Введение к работе
Актуальность исследования. Туберкулез продолжает оставаться одной из актуальных проблем практического здравоохранения во всем мире. С середины 80-х годов эпидемиологическая обстановка по туберкулезу стала ухудшаться. Во многих странах зарегистрирован подъем заболеваемости, причем не только в экономически отсталых странах, но и в государствах Западной Европы, а также США. В России последние десятилетия характеризовались ростом всех основных эпидемиологических показателей по туберкулезу (Шилова М.В., 2000, 2003, 2005; Перельман М.И., 2003; Бюллетень ВОЗ, 2009 и др.). При этом борьба с туберкулезом рассматривается как проблема национальной безопасности (Шевченко Ю.Л., 2002; Онищенко Г.Г., 2003). Сегодня уже недостаточно осуществлять контроль над эпидемическим процессом на уровне регистрируемых манифестных форм заболевания. Необходимо проводить анализ эпидемического процесса, иметь систематические данные об истинной циркуляции возбудителя инфекции с характеристикой изменчивости его свойств.
Вместе с тем, следует отметить, что с ухудшением во всем мире эпидемиологической ситуации по туберкулезу важнейшее значение приобрела проблема лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. В 1994 г. ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких проявили глобальную инициативу по эпиднадзору за лекарственной устойчивостью М. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам. Предложенные мероприятия связаны с тем, что возбудитель туберкулеза обладает выраженной изменчивостью, которая достигла эпидемического распространения в период широкого применения антибактериальной терапии. В связи со «взрывным ростом» лекарственнорезистентных штаммов М. tuberculosis, в т.ч. и с множественной лекарственной устойчивостью, возрастает актуальность методов определения лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам в более ранние сроки, т.к. появляется возможность адекватной и своевременной коррекции терапии в отношении больных, выделяющих устойчивые штаммы МБТ (Хоменко А.Г., 1996; Мишин В.Ю., 2004; Шемякин И.Г., 2005; Isemen М., Madsen D., 1989; Kochi A., Vareldris В., Stiblo К., 1993; Lambregts-van Weezenbeek С, 1997; Shinder D., Cauthen G., Farer L. et al., 1991; Zignol M., Hosseini M.S, Wright A., 2006; Zager E.M., McNerney R., 2008 и др.). Имеющиеся в арсенале бактериологов методы определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза не в полной мере удовлетворяют запросам клиницистов и требуют дальнейшего усовершенствования.
Не менее важное значение приобретает также географический аспект изучения туберкулеза. По данным многих авторов, своеобразие климатических и социальных условий регионов оказывает существенное влияние на распространение и течение этого заболевания (Васильев А. В., 1984, 1987; Федоров Л. П., 1991; Винокуров И. И., 1997, 2008; Безруков А.Е., Безруков
E.A. и др., 2000; Meier Е., 1985; Buxbaum, L., Lackland, D., Judson, M., Hoel, D., Mohr, L., 2000; Тихомирова Т. M„ 2005; Яицкий Ю.А., 2007; Лопаков К.В., Сабгайда Т.П., Попов С.А., 2009 и др.).
Ярким примером, иллюстрирующим приведенное положение, является Республика Саха (Якутия) - весьма обширная территория, значительная часть которой лежит в зоне вечной мерзлоты. На территории Республики, являющейся крупнейшим регионом России, вопросы необходимости снижения заболеваемости туберкулезом, как распространенного заболевания, неразрывно связаны с проблемой уменьшения резервуара туберкулезной инфекции. И.В.Анисимов (2005), изучая социально-эпидемиологические проблемы в Якутии, подчеркивает, что Якутия по своим климатическим, социально-экономическим и жилищно-бытовым условиям большинства населения является территорией высокого риска распространения туберкулеза. В связи с вышеизложенным, особенно актуальным для изучаемого региона является анализ закономерностей распространения туберкулезной инфекции. Вместе с тем, следует отметить отсутствие исследований по изучению эпидемического процесса туберкулеза на территории Республики Саха (Якутии) с интегральной оценкой его основных эпидемиологических показателей. Не изучена и широта распространения лекарственно-устойчивых штаммов М. tuberculosis.
На этом эпидемиологическом фоне несомненную актуальность сохраняет совершенствование методов микробиологической диагностики туберкулеза. Многофакторность микробиологического анализа для выявления микобактерий туберкулеза из биологического материала предусматривает непрерывное совершенствование методики и технологии способов обнаружения возбудителя. Результативность последних зависит от многих причин и, в частности, от свойств используемых искусственных питательных сред. Такие исследования ведутся в нескольких направлениях: это конструирование новых питательных сред (Аникин В.А., 1987; Аникин В. А., Сафонова С. Г., 1989; Андроникашвили Е.Д., 1987; Чичебанин Е.С., 1987; Щеголева Е.А., 1987; Попеску Т.Т., 1990 и др.); модификация известных (Бибергаль Е.А., 1991; Сигало Г.Л., 1992 и др.); использование стимуляторов для роста микобактерий туберкулеза (Донченко В.Н., Ионина СВ., 1997; Evreux, 1998 и др.).
В этом отношении определенный интерес представляет использование биологически активных соединений, широко распространенных в природе. В лаборатории экологической биохимии НИИ биологических проблем криолитозоны СО РАН (Мярикянов М. И., 1991; Сазонов Н. Н., 2000; Перк А. А., 2003) в течение ряда лет проводится изучение свойств сапропеля. Данные об использовании этого соединения в качестве стимуляторов роста в бактериологии отсутствуют.
Получить представление о современных закономерностях развития эпидемического процесса туберкулезной инфекции в Республике Саха (Яку-
тия) возможно при комплексной оценке эпидемиологических показателей и оценке распространения устойчивости М. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам, а также повышении эффективности бактериологической диагностики туберкулеза путем разработок, направленных на получение новых питательных сред и модификацию использующихся методов.
Выполнение этих исследований позволит оптимизировать существующую систему эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией и повысить эффективность мероприятий по предупреждению новых случаев этого инфекционного заболевания на примере такой значимой территории риска по заболеваемости туберкулезом, как Республика Саха (Якутия).
Цель исследования
Повысить эффективность бактериологической диагностики туберкулезной инфекции и охарактеризовать современные проявления особенностей эпидемического процесса для оптимизации системы эпидемиологического надзора на примере Республики Саха (Якутия).
Задачи исследования
-
Изучить особенности проявления эпидемического процесса туберкулезной инфекции в Якутии в современных условиях и связь с распространением лекарственно-устойчивых штаммов М. tuberculosis.
-
Провести анализ динамики распространения лекарственно-устойчивых штаммов М. tuberculosis в Республике Саха (Якутия).
-
Разработать способ предпосевной обработки диагностического материала, способствующий концентрации М. tuberculosis в исследуемых образцах, с учетом качества, доставляемого в лабораторию диагностического материала.
4. Разработать методику приготовления питательных сред с использова
нием биологическо-минерального комплекса растительного
происхождения для культивирования М. tuberculosis .
5. Модифицировать прямой метод определения лекарственной
чувствительности A/. tuberculosis к противотуберкулезным
препаратам.
Научная новизна
Впервые с помощью методов математического анализа представлена интегральная оценка эпидемического процесса, с учетом его основных показателей. Установлена связь между активностью эпидемического процесса туберкулезной инфекции и распространением лекарственно-устойчивых штаммов М. tuberculosis. Показано, что эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Республике и рост угрозы распространения
лекарственно-резистентных штаммов возбудителя связаны с увеличением среди населения бациллярных форм инфекции и циркуляцией микобактерий туберкулеза с лекарственной устойчивостью. В результате проведенного исследования получены уточненные данные о распространении лекарственно-устойчивых штаммов М. tuberculosis в Республике Саха (Якутия). Доказано, что процесс развития лекарственной резистентности возбудителя находится в причинно-следственной связи с динамикой эпидемического процесса при туберкулезной инфекции. Показано, что при сформированной тенденции к увеличению лекарственной устойчивости М. tuberculosis активность эпидемического процесса будет сохранена.
Впервые разработаны плотные питательные среды с применением гумата натрия на основе сапропеля, обладающего натуральными биологическими свойствами для культуральной диагностики микобактерий, что позволило ускорить выход первичной генерации и получить более массивный рост культур М. tuberculosis. Разработан способ предпосевной обработки диагностического материала с помощью сорбента, повышающий эффективность микробиологической диагностики туберкулеза. Модифицирован прямой метод определения чувствительности М. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам, позволяющий сократить сроки определения в 2,2-2,5 раза по сравнению с непрямым методом у больных с положительным результатом бактериоскопии мокроты.
Теоретическая значимость
Основные теоретические итоги проведенной работы определили новые подходы в совершенствовании микробиологической диагностики туберкулезной инфекции. Получены новые данные о биологических свойствах штаммов М, tuberculosis и динамике распространения лекарственно-резистентных штаммов микобактерий туберкулеза. Использование индекса интенсивности позволило представить интегральную количественную оценку развития туберкулезной инфекции на основании отдельных эпидемиологических показателей. Проведенный анализ показал, что развитие лекарственной резистентности возбудителя к противотуберкулезным препаратам находится в причинно-следственной связи с динамикой эпидемического процесса при туберкулезной инфекции. Данный подход может быть использован для теоретического обоснования тактики и стратегии борьбы с лекарственно-устойчивым туберкулезом.
Практическая значимость работы
Широкое распространение устойчивых штаммов М. tuberculosis в Республике позволило оценить эпидемиологическую и клиническую опасность лекарственно-устойчивого туберкулеза и необходимость более широкого использования противотуберкулезных препаратов резервного ряда и хирургических методов лечения. Использование сорбента -энтеросгеля на этапе предпосевной обработки диагностического материала
для культуральной диагностики туберкулеза способствовало ускорению роста М. tuberculosis на плотных питательных средах и накоплению бактериальной массы, что важно для дифференциации колоний микобактерий и дальнейшей работы с выделенными культурами. Применение гумата натрия, содержащего активные биологические и минеральные компоненты, в качестве питательной основы для выращивания микобактерий туберкулеза ускоряло результаты получения культур М. tuberculosis и способствовало увеличению выхода биомассы. Модифицированный прямой метод определения чувствительности М. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам сокращает сроки получения результатов лекарственной чувствительности, что позволяет осуществить более раннюю коррекцию проводимой химиотерапии.
Предложенный метод эпидемиологического анализа, апробированный на достаточно большом фактическом материале, может служить методологической основой в комплексной оценке состояния эпидемиологии туберкулеза на любой заданной территории за конкретный промежуток времени.
Внедрение результатов исследований
Результаты исследований послужили основой следующих методических документов:
- методическое пособие «Применение энтеросгеля и гумата натрия в
микробиологической диагностике туберкулеза», предложено для
практических лабораторий, занимающихся микробиологической диагности
кой туберкулеза. Утверждено Ученым советом ГУ ЯНИИТ МЗ PC (Я), про
токол № 6 от 08.06.2004 г. и НТС Департамента ветеринарии МСХ PC (Я),
протоколы № 250 от 20.01.06 г.;
методическое пособие «Совершенствование профилактики, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью». Утверждено Министерством здравоохранения PC (Я), ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ PC (Я), протокол Ученого совета ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ PC (Я) № 6.2 от 14.10.2007 г.;
методические рекомендации «Прямой метод определения лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам» утверждены и согласованы Министерством здравоохранения PC (Я), протокол Ученого совета ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ PC (Я) № 7.1 от 14.10.2007 г., протокол НТС МЗ PC (Я) №1 1/94 от 25.04.2008 г.
Разработанные плотные питательные среды и модифицированный прямой метод определения лекарственной чувствительности М. tuberculosis используются в бактериологических лабораториях ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ PC (Я), в районных противотуберкулезных диспансерах Республики Саха (Якутия).
Результаты исследований и практические рекомендации внедрены в практику ГУЗ «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер»,
Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», используются в учебном процессе кафедры микробиологии Медицинского института Якутского государственного университета, на факультете последипломного обучения Медицинского института Якутского государственного университета, Иркутского государственного института усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. В 2000 г. за цикл работ по изучению лекарственной устойчивости М. tuberculosis автору присужден грант Президента Республики Саха (Якутия) в области здравоохранения и медицинской науки.
Положения, выносимые на защиту
-
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) в отдельные многолетние периоды носила разнонаправленный характер. В период с 1970 по 1990 гг. произошло снижение показателей, характеризующих развитие эпидемического процесса. Однако в настоящее время имеет место рост основных эпидемиологических показателей или их стабилизация. Между распространением лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя туберкулеза и активностью эпидемического процесса выявлена достоверная прямая причинно-следственная связь.
-
На территории Республики Саха (Якутия) отмечена высокая частота лекарственной устойчивости М. tuberculosis (в том числе поли- и мультирезистентных штаммов).
-
Повышение эффективности бактериологической диагностики туберкулеза и ускорение определения лекарственной чувствительности М. tuberculosis возможно при применении новых разработанных методов:
а) предпосевной обработки диагностического материала с применением
энтеросгеля;
б) применением гумата натрия для приготовления питательных сред для
выделения М. tuberculosis;
в) прямого способа определения чувствительности М. tuberculosis к
противотуберкулезным препаратам.
Апробация результатов работы
Апробация диссертации состоялась на заседании объединенного Ученого совета сотрудников Научного центра комплексных медицинских проблем Сибирского отделения РАМН и Научно-практического центра «Фтизиатрия» Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) (протокол №7 от 09.07.2009 г.)
Основные положения и выводы диссертационной работы доложены на: республиканской научно-практической конференции «Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы
и перспективы» (Якутск, 2002); международной научно-практической конференции «Высокие технологии добычи, глубокой переработки и использования болотно-озерных отложений» (Томск, 2003); X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия-2003» (Якутск, 2003); XIV Национальном конгрессе Российского респираторного общества (Москва, 2004); международном симпозиуме японо-российского медицинского обмена (Ниигата, Япония, 2004); региональной научно-практической конференции «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск, 2004); республиканской научно-практической конференции «Разработка и внедрение новых технологий по проблеме туберкулеза в Республике Саха (Якутия)» (Якутск, 2004); XV Национальном конгрессе Российского респираторного общества (Москва, 2005); 1-м Учредительном конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Москва, 2005); XIII Национальном конгрессе Европейского респираторного союза (Вена, 2003); XIV Национальном конгрессе Европейского Респираторного Союза (Глазго, 2004); научно-практической конференции «Выявление больных туберкулезом», симпозиум «Микробиологическая диагностика туберкулеза и определение лекарственной чувствительности микобактерий» (Москва, 2006); заседаниях Ученого совета ГУ «Якутский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ PC (Я)» (2002-2004 гг.); заседаниях Ученого совета ГУ «Якутский научно-практический центр «Фтизиатрия» МЗ PC (Я)» (2004-2008 гг.).
Публикации результатов исследования
Основное содержание работы отражено в 53 научных публикациях, в том числе: 24 статей (из них 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК России, 16 - в периодических изданиях), в материалах региональных, всероссийских и международных конференций и съездов - 21, в патентах РФ на изобретение — 4 в инструктивно-методических документах - 4.
Объем и структура диссертации
![Оптимизация лабораторной диагностики гонореи и антибиотикочувствительность Neisseria gonorrhoeae по материалам г. Екатеринбурга и Свердловской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4436/199888.png "Оптимизация лабораторной диагностики гонореи и антибиотикочувствительность Neisseria gonorrhoeae по материалам г. Екатеринбурга и Свердловской обл. [Электронный ресурс] Кобенко Эльвира Георгиевна")
