Введение к работе
Актуальность исследования. Онихомикоз - наиболее часто встречаемая патология ногтей. Многочисленные эпидемиологические исследования, посвященные этой проблеме, свидетельствуют о том, что распространенность онихомикоза, по различным данным, приближается к 10-20% населения, а в возрастной группе от 70 лет и старше этим заболеванием страдает до 50% населения (Сергеев Ю.В., 2002; Haneke E., 1999; Baran R., 2006).
Сходную с онихомикозом клиническую картину поражения ногтей наблюдают при псориазе, которым страдает около 2% населения земного шара (Кондрашов Г.В., 2005; Kacar N., 2006). Изменения ногтевых пластин – один из частых симптомов псориаза, отмечаемый почти у 90% больных (Gupta A., 2004; Shemer А., 2009). Удельный вес исследований онихомикоза при псориазе неизмеримо мал в структуре всех исследований грибковых поражений ногтевых пластин, а опубликованные данные по этой тематике фрагментарны.
Онихомикоз стоп у больных псориазом выявляют по различным исследованиям в 21,5% - 47,6% (Баткаев Э.А., 2004; Резникова М.М., 2003; Larsen G.K., 2003; Leibovici V., 2008). Подобные расхождения связаны, прежде всего, с применением разных методов и критериев оценки результатов микологической диагностики. По данным некоторых исследований, при псориазе, наряду с основными возбудителями – дерматомицетами, гораздо чаще, чем в общей популяции, диагностировали онихомикоз, обусловленный недерматомицетами (дрожжеподобными и плесневыми грибами) (Верхогляд И.В., 2002; Gupta A., 2004). Особые трудности возникают при интерпретации микологических находок, связанных с обнаружением недерматомицетов, в пораженных ногтевых пластинах (контаминант, патоген), так как они не являются первичными патогенами и им не присущи ярко-выраженные кератолитические свойства. Поэтому истинная этиологическая структура онихомикоза у больных псориазом остается до конца нераспознанной. Отсутствие единых общепринятых подходов при определении плесневых и дрожжеподобных грибов в качестве этиологических агентов онихомикоза при псориазе негативно сказывается на терапевтической тактике этих больных. До сих пор вопрос о необходимости антимикотической терапии у больных псориазом остается открытым (Gupta A., 2005; Leibovici V., 2008).
Недостаточно изучено влияние на развитие онихомикоза при псориазе таких факторов как длительность течения, распространенность псориаза и проводимая системная глюкокортикостероидная и цитостатическая терапия (Верхогляд И.В., 2002; Gupta A., 2004).
К заболеванию онихомикозом стоп предрасполагают нарушения кровоснабжения нижних конечностей (Разнатовский К.И.,2006). Проведенные исследования микроциркуляции на участках видимо неизмененной кожи и в области бляшек выявили сосудистые нарушения в коже при псориазе (Загртдинова Р.М., Пинсон И.Я., 2006). Однако нет данных по исследованию гемодинамики в стопах у больных псориазом, как с ониходистрофией, так и с онихомикозом.
В связи с этим по-прежнему актуальным является изучение этиопатогенеза, диагностических и клинических аспектов онихомикоза при псориазе.
Цель исследования: изучить особенности этиологии, патогенеза, клинического течения и лечения онихомикоза стоп у больных псориазом.
Задачи исследования:
-
Изучить этиологию онихомикоза стоп у больных псориазом.
-
Выявить факторы, способствующие развитию онихомикоза стоп у больных псориазом.
-
Провести исследование гемодинамики в стопах у больных псориазом, страдающих онихомикозом стоп.
-
Оценить эффективность антимикотической терапии онихомикоза стоп у больных псориазом и разработать алгоритмы диагностики и лечения микотической инфекции.
Научная новизна. Впервые в Санкт-Петербурге установили этиологический спектр и частоту онихомикоза стоп у больных псориазом. Возбудителями онихомикоза стоп при псориазе являются дерматомицеты (77%) и недерматомицеты (дрожжевые грибы - 23%). Впервые установлена взаимосвязь между заболеваемостью онихомикозом и формой псориаза. Выявлено, что онихомикоз чаще встречается у больных псориатическим артритом (51%). Предложены критерии микологического подтверждения онихомикоза, обусловленного недерматомицетами, при псориазе. Установлена взаимосвязь между наличием дрожжевых грибов, ранее проводимой системной иммуносупрессивной терапией и распространенностью кожного поражения.
Выявлено нарушение гемодинамики в aа.digitales dorsales стоп у больных псориазом и онихомикозом. Обнаружено снижение средней объемной скорости кровотока и пульсационного индекса, показатели которых ухудшались с увеличением длительности течения псориаза.
Впервые эффективность антимикотической терапии у больных псориазом была оценена с помощью используемых в рандомизированных клинических исследованиях критериев излеченности онихомикоза (клиническое, микологическое и полное выздоровление). Показано, что после проведенного лечения онихомикоза стоп, обусловленного дерматомицетами, при псориазе микологическая эффективность тербинафина составила 86%, клиническая – 57%, полная – 50%; эффективность флуконазола при лечении онихомикоза стоп, обусловленного Candida spp. - 100%, 55% и 33% соответственно.
Практическая значимость работы. На основании проведенных исследований разработан алгоритм диагностики онихомикоза у больных псориазом. Особенности этиологической структуры онихомикоза (дерматомицеты/дрожжевые грибы) определяют необходимость трехкратного повторения микологического исследования или однократного (при наличии роста культуры в 5 точках посева из 20) для постановки диагноза онихомикоза, вызванного недерматомицетами.
Выявлено, что нарушение гемодинамики в aа.digitales dorsales стоп у больных псориазом является показанием к назначению ангиотропных препаратов в качестве патогенетической терапии.
Личное участие автора в получении результатов. Автор самостоятельно провел обследование и лечение 124 больных псориазом и 146 больных онихомикозом без псориаза, сформировал базу данных, организовал лабораторные исследования, проанализировал отечественную и зарубежную литературу по изучаемой теме, сформулировал выводы и практические рекомендации. После завершения курса антимикотической терапии осуществлял динамическое наблюдение за пациентами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Онихомикоз стоп подтвержден у 34,7% обследованных больных псориазом, причем в 77% случаев этиологическим агентом признаны дерматомицеты, в 23% - дрожжеподобные грибы. При онихомикозе стоп у больных псориазом выявлены дистально-латеральный (42%), тотальный (28%) и проксимальный с паронихиями (21%) типы поражения ногтевых пластин.
-
Основные факторы, предрасполагающие к поражению ногтей микромицетами у больных псориазом: длительность течения псориаза более 10 лет, распространенность кожного процесса, наличие у больных псориатического артрита и проведение иммуносупрессивной терапии.
-
Онихомикоз стоп у больных псориазом развивается на фоне выраженных нарушений гемодинамики в артериях пальцев стоп.
-
При лабораторной диагностике онихомикоза стоп, обусловленного недерматомицетами, у больных псориазом обязательно выполнение трехкратного микологического исследования или однократного (при наличии роста культуры в 5 точках посева из 20).
Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедр лабораторной микологии и патоморфологии микозов и дерматовенерологии ГОУ ДПО СПб МАПО, а также в лечебную работу микологической клиники.
Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на X, XI, XII научно-практических конференциях по медицинской микологии «Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург 2007, 2008, 2009 гг.).
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура работы. Материалы работы изложены на 148 страницах машинописного текста и включают введение, обзор данных литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, включающий 126 отечественных и 77 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 25 рисунками.
Похожие диссертации на Особенности диагностики и лечения онихомикоза при псориазе
