выполнения хирургических вмешательств свидетельствуют о сложности этой проблемы и наличии целого ряда нерешенных задач.
Разработка современных методов диагностики, лечения и сроков оперативного вмешательства должна обеспечить рациональное, обоснованное планирование лечения детей с расщелинами лица [11,14,60,69,87,90,104]. Целью настоящего исследования была разработка и внедрения метода задней палатопластики. За период с 1998г. по 2008 год были проанализированы результаты обследования и лечения 68 детей с расщелинами губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (расщелины первичного и вторичного неба, в возрасте от 3 месяцев до 7 лет).
Клиническое обследование пациентов проводилось по специально составленному плану, полученные данные регистрировались в истории болезни.
Обследование пациента начинали с выяснения анамнестических данных, обращая особое внимание на наличие врожденной патологии у родителей и родственников. Фиксировались следующие данные: возраст родителей, вредные привычки, условия работы и социальный статус, а также соматические заболевания родителей. Особенно тщательно изучалось течение беременности, заболевания матери в этот период, проводимое лечение, гестозы в первую половину беременности. При сборе анамнеза у родителей выяснялось течение родов, наличие родовой травмы у ребенка, перинатальной энцефалопатии и характер вскармливания.
Объективное обследование ребенка начинали с оценки физического развития, одним из критериев которого является измерение массы тела. Снижение массы тела - противопоказание к проведению плановых оперативных вмешательств.
При проведении задней палатопластики происходит соединение мышечных волокон мягкого неба. Особое значение имеет ушивание m.levator veli palatini в результате чего происходит восстановление его функции как главной мышцы поднимающей мягкое небо. Важным моментом является отсечение волокон m.levator veli palatini от заднего края твердого неба и кпереди вдоль расщелины, где также часто имеется патологическое прикрепление его волокон вдоль расщелины.
Чем раньше восстановлено мягкое небо, тем скорее оно начнет функционировать нормально и быстрее речь будет интегрироваться и развиваться в нормальных условиях. Кроме того, после проведения задней палатопластики наблюдается формирующий эффект с выравниванием зубо-альвеолярной дуги и сужением ширины расщелины.
Большим преимуществом задней палатопластики является то, что позднее выполняется, менее травматичная операция без травмы основных зон роста. В некоторых случаях только рассечение медиального края расщелины и поднятие достаточной носовой и небной слизистой позволяет сделать двухслойное закрытие расщелины без натяжения. При необходимости проводилось выкраивание лоскутов по Лангенбеку без сдвига неба кзади.
Эта методика обеспечивает развитие нормальной речи, и роста верхней челюсти и уменьшает частоту среднего отита и в последующем потерю слуха.
Кроме того, нами были изучены биометрические изменения верхней челюсти при проведении уранопластики одно и двухэтапными методами в различные возрастные периоды. В каждой группе обследованных пациентов были изучены поперечные и продольные размеры зубных рядов верхней челюсти и проведено исследование небного свода.
Результаты исследования показали, что во всех клинических группах после проведения уранопластики саггитальные и трансверзальные параметры зубного ряда верхней челюсти были меньше аналогичных показателей контрольной группы. Компрессия дентоальвеолярной дуги в большей степени была выражена в области клыков после радикальной уранопластики.
На уровне вторых временных моляров или первых постоянных моляров было выявлено незначительное уменьшение трансверзальных параметров зубного ряда. Уменьшение величины средних значений длины верхнего зубного ряда в большей степени было выражено у детей в группе, где закрытие дефекта неба проводилось в один этап и в меньшей степени у пациентов с двухэтапной уранопластикой. Дентоальвеолярная дуга нижней челюсти у детей с врожденными расщелинами неба развивалось более гармонично, методика проведения уранопластики практически не влияет на ее биометрические параметры.
