Введение к работе
Актуальность проблемы
Быстро прогрессирующее увеличение числа случаев туберкулеза с лекарственной устойчивостью (ЛУ) возбудителя к противотуберкулезным препаратам (ПТП) и, особенно, с множественной (МЛУ) лекарственной устойчивостью является чрезвычайно серьезной проблемой здравоохранения (Дорожкова И.Р. и др., 2005; Литвинов В.И. и др. 2008; Перельман М.И., Михайлова Ю.В., 2008; Heifets L., Desmond Е., 2005; Monedero I., Caminero J., 2009; Small P., 2009; Jas-sal M., Bishai W., 2009). ВОЗ рекомендовала для лабораторных служб в рамках Национальной программы борьбы с туберкулезом считать первоочередной задачей выявление заразных случаев туберкулеза легких, унификацию методов бактериологических исследований, а объединение лабораторий осуществлять на основе стандартизованных методик (ВОЗ, 1998г). Эти рекомендации были учтены в руководящих документах (приказ МЗ РФ от 21.03.2003г.) и Национальном руководстве (п/р Перельмана М.И., 2007г.). Кроме того, в последние десятилетия значительно увеличилось количество микобактериозов - патологии, вызываемой нетуберкулезными микобактериями (НТМБ), что в значительной степени связано с улучшением их диагностики, которую в большинстве случаев проводят противотуберкулезные учреждения (Оттен Т.Ф., Васильев А.В., 2005; Литвинов В.И. и др., 2008; Heifets L., 2005; Griffith D. et al., 2007; Thomson R. Changing, 2010; Winthrop K., 2010). Учитывая это, лабораторные микробиологические и молекулярно-генетические методы занимают значительное место в комплексной диагностике туберкулеза и микобактериозов и контроле за эффективностью лечения этих заболеваний.
Широко используемые в настоящее время классические методы выделения, идентификации микобактерий (МБ) и определения их лекарственной чувствительности (ЛЧ) занимают длительное время. В связи с этим, врачи - фтизиатры, не дожидаясь результатов бактериологических исследований ЛЧ, вынуждены назначать эмпирические режимы химиотерапии, которые не всегда оказываются адекватными.
Таким образом, на современном этапе развития эпидемического процесса туберкулезной инфекции является актуальным снижение (по времени) сроков выделения, идентификации, определения лекарственной чувствительности ми-кобактерий с последующим применением эффективных схем профилактики и лечения туберкулеза и микобактериозов.
В сложившихся условиях эффективность борьбы с туберкулезом и мико-бактериозами в значительной степени определяется разработкой и внедрением новых принципов и комплекса методов бактериологических и молекулярно-генетических исследований, а также совершенствованием организационных мероприятий (Голышевская В.И. и др., 2006; Дорожкова И.Р. и др., 2005; Albert Н. et al., 2002; Bardarov S. et al., 2003; Drobniewski F. et al., 2005; Dorman S., 2010; Gupta S.etal., 2010).
В связи с вышеизложенным, представлялось перспективным в условиях функционирования крупного мегаполиса (г.Москва) организовать централизованную микобактериологическую лабораторию, оснастить ее современным медицинским оборудованием и приборами, на основе которых, используя передовые молекулярно-генетические методы экспресс-диагностики, значительно сократить сроки выделения, идентификации и определения лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза. Это, в свою очередь, позволит внедрить новые более эффективные схемы профилактики и лечения туберкулеза.
Цель исследования - в условиях крупного мегаполиса создать централизованную микобактериологическую лабораторию для внедрения и использования комплекса современных ускоренных бактериологических и молекулярно-генетических методов выделения, идентификации и определения лекарственной устойчивости микобактерий.
Задачи исследования
1. Оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу как основу для определения потребности в микобактериологических исследованиях с использованием автоматизированных систем.
-
Апробировать и поэтапно внедрить в практику централизованной ми-кобактериологической лаборатории г.Москвы унифицированный единый алгоритм обследования пациентов с целью ранней диагностики туберкулеза, дифференциации его от микобактериозов и определения ЛЧ возбудителя.
-
Провести сравнительное изучение наиболее широко применяющихся в мировой практике методов выделения, идентификации и определения ЛЧ ми-кобактерий.
-
Изучить спектр лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ) и НТМБ, проанализировать частоту и сроки обнаружения множественной и широкой лекарственной устойчивости возбудителя у впервые выявленных больных туберкулезом в г. Москве.
5. Обосновать в соответствии с рекомендациями ВОЗ централизацию,
как наиболее оптимальную форму организации микобактериологических ис
следований, позволяющую усовершенствовать диагностику туберкулеза и ми
кобактериозов в условиях г.Москвы.
Научная новизна
Проведенный в условиях централизованной микобактериологической лаборатории г.Москвы сравнительный анализ эффективности существующих стандартных бактериологических и молекулярно-генетических методов выделения, идентификации и определения лекарственной чувствительности МБ позволил разработать схему лабораторной диагностики туберкулеза, представляющую собой алгоритм раннего выделения возбудителя, значительно сократившего сроки получения результатов, тем самым, оптимизировать диагностику и лечение микобактериальных инфекций.
Показаны различия лекарственной чувствительности МБТ и НТМБ, выделенных из клинического материала, проведен мониторинг широкой лекарственной устойчивости и установлено, что частота выделения из диагностического материала возбудителя туберкулеза, обладающего множественной лекарственной устойчивостью 7,7%, широкой лекарственной устойчивостью, не превышает 1,9% случаев.
На основе новых данных, выполняя рекомендации ВОЗ, доказана целесообразность и необходимость централизации микробиологических исследований в условиях г.Москвы, дающей возможность эффективно использовать современное высокотехнологичное оборудование, ускоренные и стандартизованные методы микобактериологических и молекулярно-генетических исследований, что позволяет решить ключевую задачу стратегии ВОЗ в лечении туберкулеза.
Разработана унифицированная методика расчета потребности в микобактериологических исследованиях материала на жидких питательных средах в год для пациентов, нуждающихся в ускоренном обследовании. В отличие от предшествующих, данная методика включает расчет для обследования впервые выявленных больных и рецидивов заболевания, а также больных, требующих дифференциальной диагностики легочного заболевания, с учетом определения лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам.
Практическая значимость работы
Разработан оптимальный комплекс (алгоритм) методов диагностики ми-кобактериальных инфекций для централизованной бактериологической лаборатории (ЦБЛ) г.Москвы, позволяющий осуществлять быстрое и раннее выявление наиболее опасной категории пациентов - бактериовыделителей, идентифицировать вид выделенных штаммов КУМ с определением ЛУ для своевременной корректировки противотуберкулезной терапии.
Проведенные исследования показали преимущества централизации ми-кобактериологической диагностики, выражающиеся в сокращении сроков выявления и выделения возбудителя туберкулеза и микобактериозов, определения его вида и ЛЧ к ПТП, оптимизации расходов для их проведения и увеличении числа исследований, проводимых по единому протоколу, применении унифицированных и введении в процесс лабораторной диагностики дополнительных ускоренных стандартизованных методов и современного высокотехнологичного оборудования, увеличении числа обслуживаемых противотуберкулезных учреждений.
Разработана для централизованной микобактериологической лаборатории г. Москвы лабораторная автоматизированная компьютерная программа на основе Лабораторной информационной системы для учета и анализа результатов исследования.
Созданы единая интегрированная полицевая база данных на бактериовы-делителей и банк данных о штаммах НТМБ и М. tuberculosis с множественной и широкой лекарственной устойчивостью к ПТП, выделенных от впервые выявленных больных, которая позволяет мониторировать состояние ЛЧ на территории г. Москвы у конкретного пациента.
Разработан способ расчета потребности в диагностических микобакте-риологических исследованиях материала на жидких питательных средах в год для пациентов, нуждающихся в ускоренном обследовании, позволяющий обосновать потребность в автоматизированных системах.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный алгоритм раннего выявления бактериовыделителей, ускоренного выделения и определения ЛЧ микобактерий расширяет возможности бактериологической диагностики туберкулеза и микобактериозов в работе ЦБЛ Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом и использован для оптимизации работы микобактериологических лабораторий в городах-мегаполисах России.
В период с 2005 по 2007 годы целесообразность функционирования ЦБЛ для диагностики туберкулеза в мегаполисе была доказана на основе использования алгоритма при проведении диагностических исследований на туберкулез населения более 1 млн. человек. В 2008-2009 гг. данное обоснование было подтверждено путем дальнейшего расширения обслуживаемой территории г.Москвы с населением более 7,6 млн. человек, внедрения новых методов исследования и включения нового технологического оборудования.
Результаты проведенных исследований по изучению возбудителя микобактериозов включены в методические рекомендации №19 «Выделение и идеи-
8 тификация нетуберкулезных микобактерий микробиологическими методами», утвержденных Департаментом здравоохранения города Москвы 21.05.2009г.
В 2012 году МНПЦБТ готовит к изданию пособие «Лабораторная диагностика туберкулеза и микобактериозов», в отдельном разделе которого обобщен опыт создания ЦБЛ в г. Москве с учетом концепции ВОЗ и международных требований стандартизации бактериологических исследований.
Материалы исследования включены в курс лекций и практических занятий на кафедре фтизиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Положения, выносимые на защиту
-
Централизация является наиболее целесообразной формой организации микобактериологических исследований в условиях г.Москвы, позволяющей эффективно использовать оборудование и реактивы, осуществлять исследования с применением современных стандартизованных методов по единому протоколу.
-
Использование в исследовании автоматизированных анализаторов на основе применения жидких питательных сред для культивирования биологического материала и определения лекарственной чувствительности возбудителя позволило выделить на 12% больше число штаммов микобактерий туберкулеза, на 22,9% - нетуберкулезных микобактерий и в 3,2 раза сократить сроки получения результатов.
-
Применение высокоэффективной жидкостной хроматографии и БИО-ЧИПов позволяет получить результаты видовой идентификации микобактерий в течение 48 часов по сравнению с микробиологическими методами.
4. Разработанный алгоритм микробиологического и молекулярно-
генетического обследования пациентов в условиях ЦБЛ г.Москвы для ранней
диагностики микобактериальных инфекций и определения ЛЧ возбудителя к
ПТП позволил сделать более эффективной диагностику туберкулеза.
9 Апробация работы
Диссертация апробирована на заседании Ученого совета МНПЦБТ с участием сотрудников кафедры фтизиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, протокол № 5 от 8 сентября 2011 года.
Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях на VIII Всероссийском съезде фтизиатров (Москва, 2007); VI и VIII Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2007, 2009); II Научно-практической конференции «Современные технологии и методы диагностики различных заболеваний, лабораторный анализ» (Москва 2009), заседаниях Ученого совета МНПЦБТ;
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 5 статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 статья - в других изданиях, 3 - в сборниках научных трудов, 6 - в материалах съездов и конференций, 1 - методические рекомендации.
Объем и структура диссертации
